Артериальная гипертензия (АГ) у беременных занимает одно из лидирующих мест среди всей экстрагенитальной патологии. По данным экспертов ВОЗ [4], хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) осложняет течение до 15-20% беременностей; статистические данные по Российской Федерации (РФ) еще выше и случаи осложнений достигают 30%. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [4], критерием ХАГ является повышение артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт.ст. до беременности или в течение первых 20 нед гестационного периода, сохраняющееся в течение более 42 сут после родов. Такое состояние у беременных увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии и массивных кровотечений [6, 7].

Доказано, что во время нормально протекающей беременности могут формироваться структурно-функциональные изменения в миокарде будущей матери. Так, M. Eghbali и соавт. [11] отмечают, что во время беременности развивается обратимая гипертрофия миокарда в ответ на увеличивающуюся нагрузку на сердце. Что же происходит с миокардом беременной при наличии у нее гипертензивных нарушений? Изучая строение камер сердца и происходящих в них изменений во время беременности у 526 женщин во II триместре гестации, B. Vasapollo и соавт. [17] доказали, что индекс относительной толщины стенок в диастоле (ИОТС) миокарда левого желудочка (ЛЖ) более 0,37 и массу миокарда ЛЖ более 130 г можно расценивать как независимые факторы риска развития таких осложнений у матери и плода, как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода и др. В исследовании, проведенном B. Vasapollo и соавт. [17], приводятся только данные критерии. Общепринятым же критерием определения гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) считается эхокардиографический показатель - индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) больше 110 г/м² [4]. Остается неясным, как оценить и насколько велик риск развития осложнений у беременных с ХАГ. В то же время, по данным H. Valensise и соавт [16], более высокое общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) коррелирует с повышенным риском развития ранней преэклампсии; поздняя преэклампсия достоверно чаще развивается у беременных с высоким индексом массы тела и низким ОПСС [16]. Следует отметить, что, по данным зарубежной литературы, ранней считается преэклампсия, развившаяся до 34 нед беременности, поздней - после 34 нед гестации [14].

В настоящее время активно изучаются особенности типов гемодинамики у беременных. Выделяют три типа гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический. При гиперкинетическом типе гемодинамики регистрируются повышенный сердечный индекс (до 5,13±0,26 л/мин · м²), систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД) при практически нормальном ОПСС. Эукинетический тип гемодинамики характеризуется более высокими уровнями АД (135,9±10,9 мм рт.ст.) на фоне повышенного ОПСС (1601,6±78,9 дин · с · см^-5) при нормальном сердечном выбросе (минутном объеме крови). Развивающийся спазм сосудов, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, повышение ОПСС, гиповолемия формируют гипокинетический тип кровообращения. Данный тип сопровождается самыми выраженными нарушениями клинико-биохимических показателей, а также наиболее тяжелым клиническим течением [9]. Большое значение придается повышению ОПСС. Доказано, что при ОПСС более 1400 дин · с · см^-5 достоверно повышается риск развития интранатальных и материнских осложнений.

Известны результаты эпидемиологических и популяционных исследований, свидетельствующие о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых нарушений и смерти, а также повторных нарушений у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [15]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривают в качестве маркера неблагоприятного прогноза, прежде всего для ССЗ, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [4, 8]. Основными причинами снижения СКФ в общей популяции наряду с заболеваниями почек являются нефропатии обменного генеза - диабетическая, уратная, а также ассоциированные с ожирением и гипертоническим нефроангиосклерозом [5].

Ассоциация таких состояний, как артериальная гипертензия и метаболические нарушения в общей популяции, может ускорять развитие органных поражений [2, 7]. В одном из исследований, проведенных на небольшой группе молодых женщин, L. Peterson и соавт. [13] показали, что наличие ожирения может приводить к нарушению функционального состояния миокарда. При проведении современных проспективных исследований доказано, что скорость нарастания гипертрофии миокарда тесно коррелирует с выраженностью метаболических нарушений. Степень ГМЛЖ зависит от выраженности нарушений метаболизма, а рост размера левого предсердия связан с уровнем гликемии натощак и избыточной массой тела [4, 7]. Как влияет ассоциация АГ и метаболических нарушений на кардиоренальную систему беременных, остается неясным.

Важнейший элемент диагностики ХАГ и метаболических нарушений - выявление факторов, составляющих звенья патогенеза АГ, функциональных изменений органов-мишеней. Таким образом, цель нашего исследования - уточнение характера структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и почек у беременных с ХАГ и метаболическими нарушениями.

Обследованы 30 беременных во II триместре гестации с ХАГ на базе Кировского областного клинического перинатального центра, из них 20 пациенток с ХАГ и 10 - без АГ. Следует отметить, что, согласно рекомендациям ВНОК [4], термин «хроническая АГ» включает гипертоническую болезнь (ГБ) и вторичные (симптоматические) гипертензии. Данное исследование проводилось у пациенток с диагнозом ГБ, установленном в областном кардиологическом диспансере. I стадия ГБ была диагностирована у 80% беременных, II стадия - у 15%, III стадия - у 5%. Следует отметить, что у каждой пятой женщины данное состояние выявлено во время настоящей беременности. Средняя продолжительность АГ по анамнезу составила 7,8±3,5 года. Средний возраст беременных с ХАГ составил 32,7±4,18 года.

Среди наблюдаемых беременных с ХАГ отягощенная наследственность по ГБ наблюдалась у 87%. Для изучения конституциональных факторов прогноза развития структурно-функциональных изменений и ремоделирования миокарда у беременных с ХАГ проведено разделение по величине индекса массы тела (ИМТ), оценена площадь поверхности тела (ППТ). ИМТ рассчитывали по формуле Кетле: масса тела, кг/(рост, м)². Антропометрические данные женщин учитывали с вычетом прибавки массы тела в течение беременности. За нормальную массу тела принимали общепринятые значения ИМТ 18,5-24,9 кг/м², избыточную массу тела диагностировали при ИМТ 25-29,9 кг/м², критерием ожирения был ИМТ ≥30 кг/м² [4].

Оценка офисного АД проводилась согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению АГ беременных [4].

Для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики проводилась стандартная эхокардиография (ЭхоКГ) [10] с помощью ультразвуковых систем LOGIQ c использованием фазированного датчика с частотой 2,5 МГц. Типы геометрии ЛЖ выделяли на основании классификации A. Ganau в зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС миокарда ЛЖ [12]: нормальная геометрия (НГ) - ИММЛЖ менее 110 г/м² и ОТС менее 0,45; эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ) - ИММЛЖ больше

110 г/м², ИОТС менее 0,45; концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ) - ИММЛЖ меньше 110 г/м², ИОТС больше или равна 0,45; концентрическая гипертрофия (КГЛЖ) - ИММЛЖ более 110 г/м², ИОТС ≥0,45.

Кроме общепринятых критериев, мы посчитали целесообразным в оценке риска перинатальных и материнских осложнений ориентироваться на критерии B. Vasapollo [17]. Всем обследуемым также проводилась компьютерная осциллометрия гемодинамики для изучения следующих параметров: САД, ДАД, АД среднее, сердечный выброс (СВ), ударный объем (УО), ОПСС.

При создании базы данных для оценки и анализа полученных результатов применялись стандартные методы описательной статистики. Данные, полученные в исследовании, имели нормальное распределение. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Для каждого показателя рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратическое отклонение (σ); результаты представлены в виде М±σ. Для оценки достоверности различий между группами использовали критерии Стьюдента (t). Различия считали достоверными при p<0,05 (95% уровень значимости). Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента Спирмена (r). Результаты оценивались следующим образом: 0,3 и менее - слабая сила связи, 0,4-0,7 - умеренная сила связи, более 0,7 до 1 - сильная связь.

Полученные результаты исследования обрабатывались с использованием пакета прикладных программ Биостат (2009).

В данной статье мы предоставляем результаты однократного исследования, проведенного во II триместре гестации.

В ходе исследования беременные были разделены на три группы: 1-я группа - беременные без ГБ с нормальной массой тела (10 женщин), 2-я группа - беременные с ГБ без ожирения (10 женщин), 3-я группа - беременные с ГБ и с ожирением (10 женщин). Средний возраст беременных был сопоставим и статистически значимо не различался. Клинические данные обследованных беременных приводятся в табл. 1.

Результаты ЭхоКГ позволили выявить структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у беременных, которые представлены в табл. 2.

Состояние систолической и диастолической функций сердца тесно связано со структурно-геометрическими параметрами ЛЖ [6]. Так, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ИММЛЖ у беременных с ХАГ в группе с ожирением имели тенденцию к увеличению по сравнению с таковыми у беременных без ожирения ИОТС в диастолу также имел тенденцию к увеличению в 3-й группе, вместе с тем имелись достоверные нарушения в показателях диастолической функции ЛЖ (пики Е/А, ВИРР ЛЖ). Полученные результаты свидетельствуют о структурных и функциональных изменениях миокарда ЛЖ у беременных с ожирением. Следует отметить, что в группе беременных без ожирения наши результаты значительно превышали ранее приведенные критерии - ИОТС больше 0,37 и ММЛЖ больше 130 г, являющиеся, по данным исследования B. Vasapollo и соавт. [17], факторами риска развития осложнений у матери и плода, таких как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода и др.

Проведена оценка распространенности типов геометрии ЛЖ у пациенток 2-й и 3-й групп (табл. 3).

Полученные результаты указывают на имеющиеся у беременных женщин с ХАГ процессы ремоделирования миокарда, которые обусловлены повышенным АД и более выражены у беременных с ХАГ, страдающих ожирением. Таким образом, структурно-функциональная перестройка сердца у беременных с ХАГ предполагает изменение его геометрии. У пациенток данной категории увеличивается частота типов ремоделирования, сопровождающихся развитием ГМ ЛЖ, что можно расценивать как один из факторов риска развития осложнений гестационного процесса [16].

При анализе данных ультразвукового исследования почек у беременных с ХАГ выявлено отсутствие структурной патологии у 80% обследованных, у 10% - расширение чашечно-лоханочной системы, у 10% - нефроптоз I степени.

При оценке функционального состояния почек у беременных с гипертензивными нарушениями уровень креатинина был в пределах нормы во всех группах исследования и достоверно не различался (табл. 4).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии тенденции к гиперфильтрации у беременных с ожирением. Существует несколько теорий, дающих объяснение данного состояния. Одна из них основана на том, что гиперфильтрация при ожирении может часто возникать в связи с диспропорцией между имеющейся способностью почек к фильтрации и непропорционально высоким объемом продуктов метаболизма, образующихся в процессе жизнедеятельности большего числа жировых клеток в организме. Согласно другой гипотезе, наблюдается врожденное уменьшение числа нефронов или функциональная неполноценность части из них, в результате чего нормальные нефроны работают с повышенной нагрузкой. Гиперфильтрация при ожирении может быть также обусловлена гормональной стимуляцией, в том числе при гиперинсулинемии [3]. По данным [1], гиперфильтрация связана с высоким метаболическим риском и является ведущим фактором в прогрессировании поражения почек.

Изучение характера корреляционных отношений фильтрационной функции почек у беременных выявило умеренную прямую связь снижения СКФ с возрастом пациенток (r=0,402) и умеренную обратную связь СКФ с длительностью АГ у женщин (r= –0,661). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что увеличение продолжительности АГ приводит к снижению СКФ. Кроме того, корреляционный анализ данных установил наличие прямой связи повышения уровня СКФ с ИМТ беременных (r=0,414).

При изучении осложнений гестационного процесса установлено, что в группах беременных с ХАГ (2-я и 3-я группы) в 60% случаев развился гестоз, в то время как у обследованных 1-й группы он наблюдался в 20% случаев (p<0,05). Причем тяжесть гестоза коррелировала с ИМТ беременных (r=0,592), уровнем ОПСС (r=0,439), СКФ (r=0,517), ИММ ЛЖ (r=0,325). Следует отметить, что все женщины, принимавшие участие в исследовании, в настоящее время родоразрешены. Пациентки распределились следующим образом: среди беременных с ГБ 35% женщин родоразрешены в сроке 37-38 нед, 15% - в 31-36 нед, 50% - в 39-40 нед; 89% беременных без АГ были родоразрешены в сроке гестации 39-40 нед. При этом самая низкая масса детей при рождении - 2943±107 г - наблюдалась в 3-й группе обследованных, страдающих ГБ в сочетании с ожирением (p=0,041).

Таким образом, своевременная диагностика структурно-функциональных изменений кардиоренальной системы необходима для их коррекции, предупреждения развития и прогрессирования материнских и интранатальных осложнений.

1. Изменения структурно-геометрических показателей ЛЖ и функционального состояния почек наиболее выражены у беременных с ХАГ, страдающих ожирением.

2. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы у беременных с ХАГ, полученные в результате исследования, касались как уровней АГ, так и показателей сердечной деятельности, фильтрационной способности почек и могут служить факторами риска развития осложнений гестационного процесса.

3. Полученные результаты свидетельствуют, что необходимы обязательная оценка ЭхоКГ, компьютерная осциллометрия гемодинамики, уровня СКФ, особенно у беременных с ожирением, так как эти исследования позволяют на раннем этапе выявлять возникающие изменения функционального состояния сердца и почек у беременных с ХАГ.