Болезнь Крейтцфельдта—Якоба (БКЯ) — медленная инфекция, главные признаки которой были выделены B. Sigurdsson в 1954 г. [1] в результате изучения массовых заболеваний среди овец. Несмотря на разнообразие клинической картины, B. Sigurdsson определил ряд сходных черт: продолжительный (растягивающийся на месяцы и годы) инкубационный период с медленно прогрессирующим характером течения; поражения органов и тканей отличаются значительным многообразием; смертельный исход предопределен. Он же предложил термин, который впоследствии закрепился за этой группой заболеваний — «медленные инфекции». Выяснено, что многие вирусы, ранее известные как возбудители острых заболеваний, при определенных условиях способны вызывать в организме полностью отвечающий всем 4 признакам медленный инфекционный процесс [2].

Возросший интерес к проблеме прионных болезней был обусловлен сообщениями в 1986 г. о массовых заболеваниях коров в Англии спонгиоформной энцефалопатией («коровье бешенство»), возбудителем которой являлся прион [3]. По сведениям, опубликованным в 1996 и 1997 гг., данной инфекцией были поражены более чем 50 человек (21 из них — в Англии), при этом большинство случаев закончилось смертельным исходом. Анализ представленных данных позволил предположить новый вариант БКЯ, отличающийся от классических форм дебютом в молодом возрасте. Посмертные исследования мозга больных выявили изменения, подобные тем, которые наблюдаются при спонгиоформной энцефалопатии коров, в дальнейшем была установлена идентичность линий прионов, что дало основания связать новую форму БКЯ с употреблением продуктов из мяса больных животных [4]. В настоящее время установлена способность прионов преодолевать видовой барьер, в результате чего случаи заболевания стали регистрироваться и у других животных — кошек, жирафов и обезьян, содержащихся в неволе и употреблявших в пищу зараженное мясо [2].

БКЯ — редкое быстропрогрессирующее нейродегенеративное заболевание. В Европе заболеваемость спорадической формой БКЯ составляет 1,5—2 случая на 1 млн в год [5].

Этиология БКЯ была изучена за последние 25 лет, однако еще в 1920 г. немецкий невролог Альфонс Якоб описал первых 3 пациентов. Основными симптомами по А. Якобу являлись нарушение координации движений, эпилептические приступы, поведенческие и зрительные расстройства. Спустя 1 год немецким неврологом Г.Г. Крейтцфельдтом был описан клинический случай заболевания с поражением экстрапирамидной и пирамидной систем, быстропрогрессирующими психическими нарушениями и летальным исходом. Таким образом, в 1922 г. на основании всех перечисленных наблюдений в неврологическую практику вошел термин «болезнь Крейтцфельдта—Якоба» [6].

Причиной БКЯ является прион — устойчивая к процессам инактивации нуклеиновых кислот белковая инфекционная частица небольшого размера. Американский невролог Стенли Прузинер [7] выделил инфекционный прионный белок от больных скрепи овец (болезнь овец и коз с медленным прогрессированием, характеризующаяся истощением и поражением ЦНС) и дал ему название PrP^Sc (от англ. «scrapie»). С. Прузинер продемонстрировал, что прион представляет собой патологическую изоформу нормального клеточного белка — PrP^C (от англ. «cellular»), отличающегося от нормального особенностями вторичной и третичной структуры и при проникновении в организм способного вызывать конформацию нормального белка PrP^C. Измененный белок становится нерастворимым, склонным к формированию агрегатов, нарушающих нормальную жизнедеятельность клетки. Кроме того, конформированный белок сам становится патогенным, способным запускать цепь дальнейших патологических перестроек еще неизмененных клеточных PrP^C белков. Достаточно попадания в организм следового количества прионного белка для запуска процесса конформации [8].

Выделяют приобретенную, спорадическую (идиопатическую) и наследственную формы прионных заболеваний. Наследственная форма характеризуется мутацией гена PRNP короткого плеча 20-й хромосомы, кодирующего нормальный белок PrP^C. Наследственные прионные заболевания вызываются более чем 60 мутациями в гене прионного белка. Полиморфизм PRNP и его патогенные варианты играют большую роль в восприимчивости, возрасте начала и клинико-патологическом фенотипе прионных заболеваний [9, 10]. Одни мутации сопряжены с высокой пенетрантностью прионного белка, другие — с низкой. Наиболее распространенная генетическая мутация прионного заболевания E200K демонстрирует неполную пенетрантность, связанную с возрастом, у большинства ее носителей риск заболевания с возрастом увеличивается [9].

Спонтанный переход PrP^C в PrP^Sc отмечается при спорадических формах прионных заболеваний, однако остается неясным пусковой механизм такой перестройки [11, 12].

Отдельно выделяют ятрогенные варианты прионных болезней, при которых патологический процесс возникает в результате инокуляции прионов при медицинских вмешательствах (трансплантация твердой мозговой оболочки или роговицы) и применении человеческого гонадотропина. Были описаны единичные случаи использования при нейрохирургических операциях инфицированных инструментов и интракраниальных глубинных электродов. Редкие случаи заражения описаны среди нейрохирургов, паталогоанатомов и ветеринаров, при этом очевидно, что факт связи БКЯ именно с профессиональной деятельностью достоверно установить крайне сложно, учитывая, что инкубационный период болезни составляет от 4 до 30 лет.

Гистологически для БКЯ характерна нейрональная спонгиоформная дегенерация с образованием амилоидных бляшек в отсутствие признаков воспаления. В большей мере указанные признаки представлены в коре, таламусе, стриатуме и мозжечке. Термин «спонгиоформная энцефалопатия» обозначает характерную губчатую структуру ткани мозга при БКЯ [13].

При классическом варианте БКЯ заболевание дебютирует в возрасте 60—70 лет, крайне редко встречается до 40 лет или после 80 лет [14]. Женщины болеют несколько реже, чем мужчины. Только у 30% больных отмечаются продромальные симптомы в виде снижения массы тела, головных болей, головокружения, нарушения памяти и мышления, общей слабости, нарушений сна и аппетита, потери либидо, изменений поведения. Достаточно типичными ранними симптомами являются зрительные и чувствительные нарушения (парестезии). В целом все перечисленные симптомы неспецифичны и могут возникать за несколько недель или месяцев до манифестации заболевания.

Развернутая клиническая картина БКЯ характеризуется наличием 4 диагностических признаков: миоклоний, прогрессирующей деменции, типичных периодических комплексов на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и нормального состава цереброспинальный жидкости (ЦСЖ). К дополнительным симптомам относят признаки поражения мозжечка, надъядерные глазодвигательные нарушения и патологию зрения. Поздние стадии характеризуются возникновением эпилептических приступов (у ¹/₃ пациентов), переднероговыми симптомами, экстрапирамидной (паркинсонизм) и пирамидной симптоматикой. Клинические проявления быстро прогрессируют и приводят к летальному исходу в течение 1 года (обычно через 5—6 мес) от момента начала клинических проявлений болезни [15, 16].

Новый вариант БКЯ, описанный в 90-х годах XX века, по-видимому, встречается значительно реже — в 2—3% случаев; для него характерно более раннее начало — в возрасте от 16 до 40 лет. Клиническая картина отличается преобладанием психических нарушений над очаговой неврологической симптоматикой. Характерно развитие тревоги, депрессии, поведенческих нарушений, к которым в дальнейшем присоединяются мозжечковые симптомы. На поздних стадиях заболевания развиваются деменция и экстрапирамидные нарушения в виде миоклонического и хореического гиперкинеза; пирамидные симптомы наблюдаются редко. Значительные сложности в диагностику нового варианта БКЯ вносит отсутствие характерных изменений на ЭЭГ [17].

В описанных в литературе наблюдениях случайной передачи БКЯ через зараженные инструменты или при пересадке тканей отмечался менее длительный инкубационный период — 0,5—2 года и преобладание интеллектуальных нарушений. При заражении экстрактами тканей, содержащими гормон роста и гонадотропин, инкубационный период был более продолжительным, а в клинической картине преобладали мозжечковые симптомы [18].

Диагностика БКЯ основывается на последней модификации диагностических критериев от 2017 г. [11]:

— диагноз возможной БКЯ устанавливается при наличии прогрессирующей деменции в сочетании с 2 признаками и более из 4 (миоклонус; нарушение зрения или мозжечковая симптоматика; пирамидные или экстрапирамидные симптомы; акинетический мутизм) при продолжительности заболевания менее 2 лет;

— при вышеописанной клинической картине и типичных изменениях на МРТ, либо характерном ЭЭГ-паттерне, или изменений ЦСЖ (обнаружение белка 14-3-3 и/или тау-протеина) устанавливается диагноз вероятной БКЯ;

— определенная БКЯ требует морфологического или иммуногистохимического подтверждения.

Для прижизненной диагностики заболевания используется определение в ЦСЖ содержания белка 14-3-3 или тау-протеина [19]. Белок 14-3-3, предложенный в качестве биомаркера в конце 90-х годов XX века, является достоверным показателем быстрой нейрональной деструкции, специфичность и чувствительность данного теста при БКЯ составляют 84—86 и 94% соответственно [20, 21]. Относительно невысокая специфичность данного теста при БКЯ связана с аналогичными его изменениями при других нейродегенеративных заболеваниях [22—25]. Определенное диагностическое значение могут иметь исследования тау-протеина, S100В, нейронспецифической энолазы (NSE)), являющихся неспецифическими биомаркерами ЦСЖ [26—30]. В ряде исследований указано, что соотношение фосфорилированного тау-белка и общего тау-белка обладает лучшей диагностической точностью в качестве суррогатного маркера БКЯ и нехарактерно для других нейродегенеративных заболеваний [31, 32]. Тем не менее все описанные биомаркеры не являются прямыми и позволяют лишь косвенно подтвердить наличие БКЯ при наличии прочих диагностических критериев.

Еще один метод определения прионного белка активно внедряется в последнее время — вибрационно-индуцированный конверсионный анализ ЦСЖ в режиме реального времени (RT-QuIC) [31, 33]. В качестве субстрата для поиска прионного белка могут быть использованы ткани головного мозга, ЦСЖ, слизистая оболочка обонятельных путей и кожа. При тестировании ЦСЖ чувствительность данной методики составляет около 80% со специфичностью 98% и варьируется в зависимости от молекулярного субтипа спорадической БКЯ [31, 34—37]. Положительный результат исследования с высокой степенью достоверности подтверждает заболевание, а отрицательный — не позволяет его исключить. На стадии разработки находятся исследования прионного белка в моче пациентов [38], а основной метод диагностики наследственной формы БКЯ — секвенирование гена PRNP [39, 40].

Что касается метода прижизненной биопсии мозга с целью выявления прионного белка, то он не получил широкого применения в связи с инвазивностью и сложностью последующей обработки инструментария, связанной с высокой резистентностью прионного белка к обычным химическим и физическим способам стерилизации (для полного уничтожения приона требуется температура не менее 1000 °C) [41]. В связи с тем, что не весь мозг при БКЯ оказывается пораженным, риск подобного исследования не оправдан, поскольку может дать ложноотрицательный результат. Прижизненная биопсия может быть применена лишь в случаях проведения дифференциальной диагностики БКЯ с курабельным неврологическим заболеванием. Таким образом, в настоящее время подтверждение диагноза происходит на аутопсии во время изучения образцов мозга с обнаружением в тканях (коре, подкорковых ганглиях) характерных изменений: мелких вакуолей; при проведении гистохимического исследования патогномоничным признаком заболевания является наличие скрепи-ассоциированных фибрилл.

ЭЭГ и МРТ остаются наиболее доступными из инструментальных методов диагностики БКЯ. Характерными ЭЭГ-признаками развернутой стадии заболевания являются эпилептическая активность в виде двух- или трехфазных острых волн (PSWC — periodic sharp wave complex) с частотой 1—2 в 1 с, комплексы с мультифазной конфигурацией, полиспайковые разряды на общем сниженном уровне активности. При спорадических формах указанные признаки выявляются значительно чаще, чем при наследственных формах. При новом варианте БКЯ характерные ЭЭГ-признаки отсутствуют [42]. Несмотря на специфичность PSWC при БКЯ от 74 до 90% и чувствительность 66% [20, 43], данные ЭЭГ-эквиваленты нельзя считать патогномоничными для БКЯ. Подобная картина может наблюдаться при метаболических и токсических энцефалопатиях и некоторых нейродегенеративных заболеваниях (деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера). Таким образом, ведущим критерием диагностики является клиническая картина [44—46]. По данным ряда авторов, в 15—25% случаев БКЯ отмечаются эпилептические приступы с хорошим ответом на терапию мидазоламом [42, 47].

При проведении нейровизуализации на КТ головного мозга может выявляться корковая атрофия, а на МРТ — гиперинтенсивные сигналы в проекции базальных ганглиев и/или таламуса, которые носят название «симптом хоккейной клюшки». Гиперинтенсивный сигнал от коры должен отмечаться не менее чем в двух областях (теменная, височная, затылочная) и является четко определяемым симптомом БКЯ, описанным как «cortical ribbon sign — симптом кортикальной ленты», обусловленным характерным лентовидным свечением извилин с соответствующим ему гипоинтенсивным сигналом на ADC-карте [48].

Для БКЯ характерна симметричная гиперинтенсивность в заднем таламусе относительно передней скорлупы на T2-взвешенной или FLAIR МРТ, известная как «пульвинарный признак» [49, 50]. При других заболеваниях подобный феномен встречается крайне редко, в то время как при БКЯ имеет специфичность 100% и чувствительность 78—90% [51].

Дифференциальный диагноз БКЯ следует проводить с заболеваниями, характеризующимися быстропрогрессирующей деменцией и вовлечением пирамидных и экстрапирамидных структур с формированием в терминальной стадии акинетического мутизма. К таким заболеваниям относятся: энцефалопатия Хашимото, аутоиммунный и паранеопластический энцефалит, энцефалопатия при ревматических заболеваниях, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Клиническое наблюдение

Больной С., 61 года, уроженец Омска, проходил стационарное лечение в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» в неврологическом отделении с 19.10.23 по 06.11.23.

Анамнез заболевания, со слов жены пациента и предоставленной медицинской документации: с 20 августа 2023 г. пациент стал менее общителен, немногословен, замкнут; появились трудности ориентации во времени и местонахождении, нарушилось равновесие, однако пациент сохранял способность к самостоятельному передвижению с незначительной помощью со стороны жены. С середины сентября 2023 г. до 10 октября 2023 г. пациент обследован амбулаторно и в условиях неврологического стационара в Омске. При поступлении с неврологический стационар констатировано, что пациент дезориентирован во времени, на вопросы отвечает односложно, избирательно, замкнут. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, зрачки равные, фотореакция сохранена, объем движений глазных яблок сохранен, лицо симметричное, мышечный тонус и сила в конечностях сохранены, сухожильные рефлексы равные, патологический рефлекс Бабинского слева, чувствительность сохранена.

Выполнена люмбальная пункция (16.09.23): цитоз 9 клеток — 5 лимфоцитов, 4 нейтрофила, белок 0,425 г/л.

МРТ головного мозга (16.09.23). Заключение: признаки единичных мелкоочаговых изменений в веществе полушарий головного мозга, более вероятно, сосудистого генеза. Объемных образований в веществе головного мозга не выявлено. Признаки умеренно выраженной сочетанной гидроцефалии.

По результатам МРТ головного мозга с внутривенным контрастным усилением: определяются МРТ-признаки единичных очагов белого вещества больших полушарий головного мозга, характерные для очагов глиоза сосудистого генеза.

Результаты ЭНМГ мышц лица (16.09.23) — по данным ритмической стимуляции при стимуляции круговой мышцы глаза и носовой мышцы встречается положительный декремент, нельзя исключить патологию на постсинаптическом уровне.

R-графия органов грудной клетки: легкие без очаговых образований и инфильтративных изменений.

Проведенные лабораторные исследования позволили исключить патологию щитовидной железы (ТТГ 1,4 мкМЕ, T4 10,7 нмоль/л, T3 1,2 нмоль/л), клещевой энцефалит, установить нормативные параметры показателей уровня витаминов группы B в крови.

По результатам обследований врачом-неврологом был установлен диагноз «нейродегенеративное заболевание неуточненное. Бульбарный синдром. Миастенический синдром (по данным ритмической стимуляции). Когнитивные нарушения неуточненные». На фоне лечения (холина альфосцерат, цитофлавин, калимин) очаговая неврологическая симптоматика продолжала нарастать. Появился тремор, усугубились речевые нарушения, с 07.10.23 больной стал недоступен вербальному контакту, перестал понимать обращенную речь, утратил навыки самообслуживания (не мог самостоятельно принимать пищу, одеваться), функции тазовых органов контролировал; походка стала неустойчивой, мелкими шагами, появились мышечные подергивания в различных участках тела.

С 11.10.23 обследование и лечение пациента продолжено в Тюмени. Осмотрен неврологом амбулаторно: офтальмопарез (не доводит глазные яблоки кнаружи, вверх и вниз), гипомимия, брадикинезия, мышечная сила в конечностях 5 баллов, отмечается тремор покоя правой верхней конечности, мышечный тонус повышен по смешанному типу, в позе Ромберга неустойчив, пальценосовую пробу выполняет с атаксией с двух сторон, психиатром констатировано наличие быстропрогрессирующей деменции. Установлен диагноз: дегенеративная болезнь нервной системы неуточненная. Акинетико-ригидно-дрожательный синдром. Умеренная постуральная неустойчивость. Быстропрогрессирующая деменция, обусловленная неуточненным нейродегенеративным заболеванием. Учитывая наличие быстропрогрессирующей деменции, несоответствие тяжести деменции и МРТ-изменений, была заподозрена БКЯ. Проведено ЭЭГ (13.10.23): на протяжении всей записи регистрируются периодические разряды частотой 1,5 Гц по типу трехфазных острых волн, латерализованные в левых задних отведениях. Асинхронно подобная ритмичная активность регистрируется по правым передним отведениям. Данные периодические паттерны свидетельствуют о неспецифическом повреждении головного мозга, однако характерны для БКЯ.

Для подтверждения диагноза пациент госпитализирован в неврологическое отделение ОКБ №1 г.Тюмени. При поступлении в неврологическом статусе: пациент в сознании, взгляд не фиксирует, выполняет простые команды с посторонней помощью. Речь: акинетический мутизм. На вопросы не отвечает, не делает попыток отвечать жестами. Менингеальных симптомов нет. Зрачки равные, фотореакция живая, нистагма нет. Движения глазных яблок — не доводит глазные яблоки во все стороны. Гипомимичен, отмечается бридикинезия. Носогубная складка сглажена справа. Глоточные рефлексы снижены с обеих сторон. Рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный (Маринеску—Радовичи), хоботковый. Сила мышц верхних конечностей: парезов нет. Сухожильные рефлексы симметрично повышены, больше справа. Патологические рефлексы: Бабинского справа. Экстрапирамидный тонус мышц конечностей, больше справа. Тремор покоя в правой руке. В пробе Ромберга неустойчив, наблюдается равномерное пошатывание. Коленно-пяточную и пальценосовую пробы не выполняет. Чувствительность оценить не представляется возможным из-за отсутствия вербального контакта. Наблюдаются мультифокальные миоклонии.

Результаты инструментальных и лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма и ионограмма от 20.10.23 — без патологии, креатинин 107 мкмоль/л; билирубин общий 22 мкмоль/л; билирубин прямой 8,6 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза 29,6 ЕД/л; аспартатаминотрансфераза 39,6 ЕД/л; общий белок 73,2 г/л; мочевина 4,5 ммоль/л; РМП на сифилис от 20.10.23 — отрицательный; антитела (АТ) класса G к цитомегаловирусу от 23.10.23 — 1:1000 (положительно) РЕ/мл; АТ класса M к цитомегаловирусу от 23.10.23 — отрицательный; АТ класса G к вирусу простого герпеса 1-го, 2-го типов от 23.10.23 — 1:1600 (положительный); АТ класса M к вирусу простого герпеса 1-го, 2-го типов от 23.10.23 — отрицательный; АТ к вирусу гепатита C (HCV) от 23.10.23 — отрицательный; австралийский антиген (HBsAg) от 23.10.23 — отрицательный; С-реактивный белок 0,05 мг/дл; АТ к ВИЧ от 25.10.23 — отрицательный.

ЦСЖ от 25.10.23 — прозрачная, бесцветная, общий белок 0,31 г/л; реакция резко щелочная, цитоз 5 клеток в 1 мкл. ПЦР-диагностика вируса простого герпеса 1-го, 2-го типов, цитомегаловируса, вируса Эпштейна—Барр в ЦСЖ от 27.10.23 — результат отрицательный. Антитела к DS ДНК от 26.10.23 — отрицательный; АТ класса G к возбудителю клещевого боррелиоза (болезнь Лайма) от 27.10.23 — отрицательный; АТ класса G к вирусу клещевого энцефалита от 27.10.23 — 373,1 (положительный); АТ класса M к вирусу клещевого энцефалита от 27.10.23 — отрицательный; АТ класса M к возбудителю клещевого боррелиоза (болезнь Лайма) от 03.11.23 — отрицательный. С целью исключения диагноза аутоимунного анти-NMDA-рецепторного энцефалита выполнено определение АТ к NMDA-рецепторам в крови (IgG) от 29.10.23 — <1:10 (отрицательный); АТ к NMDA-рецепторам (IgG) в ЦСЖ от 30.10.23 — отрицательный.

МРТ головного мозга от 29.10.23 — отмечается обширное повышение сигнала в T2 и FLAIR с ограничением диффузии от коры мозга неравномерно с двух сторон, асимметричное повышение сигнала от базальных ядер слева, больше от головки хвостатого ядра (рис. 1—3). В остальном вещество мозга без очаговых изменений и атрофии. Заключение: МР-картина характерна для БКЯ.

Рис. 1. DWI b1000, повышение сигнала от коры с двух сторон и от головки хвостатого ядра слева. (DWI b1000 — наиболее чувствительный режим.

Рис. 2. МРТ, DWI b1000, высокий сигнал от коры.

Рис. 3. МРТ, FLAIR, повышение сигнала от коры с двух сторон и от головки хвостатого ядра слева.

ЭЭГ от 27.10.23 — на фоновой записи альфа-ритм и альфа-активность отсутствуют. Со всех отведений с обеих сторон на протяжении всей эпохи записи регистрируется полиморфная активность, перемежающаяся низкоамплитудными волнами бета-диапазона (амплитудой около 3—5 мкВ) и медленными волнами тета-диапазона (амплитудой около 130—150 мкВ). В отведениях Fp2AV, Fp4AV, O2AV, T4AV и T6AV регистрируются единичные и групповые медленные волны дельта-диапазона (амплитудой около 190—200 мкВ) (рис. 4). В отведении F3AV регистрируется единичный гиперсинхронный деформированный комплекс «острая-медленная волна». Кривая носит монотонный характер, со слабыми реакциями на стимулы и раздражения. Выявленные изменения на ЭЭГ могут свидетельствовать о периодической пароксизмальной активности в виде билатерально-синхронных двухфазных комплексов медленных волн тета- и дельта-диапазона с некоторым акцентом справа и единичных паттернов эпилептической активности в виде деформированных комплексов «острая-медленная волна».

Рис. 4. ЭЭГ, Вспышки билатерально-синхронных заостренных волн.

27.10.23 пациент консультирован офтальмологом: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, артериолы склерозированы, венулы расширены, извиты, а:в (1:2), сетчатка, доступная осмотру, не изменена, изменений роговицы в виде колец Кайзера—Флейшера нет.

Диагноз установлен на основании неврологической симптоматики, данных ЭЭГ и МРТ: спорадическая БКЯ, быстропрогрессирующее течение с развитием тяжелой деменции, акинетико-ригидный синдром, тетрапирамидная недостаточность, акинетический мутизм, выраженный псевдобульбарный синдром, мультифокальные корковые миоклонии.

06.11.23 на фоне нарастания полиорганной недостаточности наступил летальный исход. Данные патолого-анатомического вскрытия соответствуют клиническим данным.

При патолого-анатомическом исследовании установлено.

Основной диагноз: спонгиоморфная нейродегенеративная энцефалопатия с развитием тяжелой деменции.

Осложнения основного заболевания: акинетико-ригидный синдром, тетрапирамидная недостаточнсть, акинетический мутизм, выраженный псевдобульбарный синдром, мультифокальная корковая миоклония (клинически). Отек и набухание вещества головного мозга. Очаговый слабовыраженный альвеолярный отек легких. Синдром коронароспазма с очаговой фрагментацией кардиомиоцитов. Полнокровие и дистрофия внутренних органов.

По клиническим и морфологическим данным не исключается БКЯ.

Заключение

БКЯ является фатальным нейродегенеративным заболеванием с быстрым прогрессированием неврологической симптоматики. Постановка диагноза сопряжена с трудностями не только теоретического, но и чисто практического характера. Так, для прижизненного подтверждения диагноза требуется проведение достаточно сложных и дорогостоящих исследований, не всегда доступных в рутинной клинической практике. Достоверный диагноз БКЯ подтверждается обнаружением PrP^Sc и/или выявлением патогномоничных гистологических признаков в тканях головного мозга. Разработанные в последние годы параклинические тесты позволяют поставить лишь вероятный диагноз [52].

Даже при условии своевременной постановки диагноза БКЯ, в дальнейшем прогноз у таких пациентов крайне неблагоприятный. Несмотря на достаточно большой перечень препаратов, в разное время апробированных для лечения БКЯ, эффективность ни одного из них не была доказана. В частности, клиническое исследование интравентрикулярного введения полисульфата пентозана больным с БКЯ, в ходе которого было зафиксировано увеличение выживаемости пациентов до 40 мес, не продемонстрировало замедления нейродегенеративного процесса в головном мозге по данным аутопсии [53]. Таким образом, на сегодняшний день терапия больных с БКЯ носит исключительно симптоматический характер и является по сути паллиативной.

Поэтому, учитывая все вышеописанные обстоятельства, на наш взгляд, оптимальным является исключение на первом этапе потенциально курабельных заболеваний, что позволяет не только оптимизировать диагностический процесс, но и в ряде случаев спасти жизнь пациента. Проведение пробной терапии является оправданным в диагностически неясных ситуациях, когда потенциальная польза от проводимых мероприятий превышает потенциальный риск и может оказать существенное влияние на выживаемость пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.