Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чичерина Е.Н.

Кафедра внутренних болезней Кировской государственной медицинской академии

Падыганова А.В.

Кафедра внутренних болезней Кировской государственной медицинской академии;
Кировский областной клинический перинатальный центр

Особенности структурно-функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы и почек у беременных с хронической артериальной гипертензией при наличии и в отсутствие ожирения

Авторы:

Чичерина Е.Н., Падыганова А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1): 48‑52

Просмотров: 286

Загрузок: 5

Как цитировать:

Чичерина Е.Н., Падыганова А.В. Особенности структурно-функционального состояния сердеч­но-сосудистой системы и почек у беременных с хронической артериальной гипертензией при наличии и в отсутствие ожирения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1):48‑52.
Chicherina EN, Padyganova AV. The structural and functional characteristics of the cardiovascular system and kidneys in pregnant women with chronic arterial hypertension in the presence and absence of obesity. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):48‑52. (In Russ.).

?>

Артериальная гипертензия (АГ) у беременных занимает одно из лидирующих мест среди всей экстрагенитальной патологии. По данным экспертов ВОЗ [4], хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) осложняет течение до 15-20% беременностей; статистические данные по Российской Федерации (РФ) еще выше и случаи осложнений достигают 30%. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [4], критерием ХАГ является повышение артериального давления (АД) ≥140/90 мм рт.ст. до беременности или в течение первых 20 нед гестационного периода, сохраняющееся в течение более 42 сут после родов. Такое состояние у беременных увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии и массивных кровотечений [6, 7].

Доказано, что во время нормально протекающей беременности могут формироваться структурно-функциональные изменения в миокарде будущей матери. Так, M. Eghbali и соавт. [11] отмечают, что во время беременности развивается обратимая гипертрофия миокарда в ответ на увеличивающуюся нагрузку на сердце. Что же происходит с миокардом беременной при наличии у нее гипертензивных нарушений? Изучая строение камер сердца и происходящих в них изменений во время беременности у 526 женщин во II триместре гестации, B. Vasapollo и соавт. [17] доказали, что индекс относительной толщины стенок в диастоле (ИОТС) миокарда левого желудочка (ЛЖ) более 0,37 и массу миокарда ЛЖ более 130 г можно расценивать как независимые факторы риска развития таких осложнений у матери и плода, как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода и др. В исследовании, проведенном B. Vasapollo и соавт. [17], приводятся только данные критерии. Общепринятым же критерием определения гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) считается эхокардиографический показатель - индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) больше 110 г/м2 [4]. Остается неясным, как оценить и насколько велик риск развития осложнений у беременных с ХАГ. В то же время, по данным H. Valensise и соавт [16], более высокое общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) коррелирует с повышенным риском развития ранней преэклампсии; поздняя преэклампсия достоверно чаще развивается у беременных с высоким индексом массы тела и низким ОПСС [16]. Следует отметить, что, по данным зарубежной литературы, ранней считается преэклампсия, развившаяся до 34 нед беременности, поздней - после 34 нед гестации [14].

В настоящее время активно изучаются особенности типов гемодинамики у беременных. Выделяют три типа гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический. При гиперкинетическом типе гемодинамики регистрируются повышенный сердечный индекс (до 5,13±0,26 л/мин · м2), систолическое (САД) и диастолическое АД (ДАД) при практически нормальном ОПСС. Эукинетический тип гемодинамики характеризуется более высокими уровнями АД (135,9±10,9 мм рт.ст.) на фоне повышенного ОПСС (1601,6±78,9 дин · с · см-5) при нормальном сердечном выбросе (минутном объеме крови). Развивающийся спазм сосудов, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, повышение ОПСС, гиповолемия формируют гипокинетический тип кровообращения. Данный тип сопровождается самыми выраженными нарушениями клинико-биохимических показателей, а также наиболее тяжелым клиническим течением [9]. Большое значение придается повышению ОПСС. Доказано, что при ОПСС более 1400 дин · с · см-5 достоверно повышается риск развития интранатальных и материнских осложнений.

Известны результаты эпидемиологических и популяционных исследований, свидетельствующие о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых нарушений и смерти, а также повторных нарушений у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [15]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривают в качестве маркера неблагоприятного прогноза, прежде всего для ССЗ, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [4, 8]. Основными причинами снижения СКФ в общей популяции наряду с заболеваниями почек являются нефропатии обменного генеза - диабетическая, уратная, а также ассоциированные с ожирением и гипертоническим нефроангиосклерозом [5].

Ассоциация таких состояний, как артериальная гипертензия и метаболические нарушения в общей популяции, может ускорять развитие органных поражений [2, 7]. В одном из исследований, проведенных на небольшой группе молодых женщин, L. Peterson и соавт. [13] показали, что наличие ожирения может приводить к нарушению функционального состояния миокарда. При проведении современных проспективных исследований доказано, что скорость нарастания гипертрофии миокарда тесно коррелирует с выраженностью метаболических нарушений. Степень ГМЛЖ зависит от выраженности нарушений метаболизма, а рост размера левого предсердия связан с уровнем гликемии натощак и избыточной массой тела [4, 7]. Как влияет ассоциация АГ и метаболических нарушений на кардиоренальную систему беременных, остается неясным.

Важнейший элемент диагностики ХАГ и метаболических нарушений - выявление факторов, составляющих звенья патогенеза АГ, функциональных изменений органов-мишеней. Таким образом, цель нашего исследования - уточнение характера структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы и почек у беременных с ХАГ и метаболическими нарушениями.

Материал и методы

Обследованы 30 беременных во II триместре гестации с ХАГ на базе Кировского областного клинического перинатального центра, из них 20 пациенток с ХАГ и 10 - без АГ. Следует отметить, что, согласно рекомендациям ВНОК [4], термин «хроническая АГ» включает гипертоническую болезнь (ГБ) и вторичные (симптоматические) гипертензии. Данное исследование проводилось у пациенток с диагнозом ГБ, установленном в областном кардиологическом диспансере. I стадия ГБ была диагностирована у 80% беременных, II стадия - у 15%, III стадия - у 5%. Следует отметить, что у каждой пятой женщины данное состояние выявлено во время настоящей беременности. Средняя продолжительность АГ по анамнезу составила 7,8±3,5 года. Средний возраст беременных с ХАГ составил 32,7±4,18 года.

Среди наблюдаемых беременных с ХАГ отягощенная наследственность по ГБ наблюдалась у 87%. Для изучения конституциональных факторов прогноза развития структурно-функциональных изменений и ремоделирования миокарда у беременных с ХАГ проведено разделение по величине индекса массы тела (ИМТ), оценена площадь поверхности тела (ППТ). ИМТ рассчитывали по формуле Кетле: масса тела, кг/(рост, м)2. Антропометрические данные женщин учитывали с вычетом прибавки массы тела в течение беременности. За нормальную массу тела принимали общепринятые значения ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточную массу тела диагностировали при ИМТ 25-29,9 кг/м2, критерием ожирения был ИМТ ≥30 кг/м2 [4].

Оценка офисного АД проводилась согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению АГ беременных [4].

Для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики проводилась стандартная эхокардиография (ЭхоКГ) [10] с помощью ультразвуковых систем LOGIQ c использованием фазированного датчика с частотой 2,5 МГц. Типы геометрии ЛЖ выделяли на основании классификации A. Ganau в зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС миокарда ЛЖ [12]: нормальная геометрия (НГ) - ИММЛЖ менее 110 г/м2 и ОТС менее 0,45; эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГЛЖ) - ИММЛЖ больше

110 г/м2, ИОТС менее 0,45; концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ) - ИММЛЖ меньше 110 г/м2, ИОТС больше или равна 0,45; концентрическая гипертрофия (КГЛЖ) - ИММЛЖ более 110 г/м2, ИОТС ≥0,45.

Кроме общепринятых критериев, мы посчитали целесообразным в оценке риска перинатальных и материнских осложнений ориентироваться на критерии B. Vasapollo [17]. Всем обследуемым также проводилась компьютерная осциллометрия гемодинамики для изучения следующих параметров: САД, ДАД, АД среднее, сердечный выброс (СВ), ударный объем (УО), ОПСС.

При создании базы данных для оценки и анализа полученных результатов применялись стандартные методы описательной статистики. Данные, полученные в исследовании, имели нормальное распределение. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. Для каждого показателя рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратическое отклонение (σ); результаты представлены в виде М±σ. Для оценки достоверности различий между группами использовали критерии Стьюдента (t). Различия считали достоверными при p<0,05 (95% уровень значимости). Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента Спирмена (r). Результаты оценивались следующим образом: 0,3 и менее - слабая сила связи, 0,4-0,7 - умеренная сила связи, более 0,7 до 1 - сильная связь.

Полученные результаты исследования обрабатывались с использованием пакета прикладных программ Биостат (2009).

Результаты и обсуждение

В данной статье мы предоставляем результаты однократного исследования, проведенного во II триместре гестации.

В ходе исследования беременные были разделены на три группы: 1-я группа - беременные без ГБ с нормальной массой тела (10 женщин), 2-я группа - беременные с ГБ без ожирения (10 женщин), 3-я группа - беременные с ГБ и с ожирением (10 женщин). Средний возраст беременных был сопоставим и статистически значимо не различался. Клинические данные обследованных беременных приводятся в табл. 1.

Результаты ЭхоКГ позволили выявить структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у беременных, которые представлены в табл. 2.

Состояние систолической и диастолической функций сердца тесно связано со структурно-геометрическими параметрами ЛЖ [6]. Так, масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и ИММЛЖ у беременных с ХАГ в группе с ожирением имели тенденцию к увеличению по сравнению с таковыми у беременных без ожирения ИОТС в диастолу также имел тенденцию к увеличению в 3-й группе, вместе с тем имелись достоверные нарушения в показателях диастолической функции ЛЖ (пики Е/А, ВИРР ЛЖ). Полученные результаты свидетельствуют о структурных и функциональных изменениях миокарда ЛЖ у беременных с ожирением. Следует отметить, что в группе беременных без ожирения наши результаты значительно превышали ранее приведенные критерии - ИОТС больше 0,37 и ММЛЖ больше 130 г, являющиеся, по данным исследования B. Vasapollo и соавт. [17], факторами риска развития осложнений у матери и плода, таких как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода и др.

Проведена оценка распространенности типов геометрии ЛЖ у пациенток 2-й и 3-й групп (табл. 3).

Полученные результаты указывают на имеющиеся у беременных женщин с ХАГ процессы ремоделирования миокарда, которые обусловлены повышенным АД и более выражены у беременных с ХАГ, страдающих ожирением. Таким образом, структурно-функциональная перестройка сердца у беременных с ХАГ предполагает изменение его геометрии. У пациенток данной категории увеличивается частота типов ремоделирования, сопровождающихся развитием ГМ ЛЖ, что можно расценивать как один из факторов риска развития осложнений гестационного процесса [16].

При анализе данных ультразвукового исследования почек у беременных с ХАГ выявлено отсутствие структурной патологии у 80% обследованных, у 10% - расширение чашечно-лоханочной системы, у 10% - нефроптоз I степени.

При оценке функционального состояния почек у беременных с гипертензивными нарушениями уровень креатинина был в пределах нормы во всех группах исследования и достоверно не различался (табл. 4).

Согласно последним данным, уровень креатинина не полностью отражает функциональное состояние почек и у беременных рекомендуется оценивать фильтрационную способность почек по формуле Реберга-Тареева [5]. Полученные результаты показали более высокие значения СКФ в 3-й группе обследованных беременных.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии тенденции к гиперфильтрации у беременных с ожирением. Существует несколько теорий, дающих объяснение данного состояния. Одна из них основана на том, что гиперфильтрация при ожирении может часто возникать в связи с диспропорцией между имеющейся способностью почек к фильтрации и непропорционально высоким объемом продуктов метаболизма, образующихся в процессе жизнедеятельности большего числа жировых клеток в организме. Согласно другой гипотезе, наблюдается врожденное уменьшение числа нефронов или функциональная неполноценность части из них, в результате чего нормальные нефроны работают с повышенной нагрузкой. Гиперфильтрация при ожирении может быть также обусловлена гормональной стимуляцией, в том числе при гиперинсулинемии [3]. По данным [1], гиперфильтрация связана с высоким метаболическим риском и является ведущим фактором в прогрессировании поражения почек.

Изучение характера корреляционных отношений фильтрационной функции почек у беременных выявило умеренную прямую связь снижения СКФ с возрастом пациенток (r=0,402) и умеренную обратную связь СКФ с длительностью АГ у женщин (r= –0,661). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что увеличение продолжительности АГ приводит к снижению СКФ. Кроме того, корреляционный анализ данных установил наличие прямой связи повышения уровня СКФ с ИМТ беременных (r=0,414).

При изучении осложнений гестационного процесса установлено, что в группах беременных с ХАГ (2-я и 3-я группы) в 60% случаев развился гестоз, в то время как у обследованных 1-й группы он наблюдался в 20% случаев (p<0,05). Причем тяжесть гестоза коррелировала с ИМТ беременных (r=0,592), уровнем ОПСС (r=0,439), СКФ (r=0,517), ИММ ЛЖ (r=0,325). Следует отметить, что все женщины, принимавшие участие в исследовании, в настоящее время родоразрешены. Пациентки распределились следующим образом: среди беременных с ГБ 35% женщин родоразрешены в сроке 37-38 нед, 15% - в 31-36 нед, 50% - в 39-40 нед; 89% беременных без АГ были родоразрешены в сроке гестации 39-40 нед. При этом самая низкая масса детей при рождении - 2943±107 г - наблюдалась в 3-й группе обследованных, страдающих ГБ в сочетании с ожирением (p=0,041).

Таким образом, своевременная диагностика структурно-функциональных изменений кардиоренальной системы необходима для их коррекции, предупреждения развития и прогрессирования материнских и интранатальных осложнений.

Выводы

1. Изменения структурно-геометрических показателей ЛЖ и функционального состояния почек наиболее выражены у беременных с ХАГ, страдающих ожирением.

2. Патологические изменения сердечно-сосудистой системы у беременных с ХАГ, полученные в результате исследования, касались как уровней АГ, так и показателей сердечной деятельности, фильтрационной способности почек и могут служить факторами риска развития осложнений гестационного процесса.

3. Полученные результаты свидетельствуют, что необходимы обязательная оценка ЭхоКГ, компьютерная осциллометрия гемодинамики, уровня СКФ, особенно у беременных с ожирением, так как эти исследования позволяют на раннем этапе выявлять возникающие изменения функционального состояния сердца и почек у беременных с ХАГ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail