Введение

Поверхностные микозы кожи и ее придатков — глобальная проблема, от 20 до 25% населения земного шара сталкиваются с поражениями волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей, вызываемыми грибами дерматомицетами, относящимися к родам Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton [1].

Наиболее распространенными возбудителями поверхностных микозов являются грибы рода Trichophyton, среди которых ключевое клиническое значение имеют T. rubrum, различные генетические варианты, входящие в T. mentagrophytes complex, T. interdigitale и T. tonsurans [2].

Препаратами первой линии для лечения трихофитий являются аллиламины, главным образом тербинафин, которые блокируют первый этап синтеза эргостерола — одного из ключевых компонентов клеточной стенки грибов, а именно превращение сквалена в ланостерол с помощью фермента скваленэпоксидазы (SQLE), кодируемой геном erg1 [3]. В качестве альтернативного варианта применяют препараты азолового (триазолового) ряда, основным из которых является итраконазол [4]. Азолы блокируют второй этап синтеза эргостерола — деметилирование ланостерола, воздействуя на цитохром-P450-зависимый фермент lanosterol-14α-demethylase, кодируемый геном erg11 [5]. Прекращение синтеза эргостерола на обоих уровнях и накопление его предшественников приводят к гибели клеток грибов.

В зависимости от локализации, площади поражения и выраженности патологического процесса лечение проводится системными и/или топическими антимикотическими препаратами. При значительных поражениях наибольший эффект терапии достигается применением комбинированных схем лечения системными и топическими формами антимикотических препаратов разных фармакологических групп [6].

Стандартная дозировка пероральной формы тербинафина для лечения при трихофитиях гладкой кожи туловища составляет 250 мг/сут с продолжительностью лечения 4—6 нед [7], пероральной формы итраконазола — 100 мг/сут в течение 2—4 нед. Предпочтительность тербинафина в качестве препарата первой линии по сравнению с итраконазолом и другими азолами обусловлена наличием у последних более высокой частоты побочных эффектов, связанных с взаимодействием не только с цитохром-P450-зависимыми ферментами грибов, но и с их гомологами в гепатоцитах человека, что требует постоянного биохимического контроля в отношении пациента до и во время терапии [5].

В последние годы наибольшую тревогу во всем мире вызывает появление и повсеместное распространение устойчивого к аллиламинам (тербинафину) так называемого индийского варианта Trichophyton, который первоначально (до 2019 г.) классифицировался как Trichophyton mentagrophytes ITS-вариант VIII и сравнительно недавно (2020 г.) был определен как самостоятельная таксономическая единица — вид Trichophyton indotineae [8]. На этом фоне в Индии обозначилась выраженная тенденция, когда штаммы вида T. mentagrophytes complex постепенно вытесняют ранее преобладавший вид — T. rubrum [9]. В некоторых регионах Индии доля T. mentagrophytes complex в настоящее время достигает 75,9—77,5% [10], а среди пациентов с tinea cruris, tinea corporis и tinea faciei до 92,62% изолятов относятся к T. mentagrophytes complex [11].

Как теперь выясняется, значительная доля штаммов T. mentagrophytes complex является высокорезистентной с видом T. indotineae, что с учетом населения страны, его активного перемещения влияет и на общую заболеваемость не только в соседних регионах, но и в мире в целом [12]. Благодаря миграционным процессам из эндемичных для T. indotineae регионов Юго-Восточной Азии и Ближнего Востока «индийский» вариант проникает во все регионы мира и на данный момент зарегистрирован во многих странах Европейского континента, странах Северной и Южной Америки, Африки [13].

Высокая резистентность к терибинафину обусловлена наличием точечных мутаций в гене erg1, кодирующем SQLE, приводящих к аминокислотным заменам, что в итоге нарушает связывание аллиламинов с активным центром фермента и его блокировку. В результате минимальная ингибирующая концентрация тербинафина может увеличиваться тысячекратно, делая безрезультатным его применение у пациентов с мутантными штаммами. Описано более десятка мутаций в SQLE, ключевыми среди которых являются замена фенилаланина в положении 397 на лейцин (Phe397Leu) и замена лейцина в положении 393 на серин (Leu393Ser) [14, 15].

Первое сообщение в возможном случае инфицирования T. indotineae в РФ опубликовано в 2017 г. Сообщалось о случае обращения пациентки с жалобами и клинической картиной поверхностного микоза и случае культурального выявления штамма, идентифицированного как «Trichophyton mentagrophytes экзотического генотипа» [16]. Краткое описание клинических признаков, результатов микологического посева с определением чувствительности к основным антимикотикам, эпидемиологический анамнез и филогенетический анализ ITS-гена полученного изолята позволяют с высокой долей уверенности говорить именно о T. indotineae. Однако тогда в мировую практику еще не была внедрена новая классификация, и авторы не проанализировали последовательность гена erg1 на предмет наличия мутаций устойчивости к аллиламинам.

Приводим 2 клинических наблюдения, характеризующих особенности клинического течения дерматомикоза, вызванного T. indotineae, и ответ на разные варианты лечения, а также генетические маркеры устойчивости к тербинафину.

Материал и методы

Для диагностики дерматомикозов и видовой идентификации грибов использовали рутинные лабораторные методы — КОН-микроскопию, микологический посев, а также молекулярно-биологические методы исследования, методики которых подробно описаны в [17]. Для выявления и идентификации ДНК T. mentagrophytes complex применяли набор реагентов ПЦР-РВ АмплиПрайм Дерматофиты (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum) (РУ №РЗН 2023/19905 от 29.03.2023 (ООО «НекстБио», Москва, Россия). Идентификацию T. indotineae проводили на основе результатов секвенирования фрагмента гена ITS и филогенетического анализа. Определение мутаций устойчивости к аллиламинам в гене erg1 SQLE проводили согласно [18].

Результаты

Клиническое наблюдение 1. Пациент П. (табл. 1)

Мужчина 25 лет в ноябре 2022 г. впервые обратился в филиал «Люблинский» МНПЦДК за медицинской помощью. Пациент жаловался на высыпания на коже в области ягодиц, которые, со слов больного, беспокоили его с августа 2022 г.

Таблица 1. Хронология лечебно-диагностических мероприятий пациента П.

На основании клинической картины и результатов микроскопического исследования (обнаружения мицелия грибов) поставлен диагноз: микоз гладкой кожи. Рекомендована системная и топическая антимикотическая терапия: тербинафин перорально 250 мг/сут+тербинафин крем 2 раза в сутки, 4 нед. Положительная динамика от лечения отсутствовала. В декабре 2022 г. пациенту назначена схема терапии: итраконазол перорально 200 мг/сут+сертаконазол крем 2 раза в сутки, 1 нед, что сопровождалось лишь незначительным улучшением со стороны кожного процесса.

После неудач терапии в период с января по декабрь 2023 г. пациент неоднократно обращался в частные медицинские центры, где, с его слов, ему также назначали различные схемы лечения, однако без какого-либо улучшения.

При повторном обращении в декабре 2023 г. в филиал «Люблинский» клиническая картина выглядела следующим образом (рис. 1): патологический кожный процесс носил ограниченный подостровоспалительный характер, с локализацией на коже левой ягодицы, представленный очагом эритемы розово-красного цвета, округлой формы, диаметром 10—15 см, с четкими границами, по периферии валик, возвышающийся над поверхностью, мелкопластинчатое шелушение с умеренным зудом.

Рис. 1. Пациент П. до лечения.

Рис. 2. Пациент П. после лечения.

Биологический материал пациента был направлен на микроскопическое и микологическое культуральное исследования. При микроскопическом исследовании мицелий и споры патогенного гриба не обнаружены; при микологическом посеве рост культуры грибов отсутствовал. В феврале 2024 г. больному проведено исследование методом ПЦР-РВ АмплиПрайм Дерматофиты, в результате которого выявлена ДНК T. mentagrophytes complex. С учетом анамнеза пациента и предыдущих рецидивов инфекции после проведенных курсов лечения выполнено расширенное молекулярно-биологическое исследование ДНК T. mentagrophytes complex с секвенированием фрагмента гена ITS и филогенетическим анализом, при котором установлена принадлежность изолята к виду T. indotineae. Параллельно проведено секвенирование фрагмента гена erg1, в результате чего установлена нуклеотидная мутация, приводящая к аминокислотной замене Phe397Leu. Учитывая отсутствие эффекта от терапии тербинафином и коротким курсом итраконазола, а также международный опыт по ведению пациентов с T. indotineae, принято решение о назначении итраконазола per os 400 мг/сут под контролем биохимического анализа крови параллельно с наружными препаратами: 2% серно-салициловая мазь 1 раз в сутки и сертаконазол крем 1 раз в сутки, 4 нед. Повторная явка была назначена по окончании курса, однако пациент смог явиться на прием только через 2 мес, продолжая принимать итраконазол. В итоге общий курс системной терапии итраконазолом составил 8 нед. При контрольном осмотре по окончании лечения отмечен выраженный положительный клинический эффект с сохранением незначительной послевоспалительной гиперпигментации (рис. 2). Лабораторный контроль методом ПЦР-РВ подтвердил отсутствие ДНК трихофитона.

Клиническое наблюдение 2. Пациент К. (табл. 2)

На прием в филиал «Люблинский» МНПЦДК в октябре 2022 г. обратился мужчина 38 лет с жалобой на кожные высыпания в паховой области. Считает себя больным ориентировочно с сентября 2022 г. Проведено микроскопическое исследование с очагов поражений, мицелий и споры патогенного гриба не обнаружены. Культуральное исследование не проводили. С учетом клинической картины рекомендован крем бетаметазон + гентамицин + клотримазол 2 раза в сутки, 10 дней, однако положительной динамики от проведенного лечения не последовало.

Таблица 2. Хронология обращений и лечебно-диагностических мероприятий пациента К. в МНПЦДК

На следующем приеме в ноябре 2022 г. пациент повторно обследован на патогенные грибы микроскопическим методом, на этот раз результат положительный (обнаружены мицелий и споры грибов). Под контролем биохимического анализа крови пациенту рекомендовано: итраконазол per os 200 мг/сут+клотримазол крем 2 раза в сутки, 2 нед. Со слов пациента, динамики от лечения не было, на контрольный прием для оценки состояния патологического процесса врачом-дерматовенерологом он не явился.

В июне 2023 г. больной вновь обратился филиал «Люблинский», за это время им отмечено увеличение области поражения с переходом на кожу бедер и нижней трети живота (рис. 3, 4). При осмотре патологический процесс носит распространенный подостровоспалительный характер, локализуется на коже паховой области с переходом на кожу внутренней поверхности бедер, живота, левого бедра. Представлен эритемой с четкими границами, розово-красного цвета и валиком инфильтрации по периферии, неправильной формы. Центральная часть очагов более светлой окраски. На поверхности мелкопластинчатое шелушение. Видимые слизистые оболочки без патологических изменений. Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены. Взят материал для микологического посева, в результате которого выявлен Trychophyton mentagrophytes var gypseum. Рекомендована терапия, которую пациент фактически начал осуществлять с июля 2023 г., включавшая одновременный курс препаратов: тербинафин per os 250 мг 1 раз в сутки, повидон-йод раствор 1 раз в сутки, 2% серно-салициловая мазь 1 раз в сутки, нафтифин крем 2 раза в сутки. Продолжительность курса составила 4 нед. На фоне лечения и по его окончании положительная динамика и клинический эффект отсутствовали.

Рис. 3. Пациент К. до лечения.

Рис. 4. Пациент К. до лечения.

В августе 2023 г. системная противогрибковая терапия изменена на гризеофульвин per os 1000 мг/сут + сертаконазол крем 2 раза в сутки в течение 4 нед. При визуальном осмотре положительная динамика и клинический эффект лечения также отсутствовали.

В ноябре 2023 г. материал с очагов поражений исследован с помощью ПЦР-РВ АмплиПрайм Дерматофиты, обнаружена ДНК T. mentagrophytes complex, после чего проведено расширенное молекулярно-биологическое исследование ДНК T. mentagrophytes complex с секвенированием фрагмента гена ITS и филогенетическим анализом. В результате установлена принадлежность изолята к виду T. indotineae. Параллельно проведено секвенирование фрагмента гена erg1, установлена нуклеотидная мутация, приводящая к аминокислотной замене Phe397Leu.

Под контролем биохимического анализа крови пациенту назначен итраконазол: 400 мг/сут + сертаконазол крем 2 раза в сутки. Курс приема итраконазола составил 4 нед, наружная терапия сертаконазолом — 6 нед. Через 2 нед после начала терапии отмечена выраженная положительная динамика (рис. 5). Очаги побледнели, выраженность шелушения и инфильтрации уменьшилась. После окончания курса лечения на контрольном обследовании наблюдали очаги эритемы бледно-розового цвета, с незначительным валиком по периферии и мелкопластинчатым шелушением (рис. 6). Лабораторный контроль с помощью микроскопии не обнаружил мицелий и споры гриба, однако проведенное исследование ПЦР-РВ АмплиПрайм Дерматофиты показало сохранение ДНК Trichophyton. Культуральное исследование не проводили.

Рис. 5. Пациент К. после 2 нед лечения итраконазолом 400 мг/сут.

Рис. 6. Пациент К. после 4 нед лечения итраконазолом 400 мг/сут.

В начале 2024 г. пациент заметил появление новых очагов на коже в области нижней трети живота и бедер. Учитывая предыдущий хороший ответ пациента и переносимость итраконазола в дозировке 400 мг/сут, но возникновение рецидива, принято решение о повышении дозировки итраконазола до 500 мг/сут с курсом 4 нед. Однако начать повторный курс лечения по ряду причин пациент смог только с апреля 2024 г. По окончании повторного курса терапии итраконазолом, так же как и после предыдущего, отмечена выраженная положительная динамика в виде практически полного регресса высыпаний с сохранением послевоспалительной гиперпигментации (рис. 7). Как и при предыдущем лабораторном контроле, результаты микроскопии остались отрицательными на фоне сохранения наличия ДНК T. indotineae, выявленного с помощью ПЦР-РВ. Через 3 мес после лечения, в начале августа 2024 г., пациент сообщил об очередном рецидиве кожных поражений (рис. 8), что свидетельствовало о неэффективности и альтернативной схемы лечения. В настоящее время решается вопрос о дальнейшей тактике лечения, при этом представленное клиническое наблюдение вызывает беспокойство по поводу появления на территории РФ вида трихофитона, не только резистентного к тербинафину, но и имеющего сниженную чувствительность к итраконазолу — основному резервному препарату в случае неэффективности лечения аллиламинами. Это демонстрирует необходимость разработки новых стратегий терапии в условиях растущей грибковой устойчивости.

Рис. 7. Пациент К после 4 нед лечения итраконазолом 500 мг/сут.

Рис. 8. Пациент К, рецидив через 3 мес после 4 нед лечения итраконазолом 500 мг/сут.

Обсуждение

Появление и широкое распространение T. indotineae значительно изменило во всем мире классический подход к ведению пациентов с дерматофитией. Когда-то легко поддававшиеся лечению с помощью краткосрочной антимикотической терапии грибковые инфекции теперь могут стать хроническими и рецидивирующими, требуя длительного лечения из-за растущей резистентности к противогрибковым препаратам. Представленная серия случаев является первым в РФ подробным описанием поражений кожи с генетическим подтверждением принадлежности возбудителя к виду T. indotineae и наличием у него мутации устойчивости к аллиламинам Phe397Leu в SQLE. Следует отметить, что оба пациента — коренные граждане РФ, с их слов, не выезжавшие за последние годы за пределы страны, что говорит об инфицировании, а соответственно, и об источнике инфекции внутри страны. У этих пациентов отмечен длительно существующий (более 2 лет) патологически процесс, который не поддавался терапии различными вариантами стандартных схем лечения как топическими, так и системными препаратами, включающих тербинафин 250 мг 1 раз в сутки 4 нед, итраконазол 200 мг/сут 7—14 дней, гризеофульвин 1 г/сут 4 нед, что согласуется с выводами значительного количества международных наблюдений [19—21].

Данные последнего научного обзора 2024 г., посвященного обобщению опыта терапии T. indotineae в общемировой практике, продемонстрировали, что на фоне практически полной неэффективности лечения аллиламинами, гризеофульвином и флуконазолом пероральный прием итраконазола не менее 200 мг/сут предпочтительнее в комбинации с местными антимикотиками азолового ряда продолжительностью от 1 до 28 нед. Такая схема рекомендована в качестве основного варианта терапии [22].

Однако стандартизованной схемы терапии с точки зрения дозировки и продолжительности не установлено, подчеркнута необходимость персонализированного подхода. В одной из цитируемых в обзоре работ достигнут клинический эффект при использовании следующей схемы: итраконазол 200 мг/сут 1 нед+кетоконазол 2% крем 2 нед, в других — монотерапия итраконазолом 200 мг/сут в течение 8 и даже 12 нед не приводила к улучшению клинической картины либо после временного улучшения наступал рецидив заболевания. Увеличение дозировки итраконазола до 400 мг/сут также имело индивидуальный эффект. В одном случае клиническое выздоровление было достигнуто при монотерапии в указанной дозе после 3 нед лечения, в другом — улучшения не наступило и после 4 нед приема препарата. Увеличение продолжительности монотерапии итраконазолом 400 мг/сут до 8 нед привело у одного пациента к клиническому выздоровлению, а у другого — только к улучшению состояния.

Причинами столь разного ответа на терапию итраконазолом могут быть более сложные по сравнению с аллиламинами механизмы формирования устойчивости. Если резистентность к аллиламинам сводится к изменениям практически одного гена-мишени, то в случае с азоловыми препаратами снижение чувствительности к ним является результатом мутаций как в генах, кодирующих ферменты биосинтеза эргостерола erg11, erg3, erg4, так и в генах mdr1 и mfs, отвечающих за экспрессию белков, относящихся к семейству ABC-транспортеров и обеспечивающих в клетке эффлюкс широкого спектра соединений, включая и антимикотики азолового ряда [23].

В личном и первом опыте лечения 2 пациентов с резистентными штаммами T. indotineae мы использовали системный итраконазол, варьируя дозы и продолжительность терапии. Пациент П. получил более длительный курс лечения итраконазолом — 400 мг/сут в течение 8 нед, на этом фоне достигнуто клиническое и лабораторное излечение. Пациент К. получил 2 последовательных курса приема итраконазола 400 и 500 мг/сут по 4 нед каждый. В первом случае не достигнуто полного клинического и лабораторного излечения. Вторая схема терапии привела к практически полному регрессу высыпаний до пятен послевоспалительной пигментации, однако через несколько месяцев наступил очередной рецидив заболевания. Не исключено, что в данном случае имело значение наличие значительного перерыва (более 3 мес) между курсами терапии, давшего возможность восстановления популяции грибов. Возможно, с учетом масштаба кожных поражений, который у пациента К. был более значительным как по площади, так и по выраженности, изначально требовались более длительные сроки лечения итраконазолом. В связи с этим возникает вопрос: на что опираться в оценке эффективности проведенного курса? У обоих пациентов клинический ответ являлся основным критерием эффективности лечения, с той разницей, что у пациента П. он сопровождался и микробиологическим ответом, точнее молекулярно-биологическим, т.е. отсутствием определяемой ДНК при ПЦР-РВ-исследовании. У пациента К. на протяжении всего периода наблюдения после проведенных курсов терапии дозировкой 400 мг/сут, а потом и 500 мг/сут результаты ПЦР-РВ сохранялись положительными, что могло свидетельствовать о сохраняющейся грибковой популяции.

Важным моментом, позволяющим заподозрить «индийский» вариант трихофитона, является эпидемиологический анамнез, а именно посещение эндемичных для T. indotineae географических регионов — стран Ближнего Востока, Юго-Восточной, а также Средней Азии, хотя, следует отметить, что случаи заражения T. indotineae зафиксированы уже во многих странах Западной и Восточной Европы, Африки и на Американском континенте [20]. Несмотря на то что наши пациенты за последние минимум 2 года не выезжали за пределы РФ, у обоих в анамнезе указан сексуальный контакт с женщинами из азиатских регионов примерно за 1 мес до появления первых симптомов. Эпидемиологические исследования показали, что основным способом передачи возбудителя и поддержания эпидемического процесса является прямой тесный контакт с инфицированным пациентом, что инфекция часто обнаруживается у супружеских пар или половых партнеров [20].

Другой отличительной характеристикой, позволяющей предположить наличие T. indotineae, является особенность клинической картины. Обширный характер поражений и локализация патологического процесса преимущественно в паховой области с переходом на кожу ягодиц, бедер и живота в описанных нами клинических случаях являются наиболее типичными клиническими проявлениями трихофитии, вызванной T. indotineae, и хорошо коррелируют с наблюдениями, представленными в зарубежных исследованиях [19, 22].

В связи с появлением в российской популяции нового, высокоустойчивого к антимикотикам вида T. indotineae, особое значение приобретает вопрос лабораторной диагностики такого варианта дерматомикоза, в противном случае, как представлено в наших описаниях, эмпирическая терапия, основанная на стандартных схемах, заведомо неэффективна, о чем врач может не догадываться. Несмотря на наличие определенных характерных для T. inditineae клинических проявлений, перечисленных выше, лабораторное подтверждение наличия возбудителя на первичном этапе играет важнейшую роль в обосновании необходимой антимикотической терапии, выборе схемы лечения и, как было сказано, при контроле терапии. У обоих пациентов в процессе постановки диагноза возникали диагностические трудности при использовании рутинных методов исследования. Так, у пациента П. в микроскопическом исследовании мицелий и споры патогенного гриба не были обнаружены, в микологическом посеве роста не было. Без лабораторного подтверждения наличия грибов рода Trichophyton врач-дерматовенеролог изначально не догадывается о возможной встрече с резистентным штаммом T. indotineae, что, как представлено в наших случаях, приводит к назначению заведомо неэффективного и субоптимального вида противогрибковой терапии с использованием всех доступных в настоящее время классических схем и препаратов, что затягивает процесс выздоровления пациента и сохраняет риск дальнейшей передачи возбудителя. Постановка окончательного диагноза стала возможной благодаря молекулярно-биологическим методам исследования, а именно методу ПЦР-РВ с использованием набора реагентов АмплиПрайм Дерматофиты (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), который недавно был внедрен в практическую дерматовенерологическую практику и показал многократно более высокую чувствительность по сравнению с КОН-микроскопией и микологическим посевом [17]. Дальнейшее развитие молекулярной диагностики с видовой идентификацией T. indotineae и выявлением мутаций в SQLE должно стать одним из приоритетных направлений в отечественной медицинской микологии с учетом все большего распространения резистентных штаммов во всем мире и, как показало наше исследование, уже и в России. Тем более что за рубежом такие тесты появились и внедряются в лабораторную практику [24].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Гущин А.Е., Потекаев Н.Н.

Сбор и обработка материала: Романова И.В., Гущин А.Е., Ильин Л.А.

Написание текста: Гущин А.Е., Романова И.В.

Редактирование: Потекаев Н.Н., Гущин А.Е.

Конфликт интересов: Гущин А.Е. сотрудничает с компанией ООО «НекстБио» (Москва, Россия).

Authors’ contributions:

The concept and design of the study: Guschin A.E., Potekaev N.N.

Collecting and interpreting the data: Romanova I.V., Guschin A.E., Ilyin L.A.

Drafting the manuscript: Guschin A.E., Romanova I.V.

Revising the manuscript: Potekaev N.N., Guschin A.E.

Conflict of interest: Guschin A.E. cooperates with the company NextBio Ltd (Moscow, Russia).