Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является распространенным, предотвратимым и поддающимся лечению гетерогенным заболеванием, которое характеризуется стойкими респираторными симптомами с ограничением воздушного потока, связанными с изменениями структуры дыхательных путей и/или альвеол по причине регулярного и значительного воздействия вредных частиц или газов [1]. Длительно существующее хроническое воспаление вызывает деструкцию паренхимы легкого (с развитием эмфиземы) и нарушает нормальные восстановительные и защитные механизмы, препятствующие фиброзу мелких бронхов. Стойкое ограничение скорости воздушного потока является суммарным результатом болезни мелких бронхов (обструктивный бронхиолит) и деструкции паренхимы, вклад которых варьирует от пациента к пациенту.
Туберкулез остается глобальной проблемой мирового здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество новых случаев туберкулеза за 2022 г. составило 10,6 млн [2]. Имеет значение и рост лекарственной устойчивости возбудителя, в том числе множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), показатель которой составил 450 000 новых случаев за 2022 г. Кроме того, результаты эффективности проводимого лечения не достигают целевых показателей. Табакокурение является значимым фактором риска развития и более тяжелого течения как ХОБЛ [1], так и туберкулеза легких. Как известно, табакокурение входит в пятерку наиболее важных факторов риска развития и более тяжелого течения туберкулеза наряду с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, употреблением алкоголя и недостаточным питанием [2]. Кроме того, наличие факта табакокурения у больных туберкулезом легких может существенно повышать риск развития ХОБЛ как в процессе лечения, так и после окончания противотуберкулезной химиотерапии [3]. Доказательством связи между развитием ХОБЛ и предшествующим туберкулезом легких служит то, что почти у 50% больных имеются посттуберкулезные изменения, которые приводят к снижению функциональных показателей легких [4, 5]. Таким образом, изучение взаимосвязи табакокурения, риска развития ХОБЛ и туберкулеза легких является актуальным в настоящее время.
Цель исследования — изучить взаимосвязь табакокурения, развития ХОБЛ и туберкулеза легких.
Материал и методы
Проведен анализ отечественной и зарубежной баз данных, включая PubMed, MedLine, eLibrary.ru, за период с 2003 по 2024 г. При поиске литературы использованы ключевые слова: «туберкулез», «курение», «табак», «хроническая обструктивная болезнь легких», «ХОБЛ», «функциональные нарушения легких».
Результаты
Хроническая обструктивная болезнь легких
Абнормальное воспаление способствует структурным изменениям в виде сужения воздушных путей и разрушения легочной паренхимы. Утрата структуры мелкими бронхами усиливает ограничение возможности проведения воздушного потока и дренажа слизи (мукоцилиарного клиренса), что закономерно усиливает респираторные симптомы заболевания: одышку, кашель, экспекторацию мокроты. В ряде случаев характерные респираторные симптомы предшествуют выраженному ограничению воздушного потока, что связано с обострением заболевания. Однако они могут наблюдаться и у пациентов с нормальными спирометрическими показателями, поскольку у многих курильщиков без признаков ограничения воздушного потока имеются структурные нарушения (эмфизема), утолщение стенок дыхательных путей и обширные «воздушные ловушки» [6, 7]. На сегодняшний день классификационная матрица ХОБЛ предназначена для определения объема лекарственной и немедикаментозной терапии пациентов со стабильным течением в зависимости от выраженности симптомов заболевания и количества обострений болезни. Алгоритм диагностики построен на сочетании клинической оценки респираторных симптомов по шкале влияния болезни на пациента (COPD Assessment Test — CAT), истории частоты обострений и данных спирометрии (обструкция по показателю объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), воздушная ловушка по показателю соотношения ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — ОФВ1/ФЖЕЛ) [1].
Спирометрия необходима для установления клинического диагноза ХОБЛ. Наличие постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 подтверждает наличие воздушной ловушки и ХОБЛ. Снижение постбронходилатационного ОФВ1, выраженное в процентах от должного, служит критерием степени тяжести функциональных нарушений при ХОБЛ. Необходимым условием выполнения алгоритма является оценка степени одышки по шкале mMRC (Medical Research Council Dyspnea Scale — mMRC) и выраженности симптомов по шкале CAT (COPD Assessment Test — CAT). При значении mMRC <2 баллов и САТ <10 баллов пациент признается «малосимптомным», а при mMRC ≥2 баллов и CAT ≥10 баллов — «значительно симптомным». Количество обострений болезни за год (по истории болезни) ≥2 или ≥1 с госпитализацией оценивается как высокий риск, менее указанного порога — как низкий риск. Обоснованность существования стратификационного принципа обусловлена отсутствием прямой взаимосвязи величины ОФВ1 и степени выраженности симптомов болезни, а также невозможностью установления стадии заболевания. Использование стратификационных показателей, согласно российским национальным рекомендациям, допустимо для практических нужд, но формулировка диагноза должна включать указание на преобладающий фенотип, степень тяжести вентиляционных нарушений (COLD), степень влияния болезни на качество жизни (CAT), частоту обострений (в год) и степень дыхательной недостаточности [8].
К сожалению, в Российской Федерации крайне трудно представить объективную ситуацию с заболеваемостью и смертностью от ХОБЛ. По данным Росстата, заболеваемость составляет 1,6% взрослого населения, что никак не сопоставимо с общемировыми данными (10—15%) [1] и результатами немногочисленных отечественных популяционных исследований. Еще хуже ситуация с учетом смертности от ХОБЛ. Если в США ХОБЛ занимает 3-е место среди всех причин смерти, то в России не входит даже в первую десятку, поскольку в основном маскируется острой сердечно-сосудистой патологией (острая сердечная недостаточность, фатальные нарушения ритма сердца и т.д.) как непосредственной причиной смерти, особенно при отсутствии ранее верифицированного диагноза ХОБЛ. Поэтому к ключевым проблемам относятся:
—низкая выявляемость обструктивных заболеваний легких на уровне первичного звена оказания медицинской помощи;
—низкое качество проведения спирометрии и недостаточный охват населения скрининговой диагностикой;
—неадекватная трактовка и терапия острых бронхитов;
—отсутствие регистров больных ХОБЛ;
—отсутствие единой трактовки морфологических показателей для оценки ведущей роли ХОБЛ и коморбидных состояний в танатогенезе;
—недооценка роли базисной терапии и практически полное ее отсутствие при ХОБЛ.
Туберкулез
Туберкулез сохраняет свою актуальность в мировом здравоохранении. Смертность от туберкулеза в мире остается на высоком уровне и за 2022 г. составила 1,6 млн человек, включая 187 000 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией [2]. Особое негативное влияние на лечение туберкулеза оказывает ежегодный рост лекарственной устойчивости возбудителя, в том числе МЛУ. Туберкулез представляет собой одну из самых смертоносных инфекций в мире, наряду с малярией и ВИЧ-инфекцией он оказал значительное социально-экономическое воздействие на человечество [9]. Отдельно необходимо отметить, что у 5—10% людей с латентной туберкулезной инфекцией впоследствии развивается активный туберкулезный процесс, при этом риск его возникновения существенно увеличивается при наличии сопутствующих заболеваний: онкологических процессов, сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, коронавирусной инфекции и т.д. [10].
В диагностике активного туберкулезного процесса большинство стран мира полагается на устоявшиеся методы, такие как определение кислотоустойчивых бактерий в мокроте и традиционные методы культивирования. Эти трудоемкие и отнимающие много времени анализы заменяются более современными молекулярными тестами. В частности, использование теста на основе нуклеиновых кислот GeneXpert дает возможность не только обнаружить микобактерию туберкулеза в мокроте пациентов с активным заболеванием, но и определить наличие устойчивости к рифампицину, одному из основных препаратов первой линии для лечения туберкулеза. Таким образом, при наличии этого теста при подозрении на туберкулез возможно проведение быстрой молекулярной диагностики и более эффективного начального лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Основным методом лечения туберкулеза является применение противотуберкулезной химиотерапии, однако важной проблемой считаются длительный многокомпонентный прием лекарственных препаратов и строгое соблюдение режима лечения. Существенной угрозой в контроле туберкулезной инфекции в мире является неуклонный рост множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя, что требует более длительных схем противотуберкулезного лечения препаратами второго ряда [11]. Известно, что МЛУ микобактерий туберкулеза означает устойчивость к изониазиду и рифампицину, а широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и, по крайней мере, к одному из трех препаратов последнего поколения (бедаквилин, линезолид, деламанид) [12]. Благодаря активной разработке нескольких новых классов препаратов против туберкулеза предложены многообещающие терапевтические схемы для МЛУ и ШЛУ возбудителя туберкулеза. Однако, несмотря на разработку и внедрение новых противотуберкулезных препаратов в клиническую практику, острая проблема в современной фтизиатрии — рост числа больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями и значимыми факторами риска, одним из которых является широкое распространение табакокурения.
Табакокурение
Табакокурение относится к наиболее важным факторам риска развития ХОБЛ, туберкулеза и сердечно-сосудистой патологии. Курение в течение длительного времени сопряжено с 15—50% риском возникновения ХОБЛ, популяционный атрибутивный риск составляет 51—72% [13, 14]. Это объясняется влиянием курения на местное и системное воспаление, ремоделирующим действием на респираторную и сердечно-сосудистую системы (активация симпатико-адреналовой системы, сосудистое повреждение, стабилизация артериальной гипертензии, атерогенез). Курение сопровождается снижением эффективности гипотензивной и бронхолитической терапии. Отказ от курения существенно снижает прогрессирование ХОБЛ, почти в 3 раза замедляется снижение ОФВ1, уменьшаются активность воспаления и частота обострений. При этом снижается риск, связанный с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [1, 15].
Туберкулезное воспаление, как правило, вызывает необратимые повреждения анатомических структур легких, что может приводить к потере функциональных показателей. Во многих странах мира среди больных туберкулезом легких наблюдается широкая распространенность табакокурения [16, 17]. В исследовании J. Zhao и соавт. показано, что курение табака статистически значимо снижало функциональные показатели легких и способствовало в дальнейшем формированию ХОБЛ [18]. Доказательством связи между ХОБЛ и предшествующим туберкулезом легких является то, что примерно у 50% больных имеются посттуберкулезные изменения, которые приводят к снижению функциональных показателей легких [19, 20]. В недавнем метаанализе, который включал 54 исследования по изучению нарушений функциональных показателей легких, продемонстрировано, что показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ у больных туберкулезом снижаются на 24 и 20% соответственно [21]. При этом ведущим фактором развития функциональных нарушений является регулярное поступление табачного дыма и его компонентов. Структурные повреждения легких увеличиваются с возрастанием количества эпизодов рецидива туберкулезного процесса, что может сказываться на качестве жизни больных. На современном этапе имеются убедительные доказательства риска дебюта неспецифических заболеваний легких после перенесенного туберкулезного процесса. У больных туберкулезом отмечается широкий спектр последствий со стороны бронхолегочной системы — от бессимптомного течения до тяжелой инвалидности.
Антитабачная стратегия, на наш взгляд, должна строиться не по шаблону, а с учетом выраженности табачной зависимости пациента.
Для некурящих пациентов вполне достаточно проведения профилактических мероприятий, связанных с доступной и в то же время научно обоснованной информацией о вреде табакокурения и с административным ограничением курения в общественных местах. В молодежной среде особенно актуальными являются создание атмосферы «немодности» курения, снижение доступности и повышение стоимости табачных изделий.
Для курящих лиц с несформированной полностью табачной зависимостью информация о вреде табакокурения должна быть представлена не в общем плане, а индивидуализирована с конкретной привязкой к уже имеющемуся заболеванию с четким обозначением перспектив прогрессирования болезни. До пациента следует донести, по крайней мере, следующие позиции:
1.При несформированной полностью табачной зависимости курение в большинстве случаев носит «ритуальный» характер, привязанный к конкретным ситуациям не всегда со стрессовым компонентом. Ограничение таких ситуаций может резко уменьшить соблазн закуривания. Удаление из поля зрения или свободной доступности табачных аксессуаров (сигарет, пепельниц, зажигалок) также снижает риск возобновления курения. Продолжение курения закономерно приведет к формированию табачной зависимости;
2.Следование административным ограничениям необременительно для таких лиц и позволяет избежать стрессовых ситуаций, связанных с их нарушением;
3.Полный отказ от курения не сопровождается абстиненцией и может быть достигнут волевым решением самостоятельно при поддержке медицинского персонала или близких пациента;
4.Опасения, связанные с прибавкой веса вследствие «заедания» стрессовых ситуаций или с выпадением из определенного социума, недостаточно обоснованны и относительно легко устранимы;
5.Отказ от курения связан с определенными бонусами (ликвидация неприятного запаха, повышение физических возможностей и сексуальной активности, улучшение взаимоотношений с близкими, ограничение вредного влияния на здоровье близких, гордость за способность реализовать непростое решение, снижение материальных затрат и пр.).
У этой категории лиц в качестве первого этапа реализации отказа от курения допустимо применение никотинвозмещающих технологий (никотинсодержащие пластыри, таблетки, спреи, iQOS), а также замещающих технологий (вейпы, кальяны). Однако следует донести до сознания пациента, что эти технологии не снижают (а иногда даже повышают) никотиновую зависимость, небезвредны, в том числе в отношении влияния на прогрессирование ХОБЛ и развитие туберкулеза, а потому не могут рассматриваться в качестве конечной точки и стать альтернативой полному отказу от курения.
Для лиц со сформированной табачной зависимостью любая неперсонализированная информация о вреде табакокурения часто вызывает остро негативную реакцию, поскольку рассматривается пациентом как раздражающее вмешательство во внутреннюю жизнь и служит поводом для оценки пациентом врача как некомпетентного специалиста, лишенного эмпатии. В то же время четкая, ясная и наглядная персонифицированная информация о влиянии табакокурения на течение конкретного заболевания и сопутствующей патологии, преподнесенная в доброжелательной манере, может повысить доверие к врачу и стать важным шагом к принятию решения об отказе от курения. Информацию такого рода могут дать высококвалифицированный врач- пульмонолог, врач-фтизиатр или клинический психолог, специализирующийся на проблемах табачной зависимости. До пациента важно донести следующую информацию:
1.Курение — самый значимый фактор прогрессирования ХОБЛ, поскольку способствует ремоделированию тканей легких и бронхов, нарушает процесс самоочищения бронхов (мукоцилиарный клиренс), способствует развитию прогрессирующих жизнеугрожающих сердечно-сосудистых осложнений (атеросклероза, артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта) и прогрессированию мышечной слабости. Курение сопровождается снижением эффективности бронхолитической терапии;
2.Табакокурение является значимым фактором риска развития и более тяжелого течения туберкулеза. Кроме того, эффективность проводимого противотуберкулезного лечения значительно снижается при наличии факта табакокурения и сопровождается риском развития осложнений и нежелательных побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов;
3.Полный отказ от курения не останавливает прогрессирование ХОБЛ, но существенно замедляет его, обеспечивая увеличение продолжительности жизни и повышение ее качества. Как показывает наш опыт, для этой категории пациентов менее важны угрозы ранней смерти, значительно более значимы угрозы мучительной смерти и быстрой утраты работоспособности и способности к самообслуживанию (инвалидизация, обуза для близких);
4.Длительно продолжающееся потребление табака может повышать риск рецидива туберкулезного процесса, а также формирование нарушений функциональных показателей легких, что в дальнейшем приводит к развитию бронхообструктивных нарушений и ХОБЛ;
5.Полный отказ от курения даже при выраженной табачной зависимости достижим при наличии стойкого волевого решения пациента и при поддержке врача, медицинского психолога и близких людей;
6.Имеются достаточно эффективные средства снижения табачной зависимости (иглоукалывание, психотерапия) и проявлений депрессии и абстинентного синдрома (никотинзаместительные технологии, седативные средства и антидепрессанты).
Как видим, ключевым моментом во всех случаях является самостоятельное, но индуцированное врачом решение об отказе от курения, основанное на вызывающей доверие информации.
Представляется, что вполне эффективная в первых двух ситуациях антисмокинговая образовательная программа для пациентов может быть реализована через СМИ и в рамках работы кабинетов медицинской профилактики, а при сформированной табачной зависимости в наиболее тяжелых случаях информация должна быть тщательно индивидуализирована и подкреплена возможностями лекарственной и психологической поддержки. Нельзя не учитывать, что у лиц с выраженной табачной зависимостью жесткие административые ограничения (например, отсутствие специально выделенных мест для курения) не только не снижают потребление табака, но и приводят к резко негативной реакции с тенденцией к совершению произвольных или непроизвольных правонарушений.
Обсуждение
Следует отметить, что заболеваемость ХОБЛ ежегодно растет. Ожидается, что к 2030 г. ХОБЛ станет третьей причиной заболеваемости и смертности среди населения [22]. Важнейшими факторами развития и прогрессирования ХОБЛ являются длительное воздействие вредных частиц, газов, а также табакокурение и инфекционные заболевания, в том числе туберкулез [23]. Между тем потребление табака является значимым фактором развития не только ХОБЛ, но и активного туберкулезного процесса. При этом проблема табакокурения и туберкулеза существует еще с XX века, однако пути ликвидации табачной зависимости у больных туберкулезом разработаны недостаточно.
Следует отметить, что для курящих больных туберкулезом легких характерны низкие результаты проводимого лечения, что обусловливает прогрессирование туберкулезного процесса и рецидивы в дальнейшем. Данные большого количества исследований свидетельствуют о широкой распространенности функциональных нарушений легких при развитии туберкулеза легких и активном потреблении табака. Однако этой проблеме в настоящее время уделяется недостаточное внимание. Важно, что бронхообструктивные нарушения часто встречаются у больных туберкулезом легких, влияют на эффективность противотуберкулезного лечения и развитие нежелательных побочных реакций на прием противотуберкулезных препаратов. Полученные данные указывают, что перенесенный туберкулезный процесс тесно взаимосвязан с развитием ХОБЛ в дальнейшем, особенно при длительном потреблении табака. Следует отметить, что течение туберкулезного процесса у курящих больных протекает с более выраженной клинической симптоматикой: частым развитием распространенного туберкулезного процесса в легочной ткани, формированием полостей распада и массивным бактериовыделением. В связи с этим можно заключить, что механизмы развития и течения туберкулеза легких и ХОБЛ тесно взаимосвязаны, в том числе при наличии факта табакокурения, и могут быть ассоциированы не только с появлением функциональных нарушений легких, но и с дебютом сердечно-сосудистой патологии.
Ведущим направлением в ведении и лечении больных туберкулезом легких и ХОБЛ являются разработка и внедрение в клиническую практику подходов по ликвидации табачной зависимости. Определенные успехи имеются в некоторых азиатских странах, где заболеваемость туберкулезом сохраняется на высоком уровне. Например, в Индонезии, Малайзии и Бангладеш имеются убедительные результаты по повышению частоты отказа от табакокурения среди больных туберкулезом легких, что способствует повышению эффективности противотуберкулезного лечения [24—26]. Определенные положительные результаты по борьбе с табакокурением у больных туберкулезом имеются и в Российской Федерации [27]. Показано, что проводимые антитабачные мероприятия способствуют повышению эффективности лечения больных туберкулезом легких по критерию прекращения бактериовыделения до 80%, а по критерию закрытия полостей распада в легочной ткани до 70%.
Таким образом, для повышения эффективности предотвращения развития ХОБЛ и туберкулеза легких необходимы активная разработка и внедрение антитабачных программ в клиническую практику.
Заключение
Рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких и туберкулезом легких относится к важным проблемам мирового здравоохранения. Табакокурение — один из главных факторов развития и более тяжелого течения обоих видов патологии. В связи с широким распространением табакокурения среди населения сохраняется актуальность разработки и внедрения антитабачных мероприятий для ликвидации табачной зависимости у больных хронической обструктивной болезнью легких и туберкулезом легких.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Малявин А.Г., Чумоватов Н.В.
Сбор и обработка материала — Малявин А.Г., Чумоватов Н.В.
Написание текста — Малявин А.Г., Чумоватов Н.В.
Редактирование — Черных Н.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.