Введение

Наружный нос имеет индивидуальную структуру и уникальный рельеф. Функциональное и эстетическое значение наружного носа не вызывает сомнений. Врожденные пороки развития наружного носа могут встречаться в виде дермоидных кист со свищевым отверстием или без него, осложненных или не осложненных остеомиелитом носовых костей, а также в виде назальных глиом различных локализаций.

Восстановление формы наружного носа является целью по созданию анатомического рельефа, стабильной формы носа и нормализации функций носа. Важным моментом в лечении врожденных гетеротопий в области носа является полное удаление образования с оболочкой различными доступами (такими как вертикальная срединная, поперечная, латеральная ринотомия, перевернутый U-образный разрез, открытый ринопластический или эндоскопический подходы) для достижения адекватной визуализации и приемлемого косметического результата [1, 2]. В случае частичного удаления образования оставшийся эпителиальный фрагмент может привести к рецидиву с вероятностью, по данным различных авторов, от 30% до 100%. Все известные способы хирургического лечения имеют свои преимущества и недостатки. Недостатком практически всех хирургических доступов с целью удаления врожденных гетеротопий в области наружного носа является возникновение косметических дефектов лица после лечения. Кисты наружного носа с возрастом увеличиваются, что может приводить к деформации костей носа и нижних латеральных хрящей, к растяжению и изменению кожи. В детском возрасте для решения возникающей проблемы после хирургического лечения зарубежные коллеги предлагают использовать открытый ринопластический доступ и жировой трансплантат с целью достижения лучшего эстетического результата, что у детей младшей возрастной группы не оправданно [3].

Существует небольшое количество публикаций о восстановлении эстетической функции носа после удаления образований. В зарубежной литературе описан способ восстановления спинки носа, включающий использование трансплантата ушного хряща для поддержки деформированного костного и/или хрящевого каркаса носа. [4]. В случаях, когда образование в области носа появляется уже в позднем подростковом или во взрослом возрасте, для реконструкции может быть использован перегородочный хрящ [5, 6]. Также известно применение реберного хряща, при этом отмечались хорошие результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [7], однако при использовании данного способа на донорском участке остается дополнительный рубец, а также возникает риск осложнений в виде пневмоторакса, особенно у детей младшей возрастной группы. Возможно использование синтетических имплантатов, но этот способ имеет свои недостатки в виде послеоперационной инфекции, а также смещения имплантата и его экструзии по мере роста ребенка. Радикальное иссечение патологического образования осуществляется по авторской методике с использованием комбинированного или наружного доступов. Это обеспечивает хорошую визуализацию при контрольном осмотре полости носа с целью ревизии остатков патологического образования, благодаря чему можно исключить развитие рецидивов.

Введение в свищевое отверстие катетера-проводника, заполненного красящим веществом — бриллиантовым зеленым, обеспечивает его визуализацию, проведение разреза точно по ходу свища, что снижает вероятность повреждения его стенок, облегчает дальнейшую отсепаровку и удаление, минимизирует травматизацию кожи в области спинки носа. Этот способ вместе с формированием спинки носа путем мобилизации и дальнейшего сведения носовых костей, ранее разведенных патологическим образованием, обеспечивает хороший косметический результат операции при длительном катамнестическом наблюдении.

Для наиболее точного определения результатов реконструкции спинки носа, как правило, применяется адаптированный под пациентов опросник Nasal Appearance and Functional Evaluation Questionnaire (NAFEQ) [8]. В основе этого опросника лежит оценка удовлетворенности пациента внешним видом наружного носа в целом и каждой из наиболее значимых субъединиц в отдельности. Адаптированный нами опросник NAFEQ представляет собой стандартный опросник для пациентов и специалистов из 5 пунктов. Вопросы касаются вида спинки носа, размера послеоперационного рубца на спинке носа в верхней, средней в нижней третях, цвета кожи наружного носа и общего вида наружного носа. Ответ пациента или врача-эксперта выражает степень удовлетворенности видом анатомической части по 5-балльной шкале Likert: 1 балл — весьма неудовлетворительный, 2 — неудовлетворительный, 3 — частично удовлетворительный (посредственный), 4 — удовлетворительный, 5 — полностью удовлетворительный. Методика исследования с использованием NAFEQ является валидной и позволяет сопоставлять результаты реконструкции наружного носа в разных выборках. С эстетической точки зрения выделяют части наружного носа, которые в большей или меньшей степени обособлены анатомически, отличаются по форме, толщине и цвету кожи, выраженности очертаний. Специалисты признают, что восстановление дистальных субъединиц наружного носа является более сложной задачей [9, 10]. В публикациях авторов из ближнего и дальнего зарубежья за последние 10 лет представлены исследования в основном по реконструкции наружного носа при приобретенных дефектах [11—15]. В связи с вышесказанным можно утверждать: несмотря на то что данный опросник является «золотым стандартом» в восстановительной хирургии носа, применяется он в практике пластических хирургов не так часто.

Цель данного исследования — провести анализ эстетических результатов после реконструкции спинки носа наружным доступом или или комбинированным доступом при различных видах врожденных назальных срединных гетеротопий в различные сроки катамнестического наблюдения.

Материал и методы

В исследовании приняли участие пациенты в возрасте от 1 года до 17 лет 11 мес с различными видами врожденных назальных срединных гетеротопий, перенесшие хирургическое вмешательство с 2017 по 2024 г. Дизайн исследования был одобрен независимым этическим комитетом; все пациенты старше 15 лет и законные представители пациентов младше 15 лет подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Реконструкция спинки носа была выполнена всем пациентам одноэтапно. Данный этап включал в себя следующие манипуляции: после полной отсепаровки свищевой ход и образование полностью иссекались, под контролем эндоскопической техники выполнялся контрольный осмотр полости носа вплоть до задней стенки лобной пазухи с целью обнаружения остатков патологического образования, после чего проводилась реконструкция спинки носа путем мобилизации носовых костей, сведения их друг с другом и дальнейшей фиксации с использованием шовного материала. После фиксации костей осуществлялись послойное ушивание раны с наружной стороны и установка дренажа с выводом на наружную поверхность носа в области иссеченного выводного отверстия свищевого хода при его наличии или в дистальный отдел послеоперационной раны при его отсутствии.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали системную антибактериальную терапию в течение 5—7 сут, симптоматическую терапию в течение 2—3 сут, им проводился туалет послеоперационной раны и смена асептических повязок. Дренаж удалялся на 2—3-и сутки после операции, швы на спинке носа — через 5—6 сут.

Исследование эстетических результатов по опроснику NAFEQ [9], адаптированному к нашей исследуемой группе, включало проспективную оценку вида спинки носа, размера послеоперационного рубца на спинке носа, цвета кожи наружного носа, общего вида наружного носа по 5-балльной шкале отдельно пациентом или его законным представителем и тремя независимыми врачами-экспертами. В качестве врачей-экспертов приглашались практикующие пластические хирурги, не принимающие участия в операциях у пациентов исследуемой группы. Оценку результата эксперты проводили по фотографиям пациента до операции и после операции в разные сроки катамнестического наблюдения, независимо друг от друга, при этом было использовано среднее значение трех оценок. При анализе оценок оценки 4 балла и 5 баллов были объединены как «хорошие результаты», а оценки 1 балл, 2 балла и 3 балла — как «плохие результаты». Был выполнен анализ согласованности (конкордации) оценок врачей-экспертов, а также оценок пациентов с оценками экспертов по каждому показателю.

Мнение пациента или его законного представителя субъективно, зависимо от их ментального статуса и не подкрепляется специализированными знаниями. Ответы специалистов по опроснику NAFEQ были мотивированы с указанием причины снижения балла. Критериями хорошего результата (5 баллов и 4 балла) служили: соответствие кончика носа и анатомического рельефа спинки носа пропорциям с учетом возрастных и индивидуальных особенностей, равномерный цвет кожи наружного носа и симметричный вид наружного носа. Проводился всесторонний анализ ответов респондентов. Целью реконструкции спинки носа у пациентов с врожденными назальными срединными гетеротопиями являлось восстановление анатомически правильно сформированного наружного носа. Законные представители пациентов и пациенты от 15 лет сравнивали общий вид наружного носа до операции и были не так требовательны к полученному результату, как врачи-эксперты.

Во всех случаях проводилась комплексная проверка соблюдения необходимых условий применения статистических критериев. За пороговый уровень значимости в исследовании традиционно принято значение 0,05 при сравнении двух групп. По показаниям применялась поправка Бонферрони: при сравнении трех групп за пороговый уровень значимости в исследовании принято значение 0,017. По показаниям применялись: критерий Фридмана, одновыборочный критерий Уилкоксона, точный двусторонний критерий Фишера, а также коэффициент конкордации Кендалла. Рассчитывались относительные риски наступления изучаемого исхода. Применялся статистический пакет IBM SPSS Statistics v. 26.

Результаты и обсуждение

Исследованы результаты 33 пациентов с различными видами врожденных назальных срединных гетеротопий, перенесших хирургическое лечение в период 2017—2024 гг. Исследуемая группа пациентов состояла из 14 девочек и 19 мальчиков в возрасте от 1 мес до 16 лет, у которых были диагностированы: дермоидная киста спинки носа — у 26 (78,8%) детей, глиома — у 7 (21,2%) детей. Медиана возраста пациентов составила 4,9 (2,0; 10,0) года. Остеомиелит носовых костей имел место в 12 (36,4%) случаях, свищевое отверстие было выявлено в 14 (42,4%) случаях. Комбинированный хирургический доступ был использован в 13 (39,4%) случаях.

Во всех случаях (n=33; 100%) удалось добиться полного восстановления анатомической формы наружного носа. Осложнений ни у одного из пациентов не выявлено. У всех пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Нагноений и кровотечений не наблюдалось.

Эстетические результаты были оценены пациентами и врачами-экспертами как минимум через 3 мес, 6 мес, 12 мес и более после хирургического лечения. Распределение оценок представлено в табл. 1—3.

Таблица 1. Распределение оценок по показателям шкалы NAFEQ через 3 мес после хирургического лечения

Таблица 2. Распределение оценок по показателям шкалы NAFEQ через 6 мес после хирургического лечения

Таблица 3. Распределение оценок по показателям шкалы NAFEQ через 12 мес и более после хирургического лечения

Согласно данным, представленным в табл. 1—3, по мнению как пациентов, так и врачей-экспертов, удалось добиться хороших результатов общего вида наружного носа в 33 (100%) случаях к 12-му месяцу наблюдения. Хороший эстетический результат реконструкции спинки носа отмечен в большинстве наблюдений как при осложненных дермоидных кистах (рис. 1), так и при сравнительно небольших назальных срединных гетеротопиях (рис. 2). Критерии, послужившие основанием для снижения баллов, представлены при рассмотрении результатов для каждого показателя шкалы NAFEQ.

Рис. 1. Внешний вид ребенка П. при осложненной дермоидной кисте носа и лобной пазухи.

а — перед хирургическим лечением (в возрасте 1 года); б — перед выпиской; в — через 1 год после хирургического лечения.

Рис. 2. Внешний вид ребенка И. при неосложненной дермоидной кисте спинки носа.

а — перед хирургическим лечением (в возрасте 6 лет); б — перед выпиской; в — через 5 лет после хирургического лечения.

Важно отметить, что оценки пациентов в целом были более высокими, чем оценки врачей-экспертов. Наиболее высокая оценка эстетических результатов выставлена общему виду и цвету кожи наружного носа и спинки носа, а также размеру послеоперационного рубца на спинке носа в верхней и средней третях, особенно через 12 мес и более после операции, более низкая оценка — размеру послеоперационного рубца на спинке носа в нижней трети. Эта тенденция прослеживается в распределении оценок как пациентов, так и врачей-экспертов. Результаты анализа согласованности оценок врачей-экспертов по каждому показателю представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты анализа согласованности оценок врачей-экспертов по показателям шкалы NAFEQ через 3—12 мес после хирургического лечения

Примечание. Здесь и в табл. 5: W-критерий Кендалла интерпретируется как коэффициент конкордации (согласованности), который является показателем согласия среди респондентов (экспертов); за пороговый уровень значимости в исследовании традиционно принято значение p=0,05, значимые результаты выделены жирным шрифтом.

Согласно данным, представленным в табл. 4, как правило, отмечается статистически значимо очень высокая и высокая согласованность оценок экспертов. Относительно более низкая согласованность отмечена при оценке экспертами эстетических результатов лечения через 12 мес после хирургического вмешательства: один из экспертов оценивал результаты более строго, выставив 4 балла у одного пациента при оценке спинки носа, размера послеоперационного рубца на спинке носа в верхней и средней третях, цвета кожи и общего вида наружного носа. Данная тенденция сохранилась и при оценке общего вида наружного носа через 3—12 мес.

Результаты согласованности оценок пациентов и врачей-экспертов через 3—12 мес после лечения представлены в табл. 5.

Таблица 5. Результаты анализа согласованности оценок пациентов и врачей-экспертов по показателям шкалы NAFEQ через 3—12 мес после хирургического лечения

Согласно данным, представленным в табл. 5, согласованность оценок пациентов и врачей-экспертов оказалась относительно выше, чем коэффициенты согласия среди врачей-экспертов в профессиональной среде. Так, отсутствие статически значимого согласия отмечалось только в двух случаях: 1) при оценке цвета кожи наружного носа через 12 мес после хирургического лечения (в одном случае пациент выставил оценку 4 балла); 2) при оценке общего вида наружного носа через 3 мес после хирургического лечения (в двух случаях эксперты выставили оценку 4 балла).

Полученные результаты свидетельствуют о высокой согласованности ответов респондентов, вне зависимости от их роли (пациенты или врачи-эксперты), согласно показателям шкалы NAFEQ через 3—12 мес. Таким образом, в ходе исследования было подтверждено, что адаптированный опросник NAFEQ дает возможность наиболее точно определить эстетический результат реконструкции спинки носа с использованием запатентованного нами способа и наружного или комбинированного доступов при удалении врожденной назальной срединной гетеротопии.

В табл. 6 представлены результаты сравнительного анализа изменений эстетической оценки результатов хирургического лечения через 3 мес, 6 мес и 12 мес согласно оценкам пациентов и врачей-экспертов.

Таблица 6. Результаты сравнительного анализа изменения оценки эстетических результатов хирургического лечения через 3 мес, 6 мес и 12 мес согласно мнению пациентов и врачей-экспертов

Примечание. Fr_(df) — значение критерия Фридмана с указанным числом степеней свободы; Z — значение одновыборочного критерия Уилкоксона. За пороговый уровень значимости в исследования традиционный принято значение 0,05 при сравнении двух групп, а при сравнении трех групп за пороговый уровень значимости в исследовании принято значение 0,017 (согласно поправке Бонферрони).

Согласно данным, представленным в табл. 6, сравнение показало статистически значимое повышение оценок пациентов при анализе эстетических результатов хирургического лечения срединных гетеротопий по показателям «Спинка носа» и «Размер послеоперационного рубца на спинке носа в нижней трети».

В случае оценок врачей-экспертов также отмечалось статистически значимое улучшение значения показателя «Спинка носа», а также «Размер послеоперационного рубца на спинке носа в верхней и средней третях». Однако при проведении апостериорного сравнения статистически значимые изменения были выявлены только в оценках врачей-экспертов по показателю «Спинка носа» при сравнении результатов на сроках 3—12 мес и 6—12 мес. Отсутствие клинически и статистически значимых различий в катамнестическом периоде может объяснить наличие хороших эстетических результатов в 33 (100%) случаях на сроках 3 мес, 6 мес и 12 мес наблюдения после хирургического лечения по оценкам пациентов и в 31 (93,9%) случае, 33 (100%) случаях и 32 (97,0%) случаях соответственно на тех же сроках по оценкам врачей-экспертов.

Для дальнейшего анализа эстетических результатов по оценкам врачей-экспертов мы использовали данные табл. 1 (3 мес наблюдения), так как к 12-му месяцу наблюдения хороший результат отмечен в 33 (100%) случаях по оценкам пациентов и в 32 (97,0%) случаях по оценкам врачей-экспертов. Результаты анализа наличия взаимосвязи между факторами риска и эстетическими результатами по оценке врачей-экспертов через 3 мес после операции представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты анализа наличия взаимосвязи между факторами риска и эстетическими результатами общего вида наружного носа по оценке врачей-экспертов через 3 мес после хирургического лечения

Примечание. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал.

Согласно данным, представленным в табл. 7, отсутствовала клинически и статистически значимая взаимосвязь между наличием комбинированного хирургического доступа (p=0,508), наличием остеомиелита костей носа (p=1,000), наличием свищевого отверстия (p=0,523) и эстетическими результатами проведенного хирургического лечения через 3 мес после него при различных видах врожденных назальных срединных гетеротопий.

Частота хороших результатов также не зависела от расположения срединных гетеротопий на спинке носа (p=0,231), несмотря на более сложное строение кончика носа и его высокую эстетическую значимость.

Заключение

Удаление врожденных назальных срединных гетеротопий по разработанной нами методике позволяет добиться хороших эстетических результатов в 33 (100%) случаях по мнению пациентов и в 32 (97%) случаях по мнению врачей-экспертов, вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска. При длительном катамнестическом наблюдении, согласно мнению респондентов, доля хороших эстетических результатов не зависела от хирургического доступа, наличия остеомиелита костей носа или свищевого отверстия, а также от расположения назальных срединных гетеротопий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Юнусов А.С., Дайхес Н.А.

Сбор и обработка материала — Молодцова Е.В.

Статистическая обработка данных — Молодцова Е.В.

Написание текста — Молодцова Е.В.

Редактирование — Юнусов А.С., Дайхес Н.А.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.