Шиленкова В.В.

Кафедра оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Экстраэзофагеальный рефлюкс у детей (обзор литературы)

Авторы:

Шиленкова В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российская ринология. 2015;23(4): 34‑38

Прочитано: 1790 раз


Как цитировать:

Шиленкова В.В. Экстраэзофагеальный рефлюкс у детей (обзор литературы). Российская ринология. 2015;23(4):34‑38.
Shilenkova VV. Extraesophageal reflux in children (A review of literature). Russian Rhinology. 2015;23(4):34‑38. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosrino201523434-38

Рекомендуем статьи по данной теме:
Рес­пи­ра­тор­ная эпи­те­ли­аль­ная аде­но­ма­то­ид­ная га­мар­то­ма по­лос­ти но­са у под­рос­тка. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(3):231-235
Сен­со­нев­раль­ная ту­го­ухость в дет­ском воз­рас­те, ас­со­ци­иро­ван­ная с COVID-19. Кли­ни­чес­кие наб­лю­де­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):64-68
Дис­кус­си­он­ные воп­ро­сы ди­аг­нос­ти­ки и те­оре­ти­чес­кие мо­де­ли ши­зоф­ре­нии в дет­ском воз­рас­те. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):17-24
Фар­ма­ко­те­ра­пия ши­зоф­ре­нии: кли­ни­чес­кие и не­ко­то­рые воз­рас­тные ас­пек­ты. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):41-50
Пун­кци­он­ная ди­ла­та­ци­он­ная тра­хе­ос­то­мия у де­тей при тран­со­раль­ных ней­ро­хи­рур­ги­чес­ких вме­ша­тельствах. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):71-77
Ана­лиз го­лов­ной бо­ли у па­ци­ен­тов дет­ско­го воз­рас­та, ее связь с хро­ни­чес­ким ри­но­си­ну­си­том на са­на­тор­но-ку­рор­тном эта­пе ле­че­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):37-41
Оп­ти­ми­зи­ро­ван­ный меж­дис­цип­ли­нар­ный под­ход в ле­че­нии пе­ре­ло­мов вер­хней стен­ки вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи у де­тей. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(5):29-34
Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка ос­тро­го гай­мо­ро­эт­мо­иди­та, ос­лож­нен­но­го аб­сцес­сом ор­би­ты, с дак­ри­оцис­ти­том и флег­мо­ной слез­но­го меш­ка у де­тей. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(6):46-53
Кли­ни­ко-мор­фо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти аде­но­ма­то­ид­ной одон­то­ген­ной опу­хо­ли ниж­ней че­люс­ти в ран­нем дет­ском воз­рас­те. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(2):72-76

Под экстраэзофагеальным рефлюксом (ЭЭР) понимают комплекс симптомов и заболеваний дыхательных путей и уха, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), либо ситуацию, когда такая связь предполагается [1—3]. В детском возрасте основной причиной ГЭРБ считается врожденная недостаточность сфинктера кардии, которая в раннем возрасте проявляется синдромом упорных срыгиваний, а у детей старшего возраста — частыми симптомами тошноты и рвоты после приема пищи [4, 5].

ЭЭР не следует считать физиологическим в отличие от отдельных эпизодов заброса содержимого и паров кислоты желудка в пищевод. Это связано с тем, что эпителий дыхательных путей вследствие недостатка фермента карбоангидразы более чувствителен к повреждающему воздействию желудочного секрета по сравнению с эпителием пищевода. Поэтому даже единичные эпизоды уменьшения рН в глотке ниже 4—5 необходимо трактовать как патологические [6, 7].

Выделяют 2 оториноларингологических варианта ЭЭР: ларингофарингеальный рефлюкс и назофарингеальный рефлюкс. При ГЭРБ не исключается поражение и нижних дыхательных путей, проявляющееся рецидивирующими бронхоспазмами, учащением ночных приступов бронхиальной астмы, повторными и хроническими пневмониями у детей [8, 9]. В 2015 г. G. Falk и соавт. [10] описали результаты сцинтиграфии легких 34 пациентов, страдающих ГЭРБ. Факт аспирации радиоактивного технеция в нижние дыхательные пути был зарегистрирован в 50% случаев.

Термины «ларингофарингеальный рефлюкс» и «назофарингеальный рефлюкс» не отражают истинной сути патологического процесса. Однако в отечественной и зарубежной литературе они используются достаточно часто и считаются приемлемыми в описании симптомокомплекса состояний и заболеваний, являющихся внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

В последнее десятилетие наибольший интерес оториноларингологов прикован к ларингофарингеальному рефлюксу [11—15]. Иногда его даже называют ларингофарингеальной рефлюксной болезнью [3, 16]. Ларингофарингеальный рефлюкс представляет собой совокупность внепищеводных манифестаций ГЭРБ, связанных с поражением гортани и ротоглотки [17, 18]. Иногда для обозначения клинических проявлений этого варианта ЭЭР используется термин «рефлюкс-ларингит» [19].

Ларингофарингеальным рефлюксом чаще страдают мальчики. Они же имеют более выраженные клинические проявления болезни по сравнению с девочками [20]. Интересно, что в 46% случаев ларингофарингеальный рефлюкс может диагностироваться у детей с абсолютно нормальными показателями pH-мониторинга пищевода [21].

В результате заброса содержимого из желудка в гортань происходит раздражение слизистой оболочки органа, особенно задних отделов, с последующим развитием ее хронического воспаления. В детском возрасте это, прежде всего, проявляется расстройством тембра голоса. По данным литературы, охриплость наблюдается практически у каждого ребенка с ЭЭР — до 90,2% случаев. Дисфония сопровождается дисфагией (до 74,2% детей), хроническим кашлем (56,4%), болью при глотании (51,6%), ощущением инородного тела в глотке (48,4%) [22].

Наиболее частыми находками при ларингоскопии у детей считается гиперемия слизистой оболочки внутренней поверхности черпаловидных хрящей. По данным авторов, этот симптом обнаруживается у всех детей, страдающих ЭЭР. Наблюдается отечность задней трети голосовых складок (до 75,8% случаев), реже диффузный отек голосовых складок (50%), гипертрофия слизистой оболочки межчерпаловидной области — эта зона в зарубежной литературе больше известна под названием «задняя комиссура» (33,8%). Крайне редко встречается отек подскладочного отдела гортани — 4,8% [20, 22].

У взрослых пациентов ларингофарингеальный рефлюкс может явиться причиной пахидермического ларингита, контактных язв и гранулем гортани [23, 24]. В детском возрасте эти последствия ЭЭР крайне редки. Так, L. Li и соавт. [22] не удалось выявить ни одного случая контактной гранулемы гортани у детей, страдающих ларингофарингеальным рефлюксом. Тем не менее в педиатрической практике ЭЭР считается одним из факторов развития узелков голосовых складок, ларингомаляции, гипертрофии язычной миндалины, рецидива респираторного папилломатоза, возникновения стеноза подскладочного отдела гортани или ухудшения его течения [14, 16, 25, 26].

В 2007 г. B. Block и L. Brodsky опубликовали результаты ретроспективного исследования, основу которого составило трехгодичное наблюдение за 337 детьми с хронической охриплостью (средний возраст пациентов — 7 лет). Узелки голосовых складок имели 29% детей, при этом в 20% случаев заболевание сочеталось с ларингофарингеальным рефлюксом, который авторы рассматривали как основную причину хронической охриплости. Проведение антирефлюксной терапии позволило достичь улучшения и даже выздоровления в общей сложности в 68% случаев [25].

Существование так называемого назофарингеального рефлюкса до сих пор ставится под сомнение [27]. Хотя еще в 1995 г. P. Contencin опубликовал результаты длительного наблюдения за 153 детьми, перенесшими аденотомию по поводу рецидивирующих ринитов и средних отитов. Пациенты находились под пристальным наблюдением гастроэнтеролога в связи с наличием ГЭРБ. От родителей требовалось строгое соблюдение ребенком диеты и режима питания. У половины детей в течение полутора лет после хирургического вмешательства не наблюдалось ни одного эпизода заболеваний верхних дыхательных путей и обострения ГЭРБ. Исходя из полученных данных, авторы пришли к выводу, что высокая распространенность ГЭРБ у детей, перенесших аденотомию в раннем возрасте, указывает на одну из ведущих ролей рефлюкса в развитии заболеваний носоглотки, полости носа и среднего уха. Авторы выдвинули предположение, что гипертрофированная глоточная миндалина и связанное с ней нарушение носового дыхания способствуют изменению внутригрудного давления. При ротовом дыхании снижается полнота вдоха и увеличивается давление воздушной струи воздуха, проходящей через трахею при выдохе. Такие механизмы могут способствовать усилению симптоматики ГЭРБ, что впоследствии ведет к персистированию назальных симптомов даже после тщательно выполненной аденотомии [28]. В 2014 г. R. Katra и соавт., проведя анализ соотношения числа эпизодов назофарингеального рефлюкса и случаев обнаружения Helicobacterpylori в аденоидной ткани у детей, подтвердили взаимосвязь ГЭРБ и гипертрофии глоточной миндалины [29]. Не исключают роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии хронической патологии носоглотки и ряд отечественных авторов [30].

Имеются работы, позволяющие рассматривать ЭЭР как одну из возможных причин развития острых средних отитов в детском возрасте. Результаты исследований указывают на высокий уровень пепсина и пепсиногена в секрете барабанной полости и цитоплазме эпителиальных клеток слизистой оболочки среднего уха при ГЭРБ [31—34]. В настоящее время данный критерий рассматривается как один из ведущих диагностических маркеров ЭЭР при экссудативных отитах у детей [35].

Что касается влияния ГЭРБ на развитие заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП), то этот вопрос в литературе освещен недостаточно и крайне противоречиво [36]. Производились неоднократные попытки установить взаимосвязь риносинуситов и ГЭРБ [27, 37—41]. В 1996 г. G. Barbero описал несколько случаев стойкой ремиссии у больных хроническим риносинуситом после медикаментозного лечения сопутствующего рефлюкс-эзофагита [42]. В 1999 г. M. Bothwel, проводя антирефлюксную терапию у детей с хроническим риносинуситом, установил, что после такого лечения число пациентов, которым требуется хирургическое вмешательство на ОНП и внутриносовых структурах, значительно уменьшается [43]. На эффективность специфической терапии рефлюкса при риносинуситах в детском возрасте указывали с другие авторы [44, 45].

Однако не все исследователи придерживаются теории взаимосвязи ГЭРБ и воспалительных заболеваний ОНП. В 2004 г. R. Weber и соавт. опубликовали анализ 77 статей из электронного ресурса PubMed и 142 статей из базы данных EMBASE. Работы были посвящены изучению влияния ГЭРБ на развитие риносинуситов. Только в 12 из них в той или иной степени можно было проследить взаимосвязь этих заболеваний. Причем лишь 9 работ носили характер рандомизированных контролируемых исследований. Авторы подчеркнули, что ни одна из работ не позволила с полной достоверностью утверждать, что ГЭРБ — ведущая причина риносинусита. Хотя без сомнения ЭЭР можно рассматривать как один из провоцирующих факторов в патогенезе заболевания [46].

Считается, что в детском возрасте ГЭРБ может быть причиной персистенции риносинусита примерно в 43% случаев [47]. Причем чаще риносинусит при ГЭРБ выявляется у детей раннего возраста [41]. При сочетании хронической патологии ОНП и ГЭРБ распространенность ЭЭР достаточно высока и составляет 60%. При этом рецидивы риносинусита, как правило, связаны с манифестацией ГЭРБ, носят чаще катаральный, а не гнойный характер и купируются антирефлюксной терапией [37].

В 2000 г. C. Phipps и соавт. представили результаты наблюдения за 30 детьми в возрасте от 2 до 18 лет, страдающими хроническим риносинуситом. Помимо характерных для заболевания жалоб у больных отмечались охриплость, тошнота, стекание слизи по задней стенке глотки и кашель. У 21 ребенка в анамнезе имелись указания на приступы бронхиальной астмы. Все дети были обследованы на предмет наличия ГЭРБ. Суточный pH-мониторинг осуществлялся с использованием 2 зондов, один из которых устанавливался в пищеводе и желудке, другой — в носоглотке. Назофарингеальный рефлюкс зафиксирован в 32% случаев. Помимо стандартного медикаментозного лечения риносинусита дети получали антирефлюксную терапию. Эффект достигнут в 79% случаев, причем как со стороны органов желудочно-кишечного тракта, так и в отношении санации ОНП. Интересно, что эффективность комплексной терапии риносинусита и ГЭРБ имела место и в случаях неподтвержденного назофарингеального рефлюкса [48].

Позднее в 2004 г. D. Soetjipto доложила об успешном лечении детей с хроническим риносинуситом, не поддающимся традиционным методам лечения. После проведенной антирефлюксной терапии в комбинации с назначением антибиотиков, деконгестантов, противовоспалительных препаратов, входящих в традиционную схему лечения риносинусита, значительное улучшение отмечалось во всех случаях [47]. Несмотря на то, что приведенные выше исследования не позволяют с полной достоверностью судить об истинной ценности терапии ГЭРБ при хроническом риносинусите, необходимость включения антирефлюксных препаратов в схему лечения детей с длительно персистирующими, хроническими воспалительными процессами в ОНП доказана.

Тем не менее остаются до конца не ясными патофизиологические аспекты ГЭРБ при риносинуситах. C. Phipps указывал на 2 возможных механизма влияния кислого желудочного содержимого на верхние дыхательные пути: 1) непосредственно раздражающее действие кислоты на слизистую оболочку полости носа и носоглотки; 2) рефлекторное, вазовагальное воздействие, ведущее к бронхоконстрикции и возникновению кашля, при котором возможен заброс из желудка в глотку и назальную полость [48]. Большинство авторов придерживаются первой теории, считая, что назофарингеальный рефлюкс, воздействуя на слизистую оболочку, вызывает ее воспаление в виде отека, что ведет к обструкции естественных соустий ОНП.

Существует мнение, что при ГЭРБ в какой-то степени страдает мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки полости носа, что может явиться одним из патогенетических механизмов персистенции воспаления в ОНП [48, 49]. Данная теория длительное время не имела доказательной базы и являлась лишь предположением. Однако в последние годы в литературе появились публикации, в которых на основании применения современных методик показано, что ГЭРБ и сопровождающий его ЭЭР оказывают значительное воздействие на функцию мерцательного эпителия полости носа у детей, замедляя мукоцилиарный транспорт и снижая активность реснитчатых клеток более чем в 3 раза. При этом описаны случаи полной потери активности волосковых клеток эпителия нижних носовых раковин. Интересно, что проведение стандартной антирефлюксной терапии у детей с ГЭРБ приводит к восстановлению как транспортной, так и двигательной активности мерцательного эпителия полости носа [37, 44].

Диагностика ЭЭР у детей представляет весьма сложную задачу. Четких диагностических алгоритмов в настоящее время не существует [12]. Большинство авторов рекомендуют суточный рН-мониторинг, в частности с введением дополнительного зонда в носоглотку [20, 29, 50—53]. Однако из-за сложности манипуляции и возможных психологических моментов этот метод у детей не считается абсолютно необходимым при явных клинических проявлениях ЭЭР со стороны ЛОР-органов [37, 47]. В большинстве случаев достаточно фиброэзофагогастроскопии, в том числе с биопсией дистальной трети пищевода [22, 28, 37, 41, 47, 54]. По мнению T. Andrews и N. Orobello, достоверным подтверждением ЭЭР у детей могут явиться гистологические находки при биопсии межчерпаловидной области [55].

Многие авторы при ЭЭР у детей предпочитают использовать анкетирование. Наибольшей популярностью пользуются индекс симптомов рефлюкса (Reflux Symptom Index) и шкала находок рефлюкса (Reflux Finding Score) [22, 36, 56, 57]. Однако в России из 12 анкет, предложенных для скрининговой диагностики ГЭРБ, только две — шкала интенсивности изжоги и индекс симптомов рефлюкса — адаптированы для русского языка и оптимальны для оториноларингологической практики [58].

Таким образом, в литературе имеется значительное количество работ, посвященных влиянию ГЭРБ на развитие патологии верхних дыхательных путей у детей. Однако бóльшая их часть отражает аспекты взаимосвязи ГЭРБ и болезней глотки и гортани. Что касается риносинуситов, то данная проблема все еще требует пристального внимания и дальнейшего глубокого исследования.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.