Vitex agnus castus (VAC) (прутняк, «монашеский перец», авраамово дерево) принадлежит к семейству вербеновых (Verbenaceae). VAC растет в умеренных широтах в виде кустарника, а его плоды напоминают перец и имеют вкус, похожий на перец. Поэтому монахи употребляли измельченные плоды VAC вместо перца, что привело к названию растения «монашеский перец». Ареал произрастания - Средиземноморье, Крым, Африка, теплые регионы Азии и Америки [7]. Столетиями VAC применялся для лечения гинекологических гормонозависимых заболеваний [20]. В настоящее время доказано, что фитотерапия при ряде гинекологических заболеваний имеет более высокую толерантность при значительно лучшей переносимости [14, 19]. Данные многочисленных рандомизированных и нерандомизированных исследований [9] показали, что VAC безопасен, эффективен и достаточно хорошо переносится большинством пациенток с масталгией. VAC является эффективным у женщин с предменструальным синдромом [10, 11, 15, 21]. Одно контролируемое двойное слепое исследование и множество неконтролируемых исследований показали эффективность VAC при недостаточности лютеиновой фазы [5, 8, 13].

Известно, что в структуре причин бесплодного брака около 30-40% приходится на долю эндокринного женского бесплодия [3, 4]. Более половины всех случаев эндокринного бесплодия (57%) и 20-22% в структуре причин бесплодного брака занимает синдром поликистозных яичников (СПКЯ) [1, 2]. Восстановление фертильности у таких пациенток до настоящего времени остается актуальной проблемой [1]. Согласно рекомендациям Британского Королевского общества акушеров-гинекологов, при СПКЯ применяется консервативный подход, а при сохранении ановуляции и нормальной массе тела - хирургическое лечение. Результаты проведенного проспективного когортного исследования H. Gjonnaess [12] показали, что у женщин с СПКЯ после электрокаутеризации яичников овуляторные менструальные циклы наблюдаются в 92%, а беременность наступает в 59% случаев. E. Mohammed [17] провел рандомизированное контролируемое исследование, где было проведено сравнительное изучение лапароскопической каутеризации яичников и диагностической лапароскопии. В результате было показано, что у пациенток после каутеризации яичников в 55,6% случаев отмечается снижение уровней ЛГ и андрогенов по сравнению с таковым на 10% в контрольной группе. Кроме того, после каутеризации яичников повышение уровня пролактина в течение 6-10 нед после операции наблюдается значительно чаще - в 27,8% по сравнению с 6,7% в контрольной группе [17]. Повышение уровня пролактина после оперативного вмешательства на яичниках может нарушать процесс восстановления фертильности у больных с СПКЯ, способствовать формированию НЛФ [6]. Экстракт VAC, обладая высоким сродством к D2-эндорфинным рецепторам, ингибирует высвобождение пролактина из культуры клеток гипофиза [20]. Исходя из имеющихся данных литературы, логичным являлось бы предположение о возможной пользе применения VAC в комплексе лечения пациенток с СПКЯ.

Цель исследования - оценка эффективности применения Vitex Agnus Castus в комплексе лечения у пациенток с СПКЯ и бесплодием после каутеризации яичников.

Дизайн исследования: открытое, проспективное, когортное. В исследование включены 124 пациентки с СПКЯ и бесплодием после хирургического лечения (каутеризации яичников).

Критерии включения: репродуктивный возраст, бесплодие, СПКЯ, наличие информированного добровольного согласия.

Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 45 лет, хронические воспалительные заболевания органов малого таза с нарушением проходимости маточных труб; обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и осложнение их гнойными инфекциями; венерические заболевания; рак и предраковые заболевания половых органов; беременность любого срока и период лактации; доброкачественные опухоли половых органов; эндометриоз; гиперпролактинемия (до операции); мужской фактор бесплодия; отказ пациентки от участия в исследовании; непереносимость препарата.

Диагноз СПКЯ у пациенток устанавливался согласно критериям Роттердамского консенсуса (2003). Оперативное лечение пациенток с СПКЯ проводилось в связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии бесплодия (индукция овуляции кломифеном 50-150 мг в течение 6 мес) [16]. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) устанавливалась на основании наличия уровня базальной температуры, характерной для лютеиновой фазы менее 11 дней, содержания прогестерона в середине лютеиновой фазы менее 48 нмоль/л, неполноценной секреторной трансформации эндометрия через 2 сут (по данным его гистологического исследования).

Основную группу (1-ю) составили 56 женщин с СПКЯ, которым после эндоскопического вмешательства при отсутствии беременности был назначен фитопрепарат циклодинон («Бионорика», Германия) внутрь утром по 1 таблетке, содержащей 40 мг активного растительного сырья VAC, в течение 3 мес. Группу сравнения (2-ю) составили 56 женщин после хирургического лечения СПКЯ, которым не проводилось дополнительного медикаментозного лечения. Средний возраст пациенток основной группы составил 27,8±2,2 года, группы сравнения - 28,3±2,5 года (p>0,05). Длительность бесплодия в обеих группах колебалась от 1 года до 8 лет и составила в среднем 2,3±0,6 года в 1-й группе, 2,5±0,7 года во 2-й группе (p>0,05). В зависимости от исходного уровня пролактина (ПРЛ) пациентки каждой группы были разделены на 2 подгруппы: 1a (n=44) и 2a (n=42) - с уровнем ПРЛ менее 500 МЕ/л; 1b (n=12) и 2b (n=14) - пациентки с уровнем ПРЛ более 500 МЕ/л.

Сразу после оперативного лечения и через 3 мес после него всем пациенткам обеих групп проводилось исследование содержания уровня эстрадиола, ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ на 5-7-й день менструального цикла, прогестерона на 21-22-й день цикла методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных наборов (DSL, США), трансвагинальное УЗИ органов малого таза (Voluson 730 pro). На 24-25-й день цикла до лечения и после него у 15 пациенток основной группы и 15 группы сравнения проводилась пайпель-биопсия эндометрия. В течение трех менструальных циклов у всех пациенток до терапии и после нее проводилась оценка графиков базальной температуры. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием ППП Statistica for Windows 5.5. По каждому параметру определяли среднюю арифметическую величину (М) и среднее квадратическое отклонение (σ). Проверку гипотезы о равенстве средних величин проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для оценки значимости изменения параметра в процессе лечения применяли критерий Вилкоксона. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. За статистически значимые принимались различия по величине достоверности p<0,05.

Уровни гормонов у пациенток основной группы и группы сравнения до лечения и после него представлены в табл. 1.

Не установлено статистически значимых различий в содержании ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, эстрадиола и прогестерона между группами как до, так и после лечения (р>0,05). Назначение VAC у пациенток 1-й группы не оказало значимого влияния на уровень гормонов (р>0,05).

Исходный уровень ПРЛ у пациенток в обеих группах не различался. Нормопролактинемия (уровень пролактина в пределах 500 МЕ/л) установлена у 44 (78,6%) пациенток основной группы и у 42 (75,0%) группы сравнения (р=0,84). Соответственно гиперпролактинемия (уровень пролактина свыше 500 МЕ/л) у пациенток 1-й группы выявлена у 12 (21,4%), во 2-й группе - у 14 (25,0%) (р=0,75).

Показатели гормонов у пациенток с СПКЯ до и после терапии VAC в зависимости от исходного уровня ПРЛ представлены в табл. 2.

Не отмечено существенного различия содержания ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола у пациенток с различным уровнем ПРЛ до и после приема VAC. Однако у пациенток с исходным содержанием ПРЛ больше 500 МЕ/л после приема VAC отмечено статистически значимое снижение концентрации ПРЛ с 645±124 до 558±118 МЕ/л (р=0,049) и увеличение содержания прогестерона с 14,2±3,7 до 21,9±3,9 МЕ/л (р=0,001).

В группе сравнения не отмечалось статистически значимого изменения содержания гормонов через 3 мес после операции у пациенток обеих подгрупп как имевших уровень ПРЛ меньше 500 МЕ/л, так и уровень ПРЛ больше 500 МЕ/л (табл. 3).

В том числе в течение 3 мес после операции не отмечено статистически значимого снижения уровня ПРЛ у пациенток, имевших уровень ПРЛ после операции от 500 до 1000 МЕ/л.

После курса лечения VAC в основной группе частота гиперпролактинемии была ниже, чем до лечения - 9 (16,1%) случаев, а в группе сравнения - 12 (21,4%), что существенно не отличалось от исходного уровня.

При оценке графиков базальной температуры и данных УЗИ в основной группе ановуляция имела место в 13 (23,2%) случаях, в группе сравнения - в 11 (19,6%) (р=0,65). После лечения VAC отмечалось статистически незначимое снижение частоты ановуляции до 16,1% (р=0,35), что также достоверно не отличалось от аналогичного показателя в группе сравнения - 16,1% (р=0,69). Зависимости частоты ановуляции до лечения и после него в обеих группах от исходного уровня пролактина не установлено.

Число наблюдений НЛФ в основной группе до фитотерапии составило 22 (39,3%) случая, в группе сравнения - 23 (41,1%) (р=0,89). После лечения в основной группе НЛФ выявлена у 17 (30,4%) пациенток (р=0,23), в группе сравнения - у 19 (33,9%) (р=0,45). При сравнении частоты НЛФ после лечения в обеих группах различий не отмечено (р=0,85). При изучении частоты НЛФ до лечения и после него в обеих группах в зависимости от исходного уровня ПРЛ установлено, что у пациенток основной группы с исходным уровнем пролактина 500-1000 МЕ/л распространенность НЛФ после лечения VAC снижалась статистически значимо с 66,6 до 25% (р=0,049).

При сравнении результатов пайпель-биопсии эндометрия до лечения и после него в обеих группах статистически значимых отличий не выявлено. В основной группе до лечения полноценная секреторная трансформация эндометрия была выявлена у 5 (33,3%) женщин, после проведенной терапии - у 7(46,7%) (р=0,46). В группе сравнения сразу после операции и через 3 мес после нее с одинаковой частотой - в 6 (40%) случаях.

При сравнении частоты наступления беременности в обеих группах у пациенток с исходным уровнем пролактина 500-1000 МЕ/л статистически значимых различий не установлено: 5 случаев - в основной группе, 4 - в группе сравнения (р=0,58). Для того чтобы проверить обозначившуюся тенденцию в пользу основной группы, следует провести наблюдение на большем числе пациенток.

Результаты проведенного исследования подтвердили данные других авторов [17], что у женщин с СПКЯ и исходной нормопролактинемией после каутеризации яичников в 21,4-25% случаев имеет место гиперпролактинемия. Назначение экстракта VAC (циклодинон) пациенткам с СПКЯ после оперативного лечения в течение 3 мес не оказывает существенного влияния на показатели гормонов, частоту овуляции, НЛФ и наступления беременности. Однако его применение у пациенток с повышенным уровнем ПРЛ (500-1000 МЕ/л) приводит к статистически значимому снижению уровня ПРЛ, увеличению содержания прогестерона. Многие авторы [5, 9, 16] отмечают, что эффективность препарата VAC зависит от исходного уровня пролактина. Так, по данным зарубежных авторов [9], у пациенток с циклической масталгией при использовании препарата VAC отмечено достоверное снижение исходно повышенного пролактина и параллельное повышение уровня прогестерона по сравнению с таковыми при использовании плацебо. Кроме того, зафиксировано увеличение в 2 раза продолжительности лютеиновой фазы менструального цикла [5, 9]. Но механизм действия VAC при репродуктивных нарушениях, вероятно, не ограничивается воздействием на D₂-рецепторы. Предыдущие исследования показали, что VAC обладает не только допаминергической активностью, но и мягким эстрогеноподобным действием и может стимулировать экспрессию прогестероновых рецепторов [18].

1. Применение препарата Vitex Agnus Castus (циклодинона) у пациенток с СПКЯ после хирургического вмешательства при исходном уровне пролактина 500-1000 МЕ/л приводит к статистически значимому снижению содержания пролактина, увеличению уровня прогестерона и частоты овуляторных циклов, не оказывая, однако, существенного влияния на частоту наступления беременности.

2. Полученные результаты позволяют обосновать необходимость проведения более обширных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований в этом направлении.