Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Малиновская В.В.

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

Серова О.Ф.

Перинатальный центр Московской области

Метелёва Е.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кешьян Л.В.

Родильный дом, г. Наро-Фоминск

Торшина З.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Папилломавирусная инфекция у беременных

Авторы:

Зароченцева Н.В., Малиновская В.В., Серова О.Ф., Метелёва Е.А., Кешьян Л.В., Торшина З.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 75‑78

Просмотров: 1898

Загрузок: 25

Как цитировать:

Зароченцева Н.В., Малиновская В.В., Серова О.Ф., Метелёва Е.А., Кешьян Л.В., Торшина З.В. Папилломавирусная инфекция у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):75‑78.
Zarochentseva NV, Malinovskaia VV, Serova OF, Meteleva EA, Kesh'ian LV, Torshina ZV. Papillomavirus infection in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(6):75‑78. (In Russ.).

?>

В последнее время в России отмечается рост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) у молодых женщин репродуктивного возраста, особенно в группе женщин моложе 29 лет. Как причина смерти женщин моложе 30 лет, рак шейки матки составляет 8,5% [4]. Среди онкологических заболеваний у беременных он составляет 45%. По данным С.И. Роговской [10], среди 1000 беременных в 1,3 случаев выявляют тяжелую дисплазию и рак in situ, в 0,45 случаев - инвазивный РШМ.

Основным этиологическим фактором РШМ является вирус папилломы человека (ВПЧ), что было подтверждено результатами как эпидемиологических, так и молекулярно-биологических исследований [2, 5, 8, 11, 14]. ВПЧ является также причиной дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища у женщин и полового члена у мужчин [6]. Вероятность самопроизвольной элиминации ВПЧ при носительстве и возможность спонтанной регрессии как субклинических, так и клинических форм папилломавирусной инфекции (ПВИ), склоняет ряд исследователей к наблюдательной тактике [1, 3, 12]. Однако ВПЧ не считается нормальным представителем влагалищного биотопа [7, 9].

В настоящее время нет единого мнения о влиянии ВПЧ на течение и исход беременности. Известно, что беременность является фактором риска развития ПВИ и способствует активной репликации и персистенции вируса папилломы человека. Исследования A. Schneider и соавт. (1987) показали, что частота развития ПВИ у беременных в 2,3 раза превышает таковую у небеременных женщин, при этом количество вирусной ДНК у беременных в среднем в 10 раз больше того же количества у небеременных. Число случаев передачи ВПЧ от матери плоду, по данным разных исследователей, составляет от 4 до 87%, что зависит от чувствительности использованных методов диагностики [10, 13].

Имеются сведения о том, что ВПЧ-инфекция гениталий приводит к учащению самопроизвольных абортов, при этом ДНК ВПЧ находят в клетках синцитиотрофобласта [12]. Как происходит передача вируса от матери плоду, неясно. Маловероятна передача через кровь, так как ВПЧ лишь иногда обнаруживается в лейкоцитах крови. Наиболее вероятна восходящая ВПЧ-инфекция околоплодных вод и плаценты. Настораживают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных, о возрастании частоты папилломавирусных поражений гортани и бронхов у детей, что свидетельствует об инфицировании их во время беременности. Так, ДНК ВПЧ обнаруживается у 33% новорожденных в аспирате из носоглотки, а также в амниотической жидкости у ВПЧ-позитивных женщин [13, 15]. Возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт), а также при родах - заражение новорожденного от инфицированной матери. Третий возможный путь - инфицирование во время зачатия через сперму.

Папилломатоз респираторного тракта, наиболее часто вызываемый 6-м и 11-м типами ВПЧ, имеет тяжелое течение у маленьких детей с наклонностью к рецидивированию. В 75-87% случаев признаки ювенильного респираторного папилломатоза регистрируются в первые 5 лет жизни, что, вероятно, связано с функциональной незрелостью иммунной системы [16].

Особенности течения ПВИ во время беременности. Эстрогены и прогестерон увеличивают экспрессию ВПЧ в цервикальном эпителии и способствуют клеточной пролиферации и канцерогенезу, а во время беременности отмечается чрезвычайно высокий выброс половых гормонов. Из-за усиления васкуляризации, активного метаболизма в тканях, изменения микробиоценоза влагалища, снижения компенсаторных возможностей систем иммунитета повышаются риск заражения и заболеваемость различными инфекциями. При этом латентная ПВИ может перейти в суб- и клинические формы [10].

Беременность может являться фактором риска развития ПВИ и способствовать активной репликации и персистенции ВПЧ. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к разрастанию, становятся рыхлыми, могут достигать гигантских размеров.

Распространенность ПВИ среди беременных. В Московском областном НИИ акушерства и гинекологии было проведено обследование 700 последовательно поступивших на специализированный прием по заболеваниям шейки матки беременных с целью выявления ПВИ. При скриннинговом обследовании этих беременных с использованием метода полимеразной цепной реакции клинико-лабораторные проявления ПВИ были выявлены у 46 (67%) беременных.

Результаты обследования беременных с различными заболеваниями шейки матки показали, что ПВИ чаще обнаруживается у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (CIN) (95,5%), у беременных с осложненной эктопией (32,4%), с лейкоплакией (56%), после хирургического лечения CIN (42%), с полипами цервикального канала (38,8%). Следует отметить, что даже при неизмененной шейке матки ВПЧ выявляли у каждой третьей беременной (34%). Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки отмечались у 12% беременных с неизмененной шейкой матки только во II и III триместрах беременности. У беременных с осложненной эктопией койлоцитоз в сочетании с дискератозом многослойного плоского эпителия шейки матки был выявлен в I триместре у 7,4%, во II триместре - у 25,9% и в III триместре - у 31,5%. У беременных с полипами цервикального канала цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки были обнаружены в 20,8% случаев.

Несмотря на хирургическое лечение CIN на этапе прегравидарной подготовки и последующее наблюдение за этими пациентками, число случаев рецидивов CIN у них во время беременности составило 4% на фоне ПВИ (наличие койлоцитов).

У беременных с лейкоплакией шейки матки койлоциты при цитологическом исследовании определялись в 56% случаев. Чаще всего признаки папилломавирусного поражения шейки матки были обнаружены у беременных с диагностированной CIN - в 73,3 и 77,7% случаев в I и II триместрах соответственно.

Представленные данные еще раз подтверждают, что цитологический метод исследования в настоящее время остается ведущим в диагностике заболеваний шейки матки. К сожалению, до сих пор среди гинекологов существует ошибочное мнение об опасности углубленного цитологического исследования шейки матки у беременных из-за возможных осложнений. В то же время высокая выявляемость заболеваний шейки матки во время беременности диктует необходимость обязательного цитологического исследования экто- и эндоцервикса у беременных при постановке их на учет.

Остроконечные кондиломы вульвы и влагалища были выявлены при кольпоскопическом исследовании у 62% беременных. Они представляли собой возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки фиброэпителиальные образования неправильной формы с пальцеобразными или конусовидными выступами на тонкой ножке, реже - на широком основании в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом была покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. В подлежащей строме располагались сосуды. Возникающие в ряде случаев в строме воспалительные реакции, расстройство микроциркуляции и отек способствовали присоединению вторичной инфекции. У 5,3% беременных были выявлены кондиломы шейки матки в виде опухоли с почковидными сосочками, равномерно располагающимися по ее поверхности и образующими повторяющийся рисунок. У 9% беременных имелись гигантские кондиломы наружных половых органов и влагалища, величиной до 7 см.

Состояние местного иммунитета. Наличие доброкачественных заболеваний шейки матки и ПВИ сопровождалось резким снижением местного иммунитета, наиболее выраженным у беременных с CIN. Оно проявлялось уменьшением продукции секреторного иммуноглобулина А (sIgA), который является основным показателем иммунной защиты, и увеличением продукции иммуноглобулинов А, M и G (IgA, М, G). Наиболее выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов всех изотипов были у беременных с CIN. Характерными для них являлись крайне низкая продукция sIgA (2,2±0,5 мкг/мл) и высокий уровень IgМ (24,8±0,9 мкг/мл), который рассматривают как маркер воспаления. Средние уровни IgA составили 24,2±1,6 мкг/мл, IgG - 1248,6±46,5 мкг/мл. У здоровых беременных уровень sIgA составил 12,2±0,5 мкг/мл, IgA - 36,5±0,5 мкг/мл, IgM - 2,6±0,5 мкг/мл, IgG - 456,5±35,5 мкг/мл.

Полученные результаты подтверждают связь между заболеваниями шейки матки и нарушением местного иммунитета, что имеет большое значение для выбора адекватной иммунокорригирующей терапии, и свидетельствуют о том, что степень нарушения местного иммунитета прямо пропорциональна тяжести заболевания шейки матки.

Алгоритм ведения беременных с ПВИ

I этап - обследование

- Диагностика и лечение других инфекций половых органов и дисбиоза влагалища.

- Расширенная кольпоскопия.

- Обнаружение ДНК ВПЧ с типированием.

- Цитологическое исследование (РАР-тест).

II этап - определение тактики ведения

- Показания к наблюдению: латентная форма ПВИ, вестибулярный папилломатоз.

- Показания к лечению: остроконечные кондиломы вульвы, влагалища, шейки матки.

- Тактика ведения беременных с CIN I должна быть контролирующе-выжидательная с динамическим кольпоскопическим наблюдением и цитологическим контролем, с окончательным лечением шейки матки после родов.

- При наличии признаков ПВИ и CIN I-III проводится противовоспалительное лечение, коррекция микробиоценоза влагалища, после чего необходимо повторить РАР-тест.

- При наличии после лечения признаков ПВИ, CIN II-III у беременных или при ухудшении результатов кольпоскопического или цитологического исследования показаны биопсия шейки матки с гистологическим исследованием и консультация онколога.

- При выявлении CIN III необходима обязательная консультация онколога, в случае выявления CIN III во II-III триместрах возможно пролонгирование беременности при динамическом цитологическом и кольпоскопическом контроле 1 раз в 3 нед с последующим лечением после родоразрешения.

- Показаниями к биопсии шейки матки при беременности являются атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия или изъязвления и атипичная васкуляризация).

III этап - комплексное обследование и определение тактики ведения в послеродовом периоде на основании данных кольпоскопии, цитогистологической переоценке предшествующих данных.

Лечение заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, во время беременности необходимо проводить дифференцированно по показаниям в любые сроки, но предпочтительно в I триместре [10]. Перед использованием деструктивных методов лечения рекомендуется провести комплексное обследование, лечение сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий.

Методами выбора для лечения остроконечных кондилом у беременных являются радиоволновая терапия и применение химических коагулянтов - солкодерма, трихлоруксусной кислоты. Возможно применение лазерной терапии, электрокоагуляции, хирургического метода.

Наиболее приемлемым с позиции онкогинекологии является радиоволновый метод, так как весь удаленный материал доступен гистологическому исследованию. Это принципиально отличает его от лазерной и криодеструкции, при использовании которых материал полностью отсутствует, и от электроножевого лечения, при котором происходит обугливание тканей. Удаление крупных остроконечных кондилом вульвы, влагалища и шейки матки проводится под местным обезболиванием радиохирургическим методом («Surgitron») с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляции» (мощность 2-4 ед), применение высокочастотных волн (3,8 МГц) обеспечивает более щадящий разрез ткани и позволяет удалять экзофитные образования бескровно, безболезненно, без травматизации окружающих тканей и получить полноценный материал для гистологического исследования.

В связи с риском неблагоприятного воздействия на плод во время беременности противопоказан прием цитостатических препаратов, которые, обладая антипролиферативной активностью, способствуют разрушению клеток, воздействуя как на поврежденные, так и на здоровые клетки.

Обязательным методом лечения ПВИ у беременных является иммунокорригирующая терапия. Перспективно применение интерферонов (ИФН) и их индукторов. ИФН - эндогенные цитокины, обладающие противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Имеются данные об отличиях иммунного ответа при инфицировании высоко- и низкоонкогенными типами ВПЧ. При наличии ВПЧ 16-го – 18-го типов отмечается снижение продукции α- и γ-ИФН, увеличение концентрации сывороточного ИФН, спонтанной продукции ИФН, приводящее к дисбалансу в клеточном иммунитете и, как следствие, к тяжелому течению заболевания.

Во время беременности применяются внутривлагалищные, ректальные и наружные средства, системные препараты. Интерферонотерапия проводится со второй половины беременности. Виферон является оптимальным препаратом для иммунокоррекции при беременности. Он содержит рекомбинантный α2-интерферон, а также мембраностабилизирующие компоненты - α-токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Виферон является иммуномодулятором, влияющим на процессы дифференцировки, рекрутирования, функциональную активность эффекторных клеток иммунной системы, а также эффективность иммунного распознавания антигена и усиление фагоцитарной и цитолитической активности. Чтобы исключить развитие явлений рефрактерности эффекторных клеток к действию ИФН, системное введение препарата должно быть прерывистым. Кроме того, доказана протективная эффективность ИФН при заболеваниях, вызванных внутриклеточными микроорганизмами-паразитами (хламидии, микоплазмы и др.). Очевидно, эффект в данном случае также связан с подавлением синтеза белков и активацией фагоцитоза.

Виферон выпускается в виде суппозиториев 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ и 3 000 000 МЕ для ректального применения. Беременным назначаются обычно свечи по 150 000 или 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. При применении виферона создается высокая концентрация интерферона в очаге инфекции, что способствует быстрому купированию субъективных симптомов, снижению доз и длительности курса антибиотикотерапии. Применение виферона в комплексном лечении ИППП у беременных оказывает положительное влияние на состояние иммунитета и повышает эффективность противомикробной терапии.

У больных с ПВИ часто наблюдается нарушение микробиоценоза влагалища - резкий дефицит лактобацилл, избыток условно-патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсемененность дрожжеподобными грибами. В большом проценте случаев имеется инфицированность микроорганизмами, передающимися половым путем - хламидиями, генитальными микоплазмами и др. При наличии урогенитальной инфекции антибиотикотерапия проводится после 12 нед гестации. Коррекция микробиоценоза влагалища у беременных проводится с применением местных разрешенных препаратов. Во время беременности возможна терапия глицирризиновой кислотой, обладающей противовирусной активностью. Необходима также коррекция микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков.

Вопрос о родоразрешении у женщин с ПВИ решается индивидуально. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что абдоминальное родоразрешение не снижает риск инфицирования плода (N. Sedlacek, S. Lindheim и соавт., 1989), описаны случаи рождения детей путем кесарева сечения с папилломатозом гортани.

Ввиду высокой частоты ПВИ у беременных, участия ВПЧ в процессах канцерогенеза, необходима оптимизация прегравидарной подготовки женщин, включающая комплексное обследование с целью выявления ВПЧ, проведение его типирования, а также лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний на этапе планирования беременности.

При планировании беременности субклинические формы инфекции, так же, как и CIN, должны быть вылечены еще до беременности.

Носительство ВПЧ не является противопоказанием к беременности.

Полностью излечить женщину от вирусоносительства не представляется возможным, поэтому адекватная прегравидарная подготовка является достаточной мерой профилактики обострения ПВИ при беременности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail