Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Акопова Е.С.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова;
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Роговская С.И.

кафедра акушерства и гинекологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Бебнева Т.Н.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Бадалова Л.А.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

ВПЧ-ассоциированная патология гениталий: актуальные вопросы диагностики и лечения

Авторы:

Акопова Е.С., Роговская С.И., Бебнева Т.Н., Бадалова Л.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4): 94‑98

Просмотров: 457

Загрузок: 8

Как цитировать:

Акопова Е.С., Роговская С.И., Бебнева Т.Н., Бадалова Л.А. ВПЧ-ассоциированная патология гениталий: актуальные вопросы диагностики и лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(4):94‑98.
Akopova ES, Rogovskaia SI, Bebneva TN, Badalova LA. HIV-associated genital pathology: topical issues of diagnosis and treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(4):94‑98. (In Russ.).

?>

Проблема диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) в последние годы привлекает особое внимание в связи с резким ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя. ВПЧ считается инициирующим фактором в генезе развития рака шейки матки (РШМ), занимающего второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин.

На сегодняшний день ВПЧ-инфекция является одной из наиболее значимых инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которой инфицирована большая часть сексуально-активного населения планеты [3]. Риск заражения увеличивается с возрастанием числа половых партнеров, а продолжительность инфицирования зависит от типа вируса. Инфицированность ВПЧ превалирует среди женщин 15-25 лет, уменьшаясь с возрастом. Вместе с тем отмечено, что у подростков и молодых женщин происходит более быстрая элиминация ВПЧ и регрессия имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии по сравнению с женщинами более старшего возраста. Наблюдение за женщинами 18-40 лет показало, что у каждой второй пациентки произошла спонтанная элиминация вируса в течение двух лет [11, 42].

Вирус папилломы относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. Капсид имеет форму иксаэдра и состоит из 72 капсомеров. Вирусный геном представлен двуспиральной, кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8 тыс. пар оснований. На одной кодирующей цепи содержится до 10 открытых рамок считывания, которые в зависимости от локализации в геноме делят на ранние и поздние. Ранняя область включает гены Е1, Е2, ответственные за вирусную репликацию, ген Е4, участвующий в процессе созревания вирусных частиц, и гены Е5, Е6 и Е7, обладающие непосредственным трансформирующим потенциалом. Поздние гены - L1 и L2 - кодируют белки вирусного капсида [6, 19].

Все типы ВПЧ могут быть разделены на две группы: высокого онкогенного риска, которые с высокой частотой вызывают развитие злокачественных опухолей, и низкого онкогенного риска, выявляемые при доброкачественных поражениях шейки матки (ШМ), включая кондиломы. К группе высокого онкогенного риска относятся типы вируса: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 [27, 30], к группе низкого онкогенного риска - 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50 [4, 27].

Патогенез папилломавирусной инфекции (ПВИ)

Обширные эпидемиологические наблюдения, проведенные в 22 регионах мира, подтвердили, что ВПЧ высокого онкогенного риска является первым и наиболее значимым фактором возникновения РШМ. Впервые предположение о возможном участии ВПЧ в патогенезе РШМ в 1974-1976 гг. высказал Harald Zur Hauzen [цит. по 7].

Ведущая роль в канцерогенном процессе принадлежит вирусным белкам Е1, Е2, Е6 и Е7 [8, 28]. Инициирующим фактором выступают мутации в различных участках гена Е1, который в норме отвечает за эписомальный статус ВПЧ-ДНК. В результате его повреждения происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки хозяина. Процесс встраивания генома ВПЧ сопровождается инактивацией еще одного вирусного гена Е2. В результате потери функциональной активности гена Е2, увеличивается экспрессия генов Е6 и Е7, которые непосредственно могут запускать процессы опухолевой трансформации [7, 14, 26, 34]. Онкогенные свойства Е6 и Е7 обусловлены их способностью образовывать комплексы с генами-супрессорами опухолей - белками р53 (Е6) и рRb (Е7). Р53 и рRb (протеин ретинулобластомы) отвечают в норме за апоптоз клеток [7, 14]. В результате мутации или потери р53 и рRb клетки с поврежденным геном не удаляются из митотического цикла, что приводит к накоплению мутаций в их геноме и злокачественной трансформации. Это приводит также к подавлению выработки интерферона, удлинению продолжительности жизни клеток за счет активации теломеразы, усилению клеточной пролиферации, нарушению защитных регуляторных механизмов, обеспечивающих репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома, индуцирует хромосомные мутации и аберрации генов хозяина [7, 14]. Об активной экспрессии вирусного онкогена Е7 свидетельствует выраженная гиперэкспрессия ингибитора циклинзависимой киназы р161NK4a - биомаркера, который регулярно наблюдается в предраковых и злокачественных поражениях, вызванных ВПЧ. Использование онкомаркеров может помочь снизить частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов традиционных методов диагностики РШМ [18].

Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)

Доказано, что при персистенции высокоонкогенных штаммов ВПЧ в течение 5-20 лет риск развития карциномы шейки матки увеличивается более чем в 100 раз [29]. Первая статья G. Papanicolaou и H. Traut «Исследование вагинальных мазков в диагностике рака ШМ» (1943 г.) легла в основу концепции массового скрининга предраковых состояний ШМ. Впервые цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия (1949 г.) Своевременные скрининговые программы привели к значительному снижению смертности от РШМ, в частности в Швеции, Шотландии, Венгрии, Австрии на 50-69% [36].

Известно много причин неэффективности цитологического скрининга: плохая техника забора материала и приготовления мазка, неадекватный контроль качества исследования, неточная интерпретация цитологических результатов и др. По данным различных исследователей, цитологический скрининг характеризуется высокой специфичностью и более низкой чувствительностью, при этом частота ложноотрицательных результатов может достигать 20% и выше [18].

Метод расширенной кольпоскопии предлагается наряду с цитологическим исследованием для проведения скрининговых программ [35], однако риск гипердиагностики и, следовательно, проведение необоснованного агрессивного лечения при этом высок. Кольпоскопические признаки зоны трансформации хорошо известны. Метаплазированная ткань остается достаточно долго «незрелой», что представляет определенные затруднения для цитолога или кольпоскописта. Незрелая метаплазия, метаплазия и CIN определяются кольпоскопистом как патологическая зона трансформации, и при этом трудно провести дифференциальную диагностику без взятия биопсии [12]. Это и есть основная причина низкой специфичности кольпоскопии, не позволяющая использовать ее как скрининговый метод.

Методы определения ВПЧ в цервикальных клетках развивались от простых цитологических признаков ПВИ до иммунохимических приемов окраски, методов гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Современные ПЦР-исследования, основанные на консенсусных праймерах, являются предпочтительными методами в последние годы, так как они высокочувствительны и специфичны, пригодны для эпидемиологических исследований [23]. Использование ПЦР сводит к минимуму ошибки в определении ВПЧ-статуса.

Тестирование на ВПЧ-инфекцию является более чувствительным, однако менее специфичным, чем цитологический метод в выявлении ВПЧ. Чувствительность комбинации цитологического исследования + ВПЧ-тест более высокая (составляет 95%), чем чувствительность цитологического метода (78%) и ВПЧ-теста, выполненных отдельно [43]. Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска в цервикальных мазках с нормальной цитоморфологией повышает риск развития CIN III в 116 раз [35]. ВПЧ обнаруживается как до появления, так и после исчезновения цитологических изменений в шейке матки, то есть ДНК ВПЧ диагностируется продолжительнее цитологических изменений [35]. Тесты для определения ДНК ВПЧ могут помочь в диагностике ВПЧ-инфекции, не выявленной при цитологическом исследовании [32].

Таким образом, анализ данных показал, что цитологический метод и кольпоскопическое исследование не всегда бывают достаточными для диагностики патологии ШМ, качество которой повышается при сочетанном использовании методов ВПЧ-диагностики и, в частности, некоторых онкомаркеров.

Одним из онкомаркеров прогноза CIN является циклооксигеназа-2 (Сох 2). Циклооксигеназы - семейство ферментов, которые являются катализаторами в реакциях превращения простагландинов из арахидоновой кислоты. Существует две формы Сох: Сох 1 и Сох 2. Сох 2 известен как ген, контролируемый факторами роста и онкогенами; большое количество исследований показывает, что Сох 2 является важным звеном в процессах канцерогенеза; уровень маркера повышается при различных онкологических заболеваниях, в том числе и при РШМ [28]. Доказано, что повышение уровня Сох 2 оказывает большое влияние на развитие различного рода дисплазий и может воздействовать на функцию новообразованных клеток путем регулирования аутокринных и паракринных механизмов [33]. Через вещества, образованные из простагландинов, Сох 2 оказывает супрессивное действие на процессы апоптоза, усиливает процессы ангиогенеза, опухолевой инвазии, регулирует синтез эндогенного эстрадиола. Более того, терапия, направленная на избирательное ингибирование Сох 2, подавляет развитие опухолей in vitro и в опытах на животных [39].

В рамках исследования, целью которого являлось определение уровня Сох 2 в ткани ШМ у женщин с диагнозами CIN I и CIN II, всем пациенткам был сделан Рар-тест и проведена биопсия ШМ из двух участков: нормального и с атипичными признаками (по результатам кольпоскопии) [31]. Сравнение уровней Сох 2 при CIN I и CIN II результатов не дало. Некоторыми авторами было показано, что хроническое воспаление ШМ может выступать в роли кофактора в развитии канцерогенеза [21]. Данное положение подтверждено и авторами настоящего исследования: в контрольных участках концентрация Сох 2 в 3,7, а в патологических - в 11,7 раз была выше при наличии признаков хронического воспалительного процесса в тканях ШМ, чем при отсутствии последних. Однако ни воспаление само по себе, ни уровень концентрации Сох 2 не отражают степень инфицирования ВПЧ высокого риска. Тем не менее авторы предлагают использовать Сох 2 в качестве биомаркера воспалительного процесса на ранней стадии развития неопластических процессов ШМ и при выявлении его повышенного уровня своевременно проводить необходимую терапию.

Показано, что при инфицировании ВПЧ, онкопротеины Е6 и Е7, вырабатываемые вирусом, получают возможность инактивировать гены-супрессоры опухолей р53 и pRb [20]. Р16INK4a - представитель семейства ингибиторов циклин-зависимых киназ, который препятствует фосфорилированию рRb и, соответственно, играет важную роль в регуляции клеточного цикла [17]. Повышение уровня Р16INK4a вызывается дисфункцией рRb, возникающей в результате различных мутаций природного характера или при воздействии онкопротеина Е7 ВПЧ. В ряде исследований показано, что значительное повышение р16 INK4a наблюдалось у больных с цервикальной карциномой [24]. Более того, повышение уровня Р16INK4a было обнаружено и в случаях CIN [16].

В исследовании, проведенном M. Ishikawa, T.Fujii, M. Saito в университетской клинике акушерства и гинекологии Shinjuku-ku (Токио, Япония) [25], изучался уровень р16 INK4a в эпителиальных тканях для сравнения онкогенного потенциала среди различных типов ВПЧ. В образцах, содержащих CIN I, были выявлены различия в активности среди типов ВПЧ, что позволило предположить диагностическое повышение уровня Р16INK4a как маркера онкогенной активности ВПЧ в эпителиальных тканях. Авторы акцентируют внимание на том, что повышенный уровень маркера определялся только в неопластических клетках, окружающие же их нормальные клетки всегда были интактны. Уровень Р16INK4a повышался пропорционально степени поражения от CIN I к SCC (плоскоклеточная карцинома). При выборе тактики ведения женщин не следует забывать, что в большинстве случаев CIN регрессирует спонтанно. Авторы полагают, что введение исследования данного маркера в практику гинекологов значительно улучшит показатели диагностики неопластических процессов ШМ. Активно продолжается изучение и других маркеров.

Лечение ПВИ

Целесообразность всестороннего изучения ВПЧ-инфекции в аспекте возможностей профилактики и лечения РШМ впервые была рассмотрена на конференции, организованной Международным агентством по исследованию рака (IARC), 12-14 декабря 1994 года. Сформировавшиеся в последние годы тенденции в лечении ПВИ недостаточно эффективны, порой агрессивны, нередко приводят к отдаленным осложнениям. Основной вид лечения - физиохирургическое удаление атипически измененного эпителия, к сожалению, не позволяет элиминировать ВПЧ из окружающего эпителия полностью, поэтому поиск средств, супрессирующих вирус, продолжается [10].

У больных папилломавирусной инфекцией выявляются выраженные изменения иммунитета на локальном и системном уровнях, что сопровождается снижением выработки фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и повышением интерлейкина-10 (ИЛ-10) в клетках эпителия, снижением индукции γ-интерферона (γ-ИФН) и повышением сывороточного интерферона (ИФН) в периферической крови, а также изменениями в клеточном иммунитете (снижение CD4+ и соотношения CD4+/CD8+) [10]. В рамках развивающихся иммунологических нарушений оправданным в лечении женщин с ПВИ гениталий является применение α-ИФН, который обладает выраженным противовирусным, противомикробным и иммуномодулирующим действием [37]. Результаты открытого рандомизированного клинического исследования, проведенного R. Reid и соавт. (1992), показали, что даже относительно низкие системные дозы рекомбинантного интерферона в сочетании с эффективной хирургической деструкцией позволяют заметно снизить риск послеоперационных рецидивов и избавить от необходимости второй лазерной хирургической процедуры, в отличие от использования 5-фторурацила. При инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполового тракта у женщин предпочтительнее использовать местное лекарственное воздействие. Анализ терапевтических эффектов местного применения α-ИФН в дозе 1 000 000 МЕ 1 раз в 3 дня в течение 3 нед у больных с папилломатозом гениталий после проведения деструктивного лечения продемонстрировал исчезновение клинических проявлений заболевания у 48,5% больных, получавших интерферон, и только у 14,3% пациентов группы плацебо (D. Howard и соавт., 1990). В двойном слепом плацебо-контролируемом сравнительном исследовании подтверждена клиническая эффективность интравагинального гидрофильного крема, содержащего лейкоцитарный α-ИФН, в терапии ВПЧ-инфекции. Использование крема 3 раза в день трижды в неделю (максимум девять местных применений в неделю) привело к полной ликвидации повреждений, что подтверждено данными биопсии и отсутствием рецидивов заболевания в течение 16 нед наблюдения [38].

Среди новых препаратов интерферона интерес представляет отечественный препарат генферон в виде суппозиториев, который успешно используется в лечении урогенитальных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. Его основными компонентами являются интерферон-α2b, бензокаин и таурин. Принимая во внимание широкий спектр терапевтических эффектов (иммуномодулирующее, противомикробное, противовирусное, мембранопротекторное, антиоксидантное, анестезирующее, нормализующее метаболические процессы действие), препарат представляется перспективным для лечения LSIL (плоскоклеточного интраэпителиального поражения низкой степени тяжести), ассоциированного с высокоонкогенными типами ВПЧ [1]. Для оценки эффективности генферона в терапии указанной нозологии в 2007 г. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое испытание. Авторы отмечают, что препарат хорошо переносится при лечении в дозе 500 000 МЕ интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением 1 раз в сутки через день в течение 3 мес. По результатам цитологического исследования показано, что применение препарата способствует регрессу LSIL до нормы через 6 мес наблюдения в 59,1% случаев по сравнению с 33% в группе плацебо. Более того, генферон способствует элиминации высокоонкогенных типов ВПЧ при LSIL в 71,4% случаев по сравнению с 26,7% в группе плацебо (по данным Digene-теста) [9, 13]. Таким образом, локальное применение экзогенных интерферонов позволяет в ряде случаев избежать деструктивного лечения кондилом вследствие нормализации показателей местного иммунитета и снижения интенсивности размножения вируса, что особенно актуально при проведении терапии у молодых женщин, планирующих роды.

Кроме того, показано, что использование суппозиторной формы генферона в терапии ПВИ позволяет достичь стойкого клинического выздоровления у 82,8% пациентов с аногенитальными кондиломами в сочетании с криодеструктивным методом лечения, а также приводит к полной элиминации ВПЧ в 65,5% случаев, достоверному сокращению рецидивов заболевания, а в случае рецидивирования кондилом наблюдаются только единичные элементы, которые в большинстве случаев регрессируют на 5-6-й день повторного лечения генфероном, в результате чего отсутствует потребность в проведении дополнительной криодеструкции [15]. По результатам других исследований, эффективность комбинированной терапии аногенитального кондиломатоза с использованием генферона составляет 93,9%, тогда как эффективность изолированного деструктивного метода лечения - 77,5% [2, 5].

За рубежом широко применяется комбинированный препарат - индуктор интерферона и синтеза цитокинов кожи, 5% крем, который используется для лечения кондилом, расположенных на кожном покрове аногенитальной области, а также VIN (интраэпителиальной неоплазии вульвы). При нанесении препарата на кожу регистрируется повышение уровня ИФН-α и ФНО-α [22]. Показано, что при применении крема увеличивается синтез мРНК цитокинов, включая α-ИФН, при этом содержание вирусной ДНК в коже снижается. Препарат применяют перед сном: на пораженную область наносят и втирают крем, оставляют на 6-10 ч, затем смывают. При генитальных/перианальных кондиломах крем наносят 1 раз в день 3 раза в неделю до полного исчезновения кондилом, но не более 16 нед. Крем также применяется при лечении кератоза на коже лица у взрослых, при поверхностных базалиомах [22]. В рандомизированном исследовании (n=358), целью которого явилось сравнение эффективности комбинированного препарата, индуцирующего синтез интерферонов и цитокинов кожи, при лечении кондилом аногенитальной области с традиционным методом аблации, было показано, что аблация была менее эффективной. У 24% не было излечения, у 57% развился рецидив в течение года. В основной группе, которая получала препарат-индуктор ИФН и синтеза цитокинов кожи, лишь у 7% лечение оказалось неэффективным, а рецидив диагностирован у 4% пациентов [40, 41]. Показана также высокая эффективность средства при лечении VIN.

Таким образом, поскольку ВПЧ не обладает прямым цитопатическим действием в отношении кератиноцитов, в которых происходит его размножение, и не инфицирует эпидермальные антигенпрезентирующие клетки, а также в связи с тем, что в течение ВПЧ-инфекции отсутствует фаза виремии, невозможным становится развитие полноценного системного иммунного ответа, что диктует необходимость применения комплексного подхода в терапии ПВИ с использованием средств, воздействующих непосредственно на ВПЧ, снижающих его активность и ускоряющих элиминацию возбудителя, препаратов, активирующих иммунитет, деструктивных методов лечения. Включение в комплекс лечебных мероприятий ПВИ, наряду с физиохирургическими манипуляциями, препаратов с многоцелевой направленностью действия (ингибиция вируса, иммуномодуляция, восстановление нормальных метаболических процессов на местном уровне), к которым относятся интерферонсодержащие лекарственные средства - генферон (в меньшей степени индукторы интерферона), позволяет повысить качество терапии ВПЧ-обусловленной патологии, что доказано в рамках контролируемых клинических исследований.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail