Особенности клинического течения рецидивирующих заболеваний лимфоэпителиального кольца глотки у детей

Аденотонзиллярная патология значительно распространена в детском возрасте и, как правило, имеет рецидивирующее течение, что приводит к повторным обращениям к врачу-оториноларингологу [1, 2]. Частой патологией в детском возрасте является гипертрофия и хроническое воспаление глоточной миндалины, что связано с рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями, однако возможно влияние и других факторов, например аллергического воспаления [3]. У детей встречается как изолированная, так и сочетанная гипертрофия глоточной и небных миндалин, а также других лимфоидных образований глотки. Для выбора тактики лечения рецидивирующих и хронических заболеваний лимфоэпителиального кольца глотки у детей представляется важным учитывать не только размер миндалин, но и этиологические факторы, выраженность воспалительного процесса в каждом конкретном случае [4, 5]. Исследования, проведенные в течение предыдущих 25 лет, свидетельствуют о роли бактериальных, грибковых, внутриклеточных возбудителей и вирусов в формировании хронической патологии лимфоидных структур глотки [6, 7]. Рядом исследователей получены данные о влиянии инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ), на формирование стойкой гипертрофии глоточной и небных миндалин [5, 8]. Однако в литературе недостаточно публикаций, свидетельствующих о возможной этиологической роли других возбудителей группы вирусов герпеса в развитии воспалительных процессов лимфоидных структур глотки у детей.

Цель исследования — изучить клинико-лабораторные особенности рецидивирующих аденотонзиллярных заболеваний у детей с учетом этиологических факторов.

Под наблюдением врача-оториноларинголога в амбулаторных условиях находились 30 пациентов в возрасте от 2 до 15 лет с диагнозом хронического аденоидита с гипертрофией аденоидов и/или небных миндалин. Для определения выраженности симптомов заболевания в баллах (от 0 до 3) использована шкала Вонга—Бейкера. Локальные признаки воспаления — отечность, гиперемию небных миндалин, лимфоидных структур задней стенки глотки, наличие налетов, а также их размер оценивали по результатам фарингоскопии, размер глоточной миндалины — по результатам эндоскопического исследования носоглотки. Признаки воспаления оценивали в баллах (от 0 до 3) по шкале TSS. Бактериологическое исследование глотки проводили методом посева с выделением нормальной микрофлоры и условно-патогенной флоры в любом титре, исследовали чувствительность к антибиотикам в титре выше 10³ КОЕ/мл. Определяли количество антистрептолизина-О (АСЛО) в МЕ/мл (референсные значения 0—150 МЕ/мл), уровни серологических маркеров цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, ВЭБ, вируса герпеса 6-го типа с подсчетом количества антител IgM и IgG (единицы измерения: коэффициент позитивности (КП) и Ед/мл). Молекулярная диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проведена в мазках из ротоглотки с подсчетом ДНК копий образца (количественный метод).

Статистический анализ выполнен с использованием программы StatTech v. 4.1.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Всего под наблюдением находились 30 детей в возрасте от 2 до 15 лет, из них 18 мальчиков и 12 девочек, медиана возраста составила 4,5 года. Основным диагнозом являлся хронический аденоидит, у 9 (30%) пациентов сопутствующий диагноз — хронический тонзиллит, у 5 (16,7%) выявлена гипертрофия небных миндалин, у 5 (16,7%) — экссудативный средний отит. Длительность заболевания составила 12 (8,25—24,00) мес. У всех пациентов выявлено нарушение носового дыхания. В 46,7% случаев наблюдалось сочетанное воспаление глоточной и небных миндалин, в связи с этим проведена оценка выраженности воспалительных проявлений и в носоглотке и в глотке. Оценка выраженности боли в горле по шкале Вонга—Бейкера показала следующее: у 50% пациентов боли не было, незначительную боль отмечали 36,7%, умеренную боль — 13,3% пациентов, средний показатель интенсивности боли составил 0,63. У всех пациентов отмечена отечность и гиперемия мягкого нёба: у 83,3% — умеренная и у 6,7% — значительно выраженная. У 24 (80%) пациентов выявлена гиперемия небных дужек, у 5 (16,7%) пациентов имелись налеты на небных миндалинах, у 1 (3,3%) они распространялись на мягкое нёбо. Оценка гипертрофии глоточной и небных миндалин, регионарных лимфатических узлов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Оценка гипертрофии аденоидов, небных миндалин региональных лимфатических узлов

У обследуемых детей преобладала гипертрофия глоточной и небных миндалин II степени, выраженная гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки (Me 3,0), у всех детей пальпировались лимфатические узлы у угла нижней челюсти (тонзиллярные) (Me 2,0), почти у 75% — шейные лимфатические узлы (Me 1,0). Проведен корреляционный анализ взаимосвязи степени гипертрофии аденоидов и небных миндалин (табл. 2).

Таблица 2. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи степени гипертрофии аденоидов и небных миндалин

При оценке связи степени гипертрофии аденоидов и гипертрофии небных миндалин установлена слабой тесноты прямая связь. При увеличении степени аденоидов на 1 следует ожидать увеличения степени гипертрофии небных миндалин на 0,189.

Выполнен корреляционный анализ взаимосвязи гипертрофии аденоидов и гиперплазии лимфоидной ткани задней стенки глотки (табл. 3).

Таблица 3. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи гипертрофии аденоидов и гиперплазии лимфоидной ткани задней стенки глотки

По результатам анализа также была выявлена прямая связь слабой тесноты: при увеличении степени аденоидов на 1 ожидаемое увеличение гиперплазии лимфоидной ткани задней стенки глотки составит 0,214.

Анализ взаимосвязи степени гипертрофии аденоидов и интенсивности боли в глотке выявил статистически значимые различия (p=0,034, критерий Краскела—Уоллиса).

Наиболее выраженная боль в глотке наблюдалась у детей с гипертрофией аденоидов II степени, что может быть связано с выраженной воспалительной инфильтрацией глоточной миндалины, а не со стойкой ее гипертрофией (рис. 1). В ходе исследования проведен анализ основных показателей гемограмм и маркеров воспаления пациентов (табл. 4).

Рис. 1. Взаимосвязь степени гипертрофии аденоидов и интенсивности боли в глотке.

* — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Таблица 4. Основные показатели гемограмм и маркеров воспаления

Примечание. АСЛО — антистрептолизин-О; СРБ — C-реактивный белок; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; Hb — гемоглобин.

Анализ гемограмм выявил средние возрастные показатели лейкоцитов, нормальное содержание нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов у 90,5% обследуемых детей. У 9,5% детей отмечен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, что характерно для актуальной бактериальной инфекции. В 47,6% случаев у пациентов обнаружены умеренно повышенные показатели лимфоцитов. Показатели эритроцитов и гемоглобина в основном не выходили за пределы нормы. У 15 (71,4%) пациентов уровень антител к стрептолизину-О не превышал возрастных показателей (до 150 Ед/л), у 3 (14,2%) выявлено умеренное повышение — до 500 Ед/л, еще у 3 (14,2%) показатели значительно превышали референсный уровень (747—1102 Ед/л). Уровень C-реактивного белка у всех пациентов не превышал 1,4 мг/л, что исключало системное воспаление. Уровень скорости оседания эритроцитов в 81% случаев был в пределах нормы и в 19% случаев незначительно превышал возрастные показатели.

При бактериологическом исследовании из глотки выделены следующие возбудители: преобладало носительство Staphylococcus aureus (61,5%), Streptococcus pneumoniae выявлен в 50% случаев, Haemophilus influenza — в 28,6%, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans — в 16,7%, Streptococcus pyogenes — в 7,7% случаев. Из представителей нормальной флоры глотки выделены Streptococcus viridans в 16,7%, Streptococcus dysglottis в 7,7% случаев. Ассоциации из 2—3 микроорганизмов выделены у 62% обследуемых, монокультура — у 6%. Грибковая флора встречалась только в ассоциации с другими возбудителям. Результаты исследования соответствуют данным литературы об этиологии инфекций верхних дыхательных путей в детском возрасте [3, 9, 10].

Проведен анализ инфицированности детей с гипертрофией аденоидов и небных миндалин вирусами группы герпеса: ВЭБ, ЦМВ и вируса герпеса 6-го типа с подсчетом количества антител IGM и IgG к антигенам вирусов, определением ДНК вирусов в мазке из ротоглотки методом ПЦР. Результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5. Количественные показатели антител класса IgM и IgG к вирусу Эпштейна—Барр, цитомегаловирусу и вирусу герпеса 6-го типа у детей с гипертрофией аденоидов и небных миндалин

Примечание. ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр; ЦМВ — цитомегаловирус; ВГ6 — вирус герпеса 6-го типа.

Наиболее часто у детей выявляли повышенный уровень антител класса IgG к VCA ВЭБ (Me 6,00 Ед/мл), реже — антитела класса IgG к ЦМВ (Me 3,80 Ед/мл), к вирусу герпеса 6-го типа выявляли антитела классов M и G (2,90±2,53 Ед/мл). Результаты исследования мазков из ротоглотки на вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус и вирус герпеса 6-го типа методом ПЦР представлены в табл. 6.

Таблица 6. Результаты исследования мазков из ротоглотки на вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус и вирус герпеса 6-го типа методом полимеразной цепной реакции

Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция; ВГ6 — вирус герпеса 6-го типа; ЦМВ — цитомегаловирус; ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр.

У 78,6% пациентов в мазках из ротоглотки обнаружена ДНК вируса герпеса 6-го типа. Анализ возрастных особенностей инфицирования детей данным вирусом (табл. 7) показал, что у детей в возрасте от 3 до 6 лет значительно чаще был положительный тест ПЦР на вирус герпеса 6-го типа, чем у детей в возрасте от 6,75 до 10,75 года (p=0,008, U-критерий Манна—Уитни).

Таблица 7. Частота выявления ДНК вируса герпеса 6-го типа из ротоглотки детей в зависимости от возраста по результатам полимеразной цепной реакции

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05). ПЦР — полимеразная цепная реакция; ВГ6 — вирус герпеса 6-го типа.

В то же время у детей при положительных результатах наличия IgG к вирусу герпеса 6-го типа отмечены отрицательные результаты теста ПЦР на ДНК вируса ВЭБ (p=0,043) (t-критерий Стьюдента), что отображено на рис. 2. Так, при более высоких показателях IgG к вирусу герпеса 6-го типа (от 2,00 до 6,0 Ед/мл) ДНК к вирусу ВЭБ не обнаруживалась.

Рис. 2. Взаимосвязь обнаружения ДНК вируса Эпштейна—Барр в ротоглотке и количества антител IgG к вирусу герпеса 6-го типа в крови.

ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр.

Проведен анализ обнаружения ДНК вируса ЦМВ из ротоглотки и количественных показателей IgG к ЦМВ в крови (рис. 3). Отмечено, что ДНК вируса ЦМВ чаще определяли в слизи из ротоглотки при показателях IgG Me 30,00 [13,40; 100,00] Ед/мл, чем при показателях 0,60 [0,10; 5,00] Ед/мл (p=0,032, U-критерий Манна—Уитни), из чего можно сделать вывод, что при возрастающем количестве антител IgG к ЦМВ ДНК этого вируса чаще обнаруживается в слизи из ротоглотки.

Рис. 3. Взаимосвязь обнаружения ДНК цитомегаловируса в ротоглотке и количества антител IgG к цитомегаловирусу в крови.

ЦМВ — цитомегаловирус; ПЦР — полимеразная цепная реакция.

1. При рецидивирующих инфекционных заболеваниях вирусно-бактериальной этиологии, как правило, поражаются все структуры лимфоидного кольца глотки, что сопровождается выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки глотки с возможным болевым синдромом (50%), гипертрофией глоточной и небных миндалин, лимфоидной ткани задней стенки глотки, а также увеличением тонзиллярных и шейных лимфатических узлов. Длительность заболевания варьировала от 8 до 24 мес (медиана 12 мес).

2. У детей сохраняется полиэтиологичность инфицирования глотки бактериальными возбудителями, преобладает носительство Staphylococcus aureus (61,5%), Streptococcus pneumoniae (50%), Haemophilus influenzae (28,6%).

3. Инфицирование детей гемолитическим стрептококком группы A (7,7% случаев) наряду с выраженной клинической картиной сопровождается типичными изменениями в гемограмме и повышением титров антистрептолизина-О, что означает необходимость обязательного назначения системной антибактериальной терапии.

4. У детей в возрасте до 6 лет (медиана 4 года) выявлена значительная распространенность (78,6%) инфицирования вирусом герпеса 6-го типа, что сопровождается выраженной воспалительной реакцией лимфоидной ткани глотки. Инфицированность вирусом герпеса 6-го типа детей младшего возраста превышает показатели инфицированности вирусом Эпштейна—Барр (32,1%) и цитомегаловирусом (17,9%), при этом ДНК вируса герпеса 6-го типа обнаруживается в слизи из ротоглотки. Отмечается также взаимосвязь наличия ДНК вируса герпеса 6-го типа в ротоглотке и отсутствия антител IgG к вирусу Эпштейна—Барр, что может свидетельствовать о более раннем инфицировании детей вирусом герпеса 6-го типа, чем вирусом Эпштейна—Барр и цитомегаловирусом (p=0,043). Полученные результаты необходимо изучить дополнительно.

5. При инфицированности детей цитомегаловирусом ДНК этого вируса чаще обнаруживается в слизи из ротоглотки при более высоких показателях антител IgG (p=0,032).

6. Настоящее исследование расширяет представления о разнообразии этиологических факторов и их роли в развитии рецидивирующих инфекций лимфоидных структур глотки у детей, а своевременная диагностика необходима для выбора тактики лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.