В последние годы в России наблюдается неуклонный рост инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, из них 73,2% составляют эндоцервициты, в 30% случаев проявления цервицита наблюдаются на фоне эктопии [1, 6]. При воспалительных заболеваниях нарушаются процессы созревания и десквамации эпителия, что создает условия, предрасполагающие к развитию дисплазии шейки матки [4, 12]. По данным И.С. Сидоровой и С.А. Левакова [10], у каждой седьмой женщины рак шейки матки (РШМ) возникает на фоне хронического воспаления, травмы, резкой деформации шейки матки.

Известно, что первопричинным фактором развития РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ). После каждой смены партнера риск инфицирования генитальными типами ВПЧ составляет 10-15% [7]. С ВПЧ 16-го, 18-го, 31-го и 45-го типов - высокоонкогенными вирусами связано более 80% всех случаев инвазивного РШМ, возникающего на фоне предшествующего диспластического процесса [5, 13]. В настоящее время известно, что инфицированность ВПЧ превалирует среди «юных» женщин от 15 до 25 лет и с возрастом уменьшается. Наряду с этим элиминация ВПЧ и регресс ВПЧ-ассоциированной патологии у молодых женщин происходит быстрее, нежели у женщин старшей возрастной группы [5, 6, 13]. Однако, по данным [3], наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин, в частности, заболеваемость у женщин в возрасте до 29 лет составила 7% в год.

В постменопаузе не наблюдается тенденции к уменьшению воспалительных заболеваний шейки матки, несмотря на снижение половой активности. Увеличение частоты цервицитов на фоне прогрессирования возрастных атрофических изменений слизистой оболочки влагалища можно объяснить наличием воспалительных заболеваний в репродуктивном возрасте, хронизацией процесса, погрешностями в диагностике и лечении [9, 11, 12].

Резкое увеличение уровня заболеваемости РШМ среди молодого контингента, наблюдаемая тенденция к диагностике заболевания в поздних стадиях, практическая недоступность верхних ²/₃ цервикального канала для обследования нацеливают на необходимость своевременной диагностики и поиск новых диагностических методов и способов лечения женщин с фоновой патологией.

Цель работы - уточнение подходов к хирургическому лечению заболеваний шейки матки и повышение его эффективности путем использования спрея Эпиген интим (глицирризиновая кислота) после вмешательства у женщин различного возраста с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

Было проведено комплексное клинико-диагностическое обследование 326 пациенток в возрасте от 18 до 79 лет, обратившихся с различными жалобами к гинекологу.

Всем пациенткам производилось комплексное обследование, включающее: бактериоскопическое исследование мазков на флору [8], онкоцитологическое исследование мазков с экто- и из эндоцервикса, расширенная вульвокольпоцервикоскопия (ВКЦС) (которые производились на базе СПб ГУЗ «Городская поликлиника №83»). Бактериологическое и молекулярно-биологическое (полимеразная цепная реакция - ПЦР) исследования отделяемого цервикального канала и содержимого влагалища с целью обнаружения абсолютных патогенных микроорганизмов, вирусных инфекций, условно-патогенных микроорганизмов производились в лаборатории микробиологии НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта. Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) у всех больных для оценки васкуляризации шейки матки дополняли цветовым допплеровским картированием.

По показаниям производили гистологическое исследование материала (n=135), полученного при биопсии, полипэктомии и радиоволновой конизации шейки матки. Патоморфологическое исследование производили в Северо-Западном окружном медицинском центре.

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались c помощью компьютерной системы Statistica for Windows (версия 5.5).

В результате проведенного клинико-диагностического обследования у 260 из 326 пациенток были выявлены воспалительные заболевания шейки матки. Данные пациентки были разделены на 3 исследуемые группы в зависимости от возрастного периода жизни: 1-я группа - 191 (58,28%) женщина в репродуктивном возрасте от 18 до 44 лет; 2-я группа - 240 (7,67%) женщин в возрасте перименопаузального периода - от 45 до 56 лет; 3-я группа - 45 (13,8%) женщин в постменопаузе в возрасте от 45 до 79 лет. Контрольную группу составили 66 женщин, обратившихся к гинекологу для очередного профилактического осмотра, в ходе которого не было обнаружено воспалительных изменений шейки матки. Однородность выборки также обеспечивалась исключением из групп пациенток с диагностированными раком шейки матки, беременностью, нарушениями менструального цикла, сахарным диабетом.

Типичными клиническими проявлениями воспалительного процесса нижнего отдела гениталий являлись жалобы на выделения из половых путей, зуд, жжение, боли внизу живота, диспареуния.

При проведении клинико-лабораторных исследований у пациенток наблюдалась четкая взаимосвязь наличия воспалительных заболеваний шейки матки и обнаружения абсолютных патогенных микроорганизмов. Число случаев цервицита у женщин репродуктивного возраста (1-я группа) составило 58,59%, у женщин перименопаузального периода (2-я группа) - 7,36%, в постменопаузе (3-я группа) - 13,80%. У пациенток 2-й группы ИППП встречались в 41,36%, у пациенток 2-й группы - в 37,5%, у пациенток 3-й группы - в 37,78% случаев [14]. Наиболее часто при воспалении среди абсолютных патогенных микроорганизмов у женщин репродуктивного возраста выявлялся трихомониаз (32,97%) и хламидийная инфекция (23,55%); у женщин 2-й группы среди ИППП превалировала трихомонадная инфекция - в 20,84%, хламидийная инфекция диагностировалась в 12,5% случаев; в постменопаузе трихомониаз диагностировался в 22,22% случаев, а хламидийная инфекция встречалась в 13,33% (p<0,01).

Сопутствующий цервициту бактериальный вагинит наблюдался у пациенток 1-й группы в 46,6%, у 2-й группы - в 54,17%, в 3-й группе - в 75,55% случаев. При бактериологическом исследовании у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста выявлялся обильный рост кокковой флоры: соответственно - в 30,89 и 29,17% случаев; у женщин в постменопаузе выявлялся обильный рост E. coli (33,33%).

Ультразвуковое исследование шейки матки выявило изменения в эндоцервиксе, сопряженные с клинико-лабораторными исследованиями, подтверждающими наличие эндоцервицита (увеличение размера М-эха шейки матки по сравнению с нормативными показателями, расширение цервикального канала, утолщение стенок цервикального канала).

При обследовании пациенток (n=247) с воспалительными заболеваниями шейки матки онкогенные типы ВПЧ выявлялись в 1-й группе в 37,09% случаев, во 2-й группе - в 12,51%, в 3-й группе - в 8,88% случаев. Наиболее часто выявлялись 16-й, 18-й, 45-й типы ВПЧ. При повторном исследовании через 6 мес элиминация онкогенных типов ВПЧ в 1-й группе наблюдалась у 26,62% женщин, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей [5, 13].

При анализе клинико-лабораторных данных установлена взаимосвязь роста обнаружения абсолютных патогенных микроорганизмов у пациенток при увеличении числа половых партнеров свыше 3 (p<0,01), а также связь между наличием воспалительных заболеваний шейки матки и ранним началом (до 18 лет) половой жизни у пациенток, инфицированных ВПЧ (p<0,001).

При онкоцитологическом исследовании мазков с экто- и из эндоцервикса признаки плоскоклеточных изменений низкой степени выраженности (LSIL) наблюдались в 1-й группе пациенток в 17,8% случаев, во 2-й группе - в 12,5%, в 3-й группе - в 20%. Признаки плоскоклеточных изменений высокой степени выраженности (HSIL) наблюдались у пациенток 1-й группы в 4,19% случаев, 2-й группы - в 8,33%, 3-й группы - в 2,22%. У пациенток 3-й группы, находящихся в постменопаузе, в 6,66% случаев при онкоцитологическом исследовании мазков с экто- и из эндоцервикса выявлялись атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (ASCUS), что послужило основанием для проведения «пролиферативного» теста с применением эстриолсодержащих препаратов (например, гинофлор Э, овестин и т.п.). При повторном обследовании онкоцитологических признаков патологии шейки матки получено не было, что позволило связать признаки ASCUS с возрастными атрофическими и дистрофическими изменениями многослойного плоского эпителия на фоне хронического воспалительного процесса.

При проведении ВКЦС подтвердилось наличие воспалительного процесса шейки матки у женщин 1-й группы - в 76,96%, 2-й группы - в 66,66%, в постменопаузе - у 66,67% больных (р<0,001). При ВКЦС наличие эктопии шейки матки было выявлено у пациенток 1-й группы в 38,74%, 2-й и 3-й групп - в 8,33 и 4,44% соответственно; рубцовые деформации наружного зева наблюдались у женщин 1-й группы в 11,52%, 2-й группы - в 20,84%, в постменопаузе - в 6,66% случаев; эрозированный эктропион был диагностирован в 7,84% случаев у пациенток 1-й группы; эпителизирующаяся эктопия с множественными элементами зоны трансформации наблюдалась в 1-й группе пациенток в 9,42%, во 2-й группе - в 12,5%, в 3-й группе - в 8,9%. Полипы цервикального канала были диагностированы в группе пациенток репродуктивного возраста - в 4,71% (n=9), во 2-й группе - в 25% (n=6), 3-й группы - в 6,67% (n=3). Эндометриоз шейки матки выявлялся в 1-й группе пациенток в 7,32%, во 2-й группе - в 20,84%, в 3-й группе - в 8,85%. Кератоз (лейкоплакия шейки матки) наблюдался в 1-й группе у 12,57%, во 2-й группе - у 8,33%, в 3-й группе - у 11,11% женщин. Другие дискератозы (мозаика, пунктация, йод-негативные участки и их сочетания) шейки матки при ВКЦС у пациенток репродуктивного возраста были диагностированы в 25,13% случаев, в возрасте перименопаузального периода - в 29,16%, в постменопаузе - в 37,77%.

Пациенткам как репродуктивного, так и пери- и постменопаузального возраста при расхождении данных онкоцитологического исследования и расширенной ВКЦС, при наличии атипических или неудовлетворительных кольпоскопических картин при ВКЦС осуществлялось взятие материала с помощью аппарата радиоволновой хирургии Сургитрон (петлевая биопсия, конибиопсия) с целью получения гистологического заключения и уточнения диагноза.

Анамнестически у 57,67% пациенток с имеющимися эндометриоидными гетеротопиями шейки матки ранее производилось хирургическое лечение шейки матки, также среди них у 33,13% женщин имели место неоднократные выскабливания цервикального канала и стенок полости матки, полипэктомии, что согласуется с данными В.П. Баскакова и соавт. [2] (p<0,001).

В ходе исследования все хирургические вмешательства (n=135) выполнялись на 5-7-й день менструального цикла (при его наличии), контрольное обследование производилось через 1 мес. С целью улучшения эффективности хирургического лечения и уточнения целесообразности применения спрея Эпиген интим после оперативного вмешательства пациентки были разделены на 2 подгруппы. В 1-й подгруппе (n=65) пациентки после проведения хирургического лечения использовали этот спрей 3-5 раз в сутки в течение 4 нед. Пациенткам 2-й подгруппы (n=70) после хирургического лечения медикаментозные препараты не назначались. При использовании глицирризиновой кислоты ни в одном случае не было отмечено обильных кровяных выделений или кровотечений, последние составили во 2-й подгруппе 7,88% случаев. Регенерация у пациенток 1-й подгруппы протекала без образования грубого рубца во всех случаях хирургического лечения, срок полной эпителизации в среднем составил 4-5 нед. При использовании спрея Эпиген интим у 89% пациенток полная эпителизация произошла через 4 нед. При контрольном обследовании среди всех пациенток различных возрастных групп 2-й подгруппы после хирургического лечения в 6,83% были выявлены признаки нарушения микробиоценоза влагалища или воспаления. В 1-й подгруппе у пациенток репродуктивного возраста признаки нарушения микробиоценоза или признаки воспалительного процесса нижнего отдела гениталий при контрольном обследовании отсутствовали. Чаще осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у пациенток с хроническими воспалительными процессами шейки матки, что подтверждалось данными гистологического исследования (100%).

Таким образом, является эффективным применение спрея Эпиген интим при хирургическом лечении больных с патологией шейки матки с целью профилактики осложнений, в том числе воспалительных процессов в послеоперационном периоде, ускорения процесса эпителизации послеоперационной раны.

При сравнительном анализе данных гистологического и онкоцитологического исследований было выявлено: в 17,65% при наличии признаков плоскоклеточных изменений низкой степени выраженности (LSIL) при онкоцитологическом исследовании мазков с шейки матки в результате гистологического исследования биопсийного материала были выявлены изменения высокой степени выраженности; в 42,86% при наличии признаков плоскоклеточных изменений высокой степени выраженности (HSIL), по данным онкоцитологического исследования, мазков с шейки матки при гистологическом исследовании биопсийного материала были выявлены изменения низкой степени градации.

Учитывая частые расхождения результатов гистологического и цитологического исследований, крайне важным является включение в комплексное обследование пациенток расширенной ВКЦС, позволяющей своевременно выявить фоновую патологию шейки матки и уточнить необходимость углубленного обследования. При наличии признаков атипических изменений неясного значения по данным онкоцитологического исследования мазков с шейки матки необходимо динамическое наблюдение и уточнение причин изменений. Обязательным условием необходимости производства биопсии шейки матки у пациенток любого возраста являются следующие кольпоскопические картины: крупноклеточная мозаика, крупноточечная пунктация, атипичная васкуляризация, кератоз («бугристая» лейкоплакия), множество открытых протоков желез («сотовая» шейка). Заболевания шейки матки, сопровождающиеся большими зонами трансформации или цервикальной интраэпителиальной неоплазией, требуют радиохирургического лечения с онкоцитологическим и гистологическим контролем.

При наличии воспалительного процесса не всегда представляется возможным адекватно оценить тяжесть патологического состояния шейки матки, что может привести к неверному диагнозу с последующим неоправданно агрессивным хирургическим лечением. В таких случаях требуется противовоспалительное лечение и динамическое наблюдение. При наличии выраженных атрофических изменений слизистых оболочек нижнего отдела гениталий у пациенток в постменопаузе необходимо также применение местных эстриолсодержащих препаратов с последующим повторным обследованием.

Таким образом, при оценке необходимости и выборе варианта метода лечения шейки матки целесообразны комплексный подход к диагностике патологического состояния шейки матки, своевременное выявление и адекватное лечение больных с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий как репродуктивного, так и постменопаузального возраста.

1. Тактика лечения при наличии патологических состояний шейки матки должна основываться на значении этиопатогенетических особенностей их развития, учете сопутствующей патологии, возрастного периода жизни женщины и возможности осуществления ею в дальнейшем репродуктивной функции, при этом должно использоваться, согласно показаниям, как терапевтическое, так и хирургическое паллиативное или радикальное лечение.

2. С целью профилактики воспалительных процессов и осложнений в послеоперационном периоде возможно применение глицирризиновой кислоты (спрей Эпиген интим) при хирургических вмешательствах на шейке матки у пациенток разного возраста.