Клиническое значение комплексной оценки гормональной функции фетоплацентарного комплекса у беременных с гипотиреозом

Заболевания щитовидной железы в настоящее время относятся к наиболее частым эндокринным заболеваниям у беременных [2]. Установлено, что даже субклинические формы гипотиреоза способны крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [4-6, 9-11].

Течение беременности и родов у женщин с гипотиреозом сопровождается повышенным числом таких осложнений, как ранний токсикоз, гестоз (54,5%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (22,7%), фетоплацентарная недостаточность, угроза прерывания беременности, повышение риска преждевременных родов (18,2%), дискоординация родовой деятельности (35,2%) [1, 3, 9].

По данным ряда авторов, у женщин с гипотиреозом пренатально в 18-25% наблюдений выявлены врожденные пороки развития (ВПР) и хромосомная патология (наиболее часто трисомия 21-й, 18-й пар хромосом), а также - в 23,4% наблюдений - задержка внутриутробного роста (ЗВУР) плода [7]. У 50% здоровых детей при рождении в дальнейшем могут быть выявлены нарушения полового созревания, снижение интеллектуальной функции, высокая заболеваемость [8]. Результаты исследований D. Glinoer и соавт. [7] показали, что у новорожденных матерей, страдающих гипотиреозом, число случаев перинатальной энцефалопатии составляет 68,2%, анемии - 27,8%. Низкий уровень гормонов щитовидной железы в ранние сроки беременности может оказать неблагоприятное воздействие на развитие эмбриона, плаценты, а также на последующую адаптацию женщины к беременности. Развитие большого количества осложнений у беременных с гипотиреозом, влияющих на здоровье новорожденного, диктует необходимость разработки новых критериев оценки функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) у данной категории пациенток.

Результаты гормональных исследований позволяют диагностировать начальные признаки фетоплацентарной недостаточности (ФПН) на 2-3 нед раньше клинических проявлений, а также дают возможность получить информацию о беременности начиная с первых дней ее развития, когда другие методы малоинформативны.

Целью нашего исследования явилась разработка эффективных гормональных диагностических тестов для осуществления диагностического мониторинга функционального состояния ФПК у беременных с гипотиреозом.

Проведено комплексное исследование гормональной функции ФПК у 89 беременных с гипотиреозом, изучено течение беременности и исход родов. Из обследуемой группы были исключены пациентки с сочетанной эндокринной патологией или с другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.

В группу вошли беременные с гипотиреозом вследствие аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (52,8%), врожденным (4,5%) и послеоперационным (42,7%) гипотиреозом. Только у 53,9% пациенток с гипотиреозом на момент наступления беременности имелась компенсация нарушений функции щитовидной железы, что свидетельствует о недостаточной подготовке данной категории пациенток к беременности.

Для оценки гормональной функции ФПК использовано определение в сыворотке крови беременных следующих гормонов: прогестерона, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, общего и свободного эстриола, кортизола и эмбрионального белка a-фетопротеина (АФП). Для оценки функции гипофизарно-тиреоидной системы определяли тиреотропный гормон, общий трийодтиронин, общий и свободный тироксин, антитела к тиреоидной пероксидазе.

У беременных с гипотиреозом наблюдались следующие осложнения в процессе гестации: токсикоз в первой половине беременности у 13 (15,1%), гестоз у 8 (11,9%), угроза прерывания беременности у 20 (22,5%), ФПН у 38 (45,2 %), ЗВУР плода у 29 (32,6%).

У 39,4% беременных с гипотиреозом была диагностирована ФПН, а ЗВУР плода - у 29,8% пациенток.

Самопроизвольные роды произошли у 82,0% женщин с гипотиреозом, из них преждевременные роды - у 2,2%; в 16,9% случаев произведено кесарево сечение по акушерским показаниям, в 1,1% случаев применялись акушерские щипцы. Исходы родов прослежены у 89 беременных с гипотиреозом. Беременность закончилась рождением живых детей в 88 (98,8%) наблюдениях. У 33,8% при рождении выявлена гипотрофия различной степени тяжести. Оценка состояния по шкале Апгар составила 8-9 баллов у 68 (76,4%), 7-8 баллов у 12 (13,5%) и менее 7 баллов - у 8 (8,9%) новорожденных. Антенатальная гибель плода произошла у одной беременной с гипотиреозом в сроке беременности 32 нед. Причиной антенатальной гибели плода явилась прогрессирующая декомпенсированная ФПН со ЗВУР плода III степени.

Для количественной оценки концентрации гормонов ФПК были разработаны перцентильные кривые показателей гормонов в процессе гестации. Изучение особенностей функции ФПК было проведено в 2 этапа: особенности динамики отдельных показателей ФПК и интегрированная оценка гормональной функции.

Прослежена динамика концентраций плацентарного лактогена (ПЛГ) у беременных с гипотиреозом в зависимости от срока гестации во II и III триместрах. Концентрация ПЛГ возрастала при увеличении срока беременности, однако, начиная с 27 нед гестации, у беременных с гипотиреозом отмечалось снижение уровня ПЛГ относительно нормативных значений, а с 31-й недели это снижение становилось статистически достоверным, что свидетельствовало об истощении функции плаценты и формировании ФПН (рис. 1).

С целью определения роли ПЛГ в прогнозировании состояния новорожденного изучена взаимосвязь его уровня у беременных с гипотиреозом и состояния ребенка при рождении (рис. 2).

Нами исследована динамика содержания свободного эстриола в крови беременных с гипотиреозом в процессе гестации. Следует отметить, что особенностью продукции свободного эстриола у беременных с гипотиреозом являлась нестабильность его концентрации на протяжении всего периода гестации, при этом уровень гормона по сравнению с нормой оставался повышенным (рис. 3).

Достоверные различия в продукции свободного эстриола между основной группой и группой сравнения прослеживались с 23 до 38 нед беременности (см. рис. 3). До настоящего времени роль свободного эстриола при беременности остается предметом многочисленных дискуссий, однако одна функция не подвергается сомнениям: это способность интенсифицировать маточно-плацентарный кровоток путем активации им синтеза простагландинов.

Повышенные уровни свободного эстриола служат проявлением адаптационной реакции плода на гипоксию, обусловленную снижением функции плаценты в этот период.

В практике ведения беременных группы высокого перинатального риска, кроме гормонов, для диагностики состояния плода применяется оценка уровня АФП. При различных экстрагенитальных заболеваниях у беременных уровни АФП, отражая особенности метаболизма и функционального состояния ФПК, различаются. Важность определения АФП значительно повышается в III триместре, так как уровень его отражает функциональное созревание плода и уменьшение проницаемости плаценты в связи с ее «старением». При исследовании динамики продукции АФП у беременных с гипотиреозом прослеживалось плавное повышение его концентрации до 34-35 нед и затем плавное снижение к родам (рис. 4).

Изучена взаимосвязь уровня АФП в крови матери с гипотиреозом и массы тела новорожденного (рис. 5).

У беременных с гипотиреозом определена практическая значимость типов гормональных реакций ФПК как комплексных фетоплацентарных тестов. При анализе показателей функции ФПК у 89 беременных с гипотиреозом выявлены следующие типы гормональной функции:

- нормальная функция - у 23 (25,9%) беременных,

- повышенная функция - у 16 (17,9%),

- нестабильная функция - у 27 (30,3%),

- сниженная функция - у 23 (25,9%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у большинства беременных с гипотиреозом (74,1%) имелась патологическая гормональная функция ФПК, при этом не прослеживалось преобладание какого-либо одного типа патологической гормональной функции.

Для разработки диагностических критериев использовали нормальный тип и патологический, который суммировался из 3 типов: повышенной, нестабильной и сниженной функций. Критерием оценки прогностической значимости комплексного фетоплацентарного теста являлось состояние новорожденного: наличие или отсутствие гипотрофии и/или гипоксии при рождении. У беременных с гипотиреозом в процессе гестации выявлены следующие критерии ФПН и внутриутробного страдания плода:

- снижение уровня ПЛГ ниже 25-го перцентиля в III триместре беременности указывает на развитие ФПН в эти сроки;

- повышение уровня свободного эстриола выше 75-го перцентиля во II и III триместрах беременности свидетельствует об адаптационной реакции плода на гипоксию;

- снижение уровня АФП ниже 25-го перцентиля может быть использовано как маркер низкой массы тела плода и новорожденного;

- выявление патологического типа гормональной функции ФПК является критерием ранней диагностики ФПН и гипоксии плода.

Чувствительность комплексного фетоплацентарного теста составила 81%, специфичность - 52,3%.

Как видно из представленных данных, тест обладает высокой чувствительностью.

Таким образом, результаты проведенных исследований в динамике течения беременности представляют данные об изменении функции ФПК у беременных с гипотиреозом.

Разработаны диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного у беременных с гипотиреозом, которые целесообразно использовать при осуществлении лечебно-диагностического мониторинга.