При беременности монохориальной двойней возможно развитие специфических осложнений, характерных только для монохориального типа плацентации. Одним из таких осложнений является фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС). Этиология этого синдрома неизвестна, однако он может формироваться только при наличии сосудистых анастомозов, которые соединяют системы плацентарной гемоциркуляции обоих плодов. Анастомозы могут быть артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными. В патогенезе ФФТС принимают участие только артериовенозные анастомозы. В норме каждая артерия, несущая кровь от плода к котиледону плаценты, должна сопровождаться веной, уносящей оксигенированную кровь обратно к плоду. В артериовенозном анастомозе артерия не имеет парной вены того же плода, а уходящая от этого котиледона вена направляется к другому плоду [9]. Количество анастомозов может быть сбалансированным, в этом случае объем оксигенированной крови, полученной одним плодом, сопоставим с объемом оксигенированной крови, полученной другим плодом из двойни. В 30% случаев при монохориальной двойне имеет место неравномерное распределение крови через артериовенозные анастомозы от одного плода (донора) к другому (реципиенту), что приводит к развитию ФФТС [8]. В отсутствие внутриутробной коррекции этого состояния в 80-100% случаев отмечается гибель одного или обоих плодов, особенно при раннем развитии данного синдрома (до 20 нед беременности).

Развитие ФФТС возможно уже в начале II триместра беременности, в связи с этим при беременности монохориальной двойней необходим регулярный ультразвуковой мониторинг состояния плодов, включающий оценку темпов роста, измерение количества околоплодных вод и допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и венозном протоке обоих плодов. При тяжелой форме ФФТС к плоду-донору не поступает достаточного количества оксигенированной крови из плаценты, в связи с чем у него развиваются анемия, гиповолемия, анурия, маловодие, гипоксия и задержка роста [4, 12]. К плоду-реципиенту поступает избыточное количество крови из анастомозов в плаценте, и у него наблюдается полицитемия, полиурия и выраженное многоводие.

В настоящее время все больше фактов свидетельствует о том, что патофизиологический механизм ФФТС не ограничен наличием артериовенозных анастомозов, но имеет комплексный характер. Так, изменения гемодинамики плода-донора и плода-реципиента обусловливают изменения в ренин-ангиотензиновой системе, что в свою очередь приводит к изменению мочепродукции плодов [1]. При снижении объема циркулирующей крови плода снижается перфузия почек, и в ответ на снижение давления на клетки юкстагломерулярного аппарата почек и сниженную доставку Na⁺ и Cl^- к macula densa в почках начинает вырабатываться ренин. Под действием ренина из ангиотензиногена вырабатывается ангиотензин I, не обладающий биологической активностью, который под действием ангиотензинпревращающего фермента превращается в ангиотензин II. Ангиотензин II способствует вазоконстрикции и увеличению артериального давления. При ФФТС вазоконстрикция почечных артерий у плода-донора под действием ангиотензина II приводит к нарастанию маловодия. При тяжелой форме ФФТС у плода-донора отмечаются увеличение синтеза ренина и дисгенезия канальцев почек [3], тогда как у плода-реципиента имеет место снижение синтеза ренина и повреждение клубочкового аппарата почек в результате гипертензивной микроангиопатии. Наиболее точным неинвазивным методом для оценки компенсаторных гемодинамических изменений у плода является допплерометрия кровотока в его сосудах. В настоящей работе мы провели ретроспективную оценку характера кровотока в почечной артерии плода-донора и плода-реципиента в целях оценки их состояния при различных степенях ФФТС.

В период 2007-2008 гг. на базе госпиталя Исследовательского центра Королевского колледжа в Лондоне (King’s College Hospital) нами была обследована 61 пациентка, имевшая беременность монохориальной двойней и различные степени ФФТС в сроки беременности от 15 до 29 нед. Всего проведено 99 ультразвуковых и допплерометрических исследований. Ультразвуковое исследование было выполнено на аппаратах Voluson 730 Expert, Voluson E8 трансабдоминальным датчиком RAB 4-8L. При ультразвуковом исследовании проводилась биометрия обоих плодов, измерялся максимальный вертикальный размер свободного кармана околоплодных вод (СвКарм) у обоих плодов, проводилось измерение пульсационного индекса (PI) в артерии пуповины, венозном протоке, измерялись пульсационный индекс и максимальная систолическая скорость (V^max) кровотока в почечной артерии у обоих плодов. При допплерометрии кровотока в почечной артерии использовалась методика, описанная T. Iura и соавт. [2].

Статистическая обработка полученных результатов производилась при помощи прикладной программы SPSS 15. Для оценки результатов фетометрии использовались процентильные таблицы, разработанные R. Snijders, K. Nicolaides [7]. Расчет предполагаемой массы плода производился с использованием формулы M. Shepard и соавт. (1982) и процентильных таблиц P. Yudkin и соавт. (1987). Для оценки результатов допплерометрии использовались процентильные таблицы М. Parra-Cordero и соавт. [5] для измерения PI в артерии пуповины и в венозном протоке и таблицы T. Iura и соавт. [2] для измерения пульсационного индекса и максимальной систолической скорости кровотока в почечной артерии.

У 23 (37%) беременных с монохориальной двойней имелась тяжелая форма ФФТС, критериями которого являлись различие в предполагаемой массе обоих плодов более 15%, различие в количестве околоплодных вод с выраженным маловодием у плода-донора и многоводием у плода-реципиента, а также критические нарушения кровотока в артерии пуповины или в венозном протоке у одного или обоих плодов. Срок беременности, при котором развивался тяжелый ФФТС, составил в среднем 18,8 нед (15,1-27,4 нед). Различия в предполагаемой массе плода-донора и плода-реципиента (рис. 1, А)

У 38 беременных с монохориальной двойней без ФФТС или при легкой форме ФФТС различия в предполагаемой массе плодов (рис. 1, Б) варьировали от 0 до 14% (в среднем 8,5%). В этой группе плодов критические нарушения кровотока в артерии пуповины и венозном протоке не выявлялись. Все женщины этой группы были родоразрешены в сроки 34-35 нед беременности, случаев перинатальной гибели плодов в этой группе не отмечалось.

Сравнение показателей кровотока в почечной артерии у плодов-доноров при тяжелой форме ФФТС показало, что у них имеется тенденция к повышению пульсационного индекса (рис. 2)

При гиповолемии у плода-донора снижается перфузия всех органов, в том числе почек, что сопровождается выбросом ренина в клетках юкстагломерулярного аппарата почек и запуском ренин-ангиотензиновой системы. Действие ангиотензина приводит к вазоконстрикции и увеличению системного артериального давления. В настоящем исследовании было показано, что при тяжелой форме ФФТС у плодов-доноров отмечается более низкая максимальная систолическая скорость кровотока в почечной артерии, чем у плодов-реципиентов, что свидетельствует о наличии у них выраженной гиповолемии и вазоконстрикции почечных артерий. Более высокий пульсационный индекс в почечных артериях у плода-донора также свидетельствует о компенсаторно-приспособительной вазоконстрикции этих сосудов плода. Высокая резистентность кровотока в почечных артериях в сочетании со снижением его максимальной систолической скорости приводит к дальнейшему уменьшению гемоперфузии почек. Это в свою очередь дает начало образованию патологического порочного круга: выработка ренина в ответ на снижение перфузии почек, запуск ренин-ангиотензиновой системы, констрикция почечных артерий и прогрессивное снижение гемоперфузии почек. При тяжелой форме ФФТС следствием сниженной гемоперфузии почек у плода-донора становится уменьшение его мочепродукции. При ультразвуковом исследовании клиническими проявлениями этого будут уменьшение количества околоплодных вод и отсутствие визуализации мочевого пузыря. Интересно отметить, что у плода-реципиента при тяжелой форме ФФТС не наблюдается изменения пульсационного индекса и максимальной систолической скорости кровотока в почечной артерии. Это позволяет заключить, что при нахождении плода-реципиента в условиях повышенной оксигенации и гиперволемии включаются компенсаторно-приспособительные механизмы, не затрагивающие гемодинамику почечных артерий.

В настоящее время при диагностики ФФТС в большинстве стран используется классификация, предложенная R. Quintero и соавт. [6], которая включает пять стадий. Согласно этой классификации на I стадии синдрома отмечается диспропорция количества околоплодных вод у плода-реципиента и плода-донора, мочевой пузырь плода-донора визуализируется. II стадия характеризуется нарастанием многоводия у плода-реципиента и маловодия у плода-донора, а также отсутствием визуализации мочевого пузыря у плода-донора. Переход заболевания в дальнейшие стадии сопровождается нарушением характера кровотока в артерии пуповины и венозном протоке плодов. Различия в стадии I и II по классификации R. Quintero и соавт. носят достаточно условный характер, так как визуализация мочевого пузыря плода-донора часто зависит от продолжительности исследования. Так, в начале исследования мочевой пузырь может не визуализироваться, что соответствует стадии II по классификации R. Quintero и соавт., но через 30-40 мин он начинает наполняться, что будет соответствовать I стадии. Как у взрослых людей, так и у плодов мочеиспускание происходит только при достижении мочевым пузырем определенного объема, и по окончании мочеиспускания в мочевом пузыре всегда имеется остаточный объем мочи. В некоторых случаях у плода-донора визуализируется мочевой пузырь небольших размеров, однако при тяжелом состоянии плода мочепродукция у него снижается вплоть до развития анурии, и нарастания объема мочевого пузыря не происходит, как не происходит и мочеиспускания. Таким образом, при визуализации у плода-донора мочевого пузыря небольших размеров и нормальном кровотоке в артерии пуповины клиническая картина будет расценена как I стадия, т.е. как наиболее легкая форма ФФТС. Однако даже при визуализирующемся мочевом пузыре у плода-донора может иметь место анурия, что будет свидетельствовать о более тяжелом течении ФФТС. Тем не менее этот факт не находит должного отражения в современной общепринятой классификации R. Quintero и соавт. Как правило, у плода-донора отмечается отставание фетометрических показателей от срока беременности и маловодие, что в сочетании с небольшими размерами мочевого пузыря не позволяет исследователю оценить изменение размеров мочевого пузыря в динамике и составить какое-либо мнение о скорости мочепродукции плода или возможной анурии. Измерение пульсационного индекса и максимальной систолической скорости кровотока в почечной артерии может являться дополнительным критерием, позволяющим оценить состояние плода-донора, однако для установления порогов нормальных значений для каждой недели беременности требуется проведение дальнейших исследований.

Дополнительным критерием, позволяющим оценить состояние плода-донора при ФФТС, может являться измерение пульсационного индекса и максимальной систолической скорости кровотока в почечной артерии плода-донора.