Высокий уровень инфекционной заболеваемости беременных, зачастую приводящей к осложнениям гестационного процесса, определяет актуальность поиска и разработки оптимальных схем терапии при воспалительных заболеваниях. Кроме того, экономическая составляющая лечебного процесса делает актуальным поиск путей, позволяющих сократить время пребывания пациента в стационаре без потери эффективности и качества оказания ему медицинской помощи [1, 3].

В последние годы изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных. Резко возросла роль условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, вирусных инфекций. Наиболее часто у беременных встречаются смешанные инфекции в виде ассоциаций различных возбудителей [5].

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из наиболее распространенных у женщин. Во время беременности чаще всего выявляется бессимптомная бактериурия (до 13%) и острый цистит, а неосложненный острый пиелонефрит встречается у 2-4% беременных [2, 4, 6].

Среди возбудителей ИМП преобладает Esherichia coli (80%), в 10-15% высеваются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp.) и в 5-10% - грамположительные микроорганизмы (Staph. saprophyticus, Strept. gr. B) [7].

В настоящее время с учетом сложившейся этиологической картины ИМП препаратами выбора для лечения беременных являются защищенные пенициллины (в I триместре беременности), цефалоспорины второго-третьего поколения и фосфомицина трометамол. При проведении терапии в условиях стационара препаратами выбора являются цефалоспорины [5]. Цефалоспорины относятся к β-лактамам и представляют один из наиболее обширных классов антибактериальных препаратов. Выделяют 4 поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального применения. Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибиотиков. Структурное сходство цефалоспоринов с пенициллинами предопределяет одинаковый механизм антимикробного действия и перекрестную аллергию у некоторых больных.

Цефалоспорины третьего поколения наряду с общими чертами характеризуются определенными особенностями. Базовыми представителями этой группы являются цефотаксим, цефиксим и цефтриаксон - препараты, близкие по своим антимикробным свойствам. Они обладают высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра. Их отличительной характеристикой является также выраженная активность в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов и существенно меньшая активность в отношении стрептококков, прежде всего S. pneumoniae.

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности применения цефиксима в лечении женщин с неосложненным гестационным пиелонефритом.

Проведено проспективное когортное рандомизированное исследование, включавшее 60 беременных с неосложненным гестационным пиелонефритом. Пациентки были разделены на основную группу (n=30) и группу сравнения (n=30). Беременные основной группы получали терапию цефиксимом (супракс, капсулы по 400 мг «Gedeon Richter Farmograd» Венгрия-Россия) внутрь в суточной дозе 400 мг в течение 12 дней, в группе сравнения терапия проводилась цефотаксимом (клафоран, флаконы по 1,0 «Aventis» Германия) по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течение 12 дней.

Цефиксим (супракс) относится к полусинтетическим цефалоспоринам третьего поколения, оказывает бактерицидное действие. При приеме внутрь биодоступность препарата составляет 40-50% вне зависимости от приема пищи. Максимальная концентрация в сыворотке достигается через 4 ч от приема препарата. Около 50% от введенной дозы супракса выводится с мочой в неизмененном виде в течение 24 ч, около 10% - выводится с желчью. Бактерицидное действие супракса осуществляется за счет угнетения синтеза клеточной мембраны возбудителей. Препарат устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых большинством грамположительных и грамотрицательных бактерий. Противопоказанием к применению супракса является повышенная индивидуальная чувствительность. С осторожностью препарат назначают пациентам с почечной недостаточностью и наличием псевдомембранозного колита в анамнезе.

На фоне проводимого лечения беременные не получали других антибактериальных средств. Клиническую эффективность терапии оценивали через 72 ч от начала терапии, на 6-е и 12-е сутки.

Критериями отбора были: срок беременности от 20 до 40 нед, диагностированный неосложненный гестационный пиелонефрит, одноплодная беременность, отсутствие мочекаменной болезни и пороков развития мочевыводящих путей, а также значимой сопутствующей соматической патологии.

Критериями постановки диагноза гестационного пиелонефрита было наличие клинической симптоматики (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия), пиурии (более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи) и бактериурии более 10⁴ КОЕ/мл.

Комплексное обследование беременных включало общеклиническое исследование (клинический анализ крови, оценка системы гемостаза, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко) и культуральное исследование мочи. Кроме того, женщинам проводилось ультразвуковое исследование почек для исключения конкрементов и объемных образований почек (согласно критериям отбора).

Взятие средней порции мочи осуществляли утром после санации наружных половых органов. Материал собирали в стерильные транспортные контейнеры. Микробиологическое исследование у беременных проводили 3-кратно: перед началом антибактериальной терапии, на 6-й и 12-й день лечения. В ходе работы выполнено 150 микробиологических исследований.

Пробирки с транспортной средой и помещенным в них материалом в течение 1,5-2 ч доставляли в лабораторию Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, где производили посев материала на питательные среды. Материал тщательно суспензировали в пробирках с предварительно редуцированным бульоном Шедлера в соотношении 1:10 (10^-1) и проводили ряд последовательных серийных разведений до 10-12 в той же среде с последующим высевом секторами на общие и селективные дифференциально-диагностические питательные среды: мясопептонный агар с добавлением 5% эритроцитов барана для подсчета общего количества аэробных бактерий; агар Шадлера - для определения грамотрицательных анаэробных микроорганизмов; «шоколадный» агар для выделения гемофильных бактерий; сывороточный агар с линкомицином - для нейссерий; ЭДДС (энтерококковая дифференциально-диагностическая среда) - для энтерококков; молочно-желточный солевой агар (МЖСА) - для стафилококков, микрококков и бацилл; среду Эндо - для энтеробактерий; кровяной агар с теллуритом калия - для коринебактерий; ЦПХ-агар - для псевдомонад.

Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°. Обращает на себя внимание значительная частота воспалительных и простудных заболеваний в анамнезе у беременных как в основной группе, так и в группе сравнения.

У 86% пациенток основной группы и у 70% беременных группы сравнения в анамнезе имели место различные гинекологические заболевания. Данные о частоте и характере гинекологических заболеваний у обследованных женщин приведены в табл. 3.

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями как в основной группе, так и в группе сравнения, были эктопия шейки матки (50 и 63%) и кандидозный кольпит (93 и 83%). Среди инфекционной патологии половых путей в основной группе достоверно чаще встречался уреа/микоплазмоз (63 и 40%) и хламидиоз (17 и 10%). У 32 и 26% беременных основной группы и группы сравнения отмечено сочетание 2 гинекологических заболеваний и более.

Сведения об особенностях генеративной функции у беременных обеих групп представлены в табл. 4.

Акушерский анамнез у большинства обследованных пациенток был отягощен за счет искусственных абортов (17 и 23%). Самопроизвольное прерывание беременности в I триместре регистрировали у 7 и у 10% пациенток соответственно в основной группе о группе сравнения. Физиологическими родами закончилась предыдущая беременность у 23 и 20% обследованных.

Среди осложнений настоящей беременности в I триместре преобладали угроза прерывания (44 и 49%) и ранний токсикоз (29 и 31%). Во II триместре угроза прерывания беременности имела место в каждом 4-м наблюдении в основной группе и у каждой 5-й пациентки в группе сравнения. В III триместре наиболее распространенными осложнениями были преэклампсия (40 и 42%), анемия (29 и 38%) и фетоплацентарная недостаточность (15 и 20%).

Бессимптомная бактериурия выявлена у пациенток основной группы в I триместре в 20% случаев, во II триместре - у 32% и в III триместре - у каждой 5-й женщины. В группе сравнения бессимптомная бактериурия отмечена в 15, 27 и 9% соответственно по триместрам течения беременности.

После выявления бессимптомной бактериурии пациентки основной группы и группы сравнения в соответствии с назначениями врача женской консультации получали терапию канефроном (58 и 65%), монуралом 3 г (12 и 9%) и нитрофурантоином (25 и 28%). Однако ни при первичной диагностике, ни после проведенного лечения 90% пациенток не проводилось культуральное исследование мочи.

Беременность у всех пациенток завершилась рождением доношенных детей с массой тела 3192±81 г, с оценкой по шкале Апгар от 8 до 9 баллов. Неблагоприятных перинатальных исходов зафиксировано не было.

Таким образом, представители обеих групп были сопоставимы по возрасту, социальному статусу и особенностям менструального цикла. Частота регистрируемой экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии также не имела достоверных различий.

Особенности клинического течения неосложненного гестационного пиелонефрита представлены в табл. 6.

В табл. 7 приведены количественные показатели высеваемой микрофлоры у пациенток обеих групп. Анализ результатов, представленных в табл. 7,

Проведенное микробиологическое исследование подтвердило ранее известные данные о доминировании в этиологической структуре заболеваний мочевыводящих путей кишечной палочки и других представителей семейства Enterobacteriacеae. У пациенток с гестационным пиелонефритом в обеих группах в 80% случаев выделялись его представители (E. coli - 6 lg КОЕ/мл, Ent. faecalis - 5,5 lg КОЕ/мл).

Контрольное микробиологическое исследование показало высокую эффективность проводимой терапии вне зависимости от назначения таблетированного препарата (супракс 400 мг) или инъекций (клафоран 1,0). Однако культуральное исследование мочи, выполненное на 6-е сутки терапии, продемонстрировало более высокую эффективность применения супракса по сравнению с цефотаксимом, что отражалось в более значимом подавлении роста условно-патогенной флоры. Однако на 12-е сутки терапии эффективность используемых препаратов была одинаково высокой. Только в одном случае применения цефотаксима пациентка перешла на таблетированный прием супракса в связи с отказом от продолжения инъекционного курса.

Доказана высокая чувствительность условно-патогенной флоры мочевыводящих путей к антибиотикам цефалоспоринового ряда.

1. Таблетированный цефалоспорин третьего поколения (супракс) в суточной дозе 400 мг является высоко эффективным препаратом, не уступающим по бактериостатическому и бактерицидному действию инъекционным формам цефалоспоринов.

2. Применение супракса в виде таблеток внутрь не требует пребывания беременной в стационаре в течение 12 дней. В нашем исследовании 30 и 35% пациенток из основной группы выписывались под наблюдение врача женской консультации на 7-е и 10-е сутки соответственно, продолжая прием препарата амбулаторно. Оставшиеся 35% прошли весь курс антибактериальной терапии в стационаре в связи с доношенной беременностью и нецелесообразностью выписки.

3. Применение супракса в суточной дозе 400 мг в течение 12 дней может быть рекомендовано для терапии неосложненного гестационного пиелонефрита как высокоэффективная альтернатива введения цефалоспоринов парентеральным путем.