Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Динамическая оценка показателей функции внешнего дыхания у больных с сочетанием ХОБЛ и сахарного диабета 2 типа. (Результаты проспективного наблюдения)
Журнал: Респираторная медицина. 2026;1(1): 15‑21
Прочитано: 121 раз
Как цитировать:
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется высокой частотой сопутствующих заболеваний, что значимо ухудшает прогноз и повышает риск неблагоприятных исходов [1, 2]. Сахарный диабет (СД) 2 типа (СД2) относится к числу наиболее значимых коморбидных патологий при ХОБЛ [3]. Согласно данным литературы, частота встречаемости СД2 у больных ХОБЛ варьирует в пределах 18—40% [4, 5]. Результаты последних исследований демонстрируют наличие тесной взаимосвязи между нозологиями: наличие ХОБЛ ассоциировано с повышением риска развития СД2, и такая зависимость носит двунаправленный характер [6, 7]. В основе коморбидности ХОБЛ и СД2 лежат общие патофизиологические механизмы, при этом определяющее значение придается хроническому системному воспалению [8]. Результаты ряда наблюдательных исследований демонстрируют, что наличие СД у больных ХОБЛ, его давность и неудовлетворительная компенсация углеводного обмена связаны со снижением таких показателей, как объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) [9—11]. В то же время влияние СД на параметры вентиляционной функции легких остаются малоизученными. Следует отметить, что в проанализированной литературе недостаточно данных об изменениях статических легочных объемов при коморбидности ХОБЛ и СД2.
Цель исследования — динамическая оценка вентиляционной функции легких у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 в течение 4 лет.
Было проведено проспективное исследование на базе городского консультативно-диагностического центра для пульмонологических больных ГАУЗ ОКБ №3 г. Челябинска. В исследование было включено 97 больных мужского пола, которые были распределены на 2 группы. Основную когорту составили 55 (56,7%) пациентов с сочетанием ХОБЛ и СД2, контрольную — 42 (43,3%) пациента с изолированным течением ХОБЛ. Динамическое наблюдение пациентов осуществляли в течение 4 лет (с 2008 по 2012 г.) с проведением ежегодного комплексного обследования. Исследование было одобренное локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России.
Критериями включения в исследование являлись: наличие подтвержденного клинического диагноза ХОБЛ, установленного в соответствии с действующими рекомендациями GOLD (2008); наличие сопутствующего СД2, установленного в соответствии с клиническими рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2009); информированное добровольное согласие на участие в исследовании; способность проходить спирометрию и бодиплетизмографию с воспроизводимыми результатами в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) (2005); возможность приходить на динамические визиты.
Критериями невключения служили: отсутствие информированного согласия; наличие другого клинически значимого заболевания бронхолегочной системы (бронхиальная астма, интерстициальное заболевание легких, туберкулез, саркоидоз, рак легкого, бронхоэктазия, резекция легких); злокачественные новообразования любой локализации в течение последних 5 лет; неконтролируемое течение сопутствующих заболеваний; наличие тяжелых неврологических и психиатрических заболеваний, которые могут повлиять на возможность выполнения спирометрии и бодиплетизмографии.
Обследование пациентов проводили в стабильную фазу течения ХОБЛ (вне обострения), оно включало: сбор жалоб, уточнение данных анамнеза, статуса курения в прошлом и настоящем с расчетом индекса курения по общепринятой формуле. Всем пациентам выполняли антропометрию с измерением роста (см), массы тела (кг), окружности талии (см) и расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле:
ИМТ = масса тела/рост2.
Показатели спирометрии регистрировали при помощи спирометра Microlab III (Micro Medical, Великобритания) исходно и после ингаляции 400 мкг сальбутамола. Анализировали параметры ОФВ1 (в литрах и %долж), ФЖЕЛ (в литрах и %долж) и их отношение (ОФВ1/ФЖЕЛ). Бодиплетизмографию проводили совместно с врачом отделения функциональной диагностики ОКБ №3 к.м.н., доцентом О.В. Родионовой на аппарате Master Screen Body (Jaeger, Германия). Определяли следующие показатели: внутригрудной объем газа (ВГО; в литрах и %долж), общую емкость легких (ОЕЛ; в литрах и %долж), остаточный объем легких (ООЛ; в литрах и %долж) и отношение ООЛ/ОЕЛ. Результаты спирометрии и бодиплетизмографии соответствовали критериям качества [12]. Состояние углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). Наблюдение за включенными в исследование пациентами осуществляли в течение 4 лет с ежегодным проведением вышеперечисленного обследования.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета программ SPSS (v. 26) с применением стандартных методов описательной статистики. Проверку на нормальность распределения проводили с использованием критерия Шапиро—Уилка. Количественные переменные, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены медианами (Me) с интерквартильным размахом ([25%; 75%] [Q1; Q3]). Для сравнения количественных показателей в группах применяли тест Краскела—Уоллиса. Для анализа связей между переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми признавали различия при p<0,05.
Общая характеристика больных с ХОБЛ и СД2 при включении в исследование представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с сочетанием ХОБЛ и СД2 (Me [Q1; Q3])
| Показатель | ХОБЛ+СД2, n=55 | ХОБЛ, n=42 | p |
| Возраст, лет | 58 [53; 61] | 52 [49; 60] | 0,006 |
| ИМТ, кг/м2 | 30,1 [29,5; 32] | 25,4 [23,2; 26] | 0,001 |
| ОТ, см | 132 [124; 135] | 90,5 [89; 92] | 0,001 |
| Стаж ХОБЛ, годов | 3 [2; 4] | 3 [2; 4] | >0,05 |
| Стаж СД, годов | 2 [1; 3] | ||
| Стадия ХОБЛ (GOLD), абс. (%): | |||
| GOLD II | 23 (41,8) | 32 (76,2) | 0,002 |
| GOLD III | 32 (58,2) | 10 (23,8) | |
| ИК, пачка/лет | 39 [34; 43] | 38 [32; 43] | 0,23 |
| Одышка (mMRC), баллов | 2 [1; 3] | 1 [1; 3] | 0,004 |
| САТ-тест | 17 [14; 23] | 9 [6,5; 12] | 0,003 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОТ — объем талии; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД — сахарный диабет; GOLD — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; ИК — индекс курения; mMRC — modified Medical Research Council; САТ — COPD Assessment Test; p — статистическая значимость.
Исходно пациенты с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 были статистически значимо старше (медиана возраста составила 58 лет), имели более высокий ИМТ (p=0,001) и более выраженные признаки абдоминального ожирения (медиана объема талии 132 см; p=0,001) по сравнению с больными с изолированной ХОБЛ. В отношении интенсивности курения существенных отличий между исследуемыми группами не установлено. Отмечено, что при сопоставимой длительности ХОБЛ коморбидное течение с СД2 ассоциировалось с более тяжелым фенотипом заболевания. Это подтверждалось преобладанием пациентов с III стадией (58,2%), а также статистически значимо высокими показателями одышки и суммарного балла САТ-теста относительно группы больных с изолированной формой ХОБЛ. Установлено, что продолжительность сопутствующего СД2 была меньше длительности ХОБЛ. Кроме того, необходимо отметить, что существенных различий между группами пациентов в отношении медикаментозной терапии ХОБЛ не выявлено: все участники исследования получали фиксированную комбинацию ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующие бета-адреномиметики.
В табл. 2 представлены постбронходилатационные показатели спирометрии, полученные при динамическом наблюдении пациентов в течение 4 лет. Исходно у больных с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 показатель ОФВ1 был статистически значимо меньше по сравнению с больными с изолированной ХОБЛ: разница медиан составила −0,19 л (95% доверительный интервал (ДИ) от −0,26 до −0,19) и −7,7% от должных величин (95% ДИ от −12,5 до −7,5) (p<0,001). Показатель ФЖЕЛ в группе пациентов с ХОБЛ и СД2 также был статистически значимо меньше по сравнению с больными с изолированным течением ХОБЛ: разница медиан составила −0,56 л (95% ДИ от −0,65 до 0,56) и −16,5 % от должного значения (95% ДИ от −16,4 до −15,8) (p<0,001).
Таблица 2. Показатели спирометрии в исследуемых группах в течение периода наблюдения (Me [Q1; Q3])
| Показатель | ХОБЛ+СД2 | ХОБЛ | р | ||||||
| 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | ||
| ОФВ1, л | 1,55 [1,23; 1,69] | 1,41 [1,1; 1,55] | 1,25 [0,98; 1,38] | 1,04 [0,92; 1,16] | 1,74 [1,49; 1,88] | 1,65 [1,39; 1,77] | 1,55 [1,33; 1,67] | 1,36 [1,13; 1,54] | <0,001 |
| ОФВ1, %долж | 51,1 [42; 56] | 44,7 [37,9; 52,3] | 41,8 [32,7; 46,9] | 34,9 [28,7; 38,8] | 58,8 [54,5; 63,5] | 55,7 [51,8; 60,5] | 51,7 [46,0; 57,5] | 46,2 [40,8; 52,7] | <0,001 |
| ФЖЕЛ, л | 2,97 [2,66; 3,07] | 2,88 [2,52; 3,05] | 2,79 [2,42; 2,93] | 2,65 [2,31; 2,77] | 3,53 [3,22; 3,72] | 3,45 [3,02; 3,71] | 3,37 [3,06; 3,64] | 3,28 [2,98; 3,56] | <0,001 |
| ФЖЕЛ, %долж | 71,2 [66,1; 75,6] | 69,4 [63,4; 73,3] | 66,9 [60,9; 70,6] | 62,5 [58,7; 66,4] | 87,7 [81,9; 92] | 86,1 [80,9; 91,7] | 83,9 [78,4; 89,8] | 82,4 [75,3; 87,2] | <0,001 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 52,2 [46,2; 55,0] | 49 [43,7; 50,8] | 44,8 [40,5; 47,1] | 39,2 [39,8; 41,9] | 49,3 [46,3; 50,5] | 47,8 [46; 47,7] | 46 [43,5; 45,9] | 41,5 [37,9; 43,3] | >0,05 |
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; p — статистическая значимость.
Коморбидное течение ХОБЛ и СД2 характеризовалось статистически значимым быстрым нарастанием тяжести как бронхиальной обструкции (медиана снижения ОФВ1 за 4 года составила −510 мл и −16,2% от исходных значений), так и выраженности рестриктивного компонента: медиана снижения ФЖЕЛ за 4 года составила −320 мл и −8,7% (p<0,001). В группе пациентов с изолированной ХОБЛ также отмечалось значимое снижение показателей вентиляционной функции легких: медиана снижения ОФВ1 за 4 года составила −380 мл и −12,6% (p<0,001), медиана снижения ФЖЕЛ — −250 мл и −5,3% (p<0,001). Установлено, что скорость ежегодного снижения показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ у больных с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 была статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой пациентов с изолированной ХОБЛ (p<0,001). Существенных различий между исследуемыми группами больных в отношении показателя ОФВ1/ФЖЕЛ на всех этапах наблюдения не выявлено (p>0,05).
Бодиплетизмография является одним из наиболее информативных методов исследования вентиляционной функции легких и дает возможность оценить структуру ОЕЛ [13]. При наличии признаков бронхиальной обструкции данный метод позволяет установить наличие «воздушных ловушек» и легочной гиперинфляции на основании измерения функциональной остаточной емкости легких, определения ОЕЛ, ООЛ и ООЛ/ОЕЛ [13, 14]. В табл. 3 представлены показатели бодиплетизмографии в исследуемых группах пациентов за 4 года наблюдения.
Таблица 3. Показатели бодиплетизмографии в исследуемых группах в течение периода наблюдения (Me [Q1; Q3])
| Показатель | ХОБЛ+СД2 | ХОБЛ | р | ||||||
| 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | 1 год | 2 года | 3 года | 4 года | ||
| ВГО, л | 5,95 [5,32; 6,42] | 5,74 [5,38; 6,51] | 6,39 [5,72; 7,02] | 6,34 [5,72; 7,00] | 4,38 [4,1; 4,95] | 4,86 [4,54; 5,31] | 4,64 [4,28; 5,17] | 4,76 [4,47; 5,19] | <0,001 |
| ВГО, %долж | 168,4 [155,7; 183,9] | 167,4 [155,9; 186,4] | 178,6 [166; 195,7] | 175,8 [164,4; 202,9] | 131,8 [117,3; 146,5] | 143,1 [128,1; 150,1] | 139,8 [121,8; 152,8] | 136,2 [129,1; 153,1] | <0,001 |
| ОЕЛ, л | 8,43 [7,87; 9,09] | 8,19 [7,85; 9,00] | 9,05 [8,3; 9,95] | 8,88 [8,21; 9,46] | 7,00 [6,47; 7,37] | 7,20 [6,47; 7,82] | 7,28 [6,75; 7,93] | 7,46 [6,81; 8,02] | <0,001 |
| ОЕЛ, %долж | 123,2 [118,6; 132,8] | 125,3 [118,9; 132,6] | 131,7 [125,7; 139,7] | 132,4 [125,2; 142,1] | 106,8 [99,8; 116,8] | 111,2 [102,1; 122,6] | 110,8 [104,9; 119,9] | 114,8 [104,6; 120,9] | <0,001 |
| ООЛ, л | 4,84 [4,43; 5,39] | 4,88 [4,42; 5,65] | 5,32 [4,8; 6,2] | 5,21 [4,79; 6,2] | 3,62 [3,34; 4,02] | 4,00 [3,49; 4,74] | 3,86 [3,63; 4,44] | 4,08 [3,71; 4,43] | <0,001 |
| ООЛ, %долж | 199,2 [187,5; 229,1] | 202,9 [193,4; 242,9] | 218,3 [211,9; 249,7] | 228,8 [209,3; 256] | 155,8 [140,4; 184,6] | 171,9 [149; 190,1] | 171,2 [158,7; 184,8] | 165,5 [148,2; 198,3] | <0,001 |
| ООЛ/ОЕЛ | 162,1 [154,7; 170,5] | 162,2 [154,9; 177] | 166,5 [160,7; 177,7] | 169 [160,2; 180,2] | 146,5 [133,6; 161,9] | 150,9 [139,2; 162] | 150,8 [141,6; 159,3] | 154,4 [140; 166,3] | <0,001 |
Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ВГО — внутригрудной объем газа; ОЕЛ — общая емкость легких; ООЛ — остаточный объем легких; p — статистическая значимость.
ВГО — показатель, наиболее близкий к функциональной остаточной емкости легких [13]. Исходно в группе больных с сочетанием ХОБЛ и СД2 значение ВГО (л и %долж) было статистически значимо больше по сравнению с пациентами с изолированной ХОБЛ: разница медиан составила 1,57 л (95% ДИ 0,86—2,18) и 36,6% (95% ДИ 9,9—46,9) (p<0,001). В динамике за 4 года у больных с коморбидностью ХОБЛ и СД2 увеличение ВГО было более выраженным, достигнув 175,8% от должных величин, тогда как в группе участников с изолированной ХОБЛ прирост этого показателя был менее существенным (136,2% от должного). Межгрупповые различия сохраняли статистическую значимость на протяжении всего периода наблюдения.
Исходно показатель ОЕЛ в группе пациентов с ХОБЛ и СД2 был статистически значимо больше по сравнению с больными с изолированной ХОБЛ: разница медиан составила 1,43 л (95% ДИ 0,98—1,86) и 16,4% от должного (95% ДИ 8,0—26,8) (p<0,001). На всех этапах исследования отмечалось существенное увеличение ОЕЛ в когорте больных с сочетанием ХОБЛ и СД2 по сравнению с пациентами с изолированной ХОБЛ (p<0,001). Показатель ООЛ в группе пациентов с ХОБЛ и СД2 был статистически значимо больше, чем у пациентов с изолированной ХОБЛ как исходно (разница медиан составила 1,22 л (95% ДИ 0,86—1,83) и 43,4% от должного (95% ДИ 24,7—64,1) (p<0,001), так и к 4-му году исследования (разница медиан составила 1,13 л (95% ДИ 0,3—1,96) и 62,5% от должного (95% ДИ 21,6—103,4) (p<0,001).
Показатель ООЛ/ОЕЛ является важным признаком наличия «воздушных ловушек» при обструктивных нарушениях [13]. У пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 показатель ООЛ/ОЕЛ был статистически значимо больше в сравнении аналогичным показателем у пациентов и с изолированной ХОБЛ: в 1-й год наблюдения разница медиан составила 15,6% (95% ДИ 1,1—28,8) (p<0,001), к 4-му году исследования — 13,9% (95% ДИ 5,2—33) (p=0,002).
При проведении корреляционного анализа между показателями спирометрии и уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) в группе пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 была выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь между HbA1c и ОФВ1 (r= −0,645 (95% ДИ от −0,744 до −0,518); p<0,001) и ФЖЕЛ (r= −0,571 (95% ДИ от −0,687 до −0,427); p<0,001). При анализе результатов бодиплетизмографии установлена статистически значимая прямая корреляционная связь между уровнем HbA1c и следующими показателями: ВГО (r=0,346 (95% ДИ 0,081—0,565), p=0,01); ООЛ (r=0,464 (95% ДИ 0,219—0,654), p<0,001) и ООЛ/ОЕЛ (r=0,436 (95% ДИ 0,185—0,633), p<0,001). Следует отметить, что у больных с изолированным течением ХОБЛ зависимости показателей вентиляционной функции легких от уровня HbA1c не было установлено (p>0,05).
ХОБЛ и СД2 являются социально значимыми заболеваниями с высокими показателями глобальной распространенности, каждое из которых вносит значительный вклад в снижение качества жизни и увеличение смертности пациентов [15, 16]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что наличие сопутствующего СД2 отягощает течение ХОБЛ. Такая коморбидность ассоциирована с повышением частоты и тяжести обострений, ростом числа и длительности госпитализаций, что оказывает значимое негативное влияние на выживаемость больных [2, 4, 6, 17]. Вместе с тем влияние СД на параметры функции внешнего дыхания при ХОБЛ изучено недостаточно.
В настоящем проспективном исследовании продемонстрировано, что у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 регистрировались статистически значимо более низкие показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ (после проведения теста с бронхолитиком) по сравнению с пациентами с изолированной формой заболевания. Полученные результаты согласуются с данными G.L. Kinney и соавт. (2014), которые также показали снижение указанных спирометрических параметров при коморбидности ХОБЛ и СД2 [10]. При динамическом наблюдении в течение 4 лет у пациентов с ХОБЛ и СД2 фиксировали прогрессирующее снижение показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ, более выраженное, чем у больных с изолированной ХОБЛ.
Среди патофизиологических механизмов, приводящих к ухудшению функциональных показателей (ОФВ1 и ФЖЕЛ) при СД, ведущая роль принадлежит хронической гипергликемии [8]. Согласно данным N. Lathiya и соавт. (2023), гипергликемия индуцирует процессы неферментативного гликозилирования белков тканей, что коррелирует со снижением параметров вентиляционной функции легких [18]. В процессе динамического наблюдения пациентов с сочетанием ХОБЛ и СД2 установлена обратная корреляционная связь между уровнем HbA1c и показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ. Данный факт согласуется с результатами исследования N. Wang и соавт. (2025), которые обнаружили, что увеличение уровня HbA1c отрицательно коррелировало со спирометрическими параметрами (ОФВ1, ФЖЕЛ) [11].
Одним из наиболее клинически значимых результатов проведенного исследования является выявление статистически значимо более выраженной легочной гиперинфляции у пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 по сравнению с больными с изолированной ХОБЛ. Следует отметить, что влияние СД2 на показатели статических легочных объемов остается малоизученным. В качестве основных патогенетических механизмов, обусловливающих развитие тяжелых обструктивных нарушений и легочной гиперинфляции у пациентов с коморбидностью ХОБЛ и СД2, рассматриваются хроническое системное воспаление [19], снижение эластических свойств легочной паренхимы и развитие диабетической нейропатии диафрагмального нерва [20].
Ограничения исследования. Данное исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, небольшой объем выборки и ее формирование на базе только одного лечебного учреждения лимитирует возможность экстраполяции выводов. Во-вторых, включение в исследование пациентов только мужского пола не позволяет распространить результаты на женскую популяцию без проведения дополнительных исследований.
В ходе проспективного 4-летнего наблюдения за пациентами с сочетанным течением ХОБЛ и СД2 было установлено статистически значимое снижение показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ. Такая динамика свидетельствует о наличии не только обструктивного, но и рестриктивного компонента в формировании вентиляционных нарушений при указанной коморбидности. Помимо ухудшения бронхиальной проходимости у обследованных пациентов зарегистрировано статистически значимое нарастание легочной гиперинфляции. За исследуемый период (4 года) наблюдалось прогрессирующее нарастание тяжести указанных функциональных нарушений.
Выявленные изменения характеризуют фенотип ХОБЛ в сочетании с СД2 как более тяжелый, ассоциированный с ускоренным темпом прогрессирования обструктивных нарушений и гиперинфляции легких. Полученные данные подтверждают негативное влияние СД2 на течение ХОБЛ. Это обусловливает необходимость раннего активного скрининга нарушений углеводного обмена у больных с ХОБЛ, а также своевременной и полноценной их коррекции. При динамическом наблюдении за этой категорией пациентов рекомендуется проведение тщательного мониторинга вентиляционной функции легких с обязательным включением в план обследования бодиплетизмографии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
