Введение

В 1990-х годах бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) считали двумя независимыми заболеваниями, связанными с IgE-сенсиблизацией [1]. Однако в настоящее время сложилось понимание о единой природе аллергического Т2-воспаления в назальной и бронхиальной слизистых оболочках при АР и аллергической БА [2, 3]. Таким образом возникла концепция «одни дыхательные пути — одно заболевание», что, в свою очередь, привело к появлению руководства ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma; Аллергический ринит и его влияние на астму), в котором впервые были представлены рекомендации для пациентов с мультиморбидными заболеваниями БА и АР [4]. Сегодня такая концепция не вызывает сомнений. Даже при отсутствии симптомов астмы у пациентов с АР может наблюдаться гиперреактивность нижних дыхательных путей [5, 6]. Известно, что АР является основным фактором риска развития БА у детей, повышая вероятность ее развития в 2—7 раз и сохраняя это неблагоприятное влияние во взрослой жизни [7]. Кроме того, наличие сопутствующего АР выступает предиктором неконтролируемого течения БА [8].

Цели и возможности лечения аллергических заболеваний коренным образом изменились за последние 50 лет. Новая концепция лечения основана на принципе профилактики симптомов и достижения стойкого контроля и даже ремиссии заболеваний с помощью терапии современными противовоспалительными противоаллергическими препаратами [9]. Однако на сегодняшний день, несмотря на разнообразие устройств для ингаляций и широкий спектр противовоспалительных препаратов, в клинической практике БА часто плохо контролируется [10]. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами, влияющими на воспаление дыхательных путей, однако с увеличением дозы препаратов увеличивается и риск системных и локальных нежелательных побочных эффектов. Применение высоких доз ИГКС у детей сопряжено с риском подавления функции надпочечников, задержкой роста, риском возникновения диабета и ухудшения гликемического контроля при уже имеющемся сахарном диабете [11]. Для лечения АР интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) также являются основными препаратами для контроля симптомов и используются в качестве терапии первой линии у пациентов с персистирующим АР среднетяжелого и тяжелого течения [12], однако их биодоступность существенно ниже, чем у ИГКС. В частности, мометазона фуроат (МФ) является наиболее изученным, эффективным и широко применяемым ИнГКС, его биодоступность минимальная и составляет 0,1% [13], что предопределяет возможности длительного и безопасного применения в качестве базисного лечения АР, в том числе у детей. Руководящие принципы ARIA преимущественно поддерживают использование интраназальных средств, учитывая, что местные препараты демонстрируют более высокую эффективность и быстрое начало действия по сравнению с пероральными лекарственными препаратами [14, 15]. Новая группа фиксированной комбинации ИнГКС и интраназальных антигистаминных препаратов (ИнАГП) является более эффективной по сравнению с монотерапией ИнГКС и может быть особенно предпочтительной у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами АР [16]. Лечение АР требует индивидуального подхода к пациенту, следует учитывать характер и тяжесть симптомов, возраст пациента, а также сопутствующие хронические заболевания. Учитывая частоту сочетания АР и БА у детей, влияние неконтролируемого АР, особенно среднетяжелого и тяжелого течения на контроль БА, а также возрастающие риски побочных эффектов при эскалации базисной терапии БА, актуальным является поиск новых стратегий, методов и возможностей для оптимизации контроля обоих заболеваний с одновременным снижением фармакологической нагрузки на пациента. В частности, с учетом взаимосвязи между АР и БА была выдвинута гипотеза о том, что уменьшение воспаления в верхних дыхательных путях может улучшить течение БА. Эта гипотеза способствовала проведению ряда исследований по влиянию ИнГКС на контроль АР и сопутствующей БА у детей и взрослых. В систематическом обзоре и метаанализе [17] 18 клинических исследований, изучавших влияние ИнГКС на БА у пациентов с БА и АР, было продемонстрировано увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), утренней пиковой скорости выдоха, уменьшение симптомов астмы и использования скоропомощных препаратов. Авторы тем не менее отметили необходимость дальнейших исследований.

При анализе доступной литературы не было найдено исследований, оценивающих влияние фиксированной комбинации ИнГКС+ИнАГП на контроль БА, сопутствующей АР у детей или взрослых. В Российской Федерации для детей с 6 лет зарегистрирована только одна фиксированная комбинация для лечения АР: олопатадина гидрохлорид (ОЛО) и МФ¹ [18].

Цель исследования — оценить влияние комбинированного спрея олопатадина гидрохлорида/мометазона фуроата (ОЛО/МФ) и монотерапии назальным спреем МФ на контроль симптомов АР и сопутствующей БА у детей разного возраста.

Пациенты и методы

В открытое проспективное сравнительное исследование был включен 81 ребенок в возрасте от 7 до 17 лет (медиана возраста 12 [10; 14] лет), отвечающий всем критериям включения и не имеющий критериев невключения. Критериями включения в исследование являлись: возраст от 7 до 17 лет; наличие подписанного информированного согласие на участие в исследовании; установленный диагноз: «персистирующий среднетяжелый/тяжелый сезонный и/или круглогодичный АР, неконтролируемый, в сочетании с легкой или среднетяжелой частично или неконтролируемой аллергической БА, с длительностью заболевания не менее 2 лет; наличие причинно-значимой сенсибилизации к пыльцевым и/или бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам». Критериями невключения были: отказ от участия в исследовании; известная гиперчувствительность к любому из компонентов исследуемых лекарственных препаратов; контакт или активная инфекция ветряной оспы или кори; применение антибактериальной терапии в течение предшествующих 14 сут; любые оперативные вмешательства в предшествующие 4 нед; хронический риносинусит; гнойный постназальный затек; медикаментозный ринит; закрытоугольная глаукома в анамнезе; инфекции глаз в течение 21 сут до начала исследования; тяжелая БА, в том числе в период палинации причинно-значимого аллергена, предшествующая и сопутствующая лекарственная терапия АР (топические/пероральные/назальные противоконгестивные средства в за 7 сут; интраназальные/топические/глазные глюкокортикостероиды, исключая препарат исследования и препараты для базисной БА за 30 сут; антигистаминные препараты за 10 сут; стабилизаторы мембран тучных клеток за 14 сут до включения в исследование).

Все пациенты и их родители (законные представители) подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании до его начала в соответствии с Федеральным законом №323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Случаев исключения пациентов из исследования в ходе наблюдения не зафиксировано.

Исследование было разработано и подготовлено на базе кафедры аллергологии и иммунологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. Набор пациентов осуществляли в период с марта 2024 г. по сентябрь 2025 г. на базе Детской городской поликлиники №12. Проведение научно-исследовательской работы было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России (выписка из протокола №1 от 16 января 2024 г.) и независимым этическим комитетом ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России (выписка из протокола №11 от 11 октября 2024 г.).

После успешного прохождения скрининга пациенты были распределены на две группы в зависимости от вида проводимой терапии АР. Рандомизацию проводили методом «конвертов» с целевым соотношением 3:1 в пользу основной группы. С первого до заключительного визита в течение 57 [56; 60] сут всем пациентам назначали терапию АР, при этом базисную терапию БА, назначенную до включения в исследование, не изменяли.

В 1-ю группу (основная) вошло 60 пациентов, которые получали терапию АР назальным комбинированным спреем ОЛО/МФ в возрастной дозировке. Фиксированная комбинация спрея назального ОЛО/МФ (торговое название Риалтрис, ЛП-006768) представляет собой противоаллергическое комбинированное средство, включающее глюкокортикостероид для местного применения (МФ 25 мкг) и блокатор Н1-гистаминовых рецепторов (ОЛО 600 мкг). Препарат применяется для терапии сезонного АР у взрослых и детей с 6 лет и круглогодичного АР у взрослых и детей с 12 лет в соответствии с инструкцией по медицинскому применению¹. Первые результаты исследования (без группы сравнения) были опубликованы ранее [19].

Во 2-ю группу включили 21 пациента, который получал терапию АР спреем назальным МФ в возрастной дозировке. МФ относится к глюкокортикостероидам для местного применения, назальный спрей (50 мкг/доза) применяется у взрослых и детей с 2 лет для лечения сезонного и круглогодичного АР согласно инструкции по медицинскому применению².

Другие препараты для лечения АР в ходе исследования не применяли. Базисная терапия БА оставалась неизменной на протяжении всего исследования. Технику ингаляций и приверженность терапии оценивали как удовлетворительные, в противном случае пациента в исследование не включали.

Для каждого пациента было предусмотрено 3 визита с интервалом в 28 [28; 30] сут, общая продолжительность исследования составила 57 [56; 60] сут.

При первом и заключительном визитах выполняли лабораторные исследования (общий анализ крови, эозинофильный катионный белок (ЭКБ), риноцитограмма) и инструментальное исследование: спирометрия с бронходилятационной пробой (БДП) с использованием спирометра MIR Spirolab III (Италия) и определение оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) с помощью прибора NIOX VERO (Circassia AB, Швеция). Аллергологическое обследование проводили пациентам, у которых давность предыдущих результатов превышала 12 мес до начала настоящего исследования.

При промежуточном визите через 28 [28; 30] сут терапии назальным спреем ОЛО/МФ или МФ пациентам выполняли только исследование функции внешнего дыхания. Для оценки контроля АР и БА на каждом визите пациентам предлагали заполнить следующие опросники: визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) для оценки влияния АР на самочувствие пациента (горизонтальная линия длиной 100 мм, где 0 мм соответствует отсутствию влияния симптомов, 100 мм — максимально выраженному влиянию); значения 50 мм и более рассматривали как неконтролируемое течение АР [20]. Для оценки контроля БА использовали ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire), cACT (Children Asthma Control Test) у детей младше 12 лет или АСТ (Asthma Control Test) у пациентов 12 лет и старше [21] и опросник оценки качества жизни детей с БА — PAQLQ(s) (Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire-Standardized) [22].

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.10.3 («Статтех», Россия). При отсутствии нормального распределения количественные данные представляли в виде медианы (Me) и межквартильного размаха [Q₁; Q₃]. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений (абс.) и процентных долей (%). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Построение прогностической модели вероятности определенного исхода выполняли при помощи метода логистической регрессии. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах, использовали критерий Уилкоксона, при сравнении трех и более зависимых совокупностей — непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера—Имана с поправкой Холма. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

У всех детей при обследовании была выявлена полисенсибилизация, что, учитывая сочетание АР и БА, можно рассматривать как мультиморбидный фенотип с полисенсибилизацией, который, по-видимому, может встречаться у взрослых и детей разных возрастов [1, 23]. Основные клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1, исходные показатели обеих групп статистически не различались (p>0,05).

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов

Примечание. ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; КДБА — короткодействующие β2-агонисты; ДДБА — длительно действующие β2-агонисты.

При первом визите в обеих группах (ОЛО/МФ и МФ) выраженность симптомов АР по ВАШ составляла 60 [55; 70] мм, не было выявлено статистически значимых различий между двумя группами (p=0,541). К заключительному визиту в группе детей, получавших назальный спрей ОЛО/МФ, выраженность симптомов АР по ВАШ снизилась до 20 [10; 40] мм (p<0,001), в группе детей, получавших назальный спрей МФ, — до 35 [30; 50] мм (p=0,002). Согласно полученным данным, в группе пациентов, получавших ОЛО/МФ, этот показатель достоверно более значимо снизился по сравнению с группой МФ (p=0,022) (табл. 2).

Таблица 2. Динамика выраженности симптомов АР по ВАШ (мм), Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — статистически значимые изменения; ВАШ — визуальная аналоговая шкала. МФ (p=0,002): p_1—2=0,014; p_1—3=0,006; ОЛО/МФ (p<0,001): p_1—2<0,001; p_1—3<0,001; p_2—3<0,001.

Следует отметить, что на сегодняшний день не существует золотого стандарта для определения контроля астмы у детей. В настоящем исследовании использовали два валидизированных инструмента для оценки контроля БА: сАСТ/АСТ и ACQ-5. Ряд авторов в публикациях приходят к выводу, что опросники сАСТ и АСТ могут недооценивать детей с неконтролируемой БА [24], тогда как вопросник ACQ-5 обладает высокой чувствительностью и широко применяется в научных исследованиях. Оба опросника являются валидизированными, простыми в применении и включены в российские и международные рекомендации в качестве инструмента для оценки контроля астмы [21, 25]. Во время первого визита по опросникам cACT/ACT в группе пациентов, получавших ОЛО/МФ, доля детей с неконтролируемой БА составила 33,3%, частично контролируемой БА — 66,7%. К заключительному визиту исследования (через 57 [56; 60] сут терапии) доля пациентов с неконтролируемой БА снизилась до 8,3%, доля детей с частичным контролем астмы составила 73,3%, также 18,3% детей оказались в группе полного контроля БА. В группе МФ также снизилась доля пациентов с неконтролируемой астмой с 47,6 до 9,5% к заключительному визиту и увеличилась доля детей с частичным контролем БА с 52,4 до 66,7%, а доля детей с полным контролем БА составила 23,8%. Такая динамика контроля БА показала статистически значимые результаты в обеих группах (p=0,003 в группе МФ и p<0,001 в группе ОЛО/МФ), при этом достоверных статистических различий по уровню контроля БА между группами до и после лечения не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Динамика контроля БА по опросникам сАСТ/АСТ

Примечание. МФ — мометазона фуроат; ОЛО/МФ — олопатадина гидрохлорид и мометазона фуроат; ACT — тест контроля астмы; cACT — тест контроля астмы у детей; н — неконтролируемая БА; ч — частично контролируемая БА; к — контролируемая БА. * — статистически значимые изменения. МФ (p=0,003): p_3—1=0,005; p_3—2=0,048; p_1—3=0,005; p_2—3=0,048; ОЛО/МФ (p<0,001): p_2—1=0,007; p_3—1=0,00; p_1—2=0,007; p_3—2=0,004; p_1—3<0,001; p_2—3=0,004.

По опроснику ACQ-5 исходно в группе МФ доля детей с неконтролируемой БА составила 23,8%, в группе ОЛО/МФ — 40%, через 57 [56; 60] сут терапии доля неконтролирумой БА снизилась до 14,3% в группе детей, получавших назальный спрей МФ, и до 13,3% в группе комбинированного препарата ОЛО/МФ (рисунок). Средний балл по опроснику ACQ-5 достоверно снизился в обеих группах: с 1 [0,8; 1,2] до 0,6 [0,2; 1,0] балла в группе МФ (p=0,003) и с 1,2 [0,8; 2,0] до 0,4 [0,2; 0,7] балла в группе ОЛО/МФ (p<0,001). Сопоставимая направленность изменений по обоим опросникам усиливает достоверность полученных результатов и снижает риск искажения выводов, полученных в ходе анализа данных.

Динамика контроля бронхиальной астмы по опроснику ACQ-5.

ACQ-5 — опросник по контролю симптомов астмы.

При динамической оценке баллов по PAQLQ(s) показатель качества жизни статистически значимо увеличился через 57 [56; 60] сут терапии АР как по общему показателю у пациентов обеих групп ОЛО/МФ и МФ (p<0,001), так и по блокам: увеличился средний балл выраженности клинических симптомов (p<0,001), влияния на физическую активность (p<0,001 у пациентов, получавших ОЛО/МФ; p=0,018 у пациентов, получавших МФ), эмоциональную сферу (p<0,001 для обеих групп).

Согласно полученным данным,от первого к заключительному визиту не удалось выявить статистически значимые различия по показателю ОФВ₁ как в %, так и в абсолютных цифрах (л) в группе МФ (p=0,988 и p=0,368 соотвественно), что согласуется с результатами большинства исследований, оценивавших влияние ИнГКС на астму [26].

В группе ОЛО/МФ медианное значение ОФВ₁ сохранялось на сопоставимом уровне и составило 2,38 л (89%) при первом визите и 2,33 л (89%) во время заключительного визита. Вместе с тем была выявлена статистически значимая динамика распределения показателя, выражавшаяся в увеличении межквартильного диапазона: значения Q₁ и Q₃ увеличились с 1,67 и 3,06 л, что составляло 78,0 и 95%, до 1,75 и 3,22 л, или 83,0 и 96,5% (p<0,001). Это указывает на неоднородный характер ответа на терапию и положительную динамику у части пациентов с исходно более низкими значениями ОФВ₁.

Показатель обратимости обструкции бронхов (процент прироста ОФВ₁ после пробы с бронхолитиком) достоверно снизился только у пациентов, получавших ОЛО/МФ, через 57 [56; 60] сут терапии (p=0,01), в группе МФ статистически значимого снижения прироста ОФВ₁% при заключительном визите не произошло (p=0,054) (табл. 4).

Таблица 4. Динамика обратимости бронхов, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — статистически значимые изменения. БДП — бронходидатационная проба.

Анализ биомаркеров показал, что ЭКБ достоверно снизился только в группе МФ: с 111 [90,6; 165] до 48,2 [34,0; 99,8] нг/мл (p<0,001). Следует отметить, что уровень ЭКБ был исходно выше в группе пациентов, получавших МФ (p<0,001), чем и можно обьяснить его более значимое снижение в результате терапии. Достоверного снижения эозинофилов в общем анализе крови (в % выражении) в обеих группах не произошло, однако уровень эозинофилов в риноцитограмме значимо снизился в группе пациентов, получавших ОЛО/МФ (p=0,003). Динамика FeNO не продемонстрировала значимых изменений в обеих группах (p=0,218 и p=0,149).

Ни один пациент из обеих групп не закончил исследование досрочно. Переносимость назального спрея в обеих группах отмечена как хорошая, в группе МФ кровоточивость из носа без выраженных носовых кровотечений была отмечена у 2 (9,5%) пациентов, в группе ОЛО/МФ у 3 (5%) пациентов наблюдалась кровоточивость из носа однократно, еще у одного (1,7%) пациента возникла головная боль в течение одних суток на старте терапии. Однако эти нежелательные явления были легкими и краткосрочными и не привели к отказу от продолжения лечения.

Анализ результатов в разных возрастных подгруппах. При анализе полученных данных в возрастных подгруппах младших школьников (7—11 лет, МФ: 8 пациентов, ОЛО/МФ: 24 пациентов) и подростков (12—17 лет, МФ: 13 пациентов, ОЛО/МФ: 36 пациентов) были выявлены следующие различия.

По данным анализа выраженности симптомов АР по ВАШ установлено, что у детей 7—11 лет статистически значимое снижение наблюдалось только в группе ОЛО/МФ (p<0,001), тогда как в группе МФ достоверных изменений выявлено не было. У подростков 12—17 лет снижение значений ВАШ (мм) было статистически значимым в обеих группах: как в группе ОЛО/МФ (p<0,001), так и в группе МФ (p=0,016).

Анализ динамики контроля БА у детей 7—11 лет продемонстрировал статистически значимое увеличение суммы баллов по опроснику сАСТ только в группе ОЛО/МФ — с 20,71 [19,5; 21,9] до 24,2 [23,2; 25,0] балла через 57 [56; 60] сут терапии (p<0,001).

Аналогичная динамика отмечена и при оценке показателей ACQ-5: у детей младшего школьного возраста достоверное снижение балла по ACQ-5 к 3-му визиту было зарегистрировано только в группе ОЛО/МФ — с 1,1 до 0,4 балла (p<0,001), в то время как в группе МФ статистически значимых изменений не выявлено (p=0,507).

У подростков 12—17 лет оценка по опроснику ACQ-5 статистически значимо снизилась в обеих группах: в группе МФ (p=0,002) и в группе ОЛО/МФ (p<0,001), что свидетельствует об улучшении контроля заболевания независимо от схемы терапии, однако более выраженная динамика отмечалась в группе комбинированного лечения.

Улучшение качества жизни по опроснику PAQLQ(s) выявлено у детей обеих возрастных подгрупп. В группе ОЛО/МФ статистически значимо увеличился как общий балл, так и показатели по всем блокам опросника. В группе МФ было выявлено статистически значимое увеличение общего балла по PAQLQ(s), а также показателей в блоках выраженности клинических симптомов и влияния на эмоциональную сферу, тогда как влияния на физическую активность выявить не удалось ни у младших школьников, (p=0,073), ни у подростков (p=0,167).

При анализе возрастных подгрупп установлено, что у младших школьников отмечалась статистически значимая положительная динамика ОФВ₁: медианное значение увеличилось с 86 до 88,5, при этом межквартильный интервал сместился с [77; 93%] до [80,75; 96,5%] (p=0,037). В абсолютных значениях также наблюдалось увеличение медианы ОФВ₁ с 1,62 до 1,72 л, а межквартильный интервал расширился с [1,33; 1,86] до [1,47; 1,97] л (p=0,006). У подростков также были выявлены статистически значимые изменения ОФВ₁: в процентах от должного медиана изменилась с 90 до 89,5%, при смещении межквартильного интервала с [82,5; 95,25%] до [83; 96,75%] (p=0,003); в абсолютных значениях медиана возросла с 2,91 до 3,13 л, а межквартильный интервал изменился с [2,52; 3,36] до [2,6; 3,36] л (p=0,002). Вместе с тем у подростков выраженность изменений была невелика, что ограничивает клиническую интерпретацию.

Оценка изменений уровня ЭКБ показала, что у детей младшего школьного возраста статистически значимых изменений не отмечалось ни в одной из групп. В то же время у подростков уровень ЭКБ достоверно снизился в обеих группах: в группе МФ (p=0,003) и в группе ОЛО/МФ (p=0,013). Уровень эозинофилов в абсолютных значениях статистически значимо снизился только в группе ОЛО/МФ у подростков (p=0,022).

Обсуждение

В настоящем исследовании впервые в условиях клинической практики была проведена сравнительная оценка влияния фиксированной комбинации назального спрея ОЛО/МФ и монотерапии ИнГКС (МФ) в отношении контроля АР и сопутствующей БА у детей в возрасте 7—17 лет. Были получены результаты, показывающие, что и фиксированная комбинация ОЛО/МФ и монотерапия МФ приводят к достижению контроля АР и БА, однако в ходе анализа были выявлены достоверные и значимые различия. В группе детей, применявших фиксированную комбинацию ОЛО/МФ, отмечено достоверно более значимое улучшение контроля АР, снижение выраженности симптомов по ВАШ с 60 до 20 мм (в группе МФ с 60 до 35 мм) через 57 [56; 60] сут терапии. Эти данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований, демонстрирующих более высокую эффективность фиксированных комбинации ИнГКС+ИнАГП по сравнению с монотерапией ИнГКС, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым АР [27—30].

Улучшение контроля сопутствующей БА было зафиксировано в обеих группах по данным опросников cACT/ACT и ACQ-5. Вместе с тем при анализе результатов контроля БА в зависимости от возраста пациентов было отмечено, что у пациентов младшей возрастной группы статистически значимое улучшение контроля астмы по обоим опросникам (cACT и ACQ-5) возникало исключительно на фоне терапии фиксированной комбинацией ОЛО/МФ, тогда как в группе МФ достоверной динамики выявлено не было. В подростковой группе улучшение контроля БА наблюдалось в обеих группах, при этом более выраженное снижение баллов ACQ-5 с 1,4 [0,8; 2,0] до 0,4 [0,2; 1,0] балла регистрировалось на фоне комбинированной терапии.

Анализ показателей качества жизни по опроснику PAQLQ(s) показал статистически значимое улучшение общего балла в обеих группах, что подтверждает клиническую значимость достигнутого контроля заболевания. Вместе с тем выявлено, что в группе МФ отсутствовало статистически значимое улучшение показателей в блоке физической активности, тогда как в группе ОЛО/МФ положительная динамика отмечалась по всем доменам опросника независимо от возраста. Эти данные указывают на более комплексное влияние комбинированной терапии на повседневную активность и самочувствие детей.

Функциональные показатели внешнего дыхания различались между группами. Известно, что выраженная бронходилатационная обратимость ассоциируется с недостаточным контролем БА [31], в том числе у пациентов с нормальными базовыми показателями функции легких. На фоне терапии ОЛО/МФ в общей выборке не было отмечено значимого увеличения медианного значения ОФВ₁, однако выявлено статистически значимое смещение межквартильного интервала в сторону более высоких значений, что указывает на неоднородный характер ответа на лечение. При этом у младших школьников наблюдалось статистически значимое увеличение ОФВ₁ как в процентах от должного, так и в абсолютных значениях, тогда как у подростков изменения были менее выраженными. Кроме того, только на фоне терапии ОЛО/МФ отмечалось статистически значимое снижение бронходилатационной обратимости. Эти данные согласуются с результатами прогностической модели, в которой увеличение прироста ОФВ₁ на 1% после проведения БДП ассоциировалось с ростом вероятности неконтролируемого течения БА (ОШ 1,149; 95% ДИ 1,04—1,27; p=0,00). Таким образом, снижение степени бронходилатационной обратимости может рассматриваться как дополнительный функциональный маркер улучшения контроля БА. Ранее было показано, что обратимость бронхов коррелирует с ухудшением контроля астмы даже у пациентов с нормальной функцией легких, а уменьшение вариабельности бронхиальной проходимости является одной из важных целей противоастматической терапии [32]. Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают клиническую значимость данного показателя и демонстрируют преимущество комбинированной терапии ОЛО/МФ в достижении более стабильного контроля заболевания.

Анализ биомаркеров выявил неоднородные эффекты терапии. Уровень FeNO не претерпел статистически значимых изменений в обеих группах, что, вероятно, связано с исходно невысокими значениями данного показателя и значительной индивидуальной вариабельностью у детей. В то же время снижение уровня ЭКБ у подростков в обеих группах, а также уменьшение числа эозинофилов и эозинофильного воспаления слизистой оболочки носа преимущественно в группе ОЛО/МФ свидетельствует о более выраженном противовоспалительном эффекте комбинированной терапии на уровне верхних дыхательных путей.

Особый интерес представляют результаты построенной прогностической модели, показавшей, что увеличение выраженности симптомов АР по ВАШ, рост бронходилятационной обратимости и увеличение возраста ассоциированы с повышением вероятности неконтролируемого течения бронхиальной астмы. Эти данные подчеркивают клиническую значимость своевременного и эффективного контроля АР как одного из ключевых факторов достижения контроля БА у детей.

К ограничениям исследования следует отнести относительно небольшую численность подгрупп, а также ограниченную продолжительность наблюдения. Тем не менее полученные результаты отражают данные реальной клинической практики и обладают высокой прикладной значимостью.

Заключение

В многочисленных исследованиях показана и доказана роль АР как в развитии БА, так и связь с тяжелым и неконтролируемым течением астмы [7, 8, 33]. Оценка симптомов не только БА, но и АР необходима для разработки адекватного и эффективного плана лечения. Целью лечения аллергических заболеваний в настоящее время является не купирование обострений, а разработка долгосрочной стратегии лечения с целью достижения стойкого контроля и профилактики обострений. Снижение объема фармакотерапии в детской практике остается одной из первоочередных задач лечения любых хронических, в том числе аллергических заболеваний. Применение как интраназального МФ, так и фиксированной комбинации ОЛО/МФ приводит к улучшению контроля АР и БА без эскалации базисной противоастматической терапии. Однако комбинированный назальный спрей ОЛО/МФ обеспечивает более выраженное и стабильное улучшение контроля АР, БА, показателей качества жизни и функции внешнего дыхания по сравнению с монотерапией МФ, особенно у детей младшего школьного возраста. Улучшение контроля АР ассоциировано со снижением вероятности неконтролируемого течения БА, о чем свидетельствует построенная прогностическая модель. Полученные данные позволяют рассмотреть ФК ОЛО/МФ как эффективную и безопасную терапевтическую стратегию у детей с сочетанием среднетяжелого и тяжелого АР и БА, потенциально позволяющую избежать эскалации базисной противоастматической терапии. При анализе отечественных и зарубежных научных баз данных, нам не удалось обнаружить исследований, в которых бы проводилась оценка влияния ФК ОЛО/МФ на контроль БА, сопутствующей АР. Таким образом, настоящее исследование является первым, в котором проведена оценка влияния назального спрея ОЛО/МФ на контроль БА, сопутствующей АР у детей в сравнении с монтерапией ИнГКС (МФ). Вместе с тем требуются дальнейшие исследования для подтверждения полученных результатов на бо́льших когортах пациентов и при более длительном применении фиксированной комбинации ОЛО/МФ. Возможно, применение ФК ОЛО/МФ не только способствует предотвращению эскалации базисной терапии БА, но и потенциально может позволить снизить объем настоящей терапии астмы у детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования —Ненашева Н.М.

Сбор и обработка материала — Малышева М.В.

Статистическая обработка данных — Малышева М.В.

Написание текста —Малышева М.В., Ненашева Н.М.

Редактирование —Ненашева Н.М.

Конфликт интересов. Исследование проведено и публикация подготовлена при поддержке ООО «Гленмарк Импэкс», что не оказывало влияния на мнение авторов.

Conflict of interest. The study was carried out and the publication was prepared with the support of «Glenmark Impex» OOO, which did not influence the authors’ opinion.

¹Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Риалтрис, ЛП-006768 от 22.06.2023. Доступно по: https://grls.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 03.04.2026).

²Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Риалтрис Моно, ЛП-001795 от 07.02.2023. Доступно по: https://grls.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 03.04.2026).