Особенности строения петушиного гребня у детей с дермоидной кистой наружного носа и искривлением носовой перегородки

Петушиный гребень (crista galli) — анатомическая структура, располагающаяся по средней линии над решетчатой пластинкой решетчатой кости [1—3]. С точки зрения эмбриологов петушиный гребень формируется вместе с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и структурами переднего основания черепа [4, 5]. Окостенение его происходит на 2-м месяце после рождения, при этом рост его продолжается до полутора-двух лет [3, 6]. Выглядит он как выступ в передней части передней черепной ямки. Морфологические размеры петушиного гребня и структура его могут варьировать. В основном знания о размерах петушиного гребня используются в судебно-медицинской экспертизе, т.к. определение пола осуществляется с учетом дисморфизма тазовых костей и костей черепа. Эти характеристики имеют большое значение в случаях отсутствия целостности костей таза. W.M. Krogman и M.Y. Iscan показали, что череп является вторым по значимости фактором, который используют при определении пола. По данным этих авторов, точность определения пола по костям черепа составляет около 92%, по костям таза — до 95% [7].

В большинстве работ по исследованию crista galli приведен анализ анатомических размеров по серии компьютерных томограмм [8]. Компьютерная томография является предпочтительным методом оценки размеров петушиного гребня и обеспечения более объективных морфометрических измерений. В литературе существуют несколько исследований, которые посвящены изучению морфометрии петушиного гребня [9, 10].

Цель исследования — проанализировать размеры петушиного гребня у детей с дермоидными кистами наружного носа и искривлением перегородки носа по полученным результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) околоносовых пазух (ОНП).

В исследовании был проведен анализ результатов МСКТ ОНП 81 пациента в возрасте от 1 года до 17 лет. Были сформированы 2 группы: 1-я группа — 31 пациент с дермоидной кистой наружного носа; 2-я группа — 50 пациентов с искривлением перегородки носа.

Перед проведением МСКТ ОНП все представители пациентов дали согласие на исследование. МСКТ-снимки были получены с помощью компьютерного томографа Siemens Somatom Sensation 40 (Германия) с толщиной среза 0,8 мм. Для просмотра и измерений использовали программу RadiAnt Dicom Viewer (версия 2021.2). На томограммах рассчитывали высоту и ширину петушиного гребня, также оценивали их по морфологическим классификациям.

Высоту и ширину петушиного гребня оценивали в коронарной проекции. Для измерения высоты петушиного гребня выбирали самую высокую точку между решетчатой пластинкой и петушиным гребнем (рис. 1), а наибольший поперечный размер crista galli рассчитывали по наружному кортикальному краю как ширину (рис. 2).

Рис. 1. Компьютерная томограмма околоносовых пазух в коронарной проекции.

Стрелкой указаны ориентиры для измерения высоты петушиного гребня.

Рис. 2. Компьютерная томограмма околоносовых пазух в коронарной проекции.

Стрелкой указан ориентир для измерения ширины петушиного гребня.

В 1-й группе пациентов были выделены 2 подгруппы: подгруппа А включала пациентов без расщепления петушиного гребня; в подгруппу Б были включены пациенты с расщепленным петушиным гребнем. В подгруппе Б пациентам выполняли измерение ширины каждого рожка в месте наибольшего поперечного размера по наружному кортикальному краю (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма околоносовых пазух в коронарной проекции.

Стрелками указаны ориентиры для измерения ширины каждого рожка при расщепленном петушином гребне.

Использовали классификацию петушиного гребня, предложенную E. Komut и M. Golpinar в 2021 г. [11]. Согласно этой классификации, петушиный гребень подразделяют на каплевидный, трубчатый и оссифицированный типы в зависимости от наличия полостного компонента. Для каплевидного типа характерны ширина петушиного гребня, которая превышает 1/3 его высоты, и наличие широкого полостного компонента, у трубчатого типа ширина петушиного гребня составляет менее 1/3 его высоты и включает полостной компонент от основания до вершины, у оссифицированного типа ширина петушиного гребня составляет менее 1/3 его высоты, полостной компонент отсутствует.

Статистические методы анализа данных. Во всех случаях проводили комплексную проверку соблюдения необходимых условий применения статистических критериев. За уровень значимости исследования приняли p<0,05. По показаниям применяли: U-критерий Манна—Уитни, критерий χ² Пирсона с поправкой на правдоподобие, критерий V Крамера, а также ROC-анализ, однофакторный и множественный линейный регрессионный анализ. Использовали статистический пакет SPSS IBM Statistics v. 26.

Гендерное соотношение обследованных женского и мужского пола составило 0,5:1,0. Медиана возраста всех пациентов составила 10,7 [6,1; 14,0] года, девочек — 8,8 [3,6; 13,0] года, мальчиков — 10,9 [6,4; 14,2] года. Статистически значимые различия между пациентами разного пола отсутствовали (U=655,500; p=0,461) (табл. 1).

Таблица 1. Результаты сравнительного анализа первичных данных пациентов в зависимости от наличия дермоидной кисты наружного носа

По результатам анализа были выявлены клинически и статистически значимые различия между возрастом пациентов в зависимости от наличия дермоидной кисты наружного носа или искривления перегородки носа. Расщепление петушиного гребня имелось в 9 (11,1%) случаях, у 1/3 пациентов была дермоидная киста наружного носа. Подробнее морфометрические показатели петушиного гребня при наличии его расщепления представлены в табл. 2.

Таблица 2. Морфометрические показатели расщепленного петушиного гребня

Результаты сравнительного анализа морфометрических показателей петушиного гребня в зависимости от наличия или отсутствия дермоидной кисты, а также от пола пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты сравнительного анализа ширины и высоты петушиного гребня в зависимости от пола и наличия дермоидной кисты

Примечание. * — при наличии расщепления петушиного гребня учитывалась общая ширина петушиного гребня.

Высота петушиного гребня оказалась статистически и клинически значимо выше во 2-й группе (7,3 мм против 6,0 мм; p=0,023), в то время как ширина оказалась значимо больше в 1-й группе (6,4 мм против 4,8 мм; p<0,001). Данный паттерн сохранялся среди девочек, однако в группе мальчиков, несмотря на наличие клинически значимых различий высоты петушиного гребня, отсутствовали статистически значимые различия (5,9 мм против 7,0 мм; p=0,244). Графическое представление сравнительного анализа высоты и ширины петушиного гребня в зависимости от выборочной совокупности исследования и пола пациентов отображены на рис. 4.

Рис. 4. Распределение морфометрических показателей высоты и ширины петушиного гребня в зависимости от пола и наличия дермоидной кисты наружного носа или искривления перегородки носа.

Как видно из рис. 1, такие предикторы пола пациента, как «высота 15,15 мм и более» и «ширина 3,45 мм и менее» гребня, представленные в исследовании E. Komut и M. Golpinar [11], оказались неприменимы к определению пола пациента в настоящем исследовании, т.к. у пациентов детского и подросткового возраста с наличием дермоидной кисты наружного носа или искривления перегородки носа отсутствовали показатели высоты петушиного гребня 15,15 мм и более, а показатели ширины в большинстве случаев оказались значимо больше 3,45 мм вне зависимости от пола пациентов. При этом пол пациента не влиял на высоту (U=621,500; p=0,281) и ширину (U=709,500; p=0,845) петушиного гребня.

Согласно морфологической классификации, предложенной E. Komut и M. Golpinar [11], было выявлено 28 (34,6%) случаев каплевидного типа петушиного гребня, 31 (38,3%) случай трубчатого типа и 22 (27,2%) случая оссифицированного типа. Подробнее распределение морфологического типа петушиного гребня в зависимости от пола и изучаемой выборочной совокупности представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4. Распределение пациентов с различным типом петушиного гребня, в зависимости от наличия дермоидной кисты и пола

Таблица 5. Распределение пациентов по полу и наличию дермоидной кисты согласно морфологической классификации Komut и Golpinar [11]

E. Komut и M. Golpinar в своей работе сообщали о наличии статистически значимой взаимосвязи между предложенными новыми типами петушиного гребня и полом пациентов старше 18 лет [11]. Согласно данным, представленным в табл. 4, статистически значимо чаще был отмечен трубчатый тип петушиного гребня при наличии искривления перегородки носа, статистически и клинически реже — оссифицирующий тип при наличии дермоидной кисты наружного носа. При этом среди девочек отсутствовали статистически значимые различия, в то время как среди мальчиков статистически значимо чаще встречался каплевидный тип петушиного гребня при наличии дермоидной кисты наружного носа.

Согласно данным, представленным в табл. 5, отсутствовала клинически или статистически значимая взаимосвязь между предложенными новыми типами петушиного гребня и полом пациентов детского и подросткового возраста.

Таким образом, согласно данным, представленным в табл. 4 и 5, наличие дермоидной кисты наружного носа или искривления перегородки носа статистически значимо чаще было ассоциировано с морфологическим типом петушиного гребня, в то время как статистически значимые различия в зависимости от пола пациентов выявлены не были.

С целью определения прогностически значимых факторов изменения морфометрических показателей петушиного гребня был проведен однофакторный и многофакторный линейный регрессионный анализ, результаты которого представлены в табл. 6 и 7 соответственно. Переменная «возраст» не была включена в линейный регрессионный анализ ввиду отсутствия линейной зависимости между переменной отклика (ширина или высота) и переменной «возраст».

Таблица 6. Предикторы изменения ширины и высоты петушиного гребня согласно результатам однофакторного линейного регрессионного анализа

Таблица 7. Наиболее значимые прогностические модели изменения ширины и высоты петушиного гребня

Примечание. * — переменная «женский пол» (b=−0,148; 95% ДИ −0,816—0,519; p=0,660) была исключена из прогностической модели согласно критерию шагового отбора при значении вероятности переменной ≤0,01. R2=0,249 (скорректированное по формуле Стейна значение коэффициента детерминации) (p<0,001); R2=0,267 (скорректированное по формуле Стейна) (p<0,001) свидетельствует о том, какую долю вариабельности ширины и высоты петушиного гребня пациентов объясняла бы эта модель, если бы она была построена на данных всей популяции, из которой была извлечена изучаемая выборочная совокупность. Метод ввода переменных — Backward (метод последовательного исключения).

Согласно данным, представленным в табл. 6, при проведении однофакторного регрессионного анализа было подтверждено отсутствие влияния пола на морфометрические показатели (ширина и высота) петушиного гребня у детей от 1 года и до 17 лет с дермоидными кистами наружного носа или искривлением перегородки носа (p=0,879; p=0,160 соответственно). При этом в качестве клинически и статистически значимых предикторов изменения ширины и высоты петушиного гребня были выявлены такие переменные, как «наличие дермоидной кисты наружного носа» (p<0,001; p=0,025 соответственно), «наличие расщепления петушиного гребня» (p<0,001; p=0,009 соответственно), «трубчатый тип петушиного гребня» (p=0,027; p=0,007 соответственно). Переменная «оссифицирующий тип петушиного гребня» (p=0,003) оказалась значимым предиктором уменьшения ширины петушиного гребня, не оказывая при этом влияния на высоту данной анатомической структуры.

Согласно данным, представленным в табл. 7, прогностические модели изменения ширины и высоты петушиного гребня включают переменные «наличие дермоидной кисты наружного носа», «наличие расщепления петушиного гребня», «тип петушиного гребня: оссифицирующий». При этом прогностическая модель изменения высоты петушиного гребня также включает переменную «женский пол», что на первый взгляд противоречит всем ранее полученным результатам, свидетельствующим об отсутствии гендерной зависимости от морфометрических показателей петушиного гребня у пациентов младше 18 лет с наличием дермоидной кисты наружного носа или искривления перегородки носа. Однако важно отметить, что включение этой переменной в прогностическую модель и ее статистическая значимость определяются конфаундинг-эффектом: при наличии дермоидной кисты наружного носа, расщепления петушиного гребня и оссифицирующем типе петушиного гребня у девочек повышается высота гребня на 1,0 мм (95% ДИ 0,225—1,709; p=0,011).

На рис. 5 представлены результаты ROC-анализа прогностической ценности показателей ширины и высоты петушиного гребня при определении пола пациента. Приведенные результаты ROC-анализа наглядно демонстрируют отсутствие зависимости морфометрических показателей петушиного гребня у детей с наличием дермоидной кисты наружного носа или искривлением перегородки носа.

Рис. 5. Результаты ROC-анализа прогностической ценности показателей ширины и высоты петушиного гребня при определении пола пациента.

В ходе комплексного анализа данных МСКТ ОНП у детей с наличием дермоидной кисты наружного носа или искривления перегородки носа отсутствовали данные о наличии зависимости морфометрических показателей и морфологического типа петушиного гребня от пола обследованных. Наличие дермоидной кисты наружного носа оказалось статистически значимым предиктором изменения ширины и высоты петушиного гребня наравне с такими переменными, как «наличие расщепления петушиного гребня» и «оссифицирующий тип петушиного гребня».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Юнусов А.С., Дайхес Н.А.

Сбор и обработка материала — Молодцова Е.В., Юнусов А.С.

Статистическая обработка — Молодцова Е.В.

Написание текста — Молодцова Е.В.

Редактирование — Юнусов А.С., Дайхес Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.