Нарушения сердечного ритма плода нередко выявляются при кардиотокографическом или ультразвуковом исследовании. В большинстве случаев аритмии представлены теми или иными формами экстрасистолии, имеют благоприятный прогноз для плода и, как правило, разрешаются после рождения [1, 6, 7]. Однако в некоторых ситуациях нарушения ритма (в большинстве случаев это тахиаритмии) могут привести к повреждению насосной функции сердца, развитию неиммунной водянки плода и даже к его внутриутробной гибели [7]. С появлением новых методов исследования, связанных не только с оценкой механических проявлений сердечной деятельности (эхокардиография, допплерография плода), но и электрической активности сердца плода (неинвазивная электрокардиография и магнитокардиография плода) расширились возможности диагностики аритмий, а самое главное - понимания механизмов их возникновения и лечения [6].

Пациентка Б., 28 лет, повторно беременная, повторнородящая (дети 8 и 6 лет здоровы) в сроке беременности 33 нед поступила в клинику института. Настоящая беременность развивалась благополучно до 29 нед, когда женщина перенесла грипп, потребовавший стационарного лечения и приема антибиотиков. После выписки она отметила увеличение темпов роста окружности живота. В ходе ультразвукового исследования по месту жительства были выявлены водянка плода и выраженная тахикардия (до 300 уд/мин), после чего женщина была направлена для стационарного лечения в НИИ охраны материнства и младенчества. В процессе повторного УЗИ выявлены тахикардия и водянка плода, выражавшаяся в наличии асцита, гидроторакса, гидроперикарда и двойного контура головки. При допплеровском исследовании были проведены более точное измерение частоты сердечных сокращений (300 уд/мин) и оценка кровотока в основных сосудах. В аорте и легочной артерии плода получены низкоамплитудные сигналы потока крови. При этом в венозном протоке отмечен выраженный высокоскоростной реверсный поток, свидетельствующий о значительном увеличении венозного давления в системе нижней полой вены и ретроградном проведении пульсовой волны от систолы правого предсердия в венозный проток (рис. 1).

В течение 20 мин проводилась неинвазивная регистрация ЭКГ плода при помощи монитора Monica AN-24. Для регистрации использовали 5 одноразовых ЭКГ-электродов, закрепленных в стандартных местах на передней брюшной стенке матери. Электроды располагались в следующих точках: над дном матки, на 6 см выше лона, по одному электроду по краям матки на уровне пупка и электрод сравнения в области гребня подвздошной кости. Электрическое сопротивление кожи было уменьшено путем скарификации поверхности кожи в местах крепления электродов специальной лентой.

На рис. 2

При эхокардиографическом исследовании плода в М-режиме по оси, проходящей через правое предсердие и левый желудочек, было показано, что эти камеры сердца сокращаются синхронно. Это позволило поставить диагноз суправентрикулярной тахикардии. Фракция укорочения левого желудочка была 21%. Кроме того, была обнаружена значимая регургитация на митральном клапане. Все эти показатели позволили сделать вывод о наличии декомпенсированной сердечной недостаточности у плода.

Было принято решение об экстренном родоразрешении путем кесарева сечения. Извлечен ребенок мужского пола, массой тела 3100 г, ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар 3 и 4 балла на 1-й и 5-й минутах жизни. При оценке КОС в пуповинной крови ее рН составило 7,27. Была начата интенсивная терапия, включающая искусственную вентиляцию легких, применение инфузионных и антибактериальных препаратов. Электрокардиографическое исследование после рождения полностью подтвердило антенатально установленный диагноз суправентрикулярной тахикардии, для купирования которой было принято решение о введении сердечных гликозидов (20 мкг/кг дигоксина в сутки). В течение суток произошло урежение пульса до 130 уд/мин. В результате действия дигоксина получен тройной положительный эффект: урежение пульса, что позволило улучшить диастолическое наполнение камер сердца и, соответственно, выброс, прямой инотропный эффект на миокард и диуретический эффект. В результате лечения и увеличения диуреза в течение 5 сут выведено 800 мл жидкости и ликвидированы отеки. После этого ребенок был переведен с аппаратного дыхания на естественное и на 10-е сутки транспортирован в удовлетворительном состоянии в отделение реабилитации на поддерживающей дозе дигоксина (10 мкг/кг).

При проведении данного клинического случая впервые в нашей стране использован неинвазивный монитор ЭКГ матери и плода Monica AN-24, позволивший зарегистрировать столь высокочастотную тахикардию и провести морфологический анализ комплексов QRS, подтвердивший диагноз суправентрикулярной тахикардии.

Первая неинвазивная запись ЭКГ плода была осуществлена немецким акушером-гинекологом Кремером в 1906 г. с помощью струнного гальванометра, изобретенного Эйнтховеном за 3 года до этого. Он поместил один из электродов на переднюю брюшную стенку беременной над дном матки, а второй электрод был подведен трансвагинально к шейке матки. Однако качественные записи, позволяющие провести анализ комплекса QRS плода, без соответствующего усиления получить не удавалось до

50-х годов прошлого столетия. Затем были продемонстрированы достаточно успешные результаты регистрации ЭКГ плода человека через переднюю брюшную стенку матери [2], однако автоматическая обработка сигналов с оценкой сердечного ритма не была осуществлена.

Наряду с очевидными преимуществами (непосредственная регистрация электрической активности сердца плода) метод ЭКГ обладает несколькими недостатками. Во-первых, в интервале 28-33 нед беременности регистрация ЭКГ-сигнала плода затруднена изолирующим влиянием сыровидной смазки плода, обладающей низкой проводимостью для электрического тока. Вторым моментом является собственная электрическая активность сердца матери. Сигналы ЭКГ матери накладываются на сигналы плода, что значительно затрудняет автоматическую обработку ЭКГ плода [6]. Однако метод ЭКГ обладает одним неоспоримым преимуществом: он позволяет точно определять момент начала комплекса QRS плода, а следовательно, получать значительно более точную (по сравнению с другими методами регистрации) информацию о длительности кардиоцикла плода. Прогресс электроники и вычислительной техники сделал возможным разработку методов неинвазивной регистрации ЭКГ плода с хорошим разрешением практически во всех сроках беременности, начиная с 13 нед [3], что и удалось показать в этой ситуации.

Лечение аритмий плода является быстроразвивающимся направлением перинатологии. Большинство случаев тахикардии плода успешно устраняются путем трансплацентарного введения антиаритмических препаратов (т.е. путем введения их матери) [4, 5, 7]. Как правило, в качестве препаратов первой линии используют сердечные гликозиды (дигоксин) [6]. Число случаев восстановления ритма при монотерапии дигоксином составляет, по данным разных авторов, от 45 до 52% [5]. При этом наличие водянки и отеков существенно влияет на эффективность лечения. В условиях водянки успешность восстановления ритма сердца составила только 43%, а в отсутствие ее - достигала 80% [5]. Именно поэтому в данном случае было принято решение об экстренном родоразрешении женщины и последующем непосредственном лечении новорожденного.

Блокаторы кальциевых каналов (соталол, амиодарон) и натриевого тока (флекаинид) применяют как препараты второй линии, когда лечение дигоксином оказывается неэффективным. Показано, что у плодов с неиммунной водянкой, развившейся в результате тахикардии, трансплацентарный перенос дигоксина ограничен [4]. В такой ситуации препараты второй линии более эффективны.

Механизм развития водянки на фоне тахикардии - снижение насосной функции сердца в результате нарушения диастолического наполнения желудочков. В свою очередь нарушение диастолического наполнения может быть также следствием значительного укорочения времени наполнения левого желудочка на фоне высокой частоты сокращений. Нормализация частоты сокращений сердца плода, как правило, приводит к разрешению водянки и исчезновению отеков в течение 2-3 сут [5].

Решение о внутриутробном лечении или экстренном родоразрешении с последующей медикаментозной терапией новорожденного принимается индивидуально, исходя из срока гестации и зрелости плода, тяжести его состояния и степени повреждения насосной функции сердца. В случае выбора внутриутробного лечения эффект от него наблюдается обычно в течение 3-5 дней. Если не удается восстановить ритм сердцебиений плода в течение 2 нед, а водянка нарастает, то рекомендуются проведение кесарева сечения и постнатальное лечение тахикардии и отеков [6]. Наличие атриовентрикулярной регургитации (особенно на митральном клапане) и уменьшение фракции выброса до 20% и менее свидетельствуют о тяжелой сердечной недостаточности и являются основанием для проведения экстренного родоразрешения - кесарева сечения [6].

Очевидно, что дальнейший прогресс в лечении тяжелых нарушений ритма плода невозможен без совершенствования методов диагностики, среди которых неинвазивная регистрация ЭКГ плода является одним из наиболее перспективных.