Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Титченко Л.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Витушко С.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Ефимушкина О.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Клиническое значение комплексной оценки гормональной функции фетоплацентарного комплекса у беременных с гипотиреозом

Авторы:

Титченко Л.И., Витушко С.А., Ефимушкина О.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(1): 67‑70

Просмотров: 281

Загрузок: 5

Как цитировать:

Титченко Л.И., Витушко С.А., Ефимушкина О.А. Клиническое значение комплексной оценки гормональной функции фетоплацентарного комплекса у беременных с гипотиреозом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(1):67‑70.
Titchenko LI, Vitushko SA, Efimushkina OA. Clinical value of the integrated evaluation of hormonal function of the fetoplacental complex in pregnant women with hypothyroidism. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(1):67‑70. (In Russ.).

?>

Заболевания щитовидной железы в настоящее время относятся к наиболее частым эндокринным заболеваниям у беременных [2]. Установлено, что даже субклинические формы гипотиреоза способны крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [4-6, 9-11].

Течение беременности и родов у женщин с гипотиреозом сопровождается повышенным числом таких осложнений, как ранний токсикоз, гестоз (54,5%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (22,7%), фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, повышение риска преждевременных родов (18,2%), дискоординация родовой деятельности (35,2%) [1, 3, 9].

По данным ряда авторов, у женщин с гипотиреозом пренатально в 18-25% наблюдений выявлены врожденные пороки развития (ВПР) и хромосомная патология (наиболее часто трисомия 21-й, 18-й пар хромосом), а также - в 23,4% наблюдений - задержка внутриутробного роста (ЗВУР) плода [7]. У 50% здоровых детей при рождении в дальнейшем могут быть выявлены нарушения полового созревания, снижение интеллектуальной функции, высокая заболеваемость [8]. Результаты исследований D. Glinoer и соавт. [7] показали, что у новорожденных матерей, страдающих гипотиреозом, число случаев перинатальной энцефалопатии составляет 68,2%, анемии - 27,8%. Низкий уровень гормонов щитовидной железы в ранние сроки беременности может оказать неблагоприятное воздействие на развитие эмбриона, плаценты, а также на последующую адаптацию женщины к беременности. Развитие большого количества осложнений у беременных с гипотиреозом, влияющих на здоровье новорожденного, диктует необходимость разработки новых критериев оценки функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) у данной категории пациенток.

Результаты гормональных исследований позволяют диагностировать начальные признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН) на 2-3 нед раньше клинических проявлений, а также дают возможность получить информацию о беременности начиная с первых дней ее развития, когда другие методы малоинформативны.

Целью нашего исследования явилась разработка эффективных гормональных диагностических тестов для осуществления диагностического мониторинга функционального состояния ФПК у беременных с гипотиреозом.

Материал и методы исследования

Проведено комплексное исследование гормональной функции ФПК у 89 беременных с гипотиреозом, изучено течение беременности и исход родов. Из обследуемой группы были исключены пациентки с сочетанной эндокринной патологией или с другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.

В группу вошли беременные с гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (52,8%), врожденным (4,5%) и послеоперационным (42,7%) гипотиреозом. Только у 53,9% пациенток с гипотиреозом на момент наступления беременности имелась компенсация нарушений функции щитовидной железы, что свидетельствует о недостаточной подготовке данной категории пациенток к беременности.

Для оценки гормональной функции ФПК использовано определение в сыворотке крови беременных следующих гормонов: прогестерона, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, общего и свободного эстриола, кортизола и эмбрионального белка a-фетопротеина (АФП). Для оценки функции гипофизарно-тиреоидной системы определяли тиреотропный гормон, общий трийодтиронин, общий и свободный тироксин, антитела к тиреоидной пероксидазе.

Результаты исследования и обсуждение

У беременных с гипотиреозом наблюдались следующие осложнения в процессе гестации: токсикоз в первой половине беременности у 13 (15,1%), гестоз у 8 (11,9%), угроза прерывания беременности у 20 (22,5%), ФПН у 38 (45,2 %), ЗВУР плода у 29 (32,6%).

У 39,4% беременных с гипотиреозом была диагностирована ФПН, а ЗВУР плода - у 29,8% пациенток.

Самопроизвольные роды произошли у 82,0% женщин с гипотиреозом, из них преждевременные роды - у 2,2%; в 16,9% случаев произведено кесарево сечение по акушерским показаниям, в 1,1% случаев применялись акушерские щипцы. Исходы родов прослежены у 89 беременных с гипотиреозом. Беременность закончилась рождением живых детей в 88 (98,8%) наблюдениях. У 33,8% при рождении выявлена гипотрофия различной степени тяжести. Оценка состояния по шкале Апгар составила 8-9 баллов у 68 (76,4%), 7-8 баллов у 12 (13,5%) и менее 7 баллов - у 8 (8,9%) новорожденных. Антенатальная гибель плода произошла у одной беременной с гипотиреозом в сроке беременности 32 нед. Причиной антенатальной гибели плода явилась прогрессирующая декомпенсированная ФПН со ЗВУР плода III степени.

Для количественной оценки концентрации гормонов ФПК были разработаны перцентильные кривые показателей гормонов в процессе гестации. Изучение особенностей функции ФПК было проведено в 2 этапа: особенности динамики отдельных показателей ФПК и интегрированная оценка гормональной функции.

Прослежена динамика концентраций плацентарного лактогена (ПЛГ) у беременных с гипотиреозом в зависимости от срока гестации во II и III триместрах. Концентрация ПЛГ возрастала при увеличении срока беременности, однако, начиная с 27 нед гестации, у беременных с гипотиреозом отмечалось снижение уровня ПЛГ относительно нормативных значений, а с 31-й недели это снижение становилось статистически достоверным, что свидетельствовало об истощении функции плаценты и формировании ФПН (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика концентраций плацентарного лактогена (ПЛГ) у беременных с гипотиреозом.

С целью определения роли ПЛГ в прогнозировании состояния новорожденного изучена взаимосвязь его уровня у беременных с гипотиреозом и состояния ребенка при рождении (рис. 2).

Рисунок 2. Взаимосвязь уровней плацентарного лактогена (ПЛГ) в крови беременных с гипотиреозом и массы тела новорожденного.
Выявлено, что чем ниже концентрация ПЛГ в крови матери, тем меньше масса тела новорожденного, т.е. имелась прямая достоверная корреляция между этими показателями.

Нами исследована динамика содержания свободного эстриола в крови беременных с гипотиреозом в процессе гестации. Следует отметить, что особенностью продукции свободного эстриола у беременных с гипотиреозом являлась нестабильность его концентрации на протяжении всего периода гестации, при этом уровень гормона по сравнению с нормой оставался повышенным (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика концентраций свободного эстриола у беременных с гипотиреозом.

Достоверные различия в продукции свободного эстриола между основной группой и группой сравнения прослеживались с 23 до 38 нед беременности (см. рис. 3). До настоящего времени роль свободного эстриола при беременности остается предметом многочисленных дискуссий, однако одна функция не подвергается сомнениям: это способность интенсифицировать маточно-плацентарный кровоток путем активации им синтеза простагландинов.

Повышенные уровни свободного эстриола служат проявлением адаптационной реакции плода на гипоксию, обусловленную снижением функции плаценты в этот период.

В практике ведения беременных группы высокого перинатального риска, кроме гормонов, для диагностики состояния плода применяется оценка уровня АФП. При различных экстрагенитальных заболеваниях у беременных уровни АФП, отражая особенности метаболизма и функционального состояния ФПК, различаются. Важность определения АФП значительно повышается в III триместре, так как уровень его отражает функциональное созревание плода и уменьшение проницаемости плаценты в связи с ее «старением». При исследовании динамики продукции АФП у беременных с гипотиреозом прослеживалось плавное повышение его концентрации до 34-35 нед и затем плавное снижение к родам (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика концентраций α-фетопротеина (АФП) у беременных с гипотиреозом.
Кривая динамики уровня АФП у беременных с гипотиреозом практически не отличалась от нормы.

Изучена взаимосвязь уровня АФП в крови матери с гипотиреозом и массы тела новорожденного (рис. 5).

Рисунок 5. Взаимосвязь показателей α-фетопротеина (АФП) в крови беременных с гипотиреозом и массы тела ребенка при рождении.
Полученные данные свидетельствуют о том, что низкий уровень АФП соответствовал сниженным антропометрическим данным ребенка при рождении. В связи с этим уровень АФП может быть использован как маркер низкой массы тела плода и новорожденного.

У беременных с гипотиреозом определена практическая значимость типов гормональных реакций ФПК как комплексных фетоплацентарных тестов. При анализе показателей функции ФПК у 89 беременных с гипотиреозом выявлены следующие типы гормональной функции:

- нормальная функция - у 23 (25,9%) беременных,

- повышенная функция - у 16 (17,9%),

- нестабильная функция - у 27 (30,3%),

- сниженная функция - у 23 (25,9%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у большинства беременных с гипотиреозом (74,1%) имелась патологическая гормональная функция ФПК, при этом не прослеживалось преобладание какого-либо одного типа патологической гормональной функции.

Для разработки диагностических критериев использовали нормальный тип и патологический, который суммировался из 3 типов: повышенной, нестабильной и сниженной функций. Критерием оценки прогностической значимости комплексного фетоплацентарного теста являлось состояние новорожденного: наличие или отсутствие гипотрофии и/или гипоксии при рождении. У беременных с гипотиреозом в процессе гестации выявлены следующие критерии ФПН и внутриутробного страдания плода:

- снижение уровня ПЛГ ниже 25-го перцентиля в III триместре беременности указывает на развитие ФПН в эти сроки;

- повышение уровня свободного эстриола выше 75-го перцентиля во II и III триместрах беременности свидетельствует об адаптационной реакции плода на гипоксию;

- снижение уровня АФП ниже 25-го перцентиля может быть использовано как маркер низкой массы тела плода и новорожденного;

- выявление патологического типа гормональной функции ФПК является критерием ранней диагностики ФПН и гипоксии плода.

Чувствительность комплексного фетоплацентарного теста составила 81%, специфичность - 52,3%.

Как видно из представленных данных, тест обладает высокой чувствительностью.

Таким образом, результаты проведенных исследований в динамике течения беременности представляют данные об изменении функции ФПК у беременных с гипотиреозом.

Выводы

Разработаны диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного у беременных с гипотиреозом, которые целесообразно использовать при осуществлении лечебно-диагностического мониторинга.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail