Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в стерильную среду мочевой системы. Распространенность ИМП у женщин повышается с увеличением возраста, составляя 20% в группе от 16 до 35 лет и 35% в старшей возрастной группе (36-65 лет). У беременных ИМП встречаются в 4-8% случаев. Бессимптомная бактериурия диагностируется в среднем в 6% (2-13%) случаев, острый цистит и острый пиелонефрит в 1-2%. Хронический пиелонефрит встречается у 10-30% беременных [6, 15, 17].

Высокая частота ИМП у женщин обусловлена физиологическими и гормональными особенностями: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и половым путям, изменения гормонального фона на протяжении менструального цикла и всей жизни женщины [11].

Выделены факторы риска, предрасполагающие к развитию ИМП. Среди них неупорядоченность половой жизни, частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, большое число беременностей и родов в анамнезе, предшествующие воспалительные заболевания гениталий, очаги хронической инфекции в организме, эндокринная патология (сахарный диабет), мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек и осложнения беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод) [4, 9, 13].

Во время беременности развиваются физиологические изменения в структуре и функционировании мочевыводящих путей, проявляющиеся в следующем [8]:

- значительном расширении почечных лоханок (увеличение объема с 5-10 до 50-100 мл) и мочеточников;

- удлинении мочеточников до 20-30 см;

- нарушении тонуса и сократительной способности мышц малых чашечек, лоханок и мочеточников;

- дилатации мочевыводящих путей;

- нефроптозе;

- увеличении рН мочи вследствие бикарбонатурии.

Описанные изменения связаны с нарастающей концентрацией прогестерона, кортизола и эстрогенов и в норме имеются у каждой беременной. Кроме того, ухудшается отток мочи из почек в связи с механическим давлением беременной матки на мочеточники. В связи с этим примерно в 30% случаев развивается физиологический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, способствующий распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящего тракта.

Классификация. ИМП подразделяются на инфекции верхнего (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки) и нижнего (острый цистит, острый уретрит, бессимптомная бактериурия) отделов. Кроме того, выделяют осложненные и неосложненные инфекции. К осложненным относят инфекции, развившиеся на фоне существующей патологии мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность, сахарный диабет).

Этиология ИМП у беременных. Среди возбудителей ИМП у беременных преобладает Escherichia coli (80%). В 10-15% высеваются грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp.) и в 5-10% - грамположительные микроорганизмы (S.saprophyticus, Streptococcus gr. B) [2, 4, 7, 10, 14].

Диагностика. При постановке на учет в женской консультации все беременные должны пройти первое скрининговое исследование - посев мочи для определения флоры. При получении отрицательного результата и в отсутствие факторов риска развития ИМП в дальнейшем культуральное исследование проводить не следует, так как суммарный риск развития ИМП не превышает 1-2%.

Бессимптомная бактериурия. Бессимптомная бактериурия - это персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей без клинических проявлений инфекции. Несмотря на отсутствие клинических проявлений, бессимптомная бактериурия является фактором риска развития острого пиелонефрита и поэтому обусловливает необходимость специфической антибактериальной терапии.

Критериями диагноза бессимптомной бактериурии являются [19]:

1) бактериурия больше или равна 105 КОЕ/мл;

2) принадлежность микроорганизмов к одному виду;

3) две положительные пробы с интервалом более 24 ч (3-7 дней);

4) отсутствие клинических признаков инфекции;

5) пиурия (+/–).

Острый цистит. Наиболее распространенный вариант ИМП у женщин, а во время беременности встречается в 1-3% случаев и преимущественно в I триместре. Для остро развившегося цистита характерно наличие клинической симптоматики (дизурия, частые императивные позывы, боль над лобком, терминальная гематурия). Возможны и общие симптомы, такие как недомогание, слабость, субфебрилитет. Критериями диагноза помимо клинической картины являются [19]:

1) пиурия: более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи;

2) бактериурия (более 102 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и более 105 КОЕ/мл для других возбудителей).

Терапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей. Из антибактериальных препаратов, допустимых к применению и активных в отношении возбудителей ИМП во время беременности, используются «защищенные» пенициллины (амоксициллин/клавуланат 625 мг 2-3 раза в сутки), цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам, цефуроксим, цефаксетил 250-500 мг 3 раза в сутки, цефиксим 400 мг 1 раз в сутки, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки), монобактамы и фосфомицина трометамол. В I и во II триместрах оптимально использовать «защищенные» пенициллины и цефалоспорины второго поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре возможно применение цефалоспоринов третьего и четвертого поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим). При тяжелом течении инфекций возможно применение препаратов альтернативных схем (азтреонам, имепенем) [12, 17, 20].

В терапии ИМП возможны проведение длительного курса (7-10 дней), короткого курса (3 дня) и однократное применение препарата. При выявлении инфекции нижних отделов мочевыводящих путей бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-дневного курса. После окончания курса необходимо провести повторное культуральное исследование с целью оценки эффективности терапии. В ситуациях, когда первичная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост патогенных микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей, при наличии которых в дальнейшем требуется проведение супрессивной терапии. У беременных применение антибактериальных препаратов при возможности откладывают до 12-й недели беременности.

Супрессивная терапия включает использование фосфомицина трометамола (монурал) в дозе 3 г каждые 10 дней или нитрофурантоина (фурагин) в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Супрессивная терапия проводится до родов и в течение 2 нед послеродового периода. В ситуациях, когда пациентка не может длительное время получать антибактериальную терапию, показано проведение культурального исследования мочи как минимум 1 раз в месяц [16, 18].

После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).

Острый (гестационный) пиелонефрит. Представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, т.е. паренхимы почки. Острый пиелонефрит во время беременности чаще развивается в конце II триместра беременности, а после родов опасность его остается в течение 2-3 нед, пока сохраняется дилатация мочевыводящих путей. Единой классификации пиелонефрита нет. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит [10, 15].

Критериями постановки диагноза острого пиелонефрита являются:

1. Клиническая картина (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия).

2. Пиурия (более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи).

3. Бактериурия более 10⁴ КОЕ/мл.

Ведение пациенток с острым пиелонефритом. При постановке диагноза острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационарных условиях проводятся бактериологическое исследование крови и мочи, контроль выделительной функции почек, мониторинг жизненно важных функций. Антибактериальная терапия начинается с парентерального назначения антибиотиков. В отсутствие улучшения в течение 48-72 ч необходимо исключать осложненные ИМП, обструкцию мочеточника или резистентность микроорганизмов к антибиотикам. Для купирования воспалительного процесса используют следующие антибактериальные препараты [1, 3, 5, 13, 18, 19]:

- амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

- цефуроксим натрия внутривенно или внутримышечно 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки;

- цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

- цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки.

Альтернативной схемой является применение монобактамных антибиотиков (азтреонам внутривенно 1 г - 3 раза в сутки, тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки), которые применяются лишь при осложненных формах пиелонефрита в отсутствие чувствительности уропатогенных микроорганизмов к другим антибактериальным препаратам, разрешенным к применению во время беременности. Длительность терапии должна составлять не менее 14 дней (5 дней парентерально, затем внутрь).

Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются [1, 3, 5, 13, 18]:

- амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, затем внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

- левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

- офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

- пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки.

Альтернативными препаратами являются:

- гентамицин^[*] внутривенно, внутримышечно по 160 мг однократно;

тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки;

- тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

- цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки;

- цефтазидин внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки.

В период лактации при проведении терапии острого пиелонефрита лучше отказаться от препаратов фторхинолонового ряда, а использовать «защищенные» пенициллины и цефалоспорины по описанным выше схемам. При необходимости применения фторхинолонов грудное вскармливание новорожденных противопоказано.

Необходимо помнить, что лечение острого пиелонефрита должно быть длительным (не менее 2-3 нед), а критериями излеченности являются отсутствие клинической симптоматики и отрицательные результаты трехкратного бактериологического исследования мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.

Кроме того, необходимо учитывать возможность возникновения показаний к проведению дополнительных манипуляций и обследований [4].

Перевод в специализированное урологическое отделение показан:

1) беременным с торпидно текущими формами пиелонефрита, резистентными к антибактериальной и детоксикационной терапии, особенно проводимой на фоне катетеризации мочеточника;

2) беременным с рецидивным течением острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;

3) при вынужденной повторной катетеризации мочеточника, не обеспечивающей стойкого стихания острого пиелонефрита;

4) в случае острого пиелонефрита, развившегося на фоне сахарного диабета и поликистоза почек;

5) при некупирующейся почечной колике, осложненной лихорадкой;

6) при развитии макрогематурии;

7) при обнаружении с помощью УЗИ объемного образования в почке (опухоль, большая киста).

Показаниями к проведению плазмафереза во время беременности являются:

1) торпидно текущие формы острого пиелонефрита беременных, сопровождающиеся хронической интоксикацией;

2) осложненные и тяжелые формы острого пиелонефрита (токсический гепатит с признаками печеночно-почечной недостаточности, септическая пневмония, энцефалопатия, метроэндометрит);

3) острый пиелонефрит единственной почки;

4) острый пиелонефрит, возникший на фоне сахарного диабета, поликистоза почек.

Показаниями к нефростомии во время беременности являются:

1) апостематозный нефрит;

2) карбункул или абсцесс почки;

3) гнойно-деструктивный пиелонефрит единственной почки независимо от клинической стадии процесса.

Показаниями к нефрэктомии во время беременности являются:

1) тотальное поражение почки карбункулами с абсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы;

2) тяжелые септические осложнения острого гнойного пиелонефрита, угрожающие жизни беременной и плода;

3) гнойный пиелонефрит, развившийся на фоне сахарного диабета с его декомпенсацией;

4) в случае неэффективности ранее выполненной нефростомии и прогрессирования воспалительного процесса и его осложнений.

Профилактика гестационного пиелонефрита должна быть направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики ИМП, в частности острого пиелонефрита, наиболее значимыми являются:

- выделение пациенток группы риска развития ИМП;

- обильное кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс);

- применение фитопрепаратов (канефрон, брусничный лист, толокнянка, фитолизин).