Несмотря на то что в странах Западной Европы и США герпесвирусные инфекции в течение последних 30 лет являются одной из ведущих медико-социальных проблем, в России для подавляющего числа врачей эти заболевания остаются малоизвестными. Нет единого подхода, как нет и определенных специалистов, занимающихся герпесвирусными заболеваниями. Как отметил В.М. Гранитов [1], герпесвирусными заболеваниями в России «занимаются все», а конкретно - никто. Одним из самых распространенных герпесвирусов является цитомегаловирус (ЦМВ), типичная локализация которого это - центральная нервная система, слюнные железы, глаза, мочеполовые органы, желудочно-кишечный тракт, лимфатическая система.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) представлена широким спектром клинико-патогенетических вариантов. История изучения цитомегаловирусов насчитывает более 100 лет, но только в 1956 г. M. Smith изолировал цитомегаловирус, что послужило предпосылкой для разработки методов специфической диагностики и интенсивного изучения возбудителя. Заболеваемость ЦМВИ среди взрослых и детей постоянно возрастает, число серопозитивных пациентов в разных странах мира колеблется в среднем от 44 до 85%, больных - от 0,2 до 3%. Заболевание характеризуется многообразными проявлениями: от бессимптомного латентного течения до генерализованных форм с тяжелыми поражениями внутренних органов, центральной нервной системы и в ряде случаев - летальными исходами [2, 3].

Среди беременных показатель серопозитивности определяется в 42,6-94,5% случаев, а среди новорожденных детей - до 2,5%. Заболеваемость детей раннего возраста зависит не столько от наличия ЦМВ в организме матери, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности. Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1%. Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии у беременных с первичной ЦМВИ достигает 30-50%, при этом только у 5-18% инфицированных детей отмечается манифестная врожденная ЦМВИ, характеризующаяся тяжелым течением и нередко заканчивающаяся летально.

Многочисленные исследования доказали трансплацентарное проникновение ЦМВ к плоду, приводящее к развитию тяжелых пороков - эмбриопатии и фетопатии, а также интранатальный путь передачи во время родов при поражении шейки матки. Перинатальная инфекция может привести к тяжелой хронической ЦМВИ. ЦМВ выделяется со слюной и мочой и делает больного опасным источником заражения. Вирус способен долго сохраняться, репродуцироваться в лейкоцитах внешне здоровых людей. Клеточная виремия может привести к развитию цитомегаловирусного мононуклеоза при донорском переливании крови. Широкое внедрение в практику лечения глюкокортикоидных препаратов и химиопрепаратов приводит к активизации патогенетического процесса у пациентов с латентной формой ЦМВИ. Вирус почти не чувствителен к действию интерферона, что определяет высокую частоту выявления латентной ЦМВИ [3].

Врожденная ЦМВИ поражает 0,5-5% всех новорожденных. Число случаев передачи вируса плоду при первичной инфекции во время беременности составляет 15-50%. Среди инфицированных плодов у 10% проявляется врожденная ЦМВИ [5]. Одной из главных причин поздних выкидышей, врожденных уродств и дефектов развития новорожденных является внутриутробная ЦМВИ у беременных как клинически выраженная, так и скрыто протекающая, а также вирусоносительство.

Возбудителем цитомегаловирусной инфекции является Cytomegalovirus hominis, условно-патогенный микроорганизм, относящийся к семейству герпесвирусов, подсемейству В-герпесвирусов пятого типа. Антитела к нему имеются у 50-60% женщин репродуктивного возраста. Оптимальная температура для сохранения данного вируса - минусовая, как и для большинства вирусов, а при 4°С его титр не снижается в течение 3 месяцев. При комнатной температуре он может сохраняться до 2 нед. Плохо сохраняется при –20°С, его инфекционные свойства утрачиваются через 3 нед. УФО инактивирует вирус через 7 мин. Неизвестно действие на него дезинфектантов, не устойчив во внешней среде. Размер вириона 150-300 нм. Медленно размножается, обладает высокими вирулентными и инвазивными свойствами избирательно для клеточных культур фибробластов эмбриона человека [2, 3].

Многообразны клинические проявления цитомегаловирусной инфекции. Некоторые считают, что заболевания бывают только врожденными, так как заражение происходит исключительно внутриутробно, передается трансплацентарно и может быть причиной гибели плода или обусловливает врожденные уродства и тяжелые заболевания в постнатальном периоде с разнообразными клиническими проявлениями в зависимости от срока беременности. Риск внутриутробного заражения составляет до 2,5%. Сегодня признается и приобретенная цитомегалия. Входными воротами считаются слюнные железы. Внутриутробная ЦМВИ плода, не приводя к его гибели, вызывает изменения со стороны ЦНС, другие органы поражаются не так тяжело и необратимо. Но в них могут обнаруживаться внутриядерные включения ЦМВИ.

ЦМВИ может замедлить рост плода, разные органы поражаются не одинаково, возможно токсическое действие на размножение клеток. У 10% наблюдаются микроцефалия, умственная отсталость, хориоретинит, глухота, внутричерепные кальцификаты и гепатоспленомегалия. Возможна гибель плода. Врожденная ЦМВИ иногда протекает бессимптомно. В дальнейшем у 5-20% детей развиваются неврологические нарушения, тугоухость и снижение зрения.

Патогенез ЦМВИ недостаточно изучен, заболевание развивается в результате активации латентной инфекции на фоне снижения резистентности организма. Инфицирование беременных составляет 6%, а не беременных - 1,8%. Беременность вызывает активацию ЦМВИ, которая может возникнуть у женщины в любые ее сроки. ЦМВИ обычно заканчивается самостоятельно и не повышает риск преждевременных родов. Вирусно-бактериальные ассоциации приводят к повышению процента невынашивания беременности в ранние сроки гестации [1, 2].

В организме вирус сохраняется всю жизнь, выделяясь с мочой и слюной. У 5% беременных вирус находят в моче, цервикальной слизи, слюне. Среди женщин, выделяющих вирус, большинство моложе 30 лет. Установлено, что дети с врожденной ЦМВИ чаще рождаются у женщин именно этой возрастной группы.

Основной метод диагностики - определение титров специфических антител в крови. Используют также цитологические и морфологические методы, иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразную цепную реакцию (ПЦР), культуральное исследование, кольпоцитологию. Поскольку выделение вируса возможно и при носительстве, диагноз первичной цитомегаловирусной инфекции устанавливают только при нарастании титра специфических антител в сыворотке. Для вирусологического исследования берут кровь, слюну, мочу и шеечную слизь [2, 3].

При лабораторных исследованиях обнаруживают лейкоцитоз, атипичные лимфоциты и изменения биохимических показателей функции печени.

Выделяют четыре типа путей передачи вируса: воздушно-капельный, контактно-бытовой, половой и трансплацентарный. Распространение вируса происходит через кровеносные и лимфатические сосуды после предварительного его попадания на слизистые и в биологические жидкости. По сосудам он транспортируется в слюнные железы и сохраняется в них пожизненно в латентной форме.

ЦМВИ имеет широкий спектр клинико-патогенетических вариантов, что определяется различными взаимоотношениями между вирусом, уровнем иммунитета и механизмом инфицирования. Четких нозологических границ, собственного «клинического лица» у ЦМВИ нет.

Клиническая картина ЦМВИ зависит, прежде всего, от формы инфекции: первичное ли это заражение, реинфекция или реактивация латентного вируса. Вирус поражает детей и взрослых. Заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз. Для клинических проявлений характерны: субфебрильная температура, недомогание, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. У взрослых ЦМВИ обычно протекает бессимптомно. У женщин с латентной формой заболевания может быть обнаружен вирус в урогенитальном тракте, пораженном кондиломами. Чаще ЦМВИ проявляется во время беременности и может вызвать самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды. При этом может быть активация латентной ЦМВИ. На ее фоне отмечают увеличение частоты плотного прикрепления плаценты, токсикоза первой половины беременности, возрастает частота кровянистых выделений во второй половине беременности, наблюдается увеличение подчелюстных и околоушных желез, лимфоаденопатия, кожная сыпь и т.д. ЦМВИ может вызвать цервицит и эктопию шейки матки. Описаны заболевания влагалища и шейки матки, хотя, как правило, ЦМВИ генитального тракта зачастую является находкой. Воспалительные заболевания гениталий у вирусоносителей протекают субклинически и носят хронический характер, в отличие от бактериальных инфекций [1-3].

Жалобы носят общий характер. Клиническая картина варьирует в зависимости от вовлеченных органов. При гинекологическом осмотре имеются мелкие уплотнения (1-2 мм) в области внутренней поверхности больших и малых половых губ, при пальпации некоторые из них чувствительны. При вирусологическом исследовании в осадке мочи, слюне и соскобе из цервикального канала обнаруживают ЦМВ.

Без лабораторных анализов поставить диагноз ЦМВИ трудно, но подозрение обосновано при синдроме, включающем воспаление слюнных желез с обильным выделением слюны и налетом в полости рта и в области гениталий, общее недомогание, головную боль, лейкопению, при этом патогенная флора не обнаруживается и противовоспалительное лечение, включая антибиотики, бывает неэффективным.

У иммунокомпетентных пациентов первичное инфицирование ЦМВ не сопровождается клиническими симптомами, при этом формируется бессимптомное вирусоносительство или субклиническая, хроническая инфекция без каких-либо жалоб или клинических проявлений. У 5% взрослых при первичном инфицировании ЦМВ возникает острый локализованный процесс с гриппоподобной симптоматикой, иногда с развитием мононуклеозоподобного синдрома, редко встречается цитомегаловирусный гепатит. В дальнейшем инфекция протекает латентно.

У иммунонекомпетентных пациентов развивается генерализованная форма ЦМВИ, которая при первичном инфицировании протекает более тяжело, чем при обострении латентной или хронической инфекции: поражаются легкие, почки, желудочно-кишечный тракт, печень, центральная нервная система, глаза, надпочечники, селезенка, поджелудочная железа, лимфатические узлы и т.д. При вирусоносительстве или субклинической хронической инфекции возможна персистенция вируса в одном или различных органах.

Перинатальные исходы при ЦМВИ бывают неблагоприятными при 2 ее формах: первичной и реактивации хронического процесса. При этом беременность протекает с осложнениями: может быть неразвивающаяся беременность, невынашивание, хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного роста, многоводие, преждевременная отслойка плаценты. Для новорожденных характерна патология неонатального периода: врожденная гидроцефалия; менингоэнцефалит, пневмония, гепатит как проявления генерализованного процесса. В случае заражения в позднем сроке гестации реактивация инфекции у ребенка происходит в 3-5 лет и проявляется глухотой, слепотой, отставанием в умственном развитии, эндокринологической патологией.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности использования различных форм панавира у пациенток репродуктивного возраста с ЦМВ.

Нами была обследована 31 пациентка в возрасте от 21 до 37 лет, средний возраст обследованных женщин составил 27,8±1,6 года. Все они планировали беременность в течение ближайших 6-12 мес. У всех пациенток, кроме общеклинических исследований (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические маркеры печени, коагулограмма, бактериоскопия содержимого влагалища и слизи цервикального канала), было проведено исследование на наличие ЦМВ в сыворотке крови методом ИФА, слюне и отделяемом цервикального канала с выявлением ДНК ЦМВ методом амплификации нуклеиновых кислот с помощью ПЦР.

Для лечения панавир использовали в двух формах. Внутривенно вводили 0,04% раствор по 5 мл в ампулах, 3 инъекции с интервалом 48 ч, две - с интервалом в 72 ч (всего 5 инъекций). Вторую форму составили суппозитории ректальные Панавир 200 мкг №10, вводимые один раз в сутки на ночь [4].

Методом слепой выборки все пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу (n=19), получавшую панавир в виде внутривенных инъекций, и 2-ю группу (n=12), получавшую его в виде ректальных суппозиториев. Определение ЦМВ в крови, слюне и слизи цервикального канала проводилось до начала лечения. Оценка эффективности терапии проводилась на основании клинических данных и обнаружения ЦМВ через 1 месяц после ее окончания в крови, слюне и слизи цервикального канала.

При обследовании до начала лечения титры специфических иммуноглобулинов были выше диагностических у всех пациенток: IgG составил 21,3±3,6 г/л, а IgМ - 1,7±0,07 г/л. При молекулярно-биологическом исследовании методом ПЦР ЦМВ был выявлен у 21 (67,7%) пациентки в слизи цервикального канала и у 31 (100%) - в слюне.

У всех женщин отмечено улучшение самочувствия на протяжении всего периода терапии и через месяц после ее окончания.

После проведенного лечения показатели иммуноглобулинов М и G в 1-й группе составили: IgG 8,7±0,6 г/л, а IgМ 0,56±0,03 г/л, а во 2-й: IgG 9,0±0,7 г/л, а IgМ 0,52±0,06 г/л. Как видно, достоверных различий не выявлено.

При молекулярно-биологическом исследовании методом ПЦР в слизи цервикального канала ЦМВИ в 1-й группе через месяц после окончания лечения определялась у 1 пациентки из 13 (7,7%), а во 2-й группе не выявлено ни у одной из 8 женщин, имевших положительную реакцию до лечения.

При молекулярно-биологическом исследовании методом ПЦР ЦМВ-инфекция в слюне у пациенток 1-й группы не выявлена ни в одном случае, а во 2-й группе - у 1 из 12 (8,3%).

Таким образом, мы не выявили различий в эффективности терапии больных с ЦМВИ при использовании панавира в форме внутривенных инъекций и ректальных суппозиториев. При исследовании методом ПЦР как в слизи цервикального канала, так и в слюне пациенток ЦМВ обнаружен только в 3,2%, следовательно, эффективность панавира составила 96,8%. Панавир оказывает положительное влияние на общее самочувствие, нормализует показатели иммунного статуса, уменьшает степень вирусемии. Панавир в обеих своих формах является эффективным противовирусным препаратом и может быть использован с целью прегравидарной подготовки в амбулаторных условиях путем введения ректальных суппозиториев самой пациенткой.

1. Проведенное исследование не выявило различий в эффективности применения панавира с целью лечения пациенток с ЦМВИ, планирующих беременность, как в форме внутривенных инъекций, так и в форме ректальных суппозиториев.

2. Панавир может быть использован для прегравидарной подготовки женщин с ЦМВИ в амбулаторных условиях путем введения ректальных суппозиториев самой пациенткой.