Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Особенности клинического течения рецидивирующих заболеваний лимфоэпителиального кольца глотки у детей
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2025;90(4): 27‑32
Прочитано: 1027 раз
Как цитировать:
Аденотонзиллярная патология значительно распространена в детском возрасте и, как правило, имеет рецидивирующее течение, что приводит к повторным обращениям к врачу-оториноларингологу [1, 2]. Частой патологией в детском возрасте является гипертрофия и хроническое воспаление глоточной миндалины, что связано с рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями, однако возможно влияние и других факторов, например аллергического воспаления [3]. У детей встречается как изолированная, так и сочетанная гипертрофия глоточной и небных миндалин, а также других лимфоидных образований глотки. Для выбора тактики лечения рецидивирующих и хронических заболеваний лимфоэпителиального кольца глотки у детей представляется важным учитывать не только размер миндалин, но и этиологические факторы, выраженность воспалительного процесса в каждом конкретном случае [4, 5]. Исследования, проведенные в течение предыдущих 25 лет, свидетельствуют о роли бактериальных, грибковых, внутриклеточных возбудителей и вирусов в формировании хронической патологии лимфоидных структур глотки [6, 7]. Рядом исследователей получены данные о влиянии инфекции, вызванной вирусом Эпштейна—Барр (ВЭБ), на формирование стойкой гипертрофии глоточной и небных миндалин [5, 8]. Однако в литературе недостаточно публикаций, свидетельствующих о возможной этиологической роли других возбудителей группы вирусов герпеса в развитии воспалительных процессов лимфоидных структур глотки у детей.
Цель исследования — изучить клинико-лабораторные особенности рецидивирующих аденотонзиллярных заболеваний у детей с учетом этиологических факторов.
Под наблюдением врача-оториноларинголога в амбулаторных условиях находились 30 пациентов в возрасте от 2 до 15 лет с диагнозом хронического аденоидита с гипертрофией аденоидов и/или небных миндалин. Для определения выраженности симптомов заболевания в баллах (от 0 до 3) использована шкала Вонга—Бейкера. Локальные признаки воспаления — отечность, гиперемию небных миндалин, лимфоидных структур задней стенки глотки, наличие налетов, а также их размер оценивали по результатам фарингоскопии, размер глоточной миндалины — по результатам эндоскопического исследования носоглотки. Признаки воспаления оценивали в баллах (от 0 до 3) по шкале TSS. Бактериологическое исследование глотки проводили методом посева с выделением нормальной микрофлоры и условно-патогенной флоры в любом титре, исследовали чувствительность к антибиотикам в титре выше 103 КОЕ/мл. Определяли количество антистрептолизина-О (АСЛО) в МЕ/мл (референсные значения 0—150 МЕ/мл), уровни серологических маркеров цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, ВЭБ, вируса герпеса 6-го типа с подсчетом количества антител IgM и IgG (единицы измерения: коэффициент позитивности (КП) и Ед/мл). Молекулярная диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) проведена в мазках из ротоглотки с подсчетом ДНК копий образца (количественный метод).
Статистический анализ выполнен с использованием программы StatTech v. 4.1.2 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия хи-квадрат (χ2) Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Всего под наблюдением находились 30 детей в возрасте от 2 до 15 лет, из них 18 мальчиков и 12 девочек, медиана возраста составила 4,5 года. Основным диагнозом являлся хронический аденоидит, у 9 (30%) пациентов сопутствующий диагноз — хронический тонзиллит, у 5 (16,7%) выявлена гипертрофия небных миндалин, у 5 (16,7%) — экссудативный средний отит. Длительность заболевания составила 12 (8,25—24,00) мес. У всех пациентов выявлено нарушение носового дыхания. В 46,7% случаев наблюдалось сочетанное воспаление глоточной и небных миндалин, в связи с этим проведена оценка выраженности воспалительных проявлений и в носоглотке и в глотке. Оценка выраженности боли в горле по шкале Вонга—Бейкера показала следующее: у 50% пациентов боли не было, незначительную боль отмечали 36,7%, умеренную боль — 13,3% пациентов, средний показатель интенсивности боли составил 0,63. У всех пациентов отмечена отечность и гиперемия мягкого нёба: у 83,3% — умеренная и у 6,7% — значительно выраженная. У 24 (80%) пациентов выявлена гиперемия небных дужек, у 5 (16,7%) пациентов имелись налеты на небных миндалинах, у 1 (3,3%) они распространялись на мягкое нёбо. Оценка гипертрофии глоточной и небных миндалин, регионарных лимфатических узлов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Оценка гипертрофии аденоидов, небных миндалин региональных лимфатических узлов
| Показатель | Me | 95% ДИ/Q1—Q3 | n | min | max |
| Степень гипертрофии небных миндалин (до) | 2,00 | 2,00—2,00 | 30 | 1,00 | 3,00 |
| Лимфоидная ткань задней стенки глотки (до) | 3,00 | 2,00—3,00 | 30 | 1,00 | 3,00 |
| Степень гипертрофии аденоидов (до) | 2,00 | 2,00—3,00 | 30 | 1,00 | 3,00 |
| Лимфатические узлы тонзиллярные (до) | 2,00 | 2,00—3,00 | 30 | 1,00 | 3,00 |
| Лимфатические узлы шеи (до) | 1,00 | 1,00—1,00 | 30 | 1,00 | 2,00 |
У обследуемых детей преобладала гипертрофия глоточной и небных миндалин II степени, выраженная гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки (Me 3,0), у всех детей пальпировались лимфатические узлы у угла нижней челюсти (тонзиллярные) (Me 2,0), почти у 75% — шейные лимфатические узлы (Me 1,0). Проведен корреляционный анализ взаимосвязи степени гипертрофии аденоидов и небных миндалин (табл. 2).
Таблица 2. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи степени гипертрофии аденоидов и небных миндалин
| Показатель | Характеристика корреляционной связи | ||
| ρ | Теснота связи по шкале Чеддока | p | |
| Степень гипертрофии аденоидов — степень гипертрофии небных миндалин | 0,182 | Слабая | 0,335 |
При оценке связи степени гипертрофии аденоидов и гипертрофии небных миндалин установлена слабой тесноты прямая связь. При увеличении степени аденоидов на 1 следует ожидать увеличения степени гипертрофии небных миндалин на 0,189.
Выполнен корреляционный анализ взаимосвязи гипертрофии аденоидов и гиперплазии лимфоидной ткани задней стенки глотки (табл. 3).
Таблица 3. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи гипертрофии аденоидов и гиперплазии лимфоидной ткани задней стенки глотки
| Показатель | Характеристика корреляционной связи | ||
| ρ | Теснота связи по шкале Чеддока | p | |
| Степень гипертрофии аденоидов (до) — гиперплазия лимфоидной ткани задней стенки глотки (до) | 0,214 | Слабая | 0,256 |
По результатам анализа также была выявлена прямая связь слабой тесноты: при увеличении степени аденоидов на 1 ожидаемое увеличение гиперплазии лимфоидной ткани задней стенки глотки составит 0,214.
Анализ взаимосвязи степени гипертрофии аденоидов и интенсивности боли в глотке выявил статистически значимые различия (p=0,034, критерий Краскела—Уоллиса).
Наиболее выраженная боль в глотке наблюдалась у детей с гипертрофией аденоидов II степени, что может быть связано с выраженной воспалительной инфильтрацией глоточной миндалины, а не со стойкой ее гипертрофией (рис. 1). В ходе исследования проведен анализ основных показателей гемограмм и маркеров воспаления пациентов (табл. 4).
Рис. 1. Взаимосвязь степени гипертрофии аденоидов и интенсивности боли в глотке.
* — различия показателей статистически значимы (p<0,05).
Таблица 4. Основные показатели гемограмм и маркеров воспаления
| Показатель | Me/M±SD | 95% ДИ/Q1—Q3 | n | min | max |
| АСЛО, ед/л | 31,50 | 1,00—234,00 | 21 | 0,00 | 1102,10 |
| СРБ, мг/л | 0,21 | 0,17—0,52 | 21 | 0,14 | 1,40 |
| Лейкоциты, ·109/л | 7,56 | 5,42—10,16 | 21 | 3,87 | 20,02 |
| Нейтрофилы, % | 38,73±14,41 | 31,56—45,89 | 21 | 20,00 | 70,00 |
| Лимфоциты, % | 50,53±13,70 | 43,71—57,34 | 21 | 22,40 | 70,00 |
| Моноциты, % | 6,79±1,73 | 5,90—7,68 | 21 | 4,10 | 10,10 |
| Эозинофилы, % | 3,07±1,63 | 2,26—3,88 | 21 | 0,50 | 6,50 |
| СОЭ, мм/ч | 8,81±5,09 | 6,10—11,52 | 21 | 2,00 | 19,00 |
| Эритроциты, ·1012/л | 4,61±0,27 | 4,48—4,75 | 21 | 4,00 | 5,20 |
| Hb, г/л | 122,82±7,32 | 119,06—126,59 | 21 | 104,00 | 137,00 |
Примечание. АСЛО — антистрептолизин-О; СРБ — C-реактивный белок; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; Hb — гемоглобин.
Анализ гемограмм выявил средние возрастные показатели лейкоцитов, нормальное содержание нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов у 90,5% обследуемых детей. У 9,5% детей отмечен умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, что характерно для актуальной бактериальной инфекции. В 47,6% случаев у пациентов обнаружены умеренно повышенные показатели лимфоцитов. Показатели эритроцитов и гемоглобина в основном не выходили за пределы нормы. У 15 (71,4%) пациентов уровень антител к стрептолизину-О не превышал возрастных показателей (до 150 Ед/л), у 3 (14,2%) выявлено умеренное повышение — до 500 Ед/л, еще у 3 (14,2%) показатели значительно превышали референсный уровень (747—1102 Ед/л). Уровень C-реактивного белка у всех пациентов не превышал 1,4 мг/л, что исключало системное воспаление. Уровень скорости оседания эритроцитов в 81% случаев был в пределах нормы и в 19% случаев незначительно превышал возрастные показатели.
При бактериологическом исследовании из глотки выделены следующие возбудители: преобладало носительство Staphylococcus aureus (61,5%), Streptococcus pneumoniae выявлен в 50% случаев, Haemophilus influenza — в 28,6%, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans — в 16,7%, Streptococcus pyogenes — в 7,7% случаев. Из представителей нормальной флоры глотки выделены Streptococcus viridans в 16,7%, Streptococcus dysglottis в 7,7% случаев. Ассоциации из 2—3 микроорганизмов выделены у 62% обследуемых, монокультура — у 6%. Грибковая флора встречалась только в ассоциации с другими возбудителям. Результаты исследования соответствуют данным литературы об этиологии инфекций верхних дыхательных путей в детском возрасте [3, 9, 10].
Проведен анализ инфицированности детей с гипертрофией аденоидов и небных миндалин вирусами группы герпеса: ВЭБ, ЦМВ и вируса герпеса 6-го типа с подсчетом количества антител IGM и IgG к антигенам вирусов, определением ДНК вирусов в мазке из ротоглотки методом ПЦР. Результаты представлены в табл. 5.
Таблица 5. Количественные показатели антител класса IgM и IgG к вирусу Эпштейна—Барр, цитомегаловирусу и вирусу герпеса 6-го типа у детей с гипертрофией аденоидов и небных миндалин
| Антитела | Me/M±SD | 95% ДИ/Q1—Q3 | n | min | max |
| ВЭБ IgM VCA, Ед/мл | 0,00 | 0,00—0,00 | 12 | 0,00 | 11,30 |
| ВЭБ IgG VCA, Ед/мл | 6,00 | 0,00—47,25 | 19 | 0,00 | 61,98 |
| ВЭБ IgG EA, Ед/мл | 0,00 | 0,00—0,10 | 5 | 0,00 | 0,90 |
| ВЭБ IgG EBNA, Ед/мл | 0,10 | 0,00—15,71 | 7 | 0,00 | 19,70 |
| ЦМВ IgM, Ед/мл | 0,00 | 0,00—0,39 | 8 | 0,00 | 8,90 |
| ЦМВ IgG, Ед/мл | 3,80 | 0,37—30,00 | 21 | 0,00 | 250,00 |
| ВГ6 IgG, Ед/мл | 2,90±2,53 | 1,30—4,51 | 12 | 0,10 | 7,70 |
Примечание. ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр; ЦМВ — цитомегаловирус; ВГ6 — вирус герпеса 6-го типа.
Наиболее часто у детей выявляли повышенный уровень антител класса IgG к VCA ВЭБ (Me 6,00 Ед/мл), реже — антитела класса IgG к ЦМВ (Me 3,80 Ед/мл), к вирусу герпеса 6-го типа выявляли антитела классов M и G (2,90±2,53 Ед/мл). Результаты исследования мазков из ротоглотки на вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус и вирус герпеса 6-го типа методом ПЦР представлены в табл. 6.
Таблица 6. Результаты исследования мазков из ротоглотки на вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус и вирус герпеса 6-го типа методом полимеразной цепной реакции
| Показатели | Категория | n | % | 95% ДИ |
| ПЦР ВГ6 | Наличие | 22 | 78,6 | 59,0—91,7 |
| Отсутствие | 6 | 21,4 | 8,3—41,0 | |
| ПЦР ЦМВ | Наличие | 5 | 17,9 | 6,1—36,9 |
| Отсутствие | 23 | 82,1 | 63,1—93,9 | |
| ПЦР ВЭБ | Наличие | 9 | 32,1 | 15,9—52,4 |
| Отсутствие | 19 | 67,9 | 47,6—84,1 |
Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция; ВГ6 — вирус герпеса 6-го типа; ЦМВ — цитомегаловирус; ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр.
У 78,6% пациентов в мазках из ротоглотки обнаружена ДНК вируса герпеса 6-го типа. Анализ возрастных особенностей инфицирования детей данным вирусом (табл. 7) показал, что у детей в возрасте от 3 до 6 лет значительно чаще был положительный тест ПЦР на вирус герпеса 6-го типа, чем у детей в возрасте от 6,75 до 10,75 года (p=0,008, U-критерий Манна—Уитни).
Таблица 7. Частота выявления ДНК вируса герпеса 6-го типа из ротоглотки детей в зависимости от возраста по результатам полимеразной цепной реакции
| Показатель | Категория | Возраст, годы | p | ||
| Me | Q1—Q3 | n | |||
| ПЦР ВГ6 | Наличие | 4,00 | 3,00—6,00 | 22 | 0,008* |
| Отсутствие | 9,50 | 6,75—10,75 | 6 | ||
Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p<0,05). ПЦР — полимеразная цепная реакция; ВГ6 — вирус герпеса 6-го типа.
В то же время у детей при положительных результатах наличия IgG к вирусу герпеса 6-го типа отмечены отрицательные результаты теста ПЦР на ДНК вируса ВЭБ (p=0,043) (t-критерий Стьюдента), что отображено на рис. 2. Так, при более высоких показателях IgG к вирусу герпеса 6-го типа (от 2,00 до 6,0 Ед/мл) ДНК к вирусу ВЭБ не обнаруживалась.
Рис. 2. Взаимосвязь обнаружения ДНК вируса Эпштейна—Барр в ротоглотке и количества антител IgG к вирусу герпеса 6-го типа в крови.
ВЭБ — вирус Эпштейна—Барр.
Проведен анализ обнаружения ДНК вируса ЦМВ из ротоглотки и количественных показателей IgG к ЦМВ в крови (рис. 3). Отмечено, что ДНК вируса ЦМВ чаще определяли в слизи из ротоглотки при показателях IgG Me 30,00 [13,40; 100,00] Ед/мл, чем при показателях 0,60 [0,10; 5,00] Ед/мл (p=0,032, U-критерий Манна—Уитни), из чего можно сделать вывод, что при возрастающем количестве антител IgG к ЦМВ ДНК этого вируса чаще обнаруживается в слизи из ротоглотки.
Рис. 3. Взаимосвязь обнаружения ДНК цитомегаловируса в ротоглотке и количества антител IgG к цитомегаловирусу в крови.
ЦМВ — цитомегаловирус; ПЦР — полимеразная цепная реакция.
1. При рецидивирующих инфекционных заболеваниях вирусно-бактериальной этиологии, как правило, поражаются все структуры лимфоидного кольца глотки, что сопровождается выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки глотки с возможным болевым синдромом (50%), гипертрофией глоточной и небных миндалин, лимфоидной ткани задней стенки глотки, а также увеличением тонзиллярных и шейных лимфатических узлов. Длительность заболевания варьировала от 8 до 24 мес (медиана 12 мес).
2. У детей сохраняется полиэтиологичность инфицирования глотки бактериальными возбудителями, преобладает носительство Staphylococcus aureus (61,5%), Streptococcus pneumoniae (50%), Haemophilus influenzae (28,6%).
3. Инфицирование детей гемолитическим стрептококком группы A (7,7% случаев) наряду с выраженной клинической картиной сопровождается типичными изменениями в гемограмме и повышением титров антистрептолизина-О, что означает необходимость обязательного назначения системной антибактериальной терапии.
4. У детей в возрасте до 6 лет (медиана 4 года) выявлена значительная распространенность (78,6%) инфицирования вирусом герпеса 6-го типа, что сопровождается выраженной воспалительной реакцией лимфоидной ткани глотки. Инфицированность вирусом герпеса 6-го типа детей младшего возраста превышает показатели инфицированности вирусом Эпштейна—Барр (32,1%) и цитомегаловирусом (17,9%), при этом ДНК вируса герпеса 6-го типа обнаруживается в слизи из ротоглотки. Отмечается также взаимосвязь наличия ДНК вируса герпеса 6-го типа в ротоглотке и отсутствия антител IgG к вирусу Эпштейна—Барр, что может свидетельствовать о более раннем инфицировании детей вирусом герпеса 6-го типа, чем вирусом Эпштейна—Барр и цитомегаловирусом (p=0,043). Полученные результаты необходимо изучить дополнительно.
5. При инфицированности детей цитомегаловирусом ДНК этого вируса чаще обнаруживается в слизи из ротоглотки при более высоких показателях антител IgG (p=0,032).
6. Настоящее исследование расширяет представления о разнообразии этиологических факторов и их роли в развитии рецидивирующих инфекций лимфоидных структур глотки у детей, а своевременная диагностика необходима для выбора тактики лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
