Сердечно-сосудистая система обеспечивает жизнедеятельность всех сложных организмов. Кровоток в жизненно важных органах определяет все основные функции организма, в том числе течение и исход беременности для матери и плода [5], и в свою очередь определяется объемом циркулирующей крови (ОЦК), который с практической точки зрения можно оценить путем измерения минутного объема кровообращения.

Беременность - состояние с высокой динамикой биологических процессов, и кровоснабжение жизненно важных органов, особенно матки, является критическим фактором, определяющим ее исход. На протяжении последних 10 лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности показателей центральной гемодинамики (ЦГД) женщины в отношении различных осложнений беременности [1]. Снижение объемных гемодинамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению таких осложнений беременности, как преэклампсия (ПЭ), задержка роста плода (ЗРП), недонашивание [7]. При этом общая причина, лежащая в основе этих осложнений беременности, существенно влияет и на последующее состояние здоровья женщины: у пациенток, имевших в анамнезе преждевременные роды, задержку роста плода или преэклампсию, через 15 лет после родов существенно возрастали смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [6].

Рост минутного объема кровообращения и объема сосудистого русла при беременности приводит к значительному снижению сосудистого сопротивления, причем основные изменения гемодинамики завершаются в течение I триместра беременности [4], поэтому обоснованно высказываются предположения о возможности прогнозирования течения и исходов беременности на основании оценки ряда показателей материнской гемодинамики, проведенной уже в ранние сроки.

В то же время существует возможность оценки кровотока в матке и в плаценте методом его допплерометрии, что широко используется в практике. Прогностическая ценность результатов такой оценки в отношении осложнений беременности и перинатальных исходов широко обсуждается в отечественной и мировой научной литературе [8]. Предметом настоящего исследования явились выявление изменений показателей центральной гемодинамики матери при осложнениях беременности, влияющих в наибольшей степени на перинатальные исходы (преждевременные роды, ЗРП и ПЭ), а также оценка возможностей их использования для прогноза течения и исходов беременности.

Всего обследованы 280 беременных. Обследование проводилось методом сплошного «слепого» скрининга в динамике развития беременности в сроки 5-7, 10-12, 16-18, 21-24, 25-28, 32-36 и 37-41 нед с ретроспективным анализом течения исходов для матери и плода. Число основных осложнений беременности оказалось несколько выше среднего по региону, но было вполне сравнимым с данными, приводимыми в литературе: преждевременные роды - 8,9%, ЗРП - 9,6%, ПЭ - 4,6%. У 77,9% женщин беременность протекала без осложнений.

Состояние беременных оценивалось клинически. Заключение о форме и степени тяжести ЗРП составлялось на основании отечественных рекомендаций [2], классификация гипертензивных осложнений во время беременности проводилась в соответствии с МКБ-10. Исследование центральной гемодинамики было проведено методом импульсной допплероэхокардиографии датчиком с частотой 3,5 МГц. Показатели нормы получены при обследовании 48 женщин с физиологическим течением одноплодной беременности (контрольная группа). Состояние плода контролировалось общепринятыми тестами антенатальной диагностики: УЗИ с фетометрией, кардиотокографией на фетальных мониторах с оценкой биофизического профиля (БПП) по методике F. Manning и соавт. (1984), допплерометрией кровотока в артерии пуповины и в маточных артериях. Состояние новорожденных, кроме стандартных тестов, оценивалось по шкале заболеваемости (K. Staisch и соавт., 1980), а в крови пуповины при рождении дополнительно определялось содержание лактата на автоматическом анализаторе. Показателем ацидоза новорожденного было содержание лактата в крови пуповины более 4 ммоль/л.

Результаты исследования обработаны с использованием статистических пакетов STATISTICA v. 6.0, MS Excel 7.0. Для оценки диагностической эффективности тестов использовался метод анализа ROC-кривых - операционных кривых наблюдателя (Receiver Operating Characteristic curves) для каждого из четырех показателей - чувствительности (Ч), специфичности (Сп), прогностической ценности (ПЦ) положительного и отрицательного результатов. Статистический анализ проведен с использованием программы MedCalc for Windows v. 8.1.0.

В контрольной группе отмечено быстрое нарастание ударного объема крови и минутного объема кровообращения беременной, рост которых к концу I триместра составил соответственно 81 и 76% от их общего роста за беременность. При хронической артериальной гипертензии (ХАГ, рубрика 010.9 по МКБ-10) также отмечен быстрый и существенный рост показателей центральной гемодинамики и, следовательно, рост ОЦК, превышающий таковой в контрольной группе. При основных осложнениях беременности на всем ее протяжении показатели ЦГД были существенно ниже и в отличие от нормы и ХАГ имели тенденцию к снижению по сравнению с максимальными значениями уже при физиологическом течении беременности в первой половине III триместра (рис. 1).

Из представленных данных видно, что, опираясь на показатели центральной гемодинамики, можно надежно различать ХАГ и легкую преэклампсию беременных (рубрика 013 по МКБ-10). В то же время гипокинетический вариант гемодинамики, отражающий относительную гиповолемию, характерен не только для ПЭ (рубрика 014 по МКБ-10), но и для других осложнений беременности.

Полученные нами данные указывают на то, что ПЭ и другие основные осложнения беременности (преждевременные роды и ЗРП) являются с точки зрения гемодинамических нарушений однородной группой и, вероятно, имеют общую причину: несоответствие емкости растущего при беременности сосудистого русла и объема циркулирующей крови. Эти гемодинамические нарушения являются следствием значительного снижения ударного объема крови и минутного объема кровообращения у данных групп беременных. Учитывая однотипность изменений показателей ЦГД при разных осложнениях беременности (ПЭ, преждевременные роды, ЗРП), можно предполагать, что гестоз - явление более широкое, чем ПЭ, которую отождествляют с этим термином, и поскольку варианты гемодинамики формируются с самого начала беременности, то и процессы, характерные для гестоза и ПЭ как его частного выражения, развиваются не во второй половине, а с ранних сроков гестации.

Рассматривая динамику артериального давления (АД) при беременности, можно отметить, что она полностью совпадает у пациенток контрольной группы и у беременных с ХАГ: планомерное снижение до конца II триместра с восстановлением до исходных цифр в III триместре. При ПЭ снижение АД наблюдается только до середины II триместра (21-24 нед), когда минутный объем кровообращения беременной достигает максимума. Затем АД повышается, что необходимо признать важной компенсаторной реакцией, так как в условиях ограниченного ОЦК с ростом АД повышается перфузия жизненно важных органов, в частности, матки, что позволяет избежать преждевременных родов и задержки роста плода. При беременности, осложнившейся ЗРП, эта компенсаторная реакция выражена в те же сроки, но менее отчетливо, что ведет к ограничению роста плода. При беременности, закончившейся преждевременными родами, компенсаторное повышение АД, которое находится в пределах нормы, хотя и начинается раньше (16-18 нед), но выражено очень слабо, что не позволяет достичь оптимально необходимой перфузии миометрия.

Как показало проведенное исследование, сосудистое сопротивление (пульсационный индекс - ПИ) в артерии пуповины при ПЭ и ЗРП значимо снижалось только после 20 нед беременности, оставаясь значительно выше, чем у пациенток контрольной группы, и при других осложнениях беременности, при которых снижение отмечено после 16-18 нед без существенных различий между группами к концу II триместра (рис. 2).

При исследовании кровотока в маточных артериях подтверждено известное явление: вместе с ростом минутного объема кровообращения растет объем маточно-плацентарного русла со снижением сопротивления кровотоку. Как в норме, так и при ХАГ процессы формирования маточно-плацентарного кровотока (МПК) в основном завершаются в первой половине II триместра - к 16-18 нед. При оценке динамики показателей кровотока в маточных артериях также отчетливо видно, что рассматриваемые основные осложнения беременности (ПЭ, ЗРП, преждевременные роды) представляют собой гемодинамически однородную группу, в которой формирование МПК «запаздывает» по сравнению с таковым в контрольной группе и завершается в основном только в середине II триместра - в 21-24 нед (рис. 3).

Необходимо отметить, что многократно описанные изменения спиральных артерий беременной матки, называемые острым атерозом (фибриноидный некроз, скопления макрофагов с включениями жира, периваскулярная инфильтрация мононуклеарами), не являются специфическими признаками ПЭ, а встречаются при других осложнениях беременности (ЗРП, преждевременные роды, мертворождение) и, видимо, связаны с гипоперфузией маточных артерий. Наши данные указывают на то, что в случаях ЗРП и ПЭ происходит компенсаторное по отношению к ограниченному ОЦК матери уменьшение объема русла маточных артерий с некоторым ростом сосудистого сопротивления. Но при беременности, прервавшейся преждевременно, такая приспособительная реакция также не выражена. Возможно, что отсутствие должной адаптации сосудистого русла плаценты и матки к ограниченной ее перфузии является основной причиной недонашивания беременности.

Учитывая, что формирование типа гемодинамики заметно опережает изменения сосудистого русла плаценты и маточных артерий можно предположить, что показатели центральной гемодинамики с более ранних сроков и с большей точностью будут «прогнозировать» исходы беременности по сравнению с показателями допплерометрии кровотока в сосудах матки и плаценты. Для БПП и данных допплерометрии кровотока в сосудах матки и плаценты, полученных в III триместре беременности, показатели Ч и Сп в отношении заболеваемости новорожденного оказались весьма низкими, как при отдельных осложнениях беременности, так и в общей группе, составляя соответственно не более 40 и 70%. В то же время показатели ЦГД давали вполне удовлетворительный прогноз заболеваемости новорожденного уже с конца I триместра: у женщин с различными осложнениями беременности Ч составляла не менее 70%, Сп - 80-90%, ПЦ (+) - 70-80%. При этом точность прогноза повышалась с ростом срока беременности. Она была достаточно велика не только при отдельных осложнениях, но и в общей группе беременных (рис. 4).

Результаты исследования также указывали на то, что показатели допплерометрии кровотока в артерии пуповины и в маточной артерии, даже полученные в III триместре, не являлись прогностически значимыми в отношении отдельных осложнений беременности. Так, показатели ПИ в маточной артерии и артерии пуповины в отношении прогноза ПЭ имели Ч менее 40% и ПЦ (+) около 10%, а в отношении задержки роста плода Ч и ПЦ (+) показателей ПИ оказалась менее 30 и 10%. В то же время показатели ЦГД уже с середины II триместра давали удовлетворительный по точности прогноз этих осложнений, а к концу II триместра точность прогноза ПЭ, ЗРП и преждевременных родов становилась весьма высокой: Ч составляет 70-80%, Сп - более 80%, а ПЦ (+) - 60-70% (рис. 5).

Важно также отметить, что оценка центральной гемодинамики, в частности динамических изменений ударного объема крови, имеет высокую чувствительность и специфичность в отношении самопроизвольных абортов в I триместре (70 и 84%) и во II триместре (93 и 70%), а высокая ПЦ (–) (90% и более) позволяет надежно формировать группу риска развития осложнения беременности.

Рассчитывая относительный риск (ОР) отдельных осложнений беременности при низких показателях ЦГД матери, важно отметить, что уже в I триместре (10-12 нед) достоверный прогноз возможен в отношении выкидышей (ОР=4,1; 95% ДИ 2,82-5,41; p<0,001), преждевременных родов (ОР=2,5; 95% ДИ 1,42-3,82; p<0,01), кесарева сечения (ОР=2,3; 95% ДИ 1,32-3,38; p<0,01) и наличия ацидоза в крови плода (ОР=2,99; 95% ДИ 1,63-3,87; p<0,01). При этом показатели ОР мало меняются с ростом срока беременности. Во II триместре беременности (21-24 нед) можно достоверно прогнозировать ЗРП (ОР=6,1; 95% ДИ 4,34-7,22; p<0,001), заболеваемость новорожденного (ОР=3,5; 95% ДИ 2,24-5,03; p<0,001) и развитие ПЭ (ОР=2,2; 95% ДИ 1,11-3,26; p<0,05), причем ОР при гипокинетическом типе гемодинамики в отношении прогноза ЗРП и заболеваемости новорожденного, будучи достоверным и в I триместре, ко II триместру возрастает в 2 раза и затем практически не меняется. Определение показателей ЦГД у матери в III триместре (32-36 нед) уже не меняет существенно величину ОР для указанных осложнений, полученную в более ранние сроки беременности. Только в отношении ПЭ сохранение гипокинетического типа гемодинамики после 30 нед беременности увеличивает ОР до 3,2 (95% ДИ 2,10-3,73; p<0,01).

Таким образом, можно предполагать, что основные осложнения беременности: ПЭ, преждевременные роды и ЗРП, - объединены общей причиной, которая представляет собой синдром низких показателей ЦГД беременной.

Изменения показателей ЦГД и в первой, и во второй половине беременности могут быть использованы для прогноза осложнений беременности (преэклампсия, недонашивание, задержка роста плода) и ее исходов для матери и новорожденного.