Введение

Аденомиоз — распространенное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием железистого и стромального компонентов эндометрия в миометрии [1]. Точные данные о распространенности аденомиоза остаются неясными из-за гиподиагностики или гипердиагностики данного заболевания, согласно последним данным, распространенность аденомиоза составляет от 20% до 35% [2]. Традиционно аденомиоз диагностировали с помощью гистологического исследования после гистерэктомии у женщин в перименопаузе, страдающих от аномальных маточных кровотечений или хронической тазовой боли. Однако это заболевание не так хорошо изучено, как другие гинекологические заболевания, например миома матки, что затрудняет установление точного диагноза. Кроме того, из-за недавних тенденций к поздней реализации репродуктивной функции пациентки с аденомиозом заинтересованы в сохранении репродуктивного потенциала; поэтому многие могут выбрать органосохраняющую операцию, а не гистерэктомию. Последние достижения в развитии методов визуализации, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволили широко распространить неинвазивную диагностику этой патологии [3]. Аденомиоз привлекает все большее внимание из-за его высокой распространенности и разнообразия клинических симптомов, включая хроническую тазовую боль, аномальные маточные кровотечения по типу обильного маточного кровотечения и межменструального кровотечения, а также из-за проблем, связанных с фертильностью, таких как невынашивание беременности, бесплодие и самопроизвольный аборт [4, 5].

Спектр диагностических исследований аденомиоза варьирует от утолщения переходной зоны до очаговых или диффузных поражений, захватывающих всю стенку матки, что приводит к разнообразным проявлениям и сложным диагностическим классификациям. Более того, не существует единого мнения относительно общих клинических и визуализирующих диагностических критериев, а данные предыдущих исследований неоднородны и не полностью сопоставимы. Лишь немногие исследования направлены на установление корреляции между МРТ-фенотипами аденомиоза и клиническими исходами [6—9]. Однако большинству исследований МРТ не хватает удовлетворительной многопараметрической визуализации и валидации, а взаимосвязь между визуализирующими особенностями при аденомиозе и симптомами или другими неблагоприятными проявлениями данной патологии, такими как бесплодие или потеря беременности, остается неясной.

Доказано, что МРТ является точным и объективным методом визуализации для получения анатомической информации об аденомиозе. Однако универсальных критериев прогнозирования тяжести заболевания в настоящее время нет. Следовательно, клиническое значение МРТ для оценки тяжести заболевания, прогнозирования клинических факторов риска и оценки симптоматики остается неизвестным. Всестороннее понимание взаимосвязи между особенностями визуализации и клинико-патологическими характеристиками имеет решающее значение для определения тяжести заболевания и обеспечения индивидуальных терапевтических подходов для каждого подтипа аденомиоза, а также для выбора тактики хирургического лечения данной патологии.

Первой линей диагностики аденомиоза является трансвагинальное УЗИ органов малого таза за счет минимальной инвазивности и относительно небольшой стоимости. В литературе определены точные критерии для установления диагноза аденомиоза. Предложена систематическая ультразвуковая оценка морфологии матки (критерии MUSA, 2015) [10]. Во-первых, это характеристики тела матки: размер, шаровидная форма, передне-задний размер, передне-задняя асимметрия миометрия (с преимущественным утолщением задней стенки), общая эхогенность, гладкость серозного покрова матки. Данные критерии также оценивают переходную зону (ПЗ, junctional zone — JZ) между эндометрием и миометрием, которая может выглядеть неровной, плохо очерченной, прерывистой или отсутствовать [10, 11]. Трансвагинальное УЗИ характеризуется высокой специфичностью и чувствительностью, 84% и 64% соответственно.

Некоторые состояния, такие как прием тамоксифена, предшествующая аблация эндометрия, гиперперистальтика матки, сосудистые мальформации, лейомиомы и онкологические процессы, могут обусловить УЗ-картину как при аденомиозе. Определенные методы исследования, такие как трехмерное УЗИ (3D-УЗИ), цветная доплерография и соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS), могут использоваться для дифференциальной диагностики с данными состояниями. Данный метод также оценивает ПЗ между базальным слоем эндометрия и миометрием, которая может казаться неровной, слабовыраженной, прерывистой или отсутствовать [12, 13].

В диагностике аденомиоза также используется метод ультразвуковой эластографии. Анализ результатов УЗИ, выполненного 120 пациенткам, показал, что жесткость участков аденомиоза выше жесткости неизмененного миометрия. Это позволяет применять методики ультразвуковой эластографии, а именно компрессионную эластографию и эластографию сдвиговой волной, в диагностике патологии миометрия с высокой степенью диагностической точности [12, 14].

Как и у любого метода диагностики, у ультразвукового метода имеются преимущества и недостатки. К его преимуществам относятся доступность, безопасность использования, отсутствие побочных эффектов и др. К недостаткам относится, во-первых, зависимость от качества ультразвукового сканера. Не все медицинские учреждения могут позволить себе использовать новейшие аппараты последних поколений, что непосредственно влияет как на количество выявленных случаев данного патологического процесса (возможны недостоверные статистические данные о распространенности), так и на корректность определения степени поражения матки аденомиозом (появляется вероятность запоздалого лечения). Во-вторых, метод УЗИ подвержен влиянию человеческого фактора, приводящего к несоответствию ультразвуковой картины реальным данным.

Сообщается, что МРТ является более точным по сравнению с трансвагинальным УЗИ методом исследования и обычно используется в качестве уточняющего метода для диагностики аденомиоза. При обследовании некоторых пациенток, особенно с сопутствующей патологией (в том числе при множественной миоме, инфильтративных формах эндометриоза и др.), необходимо прибегать к МРТ [15]. Оценка с помощью МРТ включает анализ Т1- и Т2-взвешенных изображений. Чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения МРТ оцениваются как 77,5%, 92,5%, 83,8% и 89,2% соответственно [15].

В литературе предложено несколько классификаций картины МРТ при аденомиозе. В первоначальной классификации, предложенной Y. Kishi и соавт., определены четыре подтипа аденомиоза в зависимости от локализации поражения и его отношения к эндометрию [16]. В классификации, предложенной M. Bazot и E. Daraï, приведены три типа аденомиоза: внутренний аденомиоз, аденомиома и наружный аденомиоз [17].

C. Chapron и соавт. предложили классификацию, в которой выделены два основных подтипа аденомиоза: диффузный внутренний аденомиоз и фокальный аденомиоз наружного миометрия [18]. В этой классификации диффузный аденомиоз определяется сочетанием двух критериев: (1) JZ не менее 12 мм и (2) соотношение JZ/толщина миометрия более 40%. Сочетание этих признаков при визуализации позволяет диагностировать диффузный аденомиоз в 87,5% случаев. Очаговый аденомиоз характеризуется наличием нечетко очерченного субсерозного образования, поражающего заднюю или переднюю стенку миометрия, отделенного от ПЗ участком здорового миометрия. Его можно определить как гипоинтенсивный участок, содержащий гиперинтенсивные включения на Т2-ВИ и иногда на Т1-ВИ, в том числе с подавлением МР-сигнала от жировой ткани [19]. У одной пациентки также могут проявляться оба фенотипа аденомиоза.

В нашем исследовании мы использовали классификацию аденомиоза, предложенную Л.В. Адамян и соавт. (1997) [19]. В соответствии с данной классификацией аденомиоз делится на диффузный, узловой, очаговый и кистозный. Описаны 4 стадии: 1-я — патологический процесс ограничен подслизистым слоем тела матки, 2-я — патологический процесс переходит на мышечные слои, 3-я — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова, 4-я — вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Важно получить результаты МРТ в поздней пролиферативной или секреторной фазе (дни менструального цикла с 7-го по 28-й) из-за снижения сигнала нормального миометрия во время ранней фазы пролиферации (дни с 1-го по 6-й) [20].

Следует отметить, что МРТ-диагностика аденомиоза меньше всего зависит от воздействия человеческого фактора, имеющего значение при других методах диагностики. Кроме того, МРТ позволяет выполнить сканирование в любых плоскостях, то есть более детально изучить топографию поражения матки и выбрать подходящий метод терапевтического или хирургического лечения.

Технологический прогресс в медицине и качество оперативных вмешательств улучшаются с каждым годом, но до сих пор отсутствует стандартизированный подход в тактике хирургического лечения пациенток с различными формами аденомиоза. В послеоперационном периоде пациентки все еще сталкиваются с осложнениями оперативного вмешательства, такими как рецидив заболевания, возобновление и/или прогрессирование симптомов заболевания, истончение рубца на матке, невынашивание беременности и др.

В настоящее время все большую актуальность приобретают новые методы визуализации анатомических структур, такие как трехмерное моделирование на основании МР-томограмм, магнитно-резонансная эластография и магнитно-резонансная перфузия, которые предоставляют хирургам точный анализ сложных анатомических структур за счет предоперационного планирования и позволяют прогнозировать объем и тактику хирургического вмешательства, определить доступ к операционному полю, а также оценить вероятные риски оперативного лечения [21—23]. Наиболее часто 3D-моделирование используется в диагностике и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой систем, а также для предоперационного моделирования и планирования предстоящего хирургического вмешательства [24].

Трехмерное моделирование представляет собой объемную реконструкцию органов изучаемой области для лучшего понимания распространенности патологического процесса, взаимоотношения соседних органов, оценки сочетанной патологии, что позволяет лечащему врачу выработать персонализированный подход для лечения конкретной пациентки.

Одним из первых в нашей стране виртуальные технологии для изучения индивидуальной анатомии и виртуальных хирургических операций при хирургической патологии стал использовать В.Д. Федоров (2003), он же описал возможности, достоинства и недостатки виртуального моделирования хирургической деятельности [25].

Интраоперационная навигация при различных типах операций продолжает набирать популярность. Предоперационное планирование и интраоперационная навигация основаны на понимании ряда основных концепций, которые применяются в этой технологии, а также различных методов навигации, доступных для хирурга. В широком смысле навигационные системы делятся либо на системы без изображений, либо на системы, основанные на изображениях (УЗИ, рентгеноскопия, компьютерная томография (КТ), МРТ). Далее система определяется как активная или пассивная навигационная платформа в зависимости от наличия или отсутствия изображения. Навигация без изображения основывается на оптических маркерах, расположенных на анатомических ориентирах, которые распознаются навигационной камерой. Обычно системы без изображений используют оптические маркеры с ранее загруженной предоперационной КТ. Навигационный компьютер создает виртуальную 3D-модель, которую можно просмотреть во время операции. Несмотря на предпочтения хирурга и навигационную платформу, навигационное наведение обычно визуализируется в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях [26—28].

Используя трехмерную модель органов малого таза, врач-хирург получает возможность персонализированного подхода к лечению пациентки: такая модель позволяет спланировать доступ к зоне хирургического интереса, определить зоны иссечения аденомиоза, а также смоделировать ход восстановления целостности стенки матки.

Изучение трехмерной анатомии матки, пораженной аденомиозом, позволяет не только разработать и определить максимально подходящие для конкретной пациентки способ и тактику оперативного вмешательства, но и прогнозировать возможные осложнения и избежать их. Многократное моделирование и виртуальное воспроизведение оперативного лечения помогут выбрать минимально инвазивный и максимально эффективный метод лечения аденомиоза, что особенно важно для пациенток репродуктивного возраста с бесплодием и невынашиванием беременности.

Цель исследования — оптимизировать диагностические методы изучения миометрия при аденомиозе с применением магнитно-резонансной томографии (МРТ) и последующим построением трехмерной модели матки с помощью компьютер-ассистированных технологий для оптимизации хирургического лечения.

Материал и методы

Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 20 пациенток, находившихся в гинекологическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Разделение по группам проведено на основании выявленной формы аденомиоза по результатам УЗИ и МРТ органов малого таза. Критериями исключения являлись возраст пациенток меньше 18 лет и больше 45 лет, наличие острых воспалительных заболеваний органов малого таза, декомпенсированной соматической патологии и злокачественных новообразований.

В 1-ю группу вошли 10 пациенток с узловой формой аденомиоза (узлы аденомиоза от 4 до 12 см), выявленного с помощью инструментальных методов исследования и гистологического исследования удаленного макропрепарата. Во 2-ю группу вошли 10 пациенток с диффузной формой аденомиоза 3—4-й степени на основании данных клинико-лабораторного обследования и морфологического исследования очагов аденомиоза, удаленных во время проведения оперативного вмешательства.

При гистологическом анализе операционного материала выявлено, что узловая форма аденомиоза характеризуется наличием эндометриоидных гетеротопий, сочетающихся с гиперплазированной и гипертрофированной гладкомышечной тканью. При узловой форме аденомиоза нет выраженной фиброзной капсулы, по периферии узел аденомиоза обычно ограничен неизмененными гладкомышечными клетками. В подавляющем большинстве случаев в нашем исследовании узловую форму аденомиоза характеризовали как активную. При такой форме аденомиоза отмечается наличие эндометриоидных гетеротопий, содержащих железистые структуры, выстланные цилиндрическим эпителием с высокой митотической активностью. Стромальный компонент таких очагов рыхлый, с преобладанием фибробластоподобных клеток, содержащих овальные и округлые ядра, а также с наличием спиральных артерий и венул, эндотелий которых — с признаками набухания. При диффузной форме аденомиоза локализация эндометриоидных гетеротопий не ограничивалась узловым образованием, а неравномерно охватывала всю толщу миометрия, преимущественно по задней стенке матки [29] (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Очаги аденомиоза.

а — узловой аденомиоз; б — диффузный аденомиоз. Окраска гематоксилином и эозином, ×80. Красной стрелкой отмечен железистый компонент, синими стрелками — стромальный компонент, зелеными — окружающие очаг гладкомышечные клетки.

Всем пациенткам выполнено оперативное лечение в гинекологическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. В предоперационной диагностике применялись стандартные клинико-лабораторные методы обследования пациенток, гинекологический осмотр и сбор анамнеза. Кроме того, всем пациенткам проводилось исследование уровня антимюллерова гормона (АМГ) и содержания онкомаркеров (СА-125, СА 19-9, СА 15-3, НЕ-4, РЭА). Собраны данные о количестве беременностей и паритете пациенток, а также о симптомах, непосредственно связанных с аденомиозом (болевой синдром, аномальные маточные кровотечения, обильные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, диспареуния). Характеристика пациенток исследуемых групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациенток исследуемых групп

Примечание. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; Hb — гемоглобин.

Всем пациенткам выполнена МРТ органов малого таза на МР томографе Magnetom Verio (Siemens AG, Германия) с индукцией магнитного поля 3 T с использованием стандартной поверхностной катушки и последующим построением трехмерной модели матки с применением компьютер-ассистированных технологий.

Следует отметить, что МРТ-исследование выполняли по определенному протоколу, отображенному в табл. 2 (рис. 2 на цв. вклейке). В результате первой части протокола исследования (T2-TSE, DWI, T1-FSE, T1-f13D vibe) получены набор изображений в трех взаимоперпендикулярных плоскостях (сагиттальная, фронтальная, аксиальная) с толщиной срезов 4 мм и необходимые данные для анализа тканей. Затем проводилось сканирование (3D T2 space) с получением объемного массива данных, на основании которых выполнялась мультипланарная и объемная (метод затененных поверхностей) реконструкция с построением трехмерной модели органов малого таза с пространственным разрешением 1×1×1 мм (1 мм³) (рис. 3, 4 на цв. вклейке). Исследование выполняли при умеренно наполненном мочевом пузыре в положении пациентки лежа на спине. После проведения МРТ по описанному выше протоколу осуществляли оценку степени поражения миометрия аденомиозом (рассчитывали общий объем матки, объем полости матки, объем патологического процесса, объем неизмененного миометрия), определяли форму аденомиоза, распространенность патологического процесса с выявлением наиболее пораженных участков стенки матки, а также оценивали сопутствующую гинекологическую патологию (наружный генитальный эндометриоз, кистомы яичников, миома матки, спаечный процесс в малом тазу).

Таблица 2. Протокол выполнения магнитно-резонансной томографии

Рис. 2. Результаты высокопольной магнитно-резонансной томографии с толщиной среза 1 мм в трех взаимоперпендикулярных плоскостях.

Рис. 3. Трехмерная модель матки и органов малого таза при пороке развития внутренних половых органов.

Синим цветом обозначена полость матки, красным — узел аденомиоза, белым — неизмененный миометрий, желтым — мочевой пузырь, фиолетовым — прямая кишка.

Рис 4. Трехмерная модель матки и органов малого таза при диффузной форме аденомиоза 3—4-й стадии.

Синим цветом обозначена полость матки, красным — аденомиоз, белым — неизмененный миометрий, желтым — мочевой пузырь, фиолетовым — прямая кишка.

После проведения МРТ на основании полученного массива данных (данные ИП 3D T2 Space) выполнено построение трехмерной модели органов малого таза и мануальное сегментирование основных органов и анатомических структур с использованием специализированного программного обеспечения (3D-Slicer, Harvard Medical School, Boston, MA, США) (см. рис. 3, 4 на цв. вклейке). На основании данной трехмерной модели получена информация о степени поражения матки аденомиозом с зонами распределения патологического процесса, объеме очага/узла аденомиоза, объеме непораженного миометрия, вовлеченности соседних органов в патологический процесс (рис. 5, 6 на цв. вклейке).

Рис 5. Интраоперационная навигация при оперативном лечении узловой формы аденомиоза.

Рис. 6. Интраоперационная навигация при оперативном лечении диффузной формы аденомиоза 3—4-й стадии.

Результаты и обсуждение

Клиническая группа пациенток с аденомиозом характеризуется средними показателями индекса массы тела (ИМТ), возраста, продолжительности менструального цикла (25,1±1,4 дня), наличием меноррагий, дисменореи, болевого синдрома, не связанного с менструальным циклом, а также первичного и вторичного бесплодия.

При проведении оперативногго лечения в 18 случаях выполнен лапароскопический доступ к операционному полю, в 2 случаях — лапаротомический. В послеоперационном периоде пациентки получали антибактериальную, инфузионную терапию и обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами, при наличии показаний проводили профилактику тромбоэмболических осложнений. Выписаны пациентки на 5—7-е сутки после оперативного лечения. Во всех случаях послеоперационный период протекал без осложнений.

Осмотр пациенток в поликлинических условиях проведен через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес. Продолжительность менструального кровотечения через 1 год после оперативного лечения у пациенток двух групп (n=20) составила 4—5 дней. До операции болевой синдром имел место у 13 (65%) пациенток, в послеоперационном периоде жалобы на незначительный болевой синдром предъявляли 2 (10%) пациентки. Из всех пациенток (n=20) желали реализовать репродуктивную функцию 12 женщин. У 2 (16%) пациенток выполнено плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения в сроке 36 нед и 37 нед соответственно. На момент написания статьи 3 (25%) пациентки вынашивали беременность в сроки 28 нед, 20 нед и 7 нед соответственно. Из них 2 беременности наступили с использованием программ вспомогательных репродуктивных технологий, 1 беременность — самопроизвольно. В ближайшее время планируют перенос эмбриона в полость матки 4 (30%) пациентки.

Трехмерное моделирование позволило более точно оценить объем матки, пораженной аденомиозом, на этапе предоперационного планирования и сравнить полученные данные с послеоперационной картиной. Средний объем матки после операции уменьшился более чем в 2 раза (рис. 7).

Рис 7. Средний объем матки (см³) до и после оперативного лечения различных форм аденомиоза.

Методы визуализации занимают первостепенную позицию в диагностической оценке аденомиоза в отношении размера, локализации и распространенности патологического процесса, эти методы необходимы для планирования хирургического вмешательства и выбора объема операции. Из-за сложности взаимоотношений между пораженной маткой и окружающими органами и структурами технология трехмерного моделирования оценки состояния миометрия оказалась полезной в предоперационном планировании хирургического вмешательства.

В данный момент в гинекологической практике для более детальной оценки структурных и функциональных изменений мягких тканей органов малого таза используется МРТ преимущественно с толщиной среза 4 мм и более, трехмерные импульсные последовательности применяются крайне редко, что не дает полноразмерной детализации зоны хирургического интереса и, как следствие, качественной трехмерной визуализации. Поэтому выполнение трехмерного моделирования и предоперационного планирования с использованием этих данных ограниченно.

В результате исследования нами выявлено, что при использовании технологии МРТ с индукцией магнитного поля 3 Т полученный массив данных с толщиной срезов 1 мм позволяет получать более точные данные в полноразмерном варианте.

Применение метода трехмерного моделирования широко распространено в разных областях медицины, таких как урология, травматология, ортопедия, кардиохирургия и нейрохирургия [24], но в рамках гинекологической практики тема является недостаточно изученной. В литературе представлены работы, в основном касающиеся пролапса гениталий, ряд публикаций о наружном генитальном эндометриозе и множественной миоме матки [30, 31].

В настоящее время есть предпосылки для более широкого применения метода трехмерного моделирования в акушерстве и гинекологии.

Данный метод диагностики обеспечивает объемное представление о пораженном органе, дает возможность выявить наиболее измененные зоны миометрия, оценить объем матки и объем поражения, наличие и распространенность сопутствующей патологии. Трехмерное моделирование обеспечивает визуальную оценку объемной модели матки и органов малого таза и при наличии условий позволяет выполнить интраоперационную навигацию путем наложения трехмерной модели на интраоперационную картину, что подтверждает и уточняет диагноз и зоны хирургического интереса.

Предложенный метод диагностики аденомиоза является предпочтительным по сравнению со стандартными методами УЗИ и МРТ органов малого таза ввиду визуализации более высокого качества и сегментации основных анатомических структур, что дает возможность хирургу выполнить прецизионное оперативное вмешательство, уменьшить интраоперационную кровопотерю, сократить длительность оперативного вмешательства, а также улучшить общие функциональные результаты лечения.

Заключение

Полученные данные исследования и результаты лечения в настоящее время и в ближайшей перспективе могут быть использованы в работе специалистов — врачей-рентгенологов, врачей — акушеров-гинекологов, врачей-хирургов и врачей-онкологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.