Актуальность

Реконструкция посттравматических дефектов (ПТД) и деформаций средней зоны лица представляет собой одну из важных задач челюстно-лицевой хирургии [1, 2]. Исторически фокус хирургического лечения травм такого рода был сосредоточен на анатомическом восстановлении костных структур и мягких тканей [3, 4]. Однако в последние десятилетия в парадигме лечения произошел значительный сдвиг, отражающий переход от биомедицинской к биопсихосоциальной модели здоровья [5]. На первый план выходит понимание, что успех лечения и реабилитации измеряется не только техническим совершенством выполненной операции по устранению ПТД и деформаций средней зоны лица, но и качеством жизни пациента [6—8].

Средняя зона лица — это центральный элемент человеческой идентичности, несущий основную эстетическую нагрузку [9]. В этой области находятся кости лицевого отдела черепа, которые являются «архитектурным каркасом» лица и местом прикрепления мимических и жевательных мышц. Травматические повреждения этой области лица, часто являющиеся следствием высокоэнергетических воздействий (дорожно-транспортные происшествия (ДТП), производственные травмы и т.д.), ведут не только к функциональным нарушениям, но и к глубокой психологической травме [10, 11]. На фоне полученных физических увечий пациенты сталкиваются со стигматизацией, социальной изоляцией, тревожными и депрессивными расстройствами [12]. Результаты американских исследователей демонстрируют, что 36% пациентов страдали от функциональных ограничений из-за травмы костей лицевого отдела черепа, а 49,4% человек сообщили, что им трудно справиться с травмами эмоционально, при этом у 17% развился стойкий посттравматический стресс [13]. Таким образом, врачам необходимо учитывать влияние травмы на психику пациента, чтобы избежать психологических осложнений и улучшить качество жизни. Однако вопрос оценки психического компонента здоровья пациента, получившего травму костей лицевого отдела черепа, особенно в средней области лица, остается малоизученным [14].

Материалы и методы

В исследование было включено 78 пациентов старше 18 лет с посттравматическими дефектами и деформациями средней зоны лицевого отдела черепа. Все пациенты наблюдались и проходили лечение на клинической базе Российского университета медицины, ЦСиЧЛХ им А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва) и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

В исследуемой когорте пациентов проводился комплексный анализ обстоятельств получения травмы, ее тяжести и характера повреждений. Дополнительно, с применением опросника SF-36, была выполнена оценка психического компонента качества жизни респондентов.

Опросник SF-36 позволяет оценить психическое здоровье и диагностировать латентный дистресс, способный существенно снизить качество жизни пациента. Психический компонент опросника SF-36, фокусируясь на психологическом состоянии человека, интегрирует и социальные параметры, отражая взаимосвязь психического благополучия и социального функционирования. Каждый из показателей психического здоровья опросника SF-36 варьируется от 0 до 100 баллов, где значения, приближенные к 100, свидетельствуют о максимально благополучном состоянии человека.

Психический компонент опросника SF-36 в целом оценивался по 4 основным критериям:

1. Социальная активность: определяет, насколько физическое или эмоциональное состояние ограничивает общение с семьей, друзьями и окружающими людьми.

2. Ролевое функционирование: демонстрирует, мешают ли эмоциональные проблемы (например, тревога или депрессия) выполнению повседневной работы или других обязанностей.

3. Жизненная активность: позволяет субъективно оценить уровень энергии. Высокий балл означает, что человек чувствует себя полным сил; низкий — указывает на утомляемость и упадок сил.

4. Психическое здоровье: отражает общее настроение, наличие депрессивных или тревожных переживаний, а также состояние психологического комфорта пациента.

Для статистического анализа использовались программы SPSS 12.0 for Windows и Microsoft Excel. Сначала с помощью теста Шапиро—Уилка была оценена нормальность распределения количественных данных. В зависимости от этого для дальнейшего анализа применялись соответствующие параметрические или непараметрические критерии. Результаты с нормальным распределением выражены как M±SD. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 33,4±6,7 года. Большинство из них (85,8%; n=67) были молодыми людьми, остальные относились к средней возрастной группе (45—59 лет). Среди пациентов с ПТД и деформациями средней зоны лица преобладали мужчины (87,1%, n=68), что почти в 7 раз превышает долю женщин.

Наиболее частой причиной переломов костей средней зоны лица в исследуемой группе были насильственные действия (55,1%, n=43), что визуально представлено на рис. 1. Второй по распространенности причиной, обусловившей травму практически у каждого третьего пациента, стали ДТП.

Рис. 1. Распределение пациентов с ПТД средней зоны лицевого отдела черепа в зависимости от характера травмы, n.

ДТП — дорожно-транспортное происшествие.

В исследуемой группе (рис. 2) абсолютно преобладали пациенты с ПТД и деформациями скуло-орбитального комплекса (СОК), сочетающимися с дефектами стенок орбиты. В половине случаев (50,0%, n=39) была повреждена только нижняя стенка глазницы. Еще в 30,7% наблюдений к дефекту нижней стенки добавлялось повреждение латеральной. Таким образом, на эти две локализации пришлось 80,7% всех травм исследуемой когорты, тогда как остальные варианты ПТД СОК (изолированные и комбинированные с медиальной или верхней стенками) составили менее пятой части случаев.

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации ПТД средней зоны лицевого отдела черепа.

ПТД — посттравматический дефект, СОК — скуло-орбитальный комплекс.

Как видно из данных, представленных на рис. 3, наиболее распространенными жалобами среди пациентов с ПТД средней зоны лица были деформация в области скулы (96,2%, n=75) и боль в месте удара (100%, n=78). Практически все пациенты также отмечали двоение в глазах (диплопию) (100%, n=78) и деформацию подглазничной области (89,7%, n=70). Кроме того, высокая частота жалоб наблюдалась на различные виды парестезий: в подглазничной области (88,4%, n=69), верхней губы (87,1%, n=68) и крыла носа (83,3%, n=65). На парестезию зубов верхней челюсти жаловались 69 пациентов (88,4%). Реже всего в исследуемой когорте встречалось ограничение подвижности нижней челюсти, которое отмечено у 53 (67,9%) человек.

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от характера жалоб.

Согласно данным опросника SF-36, у пациентов с ПТД средней зоны лица были существенно снижены ключевые показатели, связанные с психическим благополучием и социальным функционированием (рис. 4). Общее психическое здоровье находилось на низком уровне, составив в среднем 40,8±5,6 балла. Это связано с выраженной психоэмоциональной нагрузкой: пациенты испытывали тревогу по поводу внешнего вида, страх перед формированием рубцов, асимметрией лица и другими отдаленными последствиями травмы. Данное состояние напрямую повлияло на ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, показатель которого был 33,4±7,1 балла. Это означает, что эмоциональные проблемы (подавленность, тревога) серьезно ограничивали их способность выполнять повседневные рабочие и бытовые обязанности. Также был зафиксирован значительный спад социальной активности (33,1±4,8 балла), что, вероятно, отражало снижение интереса к общению и избегание социальных контактов из-за психологического дискомфорта. Это, в свою очередь, негативно сказалось на общем уровне жизненной активности (41,7±7,4 балла), приведя к ограничениям в привычном образе жизни.

Рис. 4. Показатели психического здоровья (согласно опроснику SF-36) у пациентов с ПТД и деформациями средней зоны лица.

Наибольшее влияние на психический компонент здоровья (по шкале SF-36) оказывала диплопия (r=-0,73) (таблица). Многие пациенты отмечали, что простые действия (пройти по лестнице, налить чай, прочитать текст) требуют больших усилий и концентрации, что приводит к снижению жизненной активности (r=-0,76, p<0,0001). Из-за диплопии, смещения глазного яблока многим пациентам было трудно поддерживать зрительный контакт, следить за реакцией собеседника, выполнять домашнюю работу, водить автомобиль, работать за компьютером, что порождало тревогу, приводило к добровольной изоляции и снижению самооценки.

Зависимость показателей психического здоровья от выявленных клинических симптомов

Также расчет зависимости показателей психического здоровья выявил сильную и отрицательную зависимость между ПТД скулы (r=-0,71) и подглазничной области (r=-0,71), что оказало прямое влияние на социальную и жизненную активность более чем у половины пациентов (см. таблицу).

Нарушения чувствительности в различных зонах демонстрируют статистически значимую, но меньшую по силе связь со снижением показателей психического здоровья (см. таблицу). Наибольшее влияние на психическое здоровье оказывала парестезия верхней губы (r=-0,71). Нечеткая дикция, нарушение мимики, дискомфорт при употреблении пищи существенно влияли на жизненную активность пациентов (r=0,45, R²=0,22, p<0,001).

Обсуждение

Основной целью настоящего исследования была оценка психического компонента качества жизни пациентов с ПТД и деформациями средней зоны лица. Полученные результаты свидетельствуют о значительном негативном влиянии травмы на психоэмоциональное состояние и социальную адаптацию пациентов исследуемой когорты. В частности, было установлено выраженное снижение показателей психического здоровья, ролевого и социального функционирования по данным опросника SF-36. Нами было выявлено значительное снижение ключевых психосоциальных показателей (психическое здоровье на 59,2%, ролевое функционирование на 66,6%, социальное функционирование — 66,9%), что согласуется с данными многочисленных исследований. Клинические симптомы (диплопия, смещение глазного яблока, деформация скулы и подглазничной области) имеют статистически значимую и сильную связь со снижением психического компонента качества жизни (r=0,68—0,78). Нарушения чувствительности в области средней зоны лица после полученной травмы также значимо ухудшают психологическое состояние пациентов, но в меньшей степени (r=0,20—0,45). Следовательно, устранение диплопии и деформаций лица должно быть ключевым приоритетом не только с анатомической, но и с психосоциальной точки зрения.

Как показали данные зарубежных исследователей, травмы костей лицевого отдела черепа сопряжены с повышенным риском развития депрессии, тревоги и устойчивого снижения качества жизни [15]. Результаты нашего исследования сопоставимы с результатами исследования M. Sikora и соавт., в котором было показано, что у пациентов с травмами верхней челюсти или скуловой кости были зафиксированы низкие значения социального функционирования (47,1±29,8) и психического здоровья (51,1±21,1) [16].

Ключевой причиной наблюдаемых нарушений, по нашему мнению, является мощная психоэмоциональная нагрузка у пациентов, вызванная тревогой о внешности, прогнозе восстановления и социальном восприятии, что закономерно ограничивает их повседневную и социальную активность. Это подтверждается исследованием Д.Ф. Хритинина и соавт., выявившим высокую распространенность расстройств депрессивного (40,7%), дисморфофобического (22,2%) и тревожно-фобического (16,7%) спектра у пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми деформациями [17]. Более того, в исследовании H. Rajantie и соавт. было доказано, что пациенты с травмой орбиты статистически значимо чаще страдают от депрессии и дистресса по сравнению с общей популяцией [18].

С теоретической точки зрения, настоящее исследование подчеркивает, что традиционный хирургический подход, нацеленный исключительно на восстановление анатомической целостности, является необходимым, но недостаточным условием для полноценной реабилитации пациента с ПТД и деформацией средней зоны лица. Как верно отмечают В.Э. Медведев и соавт. (2015), развитие депрессии, посттравматического стрессового расстройства и социальной фобии напрямую снижает приверженность к лечению и ухудшает клинический исход [19]. Таким образом, психический компонент здоровья должен рассматриваться как неотъемлемая часть патогенеза и терапии травм челюстно-лицевой области.

С практической стороны, полученные результаты указывают на необходимость интеграции оценки психического здоровья и соответствующей поддержки в стандартный алгоритм ведения пациентов с ПТД и деформациями средней зоны лица. Для улучшения психологического благополучия таких пациентов критически важна адекватная, эмпатичная коммуникация между пациентом и медицинским персоналом. Внедрение в клиническую практику структурированного информирования пациента (устного и в виде брошюр) о характере травмы, этапах лечения, возможных осложнениях и прогнозе может снизить тревожность и повысить мотивацию к реабилитации. Это особенно важно в контексте данных A. Nwashindi и соавт. о высокой частоте депрессивных (30%) и тревожных (29%) расстройств у таких пациентов с травмами челюстно-лицевой области [20].

Заключение

Таким образом, посттравматические дефекты и деформации средней зоны лица приводят к значительному ухудшению психического здоровья и социальной адаптации пациентов, что подтверждается резким снижением соответствующих показателей качества жизни по данным опросника SF-36. Полученные результаты исследования обосновывают необходимость перехода от чисто хирургической модели помощи к междисциплинарной, включающей обязательную оценку психоэмоционального статуса и своевременную психологическую поддержку на всех этапах лечения и реабилитации у пациентов с ПТД и деформациями средней зоны лица.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку и валидацию эффективных программ психопрофилактики для данной категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.