Необходимость появления данной статьи обусловлена ростом заболеваемости вульвовагинальным кандидозом (ВВК), особенно его хроническими рецидивирующими формами, распространенностью ВВК, вызванного видами non-аlbicans, стремительным увеличением устойчивых к флуконазолу штаммов внутри вида С. albicans [1-3, 13]. Между тем практикующие врачи зачастую не придают этому должного значения, что приводит к длительному безрезультатному лечению больных.

C. albicans традиционно считали главным и наиболее известным возбудителем ВВК, вызывающим заболевание в 85-90% случаев. Однако уже в 90-х годах прошлого века зарубежные исследователи выделяли этот вид лишь у 45-70% больных в Европе [9-11, 14]. При сохранении ведущей роли С. albicans в этиологии ВВК внутри этого вида растет число устойчивых к антимикотикам штаммов - от 20 до 35% C. albicans резистентны к флуконазолу. Вторым по частоте возбудителем ВВК является C. glabrata. Его выделяют у 15-30% больных. Третье место в разных исследованиях занимают разные виды Candida: обычно С. tropicalis, иногда С. krusei, С. parapsilоsis, C. pseudotropicalis и другие дрожжеподобные грибы, в частности Saccharomyces cerevisiae [9, 11]. Менее часто при ВВК выделяют С. kefyr и С. guilliermondii, очень редко - другие виды Candida.

ВВК, вызванный видами non-аlbicans, как правило, протекает в хронической рецидивирующей форме, устойчив к препаратам, применяемым местно, и к ряду системных антимикотиков [5, 6]. Росту резистентности к флуконазолу способствует его длительное бесконтрольное использование при лечении ВВК в качестве практически единственного применяемого при этой патологии антимикотика [7, 8]. Кроме того, поскольку флуконазол является безрецептурным препаратом, женщины часто самостоятельно применяют его для лечения кандидоза. А поскольку одной дозы флуконазола для элиминации возбудителя недостаточно, такое неполноценное лечение приводит не только к хронизации ВВК, но и к быстрому росту резистентных форм. Распространение дженериков флуконазола, по эффективности не всегда соответствующих оригиналу, также способствует развитию устойчивости С. albicans.

К факторам риска развития ВВК относят следующие:

1) физиологические: беременность;

2) ятрогенные: длительный прием оральных контрацептивов, антибиотиков, кортикостероидов, иммуносупрессоров, лучевую и химиотерапию;

3) эндокринные: сахарный диабет, ожирение;

4) иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, бронхиальную астму, онкопатологию, хронические инфекции, ВИЧ-инфицированность, СПИД.

Классификация. I. В зависимости от клинического варианта течения выделяют 3 формы ВВК:

1. Кандиданосительство. Жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов; псевдомицелий в большинстве случаев отсутствует.

2. Острая форма ВВК. Длительность заболевания не превышает 2 мес. Характерна ярко выраженная воспалительная картина: гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение.

3. Хроническая форма ВВК. Длительность заболевания более 2 месяцев. Клиническая картина менее яркая, чем при остром ВВК: преобладает умеренная инфильтрация, лихенизация, атрофия. Диагноз рецидивирующего ВВК ставят, если в течение одного года зарегистрировано не менее 4 клинически выраженных эпизодов вагинального кандидоза. Основные механизмы возникновения рецидивирующего ВВК - реинфекция влагалища и/или неполная элиминация возбудителя. Реинфекция влагалища дрожжеподобными грибами из желудочно-кишечного тракта или других источников, например эндометрия, невозможна.

II. В зависимости от локализации выделяют вульвит, вагинит, а также кандидозный цервицит, уретрит, бартолинит.

III. В зависимости от состояния вагинального микробиоценоза выделяют 3 формы Candida-инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандиданосительство - клинические проявления заболевания отсутствуют; дрожжеподобные грибы выявляют в титре 10²-10⁴ КОЕ/мл; в составе микробных ассоциантов вагинального микробиоценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве (10⁶-10⁸ КОЕ/мл).

2. Истинный кандидоз - грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину ВВК. Дрожжеподобные грибы присутствуют в титре ≥10⁴ КОЕ/мл, лактобациллы - в высоком титре

(>10⁸ КОЕ/мл).

3. Сочетание ВВК и бактериального вагиноза - дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. Грибы рода Candida обнаруживают в высоком титре (>10⁴ КОЕ/мл) на фоне массивного количества (>10⁹ КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл.

IV. В зависимости от осложнений выделяют следующие формы ВВК:

1. Неосложненный ВВК: у здоровых небеременных женщин - легкой степени; у беременных - средней степени тяжести.

2. Осложненный ВВК: у больных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, иммуносупрессия и др.); с тяжелым течением; рецидивирующий (1 раз в месяц и чаще).

Клинические проявления. Патогномоничным симптомом ВВК являются рыхлые крошащиеся «творожистые» налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5-7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Серо-белые налеты появляются преимущественно в начальном периоде заболевания или в фазе его обострения в хроническом периоде, тогда как при ремиссии они могут быть выражены незначительно или вовсе отсутствовать.

Не менее характерный для ВВК симптом - зуд в области вульвы, больших и малых половых губ, усиливающийся во время менструации, во второй половине дня, после длительной ходьбы. Значительная часть больных предъявляют жалобы на усиление или появление резких болей и чувства нестерпимого жжения преимущественно при половых сношениях. В результате нарушается или становится невозможной половая жизнь, развивается стойкий невротический синдром, проявляются ипохондрические черты личности и т.д.

Клиническая картина ВВК non-аlbicans часто менее яркая, чем при С. аlbicans. Симптоматика чрезвычайно скудная - нет типичных рыхлых беловатых крошковидных налетов на гиперемированной слизистой. Слизистая влагалища менее яркая и отечная, более сухая, чем при ВВК аlbicans, иногда - с синюшным оттенком. Серовато-белые налеты скудные, мелкоточечные, располагаются редко и неравномерно в виде вкраплений и островков. Кровоточивость слизистой оболочки при снятии налетов отсутствует, но могут быть геморрагии. Слизистая больших и малых половых губ и вульвы буроватой окраски, суховата, лихенизирована, имеются трещины и экскориации. Для ВВК non-аlbicans типично превалирование зуда над жжением, что объясняется более высокой активностью экскретируемых ферментов (протеиназ, фосфолипаз и др.) возбудителей.

Диагностика. Диагностика ВВК должна быть комплексной. Ведущая роль при постановке диагноза ВВК принадлежит клинической картине и микробиологическим методам исследования.

Одним из наиболее доступных и простых методов диагностики ВВК является микроскопическое исследование вагинального отделяемого (исследуют нативные препараты и окрашенные по Граму, Романовскому и метиленовым синим). Материалом для исследования служат мазки со слизистой влагалища, вульвы, окружающей кожи. Положительные результаты микроскопии соответствуют содержанию грибов в материале более 1·10² КОЕ/мл.

Культуральное исследование - посев материала на питательную среду - обязательно для видовой идентификации гриба и определения его чувствительности к антимикотикам. Кроме того, при культуральном исследовании определяется степень грибковой колонизации, а также сопутствующая бактериальная флора. Выделение грибов более 1·10² КОЕ/мл при отсутствии клинических проявлений расценивают как бессимптомную колонизацию или носительство.

Диагноз ВВК ставится только при наличии клинических проявлений и обнаружении Candida в титре более 1·10² КОЕ/мл. Количество выделенных грибов может не коррелировать с выраженностью клинических проявлений.

Кольпоскопия, полимеразная цепная реакция и определение титров антител к грибу-возбудителю в сыворотке крови не являются специфическими методами диагностики ВВК.

Лечение. Лечение показано только при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и/или культурально. Лечение не показано при обнаружении Candida albicans, но при отсутствии клинических симптомов заболевания. Поскольку симптоматическое лечение не обеспечивает предотвращение рецидивов, целью назначения лечения и выбора препарата является эрадикация возбудителя.

При остром ВВК часто назначают местную терапию (табл. 1).

В случае выявления острой комбинированной кандидозно-бактериальной инфекции используют комбинированные препараты. К неспецифическим методам терапии ВВК относится применение 10-20% раствора буры в глицерине, 1-2% водных растворов анилиновых красителей, растворов марганцевокислого калия 1:5000, нитрата серебра 1:2000 - 1:3000 и др. Эти препараты не обладают ни фунгицидным, ни фунгистатическим свойствами, а лишь способствуют максимальному удалению мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также нарушению прикрепления гриба к стенке влагалища и торможению его размножения.

Преимущества местных препаратов: они практически не всасываются и поэтому безопасны; создают высокую концентрацию антимикотика на слизистой оболочке; обеспечивают достаточно быстрый регресс клинических симптомов.

Недостатки наружной терапии:

- частые рецидивы ВВК из-за неравномерного распределения препарата по поверхности слизистой оболочки, что чревато сохранением резервуаров инфекции;

- неудобство использования, что снижает качество жизни пациенток;

- местные аллергические реакции;

- снижение эффективности спермицидных и барьерных контрацептивов.

Перечисленные недостатки местных средств предопределяют актуальность системной терапии острого ВВК. «Традиционные» схемы лечения предусматривали назначение:

- итраконазола (орунгала) 200 мг (2 капсулы) 2 раза в сутки в течение 1-го дня или 200 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

- флуконазола (дифлюкана) 150 мг внутрь однократно перед сном.

В настоящее время признано, что системная терапия должна быть назначена только с учетом чувствительности возбудителя (табл. 2).

При этом важно помнить, что C. krusei генетически устойчива к флуконазолу, а у C. glabrata устойчивость появляется в процессе лечения флуконазолом.

Кроме того, минимальная подавляющая концентрация (МПК) различных антимикотиков, воздействующая на грибы рода Candida, различна (табл. 3).

Поэтому в настоящее время лечение ВВК следует проводить антимикотиком максимально широкого спектра действия - итраконазолом (орунгалом), который к тому же из-за его высокой липофильности сохраняется в тканях после окончания приема препарата еще в течение 3 сут, гарантируя таким образом эрадикацию возбудителя. Чрезвычайно распространенной ошибкой является назначение для лечения ВВК полиеновых антимикотиков - нистатина и леворина. Их биодоступность не превышает 5%. Поэтому за пределами желудочно-кишечного тракта эти антимикотики неэффективны. Амфотерицин В и амфоглюкамин не применяются для лечения ВВК в связи с высокой токсичностью.

При лечении хронического рецидивирующего вагинального кандидоза в первую очередь следует назначать антимикотики системного действия (табл. 4),

Причина неудачной терапии ВВК - несоблюдение пациентками схемы лечения или назначение врачом препаратов без учета вида возбудителя и чувствительности его к противогрибковым средствам. Последний фактор с учетом растущей распространенности Candida non-albicans становится все более актуальным. Если провести культуральную диагностику не представляется возможным, необходимо назначать системный антимикотик широкого спектра действия, например, орунгал.

При лечении ВВК целесообразно назначение оригинальных препаратов, поскольку дженерики по эффективности далеко не всегда соответствуют оригиналу.

Профилактическое лечение (табл. 5)

- при хроническом рецидивирующем течении;

- после курса лечения острого ВВК при наличии факторов риска;

- при длительном применении антибиотиков (обычно при лечении инфекций, передающихся половым путем).

Лечение беременных. ВВК во время беременности в 35 раз чаще приводит к колонизации микроорганизмов в ротовой полости детей, чем при его отсутствии. Поэтому терапия ВВК во время беременности является профилактикой неонатальной патологии. В I триместре беременности лечение проводится только пимафуцином внутрь 100 мг/сут, во II и III триместрах - пимафуцином внутрь или интравагинально (см. табл. 1) не более 7 дней.

Клинико-микологический контроль излеченности ВВК осуществляют через 7 дней после окончания терапии. При хроническом ВВК целесообразно проведение клинико-микологического контроля в течение 3 последовательных менструальных циклов (после менструации).

Профилактикой рецидивирующего и персистирующего течения кандидозного вульвовагинита являются полноценное лечение острых и хронических форм заболевания, устранение факторов риска, санитарно-просветительная работа.