В современных условиях для всех развитых стран, в том числе для России, стало реальностью сокращение детской популяции, обусловливаемое в основном падением рождаемости из-за социальных, экономических и психологических факторов, препятствующих реализации репродуктивной функции. Очевидно, что в компетенцию медиков не входит влияние на такого рода факторы. Все, что может сделать современная медицина для поддержания темпов прироста детской популяции - это обеспечить ослабление негативного «редуцирующего» влияния на нее путем воздействия на «управляемые медицинские факторы», провоцирующие репродуктивные потери (в ранние сроки гестации), случаи перинатальной /младенческой /детской /подростковой смертности, бесплодие.
При этом самым «новым» медицинским резервом, обеспечивающим увеличение темпов прироста детской популяции, является повышение эффективности лечебных мероприятий, направленных именно на эффективное преодоление бесплодия. Это аргументируется тем, что в России насчитывается 3-4 млн инфертильных женщин репродуктивного возраста [11]. Можно, конечно, допустить, что не все из них желают реализовать свою репродуктивную функции (так же, как и некоторые абсолютно здоровые женщины) по причине все тех же социальных и психологических факторов, препятствующих рождению детей. Однако не приходится сомневаться, что у очень многих инфертильных женщин существует желание (зачастую очень страстное) родить ребенка. Из этого следует, что такие инфертильные пациентки представляют собой важный (и достаточно многочисленный) резерв для повышения рождаемости при условии обеспечения их эффективной репродуктологической помощью.
До появления в арсенале средств борьбы с бесплодием методики экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для этой цели использовали разного рода консервативные и хирургические средства, рассчитанные исключительно на восстановление естественной фертильности (ВЕФ). Терапевтический потенциал таких средств во многих случаях оказывался недостаточным, что приводило к сохранению бесплодия у очень многих инфертильных женщин. Разработка и внедрение в клиническую практику в конце 70-х годов ХХ векa метода ЭКО явились наиболее значимым достижением репродуктологии, предоставившим совершенно новые и практически безграничные возможности в решении проблемы бесплодия. Применение ЭКО позволяет реализовывать функцию деторождения при таких формах женского бесплодия, которые ранее считались абсолютно бесперспективными для лечения, например в отсутствие или при полной непроходимости маточных труб на фоне их глубоких анатомических изменений [4, 8, 14]. Модифицированная программа ЭКО с использованием донорских овоцитов способна обеспечить достижение беременности у женщин с гипофункцией яичников, обусловленной возрастным фактором, а также при их истощении, вызванном различными причинами. Применение в рамках ЭКО методики ИКСИ - интрацитоплазматического введения в овоцит единственного сперматозоида или даже полученной путем биопсии яичка сперматиды (метод ТЕЗА) - позволяет фактически полностью решить проблему лечения тяжелого мужского бесплодия, характеризующегося выраженной олиго- или даже аспермией [6, 13].
Таким образом, метод ЭКО, дополняемый при необходимости перечисленными процедурами, позволяет преодолевать самые тяжелые проявления женского, мужского и смешанного бесплодия, не поддающегося лечению с использованием разного рода терапевтических и хирургических методов ВЕФ. Учитывая достижения при использовании ЭКО, можно констатировать, что в настоящее время беременность можно обеспечить практически при всех формах инфертильности [4, 14, 16]. Применение ЭКО не рекомендуется лишь при состояниях, являющихся противопоказанием к беременности из-за невозможности успешного вынашивания беременности (при наличии тяжелых сопутствующих обменно-эндокринных и соматических заболеваний) или при высоком риске передачи психических и наследственных (генетических) заболеваний. Однако применяемая в программах ЭКО преимплантационная (до переноса эмбрионов в матку женщины) генетическая диагностика (ПГД) обеспечивает своевременное выявление изолированных генных и хромосомных дефектов овоцитов и эмбрионов, что позволяет снижать риск рождения детей с наследственными заболеваниями по сравнению с таковым у женщин с «естественным» зачатием.
Эффективность стандартной процедуры ЭКО по показателю частоты наступления беременности на однократный перенос эмбрионов (ЧНБПЭ) составляет в лучших отечественных и зарубежных центрах репродукции примерно 30-40% [4, 8, 14, 25]. Однако следует учитывать, что указанная цифра в большей степени характеризует результаты лечения у относительно молодых (моложе 35 лет) пациенток репродуктивного возраста с трубным или перитонеальным бесплодием без тяжелых соматических, обменно-эндокринных и гинекологических заболеваний, обусловливающих выраженные поражения репродуктивной системы. Показатели эффективности ЭКО оказываются заметно меньшими у пациенток с такого рода заболеваниями [4, 8, 17, 20, 21], а также у женщин старше 35 лет [12, 14, 25].
Особенно неблагоприятное влияние на терапевтический потенциал ЭКО оказывают тяжелые проявления эндометриоза, на фоне которого регистрируемый показатель ЧНБПЭ составляет в среднем всего лишь 10-15% [ 3, 7, 9, 19, 22, 23]. В той или иной мере негативное влияние на результаты ЭКО оказывают и все эндокринные отклонения [17]. Среди них в силу наибольшей распространенности в структуре эндокринопатий у пациенток, участвующих в программах ЭКО, наиболее значимыми представляются гиперандрогенные состояния, ассоциируемые с синдромом поликистозных яичников [1, 2, 5, 10, 15, 24], и патология щитовидной железы, проявляющаяся в виде недостаточно компенсированного гипо- или гипертиреоза [17, 18].
Средние показатели эффективности ЭКО снижаются и вследствие проявления в процессе лечения у некоторых больных ослабленной реакции яичников на стимуляторы овуляции - так называемый феномен бедного ответа в стимулируемых циклах [5]. В большинстве случаев бедный ответ яичников на стимуляторы овуляции может быть спровоцирован причинами, имеющими очевидную связь либо с редукцией фолликулярного резерва (возрастной фактор, перенесение в прошлом операций на яичниках), либо с нарушением гормональной регуляции фолликулогенеза (при отклонениях продукции гормонов-регуляторов репродуктивной системы). Однако бедный ответ может наблюдаться и у примерно 20% женщин без такого рода предрасполагающих факторов к ослабленной реакции яичников на гонадотропины [5].
Кроме того, эффективность ЭКО оказывается различной в зависимости от того, какой именно вариант этой процедуры используется на практике. Наиболее высокий показатель ЧНБПЭ регистрируется у пациенток, у которых характер бесплодия позволяет применить для его преодоления стандартную процедуру ЭКО. Как указывалось выше, в таких случаях ЧНБПЭ обычно составляет 30-40%. Аналогичные результаты отмечаются при использовании программы ЭКО с донорскими овоцитами. Некоторое уменьшение (на 3-5%) эффективности ЭКО по показателю ЧНБПЭ отмечается при применении ИКСИ, а при использовании размороженных эмбрионов данный показатель снижается на 5-10% [ 25].
Тем не менее, несмотря на существование ряда факторов, снижающих терапевтический потенциал ЭКО, следует принимать во внимание, что повторные использования данной процедуры увеличивают вероятность успешного зачатия. С учетом того, что попытки ЭКО можно выполнять в неограниченном количестве (противопоказаний на этот счет не существует), это означает, что большинство бесплодных женщин достаточно гарантированно могут добиться своей цели реализации репродуктивной функции, если проявят упорство в ее достижении [14, 25].
Приходится, однако, констатировать, что ЭКО как инструмент, обеспечивающий противодействие связанному с бесплодием снижению темпов прироста детской популяции, применяется далеко не с той частотой, которая отражает истинную потребность в его назначении. Причиной этого является исключительно высокая стоимость попыток ЭКО, что делает невозможным их использование большинством нуждающихся в таком лечении пациенток без поддержки государства.