Список сокращений

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

КТВР — компьютерная томография высокого разрешения

ГП — гиперчувствительный пневмонит

ДКТ — длительная кислородотерапия

ИВЛ — инвазивная вентиляция легких

ИЗЛ — интерстициальные заболевания легких

ИЛФ — идиопатический легочный фиброз

6-МТ — тест 6-минутной ходьбы

МКБ — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем

НВЛ — неинвазивная вентиляция легких

НСИП — неспецифическая интерстициальная пневмония

ОГК — органы грудной клетки

ОИП — обычная интерстициальная пневмония

ТББ — трансбронхиальная биопсия

ТБКБ — трансбронхиальная криобиопсия

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

фГП — фибротический гиперчувствительный пневмонит

нфГП — нефибротический гиперчувствительный пневмонит

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ХБЛ — хирургическая биопсия легкого

DLco — диффузионная способность легких по монооксиду углерода

IgG — иммуноглобулин G

SpO₂ — сатурация крови кислородом

Термины и определения

Бронхоэктазы — необратимое расширение просветов бронхов.

«Воздушные ловушки» — локальная задержка воздуха в дистальных отделах дыхательных путей и альвеолах.

Гиперчувствительный пневмонит — воспалительное и/или фиброзирующее заболевание легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, возникающее у предрасположенных лиц в результате иммуноопосредованной реакции на ингаляционные антигены.

Интерстициальные заболевания легких — гетерогенная группа заболеваний и патологических состояний известной и неизвестной природы, характеризуемая распространенным, как правило двусторонним поражением респираторных отделов легких (альвеол, респираторных бронхиол).

Идиопатические интерстициальные пневмонии — группа интерстициальных заболеваний легких неизвестной этиологии, сходными признаками которых являются: преимущественное поражение альвеол и интерстициальной ткани, развитие воспалительного и/или фиброзирующего процесса в легких, сопровождающееся нарастающей с течением времени одышкой и рестриктивными нарушениями вентиляционной способности легких.

Идиопатический легочный фиброз — особая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, которая возникает преимущественно у людей старшего возраста, поражает только легкие и связана с гистологическим и/или компьютерно-томографическим паттерном обычной интерстициальной пневмонии.

«Матовое стекло» — умеренно выраженное повышение плотности легочной ткани («полупрозрачное» легкое), на фоне которого видны легочные сосуды и стенки бронхов.

Мозаичная плотность — неравномерная плотность легочной ткани при исследовании на вдохе (инспираторная компьютерная томография) в виде изменения воздушности отдельных легочных долек; характеризуется чередованием участков с визуально разной плотностью (разными оттенками серого цвета) размером 1—2 см.

Неспецифическая интерстициальная пневмония — одна из форм идиопатических интерстициальных пневмоний, характеризуемая разнообразными гистологическими и компьютерно-томографическими признаками, нередко сходными с идиопатическим легочным фиброзом, но часто с положительным эффектом от глюкокортикостероидов системного действия и более благоприятным прогнозом.

«Сотовое» легкое — кистозная трансформация легочной ткани, которая характеризуется наличием множественных мелких (обычно 0,3—1,0 см в диаметре) воздушных полостей с толстыми стенками, нередко расположенных в несколько слоев.

Ретикулярные изменения — линейные и кольцевидные структуры в легочной паренхиме, формирующие сеть, обусловленные утолщением междольковых перегородок (ячейки менее 1 см) или внутридольковых перегородок (ячейки более 1 см).

Тракционные бронхоэктазы — вид бронхоэктазов, возникающий в результате уменьшения объема (сморщивания и нарушения архитектоники) прилежащей легочной ткани и растяжения (тракции) мелких бронхов или бронхиол со слабовыраженным хрящевым каркасом.

Центрилобулярные очаги — множественные мелкие (обычно до 5 мм) уплотнения в легком, расположенные на расстоянии от висцеральной плевры.

1. Краткая информация по заболеванию

1.1. Определение

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) — воспалительное и/или фиброзирующее заболевание легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, возникающее у предрасположенных лиц в результате иммуноопосредованной реакции на ингаляционные антигены [1]. Ранее использовали термин «экзогенный аллергический альвеолит». Если антиген не установлен, диагноз формулируется как «криптогенный ГП» или «ГП с неустановленной причиной».

1.2. Этиология и патогенез

ГП развивается после повторных воздействий этиотропных антигенов (грибы, микроорганизмы, антигены животных и птиц, химические вещества, лекарства). При этом формируется иммунный ответ III (гуморальный) и IV (клеточный) типов, что приводит к лимфоцитарному воспалению и образованию гранулем. Важную роль играет генетическая предрасположенность (полиморфизм генов HLA II класса и др.) [1].

1.3. Эпидемиология

Заболевание чаще встречается в возрасте 50—60 лет. Распространенность варьирует от 0,3—0,9 до 54,6 на 100 тыс. населения в группах риска. Описаны вспышки ГП, связанные с профессиональной деятельностью или контаминированными системами кондиционирования [1].

1.4. Кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

J67: Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью.

J84.1: Другие интерстициальные легочные болезни с упоминанием о фиброзе.

1.5. Классификация (рис. 1)

Рис. 1. Классификация гиперчувствительного пневмонита.

ГП — гиперчувствительный пневмонит; КТВР — компьютерная томография высокого разрешения; ОГК — органы грудной клетки; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.

По течению заболевания выделяют: острый (<6 мес) и хронический (>6 мес) ГП (табл. 1). Термин «подострый ГП» не рекомендуется.

Таблица 1. Характеристика острого и хронического гиперчувствительного пневмонита (ГП)

По фенотипу хронической формы ГП выделяют фибротический (фГП) и нефибротический (нфГП) (выявляется по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР)/гистологии и определяет прогноз).

Для фГП указываются наличие или отсутствие прогрессирования [1].

Критерии прогрессирования определяются по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) и легочной функции в течение 1 года на основании следующих критериев [2]:

— относительное снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 10% и более от должного значения (долж.);

— относительное снижение ФЖЕЛ от 5 до 10% от долж. и ухудшение респираторных симптомов;

— относительное снижение ФЖЕЛ от 5 до 10% от долж. и увеличение распространенности фиброза по данным КТВР;

— ухудшение респираторных симптомов и увеличение распространенности фиброза по данным КТ ОГК.

Примеры формулировки диагнозов:

— острый ГП;

— хронический ГП, фибротический прогрессирующий фенотип;

— хронический ГП, нефибротический фенотип.

1.6. Клиническая картина

Основные симптомы: Одышка, непродуктивный кашель, потеря массы тела, слабость, субфебрильная температура.

Начало. Может быть острым (дни/недели, чаще при нфГП) или постепенным (месяцы/годы, чаще при хроническом ГП).

Течение и прогноз. Возможно рецидивирующее течение. Элиминация антигена может привести к регрессу симптомов. Прогрессирующий фибротический фенотип имеет неблагоприятный прогноз с развитием дыхательной недостаточности [1].

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Тщательный сбор жалоб и сведений о возможных ингаляционных воздействиях (бытовых, профессиональных). Используется специализированный вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните (Chronic Hypersensitivity Pneumonitis Exposure Questionnaire) (табл. 2, 3). Отсутствие известного контакта с антигеном не исключает ГП.

Таблица 2. Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните. Часть 1

Таблица 3. Вопросник воздействий при хроническом гиперчувствительном пневмоните. Часть 2

Примечание. Ключ (интерпретация): выбранные пациентом воздействия с учетом сроков, длительности воздействия и связи с симптомами заболевания могут рассматриваться в качестве потенциальных этиотропных факторов ГП у данного пациента.

2.2. Физикальное обследование

Наиболее характерными симптомами являются инспираторная крепитация и сухие «пищащие» инспираторные хрипы (squeaks) [1].

2.3. Лабораторная диагностика

Рекомендовано исследование сывороточных иммуноглобулинов класса G к предполагаемым антигенам. Метод имеет ограничения из-за отсутствия стандартизации и часто (в ⅓ случаев) не позволяет выявить причинный антиген [1].

2.4. Компьютерная томография органов грудной клетки

Является основным методом визуализации.

Выделяют три варианта КТ-картины: типичная, возможная и сомнительная (неопределенная) [3]. Они различаются для нефибротического и фибротического фенотипов (табл. 4, 5).

Таблица 4. Компьютерно-томографические диагностические категории нефибротического гиперчувствительного пневмонита

Примечание. ГП — гиперчувствительный пневмонит; КТВР — компьютерная томография высокого разрешения; ДП — дыхательные пути.

Таблица 5. Компьютерно-томографические диагностические категории фибротического гиперчувствительного пневмонита

Примечание. ГП — гиперчувствительный пневмонит; ОИП — обычная интерстициальная пневмония; ИЛФ — идиопатический легочный фиброз; НСИП — неспецифическая интерстициальная пневмония; КТВР — компьютерная томография высокого разрешения; ДП — дыхательные пути.

2.5. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)

Наиболее типичным и диагностически значимым результатом исследования жидкости БАЛ при ГП является выраженный лимфоцитоз [1].

В качестве порогового значения, подтверждающего диагноз, рассматривается уровень лимфоцитов более 30% от общего количества клеток.

При нфГП наблюдается более высокий уровень лимфоцитоза — обычно более 30—40%.

При фГП доля лимфоцитов в среднем ниже и составляет около 20%.

Для ГП характерно соотношение CD4⁺/CD8⁺ <1. При саркоидозе картина противоположная: наблюдается значительное повышение соотношения (CD4⁺/CD8⁺ >2).

2.6. Биопсия легкого

Трансбронхиальная биопсия (ТББЛ) рекомендована при подозрении на нфГП.

Хирургическая биопсия (ХБЛ) рекомендована при неинформативности других методов как при нфГП, так и при фГП.

Криобиопсия может рассматриваться как предпочтительный метод при подозрении на фГП.

Морфологический диагноз ГП рекомендуется устанавливать пациентам с клиническим подозрением на ГП при выявлении в любых биоптатах легочной ткани специфических признаков [3] (рис. 2, 3, табл. 6, 7).

Рис. 2. Гистологические признаки нефибротического гиперчувствительного пневмонита.

а — клеточная интерстициальная пневмония, перибронхиолярная инфильтрация и гранулемы с гигантскими многоядерными клетками; б — перибронхиолярное интерстициальное воспаление, фибробластические фокусы в стенке терминальной бронхиолы; в — перибронхиолярная инфильтрация, организующаяся пневмония; г — гранулема в стенке терминальной бронхиолы, состоящая из гистиоцитов и лимфоцитов.

Рис. 3. Гистологические признаки фибротического гиперчувствительного пневмонита.

а — хроническая интерстициальная пневмония, картина обычной интерстициальной пневмонии с микросотами; б — хроническая интерстициальная пневмония, картина неспецифической интерстициальной пневмонии; в — «мостовидный» фиброз; г — перибронхиолярная метаплазия с пролиферацией гладких мышц, облитерирующий «кисетный» бронхиолит, гигантские многоядерные клетки и холестероловые структуры в просветах микросот.

Таблица 6. Гистологические диагностические категории нефибротического гиперчувствительного пневмонита

Примечание. ГП — гиперчувствительный пневмонит; НСИП — неспецифическая интерстициальная пневмония; ДП — дыхательные пути.

Таблица 7. Гистологические диагностические категории фибротического гиперчувствительного пневмонита

Примечание. ГП — гиперчувствительный пневмонит; НСИП — неспецифическая интерстициальная пневмония.

2.7. Функциональная диагностика

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Могут выявляться обструктивные или рестриктивные нарушения либо не выявляться отклонения от нормальных значений; снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLco) часто является ранним признаком заболевания. При фГП развиваются рестриктивные нарушения легочной вентиляции с уменьшением легочных объемов и снижением DLco [4].

Тест 6-минутной ходьбы (6-МШТ) и пульсоксиметрия. Проводится оценка функционального состояния, потребности в кислородотерапии, определение прогноза, а также оценка эффективности легочной реабилитации. Снижение насыщения кислородом периферических капилляров (SpO₂) менее 88% при нагрузке — показание к кислородотерапии [1].

2.8. Заключительный этап

Окончательный диагноз рекомендуется устанавливать в ходе многопрофильного обсуждения с участием пульмонолога, рентгенолога и патологоанатома. Ниже представлен алгоритм диагностики ГП (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритмы действий врача.

ГП — гиперчувствительный пневмонит; КТ — компьютерная томография; КТВР — компьютерная томография высокого разрешения; БАЛЖ — бронхоальвеолярный лаваж; ТББЛ — трансбронхиальная биопсия легкого; ХБЛ — хирургическая биопсия легкого.

3. Лечение

3.1. Немедикаментозное лечение

Элиминация антигена. Рекомендовано всем пациентам полное устранение контакта с причинным антигеном. Это ключевое вмешательство, хотя течение болезни может быть вариабельным [1].

Длительная кислородотерапия (ДКТ). Исследование показано пациентам с фГП и стойкой гипоксемией (SpO₂ <88% в покое на воздухе). Длительность терапии должна составлять не менее 15—17 ч в сутки [1].

Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). Рекомендуется применятьпри хронической дыхательной недостаточности на фоне фГП при недостаточном эффекте от ДКТ [1].

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Прогноз при острой дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ, крайне неблагоприятен (летальность 27—100%). Решение принимается индивидуально [1].

3.2. Медикаментозное лечение

Глюкокортикостероиды (ГКС) системного действия. Рекомендованы при остром и хроническом нфГП для уменьшения симптомов, улучшения функции легких, снижения риска прогрессирования и улучшения прогноза выживаемости [1, 3]. При фГП роль ГКС менее определена, применение рассматривается в период обострения.

Иммуносупрессанты. При неэффективности или непереносимости ГКС рассматриваются следующие препараты [1]:

— микофеноловая кислота (1—3 г/сут в несколько приемов);

— азатиоприн (100—150 мг/сут в несколько приемов);

— ритуксимаб (по 500—1000 мг внутривенно капельно в 0, 6 и 12-й месяцы терапии или по 1000 мг внутривенно капельно в 0-й и 14-й дни лечения).

Антифибротическая терапия. Пациентам с прогрессирующим фГП рекомендован нинтеданиб для замедления прогрессирующего снижения легочной функции (ФЖЕЛ, DLco) [5].

3.3. Хирургическое лечение

Трансплантация легких является вариантом лечения для пациентов с прогрессирующим фГП [1]. Показания аналогичны таковым при идиопатическом легочном фиброзе (ИЛФ) [6]:

— снижение ФЖЕЛ ≥10% или DLco ≥15% за 6 мес;

— SpO₂ <88% при 6-МШТ или дистанция 6-МШТ <250 м, или отрицательная динамика по дистанции 6-МШТ >50 м в течение 6 мес наблюдения;

— наличие легочной гипертензии;

— повторные госпитализации по поводу дыхательной недостаточности.

4. Медицинская реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение

4.1. Медицинская реабилитация

Легочная реабилитация рекомендована всем пациентам с фГП.

Программа включает аэробные тренировки, дыхательную гимнастику, нутритивную поддержку, психологическую помощь и обучение пациентов [1].

Для оценки эффективности используется шкала одышки MRC (Medical Research Council) (табл. 8).

Таблица 8. Шкала Медицинского исследовательского совета Великобритании, 1966

Примечание. Ключ (интерпретация): более высокий балл соответствует более тяжелой одышке при повседневной физической активности.

4.2. Профилактика и диспансерное наблюдение

— Регулярная оценка функции легких. Измерение ФЖЕЛ и DLco каждые 3—6 мес для оценки прогрессирования.

— Контроль оксигенации: Оценка SpO₂ в покое и при нагрузке при каждом визите и каждые 3—6 месяцев для выявления потребности в кислородотерапии.

— Оценка симптомов. При быстром ухудшении состояния необходимо исключить обострение гиперчувствительного пневмонита, респираторные инфекции, пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и другие осложнения [1].

4.3. Организация медицинской помощи

Плановая помощь оказывается в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации:

— плановая госпитализация для проведения биопсии (ТББЛ, ХБЛ) с целью верификации диагноза;

— экстренная госпитализация — при обострении ГП (нарастание одышки, гипоксемии) или развитии осложнений (ТЭЛА, пневмония).

Показания к выписке: стабилизация состояния и SpO₂ ≥93% в покое (на комнатном воздухе или на фоне кислородотерапии) [1].

Критерии оценки качества медицинской помощи приведены в табл. 9.

Таблица 9. Критерии оценки качества медицинской помощи

Примечание. КТ — компьютерная томография; ОГК — органы грудной клетки; 6-МШТ — 6-минутный шаговый тест; ДКТ — длительная кислородотерапия; SpO₂ — насыщение кислородом периферических капилляров; ГП — гиперчувствительный пневмонит; ГКС — глюкокортикостероиды.

Участие авторов: Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации, несут ответственность за целостность всех частей статьи.

Authors’ participation: All authors made significant contributions to the search and analysis work and the preparation of the article, read and approved the final version before publication, and are responsible for the integrity of all parts of the article.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.