Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) является актуальной проблемой акушерства и гинекологии. Заболевание у женщин встречается во всех возрастно-биологических периодах жизни, его распространенность достигает 15% в общей популяции и не имеет тенденции к снижению [2, 8, 16]. Актуальность ВБВМТ обусловлена несколькими факторами. Во-первых, заболевание отличается прогредиентным течением, проявляющимся постепенным уменьшением времени ремиссии и нарастанием клинической симптоматики. Во-вторых, основным клиническим проявлением ВБВМТ является синдром хронических тазовых болей, значительно снижающий качество жизни и трудоспособность женщин [3, 5, 14].

На клиническое течение ВБВМТ влияют многие факторы, однако наибольшее потенцирующее действие оказывает беременность [11, 16]. Примерно у ¹/₃ женщин симптомы варикозной болезни появляются в течение беременности и в позднем послеродовом периоде. Во многом это обусловлено физиологической перестройкой венозной системы малого таза в течение беременности, сдавлением венозных коллекторов беременной маткой, прогрессирующим воздействием гормонов плаценты [2-4, 6, 10].

Таким образом, перед акушером-гинекологом стоит задача поиска эффективных методов профилактики прогредиентного течения ВБВМТ у женщин в периоде беременности. Среди методов вторичной профилактики варикозной болезни наиболее перспективна фармакотерапия, однако беременность накладывает серьезные ограничения в выборе медикаментозного средства. Диосмин - один из немногих фармакологических препаратов, который разрешен к применению при беременности. Показана эффективность курсового приема диосмина во время беременности для профилактики варикозной болезни вен нижних конечностей и фетоплацентарной недостаточности [7, 9, 13-15, 17]. Однако эффективность диосмина в профилактике прогредиентного течения ВБВМТ у беременных остается недоказанной, что и явилось целью исследования.

Целью исследования послужила оценка эффективности однократного курсового приема диосмина в дозе 600 мг в III триместре беременности с целью профилактики прогредиентного течения ВБВМТ у женщин.

Всем беременным, у которых при ультразвуковом исследовании имелись признаки венозного застоя в малом тазу, в III триместре беременности была предложена вторичная профилактика прогредиентного течения ВБВМТ с использованием однократного курсового приема диосмина в дозе 600 мг. Диосмин был выбран в дозировке 600 мг, так как она включает в себя разовую суточную дозу препарата, поэтому наиболее удобна для приема. На первом этапе 140 женщин согласились участвовать в исследовании.

Все пациентки были рандомизированы на две группы: группа А, в которой женщины получали диосмин (флебодиа 600); группа В - получавшие плацебо. В качестве плацебо использовались таблетки фруктозы, по цвету и размеру соответствующие диосмину 600 мг. Рандомизацию осуществляли с использованием восьмигранного кубика. После подписания женщиной информированного согласия о проведении фармакотерапии, исследователь подбрасывал кубик. При выпадении четной стороны женщина включалась в группу А, в противном случае - в группу В.

Формирование групп достигалось путем использования стандартизированных конвертов одного цвета, в один из которых был положен либо диосмин 600 мг в курсовой дозе без блистера (для группы А), либо плацебо, соответствующее по количеству таблеток и периодичности приема диосмина 600 мг (для группы Б). При этом пациентка информировалась о кратности приема препарата, но не знала, какой конверт получает - с плацебо либо с диосмином 600 мг.

Критериями включения в исследование являлись: информированное согласие женщин на проведение лечения и исследования; срок беременности более 25 нед; отсутствие тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии; дилатация одного или нескольких венозных коллекторов малого таза, выявляемая при УЗИ; четная сторона кубика; полный курсовой прием диосмина 600 мг в III триместре беременности; соблюдение полного объема обследования. Общее число пациенток группы А составило 30, а в группе В - 60.

Эффективность однократного курсового приема диосмина 600 мг в профилактике прогредиентного течения ВБВМТ у беременных оценивалась через 3 сут послеродового периода и через 6 мес после родов по результатам ультразвукового измерения диаметра основных венозных коллекторов малого таза и скорости кровотока в них; по оценке качества жизни с использованием анкеты SF-36. Анкета SF-36 наиболее часто применяется у пациентов с хроническими болями любой локализации и включает компоненты физического и психического здоровья: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), интенсивность боли (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненную активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное психическим состоянием (RE), психическое здоровье (MH).

Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, σ - стандартное отклонение, n - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Для проверки нормальности распределения показателей применялся критерий Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения, статистически значимое различие выборочных средних проверялось при помощи t-критерия Стьюдента; в других случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Проверка статистической значимости различий между относительными частотами двух или большего числа событий осуществлялась при помощи критерия χ².

Результаты ультразвукового и допплерографического исследования основных венозных коллекторов малого таза у беременных до начала однократного курсового приема диосмина 600 мг представлены в табл. 1.

У беременных обеих групп до начала однократного курсового приема диосмина 600 мг отсутствовали достоверные различия уровней физического и психического здоровья (см. рисунок)

На 3-и сутки послеродового периода при УЗИ у родильниц группы А было выявлено уменьшение диаметра правых маточных вен, левых внутренних подвздошных вен и диаметра обеих яичниковых вен (табл. 3).

Уровни физического и психического здоровья у родильниц обеих групп достоверно не различались (табл. 4).

Через 6 мес после родов при УЗИ у женщин группы А диаметр основных венозных коллекторов малого таза был ниже, чем у женщин группы В (табл. 5).

Через 6 мес после родов показатель физического здоровья у женщин группы А был достоверно выше (см. рисунок). Та же тенденция прослеживалась во всех его компонентах: уровне физического функционирования (PF); ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP); интенсивности боли (BP); общего состояния здоровья (GH) (табл. 6).

Через 6 мес после родов у женщин группы А были выше показатель психического здоровья (см. рисунок) и некоторые его компоненты: социальное функционирование (SF); ролевое функционирование (RE); психическое здоровье (МH).

В настоящее время фармакотерапия является ведущим компонентом вторичной профилактики варикозной болезни [7-9, 17]. Однако целесообразность ее проведения у беременных с ВБВМТ остается недоказанной.

Для определения эффективности фармакотерапии в профилактике прогредиентного течения ВБВМТ у женщин в процессе беременности был выбран препарат флебодиа 600, выпускаемый компанией «Иннотек Интернасиональ». Одна таблетка флебодиа 600 содержит суточную дозу диосмина - флебопротектора системного действия. Преимуществом диосмина перед другими флебопротекторами являются его доказанная эффективность в лечении варикозной болезни и возможность безопасного применения при беременности. Тем не менее для исключения возможного неблагоприятного эффекта на плод был выбран режим однократного курсового приема флебодиа 600 в III триместре беременности.

Проведенное исследование показало, что однократный курсовой прием диосмина 600 мг в III триместре беременности оказывает положительное влияние на гемодинамику в органах малого таза. Известно, что ВБВМТ у беременных сопровождается выраженным венозным застоем в органах малого таза, который при УЗИ проявляется дилатацией и снижением скорости кровотока в маточных, яичниковых и внутренних подвздошных венах [1, 3, 5, 10, 12, 13]. Прием флебодиа 600 приводил к стойкому улучшению инволюции основных венозных коллекторов и венозного дренирования органов малого таза у женщин, которое прослеживалось на 3-и сутки и на 6-м месяце послеродового периода. При УЗИ основных венозных коллекторов малого таза у женщин, принимавших флебодиа 600 (группа А), диаметр маточных, яичниковых и внутренних подвздошных вен был меньше, а пиковая систолическая скорость кровотока выше, чем у женщин группы В.

Основным клиническим проявлением ВБВМТ у женщин служит болевой синдром. Однако данные литературы и клинический опыт показывают, что заболевание не всегда сопровождается болями и нередко является случайной находкой при УЗИ или оперативном вмешательстве [12, 14]. Поэтому эффективность диосмина в профилактике прогредиентного течения ВБВМТ определялась по уровню качества жизни как наиболее интегративному критерию [18-21].

Однократный курсовой прием флебодиа 600 не оказал существенного влияния на качество жизни родильниц с ВБВМТ в позднем послеродовом периоде. Это можно объяснить стрессом после перенесенных родов. Однако через 6 мес после родов у женщин с ВБВМТ, принимавших флебодиа 600, определялись более высокие показатели физического и психического здоровья и их компонентов. Однократный курсовой прием флебодиа 600 улучшал следующие компоненты физического и психического здоровья:

- физическое функционирование, отражающее степень, ограничение выполнения физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.);

- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, отражающее влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей);

- интенсивность боли, показывающая ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома;

- общее состояние здоровья, отражающее оценку больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения;

- жизненную активность, под которой подразумевают ощущение себя полным сил и энергии, или напротив, обессиленным;

- социальное функционирование, которое определяется степенью ограничения социальной активности (общение):

- ролевое функционирование, которое предполагает оценку качества выполнения работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.);

- психическое здоровье, характеризующее настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Полученные результаты исследования показывают целесообразность назначения однократного курсового приема диосмина в III триместре беременности у женщин с ВБВМТ для профилактики прогредиентного течения заболевания.