Доброкачественные опухоли из одонтогенного эпителия представляют собой широкий спектр органоспецифичных неоплазий, в основе которых лежат нарушения развития тканей, формирующих зуб. Среди них 3—7% приходятся на аденоматоидную одонтогенную опухоль (АОО) [1—3]. Последняя является специфическим новообразованием челюстно-лицевой области и локализуется в челюстных костях (центральный вариант) или (реже) в мягких тканях десны либо альвеолярной слизистой оболочки в участках адентии (периферический вариант). В начале своего развития данная опухоль характеризуется медленным ростом и зачастую обнаруживается случайно при рентгенологических исследованиях. В дальнейшем по мере прогрессирования неоплазии может наблюдаться асимметрия лица. В литературе АОО получила образное название «опухоль двух третьих», поскольку около ²/₃ всех случаев возникают у молодых женщин, ²/₃ — приходятся на верхнюю челюсть и ²/₃ — связаны с непрорезавшимся зубом. Пик заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 30 лет [2—5].

Согласно актуальной морфологической классификации ВОЗ (2017), рассматриваемая нозология определяется как «доброкачественная эпителиальная опухоль из одонтогенного эпителия, формирующая протокоподобные структуры» [3]. Несмотря на то что АОО была первые описана Стинсландом в 1905 г., ее гистогенез остается не до конца выясненным. Согласно существующим гипотезам, новообразование рассматривается как доброкачественная неинвазивная опухоль либо как одонтогенная гамартома [6].

В структуре опухоли различные авторы выделяют солидный (классический, конвенциональный) и кистозный варианты. Оба варианта гистологически характеризуются наличием протокоподобных, петлевидных и палисадных структур, выполненных призматическим или кубическим эпителием, а также анастомозирующих тяжей из опухолевых клеток, формирующих плексиформные структуры. Кроме того, могут обнаруживаться эозинофильные скопления, состоящие из белкового секрета опухолевых клеток, и мелкие очаги кальцификации. Важным дифференциальным признаком кистозного варианта АОО является наличие сформированной кистозной полости с частично или полностью сохранной внутренней эпителиальной выстилкой [3, 5, 7]. Следует отметить, что выраженное сходство клинической картины кистозного варианта АОО с одонтогенными и зубосодержащими кистами в ряде случаев существенно осложняет их диагностику и, таким образом, представляет актуальную стоматологическую проблему [3, 5, 7]. Особый интерес вызывает дифференциальная диагностика рассматриваемой патологии у детей, поскольку имеющиеся в доступной литературе сведения по этому вопросу весьма немногочисленны и противоречивы [5, 6].

Цель исследования: установление клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей АОО в раннем детском возрасте.

Краткие клинические данные. Пациент Э., 3 лет, был направлен в клинику ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» с диагнозом: остеобластокластома нижней челюсти. Из анамнеза: образование заметили в августе 2023 г. после травмы, отмечался активный рост в течение 3 мес. Локальный статус при поступлении: асимметрия лица за счет выбухания вестибулярной кортикальной пластинки нижней челюсти справа. Открывание рта в полном объеме. В полости рта: выбухание вестибулярной кортикальной пластинки нижней челюсти от зубов 7.2 до 8.5, плотноэластической консистенции, безболезненное при пальпации. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ): в области тела нижней челюсти от зуба 7.2 до зачатка зуба 4.6 определяется кистозно-солидное новообразование размерами 27,8×42,5×24,8 мм, сообщающееся с альвеолами зубов 7.1, 7.2, 8.1—8.5, 4.1. В нижнемедиальной части новообразования имеется несформировавшийся зуб. Зачатки зубов 4.1, 4.3 с признаками резорбции (рис. 1, а).

Рис. 1. Аденоматоидная одонтогенная опухоль нижней челюсти у ребенка 3 лет.

а — 3D-реконструкция мультиспиральной компьютерной томограммы черепа; б — интраоперационная картина; в — удаленный операционный материал, содержащий непрорезавшийся зуб (указано стрелкой).

По клиническим показаниям в плановом порядке было выполнено удаление новообразования нижней челюсти справа по типу экскохлеации (рис. 1, б). В ходе оперативного вмешательства удалено новообразование, состоящее из нескольких кистозных полостей, выстланных плотной белесоватой оболочкой и содержащих жидкое прозрачное содержимое желтоватого цвета с хлопьевидными включениями и солидного компонента в проекции корней зубов 8.2—8.3 неправильной овальной формы светло-желтого цвета размерами 1,5×10×1,0 см. Удаленный операционный материал направлен на патолого-анатомическое исследование.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование. При макроскопическом исследовании присланный материал представлял собой фрагменты кистозного новообразования общими размерами 5,0×3,0×1,8 см, с гладкой внутренней поверхностью серо-коричневого цвета мягко-эластичной консистенции. По внутренней поверхности и в стенке одного из фрагментов определялись коронка и корень формирующегося зуба (рис. 1, в). После предварительной формалиновой фиксации в растворе нейтрального 10% формалина проводили вырезку кусочков из наиболее широких участков новообразования таким образом, чтобы в плоскости среза оказывалась стенка кистозной полости. В дальнейшем материал подвергали стандартной гистологической проводке с последующей заливкой в парафин в виде блоков. Из парафиновых блоков готовили срезы толщиной 4 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, а также подвергали иммуногистохимическому исследованию (ИГХИ).

Для определения особенностей антигенного профиля эпителиального компонента применяли метод иммуногистохимического окрашивания с первичными моноклональными антителами к Ki-67 (Cell Marque, клон SP6), СК 14 (Epitomics, клон EP61) и СК 18 (Thermo Scientific, клон DC10). Иммуногистохимическую реакцию проводили с использованием автоматизированного иммуностейнера Thermo Scientific Lab Vision 360 (Великобритания) согласно протоколам компании-производителя. Детекцию связанных антител выполняли с использованием системы визуализации PrimeVision (Россия). Выявление пероксидазной активности осуществляли с помощью диаминобензидина (DAB), контрокрашивание — гематоксилином Майера. Экспрессию антигенов учитывали в 5 неперекрывающихся полях зрения при увеличении микроскопа·400. Индекс пролиферации (ИП) по Ki-67 определяли по процентному отношению клеток с иммунореактивными ядрами к общему количеству клеток, при этом в каждом поле зрения подсчитывали не менее 300 клеток [8]. Результаты оценивали с применением полуколичественной шкалы, согласно которой <10% окрашенных клеток принимали за низкий уровень ИП, 10—20% — за умеренный уровень и >20% — за высокий уровень. Микроскопическое исследование проводили с использованием микроскопа Zeiss AxioLab.A1, оборудованного цифровой фотокамерой Axiocam.

Результаты и обсуждение

При обзорном исследовании новообразование имело солидное строение с наличием кистозного компонента. Стенка кисты изнутри была выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием толщиной в 6—10 клеток, с четко различимыми клетками базального слоя, содержавшими округлые гиперхромные ядра без признаков атипии (рис. 2, а).

Рис. 2. Аденоматоидная кистозная опухоль нижней челюсти при морфологическом исследовании. Окраска гематоксилином и эозином.

а — стенка кисты, ув. 50; б — гнездные структуры из одонтогенного эпителия, ув. 200; в — очаги миксоматоза среди опухолевого эпителия, ув. 200; г — солидный паттерн, ув. 200.

Наружная капсула кисты была выполнена рыхлой волокнистой соединительной тканью, в которой имелись единичные мелкие клеточные комплексы, состоявшие из клеток базального слоя выстилки, и фибробласты в небольшом количестве. В зоне, обращенной в преддверие рта, стенка кисты утолщалась, приобретала солидное строение и была представлена пролиферирующим умеренно полиморфным кубическим и призматическим одонтогенным эпителием, располагавшимся среди слаборазвитой стромы. Клетки опухоли формировали участки нодулярного, гнездного, миксоматозного и солидного типов, в каждом из которых отмечались протокоподобные структуры (рис. 2, б—г). В нодулярных структурах преобладали клетки полигональной формы со слабым полиморфизмом ядер и более развитой эозинофильной цитоплазмой с наличием межклеточных мостиков, более характерных для плоского эпителия. В части клеток отмечались признаки клеточной поляризации, при которой ядра были смещены в противоположную от базальной мембраны сторону с формированием субнуклеарных вакуолей. Более выраженные признаки поляризации эпителия отмечались в участках гнездного строения, которые имели меньшие размеры и располагались среди скудноклеточной стромы с выраженными миксоидными изменениями (см. рис. 2, б). Наблюдавшиеся в ткани опухоли протокоподобные структуры были сформированы клетками кубического и призматического эпителия, расположенными в несколько рядов (см. рис. 2, б—г). Фокально определялись крупные отграниченные или сливающиеся очаги миксоматоза с начальными признаками фиброза (см. рис. 2, б, в). В глубоких слоях опухоль имела преимущественно солидное эпителиальное строение (см. рис. 2, г). Следует отметить, что мы не выявили скопления гиалина, амилоидных масс и кальцификатов, возникновение которого связывают с незавершенной секрецией эмалевого матрикса (дисплатический остеодентин) [3, 6]. Отсутствие указанных признаков отличало представленное наблюдение от АОО в старшем возрасте и свидетельствовало о ее недостаточной зрелости [6].

Проведенное ИГХИ показало, что как в стенке кисты, так и в эпителиальном компоненте опухоли отмечалась положительная цитоплазматическая реакция с антителами к СК 14 и СК 18 (рис. 3, а, б), а также отрицательная реакция с СК 7.

Рис. 3. Аденоматоидная одонтогенная опухоль нижней челюсти, ИГХИ. Хромоген — ДАБ, контрокрашивание гематоксилином Майера, ув. 200.

а — цитоплазматическое окрашивание при иммуногистохимической реакции с маркером СК 18; б — цитоплазматическое окрашивание при иммуногистохимической реакции с маркером СК 14; в — окраска ядер при иммуногистохимической реакции с маркером Ki-67.

Известно, что молекулы СК 14 являются промежуточными филаментами цитоскелета клеток одонтогенного эпителия, эпителия зубного фолликула, редуцированного эпителия эмалевого органа (кутикулы) и клеток одонтогенной опухоли, что позволяет говорить об их гистогенетическом сходстве [9]. В отличие от этого СК 18 представляют собой низкомолекулярный кислый цитокератин, встречающийся в онтогенезе в клетках зубной пластинки и эмалевого эпителия, а также характерный для плоского эпителия пищевода и дыхательных путей. При этом его специфичность и диагностическое значение при исследовании одонтогенных кист и опухолей остаются спорными [9,10]. В свою очередь СК 7 служит маркером промежуточных филаментов II типа и обнаруживается в различных типах эпителия, включая переходный и железистый. Среди одонтогенных опухолей этот маркер проявляет выраженную экспрессию в эпителии фолликулярных кист [11]. Таким образом, положительная экспрессия СК 14 и СК 18 указывала на происхождение данного новообразования из одонтогенного эпителия, в то время как отсутствие экспрессии СК 7 не позволяло определенно говорить о ее происхождении из фолликулярной кисты. Это наряду с признаками неполной тканевой дифференцировки, наблюдавшимися в представленном случае, позволяет предполагать первичный дизонтогенетический генез АОО в раннем детском возрасте, что согласуется с данными литературы [6, 9—11]. Анализ ИП показал, что количество клеток с положительно окрашенными ядрами на Ki-67 во всех случаях составляло не более 5% и, таким образом, соответствовало низкому уровню экспрессии (рис. 3, в) [8].

На основании полученных данных был установлен морфологический диагноз: аденоматоидная одонтогенная опухоль нижней челюсти (кистозный вариант) со слабой пролиферативной активностью (ИП <5%) [3, 6, 8, 12].

Заключение

Анализ представленного случая позволяет говорить о некоторых отличиях АОО в раннем детском возрасте. Среди них клинически выделялись деформирующий кистозный характер роста в нижней челюсти с развитием асимметрии лица, а также наличие резорбированных корней зубов в полости кисты. Морфологическими особенностями исследованного материала явились сочетание кистозного и солидного компонентов, умеренный тканевый и клеточный полиморфизм с образованием различных гистологических паттернов и признаки неполной дифференцировки, что отличало данную опухоль от аденоматоидной одонтогенной опухоли у взрослых. Полученные данные следует учитывать при дифференциальной диагностике одонтогенных опухолей детского возраста.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.