Резолюция экспертного совета по вопросам рационального ведения пациентов с диабетической сенсомоторной полинейропатией и нейропатической болью

Диабетическая дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия (ДПН) является одним из наиболее частых и инвалидизирующих осложнений сахарного диабета (СД), поражая, по данным эпидемиологических исследований в Российской Федерации, до 43,3% пациентов с СД 1 типа и 24,4% с СД 2 типа [1, 2]. Болевой вариант ДПН, встречающийся не менее чем у 20% взрослых с СД, существенно снижает качество жизни, ассоциирован с тревогой, депрессией, нарушениями сна и увеличением смертности [3—8]. Известно, что ДПН является основным фактором риска развития синдрома диабетической стопы (СДС), а в сочетании с атеросклеротическим поражением артерий служит одной из основных причин нетравматических ампутаций нижних конечностей у пациентов с СД. При этом, как отмечено в ходе экспертного обсуждения, ДПН остается осложнением, не имеющим однозначных терапевтических протоколов, а ее диагностика и лечение на первичном уровне сопряжены с существенными организационными и методологическими трудностями.

Одной из ключевых проблем является сочетание гипердиагностики нейропатической боли (НБ) при использовании только скрининговых опросников без подтверждения поражения соматосенсорной системы и недостаточной выявляемости ДПН, особенно ее безболевого варианта. Более 80% пациентов с СД 2 типа наблюдаются у врачей-терапевтов участковых¹ и врачей общей практики — семейных врачей (ВОП). Это определяет необходимость создания четких практико-ориентированных алгоритмов, позволяющих врачу первичного звена эффективно диагностировать и начинать терапию ДПН, а также определять момент для направления к врачу-специалисту.

С учетом изложенного экспертным советом проанализированы ключевые проблемные точки и сформулирована настоящая резолюция, направленная на системное улучшение мультидисциплинарной помощи пациентам с ДПН на организационном, образовательном и клиническом уровнях.

Экспертный совет констатирует, что основным координатором ведения пациента с СД 2 типа и подозрением на ДПН на уровне первичной медико-санитарной помощи является врач-терапевт участковый/ВОП² [9, 10]. Именно на этом уровне следует проводить ежегодный скрининг на наличие симптомов и признаков ДПН в соответствии с клиническими рекомендациями [11—13]. При первичном обращении пациента к врачу-эндокринологу или врачу-неврологу эти специалисты проводят диагностику в пределах своей компетенции, назначают лечение и обеспечивают маршрутизацию пациента с последующей передачей информации врачу, осуществляющему диспансерное наблюдение (рис. 1).

Рис. 1.Маршрутизация пациентов с диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатией.

Здесь и на рис. 2: ДПН — диабетическая полинейропатия; СД — сахарный диабет.

Предлагается следующая модель маршрутизации:

Проведение ежегодного скрининга (оценка жалоб, исследование болевой чувствительности, чувствительности монофиламентом SW 10 г, вибрационной чувствительности камертоном 128 Гц, сухожильных рефлексов) [14—17]. Установление предварительного диагноза «Клинически подтвержденная ДПН» при наличии симптомов и/или объективных признаков [18—20]. Начало базовой патогенетической терапии и симптоматического лечения при болевом или симптомном безболевом варианте легкой и средней степени тяжести. Выделение групп риска развития СДС и рекомендации по уходу за стопой риска, направление в кабинеты диабетической стопы и школы для пациентов с сахарным диабетом для обучения уходу за стопой и оказанию специализированной помощи для профилактики СДС [21, 22].

Показания для направления к врачу-неврологу. Направление к врачу-специалисту должно осуществляться не рутинно, а при наличии четких показаний:

— Диагностическая неопределенность: атипичная картина (асимметрия жалоб и неврологических нарушений, острый дебют полинейропатии, преобладание мышечной слабости), подозрение на иные причины полиневропатии (токсические, дефицитные, например, дефицит витамина B₁₂ на фоне длительного приема метформина) [23—26].

— Неэффективность стартовой терапии: отсутствие значимого ответа (снижение интенсивности боли менее 30% по Числовой рейтинговой шкале боли — ЧРШ) через 4—12 нед адекватной монотерапии.

— Тяжелый болевой синдром: ≥8 баллов по ЧРШ с аллодинией, выраженными нарушениями сна, с необходимостью подбора комбинированной терапии или рассмотрения вопроса о нейромодуляции [11, 13, 27].

— Быстрое прогрессирование неврологического дефицита.

Врач-невролог проводит углубленную дифференциальную диагностику, при необходимости направляет на электронейромиографию для подтверждения и оценки тяжести поражения толстых нервных волокон, а также подбирает комбинированную или альтернативную терапию [28, 29].

Врач-эндокринолог фокусируется на оптимизации гликемического контроля и коррекции коморбидных метаболических нарушений.

Показания для направления к врачу-эндокринологу: недостаточный гликемический контроль, необходимость коррекции сахароснижающей терапии, прогрессирование нарушений углеводного обмена при предиабете, неясный диагноз, подозрение на вторичный генез гипергликемии, наличие сопутствующих эндокринопатий, а также совместное ведение при сложных коморбидных случаях, обучение в школе для пациентов с сахарным диабетом, оказание помощи больным с СДС (кабинет/центр диабетической стопы).

Показания для направления в специализированный центр лечения боли к врачу-нейрохирургу: наличие рефрактерной нейропатической боли, не отвечающей на фармакотерапию, для оценки возможности проведения электронейростимуляции спинного мозга [29—33]. Направление осуществляется врачом-специалистом (неврологом).

Экспертный совет поддерживает инициативу о разработке проекта приказа/регламента маршрутизации пациентов с ДПН по аналогии с успешно действующими нормативными документами по диабетической ретинопатии и синдрому диабетической стопы. Такой документ должен определить ответственных лиц, порядок взаимодействия между различными уровнями оказания медицинской помощи и критерии направления на консультации, диагностические мероприятия и, при необходимости, госпитализацию.

Для преодоления диагностических ошибок (гипердиагностики нейропатической боли и/или гиподиагностики ДПН) необходимо внедрение простого и быстрого алгоритма диагностики ДПН, адаптированного для терапевтического приема.

Шаг 1: Целенаправленный сбор жалоб и скрининг симптомов ДПН

Помимо стандартного опроса целесообразно использовать адаптированные вопросы, направленные не только на оценку боли (жгучую, стреляющую), но и на неболевые симптомы: парестезии («мурашки», «покалывания»), онемение, жжение, зябкость стоп, ночные крампи (болезненные мышечные судороги). Вопросы должны быть конкретными: «Ощущаете ли вы онемение, покалывание, «мурашки» в стопах?», «Мешают ли вам эти ощущения заснуть?», «Чувствуете ли вы ощущение жжения в стопах или, наоборот, что стопы постоянно мерзнут?», «Бывают ли судороги в икрах по ночам?». Для стандартизации оценки болевого синдрома рекомендуется использование Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) или ЧРШ [34, 35].

Шаг 2: Минимально необходимый неврологический осмотр (5—6 минут)

Простой неврологический осмотр — это основа диагностики ДПН, он должен включать [11—13]:

— Осмотр стоп: видимые деформации, гипотрофия мелких мышц, сухость кожи, гиперкератозы — признаки длительно существующей ДПН.

— Тактильная чувствительность (толстые волокна, риск развития СДС): монофиламент SW 10 г. Пациент с закрытыми глазами должен ощущать касание в трех точках: подушечка I пальца, головки I и V плюсневых костей. Отсутствие тактильной (защитной) чувствительности свидетельствует о наличии ДПН и риске развития СДС [21, 22]. Для оценки защитной чувствительности возможно применение простого теста легкого касания — Ипсвич-теста, однако его валидность недостаточна. Врач легко касается пальцем подушечек I, III и V пальцев обеих стоп. Пациент находится в положении лежа или сидя с закрытыми глазами. Тест считается положительным, если пациент не ощутил два и более прикосновений.

— Вибрационная чувствительность (толстые волокна): камертон 128 Гц, установленный на тыле первого пальца и/или медиальной лодыжке. Патология — если пациент не ощущает вибрацию или ощущает ее менее 10 с. Возможна балльная оценка вибрационной чувствительности (градуированный камертон).

— Болевая чувствительность (тонкие волокна): легкий укол зубочисткой (не до крови!) на тыле I пальца стопы. Пациент должен отличить острое прикосновение от тупого. Тест проводится 3 раза. Болевая чувствительность считается нарушенной, если пациент как минимум 2 раза из 3 не отличил острое прикосновение от тупого. Снижение болевой чувствительности является признаком раннего поражения тонких нервных волокон.

— Сухожильные рефлексы: оценивается ахиллов рефлекс. Его снижение и/или отсутствие подтверждает диагноз ДПН, но не является ранним признаком полинейропатии.

Наличие симптомов и/или двух и более объективных признаков (нарушения чувствительности, нарушение рефлексов) позволяет установить клинический диагноз ДПН [18—20]. Для определения нейропатического характера боли целесообразно использовать опросник DN4 [36], в ряде рекомендаций DN4 рассматривается и как вариант подтверждения диагноза болевой формы ДПН. Крайне важно подчеркнуть, что установление диагноза «нейропатическая боль» и назначение таких препаратов, как габапентин, исключительно на основании опросника (DN4, LANSS) без неврологического осмотра является грубой ошибкой, ведущей к гипердиагностике и необоснованному лечению, например, пациентов с фибромиалгией или центральной НБ (рис. 2).

Рис. 2.Алгоритм диагностики, клинические формы и цели лечения диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии.

Пунктирной рамкой выделены клинические варианты, предусматривающие специфическую медикаментозную терапию (за исключением случаев мононейропатий, связанных с изменениями L3).

Шаг 3: Принятие решения

Экспертный совет рекомендует разработать методическое пособие (карманный справочник) или блок-схему (в том числе в электронном формате), которая на основе балльной оценки даст ответ на ключевые для врача вопросы: «Подозревать ДПН?», «Начать терапию?», «Направить к неврологу/эндокринологу?», «Как срочно?». Алгоритм должен интегрировать шкалы (например, модифицированный Michigan Neuropathy Screening Instrument — MNSI, NSS и др.) и иметь четкие критерии диагностики ДПН [37, 38].

Для успешной реализации алгоритмов диагностики и лечения ДПН необходима масштабная образовательная программа.

— Целевая аудитория: врачи-терапевты участковые, ВОП, врачи-эндокринологи, врачи-неврологи, ординаторы по специальностям «терапия», «эндокринология», «неврология».

— Формат: обучение должно сочетать теоретический блок и практическую отработку навыков; обязательное проведение мастер-классов по технике использования монофиламента, камертона, проведению простых тестов; создание коротких наглядных видеоуроков для дистанционного обучения.

— Интеграция: включение модулей по диагностике и лечению ДПН в программы непрерывного медицинского образования, обязательное обсуждение темы на региональных конференциях терапевтов и эндокринологов.

— Методические материалы: обеспечение каждого врача первичного звена упрощенными клиническими рекомендациями и наглядными алгоритмами диагностики и лечения ДПН.

Экспертный совет отмечает риск снижения доступности габапентина для пациентов с болевой формой диабетической полинейропатии в связи с включением габапентина в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, с 1 марта 2026 года³. Поскольку имеются организационные и регуляторные ограничения оборота препаратов, подлежащих предметно-количественному учету (ПКУ), включая повышенные требования к хранению, учету, отпуску и оформлению рецептов формы № 148-1/у-88, возникает риск сокращения числа аптечных организаций, готовых осуществлять отпуск таких препаратов.

Предлагаемые меры:

— Адресное закрепление ответственности. В проект приказа о маршрутизации необходимо включить положение, обязывающее территориальные органы здравоохранения определять и утверждать сеть аптечных пунктов (государственных или частных), гарантирующих наличие препаратов ПКУ для лечения ДПН, по аналогии с системой льготного обеспечения.

— Диалог с регулятором. Совместное обращение профессиональных ассоциаций в Министерство здравоохранения Российской Федерации с экспертно обоснованным запросом о разработке механизмов, гарантирующих физическую и юридическую доступность габапентина после перевода в ПКУ.

— Массовое правовое и методическое обучение врачей. Проведение циклов семинаров, детально разъясняющих правила выписки рецептов ПКУ, снятие необоснованных страхов. Создание «шпаргалки» по корректному оформлению рецептов.

Для создания безопасной правовой среды для врача необходимо:

— Четкое следование утвержденным клиническим рекомендациям. В связи с этим совет предлагает актуализировать раздел, посвященный ДПН, в действующих клинических рекомендациях по сахарному диабету.

— Разработанные алгоритмы (карманный справочник и/или электронное приложение) должны иметь статус официального методического пособия, одобренного профессиональными ассоциациями, что будет служить дополнительной защитой для врача, следующего данным инструкциям.

— Проведение образовательных семинаров, включающих разбор правовых аспектов назначения терапии при ДПН, в том числе препаратов ПКУ.

Необходима адаптация объемных клинических рекомендаций к пошаговым инструкциям для повседневной работы.

Диагностика: Алгоритм «Раз, два, три»: сбор жалоб → простой осмотр → решение по диагнозу и направлению к врачам-специалистам.

Терапия болевой ДПН. Цели и методы лечения ДПН определяются наличием или отсутствием нейропатической боли, ее выраженностью, коморбидной патологией, риском нежелательных явлений и профилем безопасности лекарственного препарата. Терапия болевой ДПН направлена преимущественно на купирование болевого синдрома и носит симптоматический характер. Терапия безболевого варианта ДПН включает коррекцию основных факторов риска прогрессирования ДПН. Целесообразно достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена у пациентов с СД для успешного лечения ДПН [39, 40]. Коррекция основных факторов сердечно-сосудистого риска (злоупотребление алкоголем, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, избыточная масса тела, гиподинамия) у пациентов с СД 1 типа, СД 2 типа и предиабетом для успешного лечения ДПН [11—13].

Рекомендуется использовать следующие цели лечения болевого варианта ДПН у пациентов с СД 1 типа, СД 2 типа и предиабетом [41]:

— Уменьшение интенсивности боли до <40 мм по ВАШ, или <4 баллов по ЧРШ, или на ≥30% от исходного уровня.

— Улучшение качества сна, значимое для пациента.

— Улучшение качества жизни.

— Сохранение физической и социальной активности пациента.

Указанные терапевтические цели должны обсуждаться с пациентом до и во время терапии, чтобы предотвратить избыточные ожидания. Это позволяет избежать разочарования, которое может привести к усилению боли [41].

Интенсивность боли по ВАШ ≥40 мм (ЧРШ ≥4) и/или нарушение сна и/или качества жизни из-за боли — основные показания к назначению противоболевой терапии. Лекарственная терапия нейропатической боли при СД должна быть начата как можно раньше, причем не только с целью облегчить боль, но и улучшить сон, мобильность и общее качество жизни. Фармакотерапия болевого варианта ДПН предполагает широкий выбор лекарственных средств. К препаратам, применяемым для лечения болевого варианта ДПН, относятся габапентин, прегабалин, дулоксетин, амитриптилин и, в отдельных клинических ситуациях, тиоктовая кислота.

Эффективность габапентина и прегабалина в терапии НБ при ДПН продемонстрирована во многих клинических исследованиях, при этом прегабалин считается самым изученным препаратом [36, 42]. Габапентин и прегабалин входят в клинические рекомендации в качестве препаратов первой линии терапии НБ у взрослых старше 18 лет (сила рекомендаций A, класс доказательности I) [36, 39, 40]. В том случае, когда хроническая НБ сопровождается тревогой и нарушениями сна, применение габапентиноидов может способствовать улучшению сна и уменьшению тревоги у пациентов [36]. Прегабалин представляет собой модифицированную молекулу габапентина и отличается от последнего линейной фармакокинетикой, а значит предсказуемостью изменений концентрации препарата в плазме крови, также прегабалин характеризуется более быстрым всасыванием в кровь и более высокой биодоступностью (90%) по сравнению с габапентином (33—66%). Обезболивающий эффект прегабалина, как правило, развивается быстрее по сравнению с габапентином, и не требуется длительное титрование дозы [36].

В многоцентровых рандомизированных исследованиях показано терапевтическое действие дулоксетина в лечении болевого варианта ДПН, однако в первые 1—2 недели приема у некоторых пациентов может развиваться тревога, сопровождающаяся нарушениями сна, тахикардией или тошнотой [36].

Выбор конкретного препарата зависит от терапевтического действия, профиля безопасности данного конкретного лекарственного средства и имеющейся или потенциальной коморбидной патологии. В случае сопоставимого анальгетического эффекта противоболевых препаратов предпочтительными являются медикаменты с минимальной токсичностью и низким риском развития нежелательных явлений (НЯ), особенно в отношении сердечно-сосудистых и почечных эффектов. Пациент должен быть информирован о возможных НЯ в период терапии. Если ответ достигнут, может быть предпринята поддерживающая терапия. Длительность терапии определяется индивидуально, но не менее 3—6 мес.

Необходимо строгое соблюдение схемы стартовых доз и титрации препаратов первой линии терапии:

— Габапентин: старт с 300 мг/сут на ночь в 1-й день, 2-й день — 300 мг в обед и на ночь, 3-й день — 300 мг 3 раза в сутки (утро, день, вечер). Далее каждые 2—3 дня, постепенное увеличение суточной дозы на 300 мг максимально до 3600 мг/сут. У некоторых пациентов может быть целесообразным более медленное повышение дозы (например, увеличение на 300 мг каждую неделю) до индивидуальной эффективной дозы. Минимальной дозой габапентина, при которой наиболее часто отмечалось анальгетическое действие, принято считать 1800 мг/сут. Остановка на дозе 900 мг/сут часто приводит к минимальному эффекту. Необходимо учитывать скорость клубочковой фильтрации и коморбидную патологию, следовать официальной инструкции по медицинскому применению препарата.

— Прегабалин: старт с 75 мг 2 раза в сутки, на основании индивидуального ответа и переносимости пациента дозу можно повысить до 300 мг в день после промежутка продолжительностью 3—7 дней, при необходимости — до максимальной дозы 600 мг в день после дополнительного промежутка продолжительностью 7 дней.

— Дулоксетин: старт с 30 мг/сут с увеличением до 60 мг/сут.

— Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота: 600 мг/сут внутрь, курс не менее 3 мес [43—45]. Применение коротких внутривенных курсов (10 дней) обычно недостаточно для выраженного эффекта.

Трициклические антидепрессанты, включая амитриптилин, с учетом риска кардиотоксичности, антихолинергических эффектов, риска падений и когнитивных нарушений не следует рассматривать как препараты первой линии у пациентов с СД, особенно у лиц старше 60 лет и пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью. Их применение возможно только при отсутствии альтернатив и после индивидуальной оценки соотношения пользы и риска [46—49].

Отмечено, что ВАШ и ЧРШ являются основными объективными критериями оценки выраженности боли на фоне медикаментозной терапии. Снижение выраженности боли на 30—50% считается положительным эффектом терапии и достаточным для большинства пациентов. Показатель выраженности боли по ВАШ менее 40 мм (0—3 балла по ЧРШ) является признаком адекватно подобранной обезболивающей терапии [50]. Если, несмотря на лечение, интенсивность боли снижается менее чем на 30% или остается на уровне 4 баллов и более по 10-балльной ЧРШ (40 мм и более по ВАШ), и/или продолжительно текущий болевой синдром приводит к существенному ухудшению качества жизни, и при этом достигнута максимально переносимая доза выбранного препарата монотерапии, а длительность лечения составляет более 4—12 нед, целесообразна замена препарата монотрепаии или назначение комбинированной терапии [36, 51—53].

Оценка противоболевого действия препаратов монотерапии целесообразна при достижении или превышении дозы габапентин 1800 мг/сут, прегабалин 300 мг/сут, амитриптилин 50 мг/сут, дулоксетин 60 мг/сут, тиоктовая кислота 600 мг/сут. У пожилых и соматически отягощенных пациентов используемые дозы габапентина, прегабалина, амитриптилина, дулоксетина могут быть ниже и длительности терапии на ней более 2—4 нед [36, 51—53]. В среднем для оценки эффективности терапии может потребоваться от 4 до 16 нед [53].

Комбинированная терапия целесообразна при недостаточной эффективности монотерапии, если на фоне монотерапии в эффективных дозах в течение 4—16 нед интенсивность боли снизилась менее чем на 30% или осталась на уровне 40 мм по ВАШ (4 балла по ЧРШ) и более, а болевой синдром при этом приводит к значительному ухудшению качества жизни пациента [11, 13, 36, 42]. Считаются рациональными и относительно безопасными комбинации: дулоксетин (30—60 мг/сут) + габапентин (900—1800 мг/сут) или габапентин/прегабалин/дулоксетин с тиоктовой кислотой. Не рекомендуется комбинация трициклических антидепрессантов (амитриптилин) или дулоксетина с трамадолом/тапентадолом из-за риска развития серотонинового синдрома.

Терапия безболевой симптомной ДПН. Основой является коррекция гликемии и факторов сердечно-сосудистого риска [12]. Патогенетическая терапия тиоктовой кислотой может рассматриваться для уменьшения таких симптомов, как онемение, парестезии [43—45, 54].

Тиоктовая кислота включена в международные и национальные рекомендации как опция патогенетической терапии симптомной (болевой и безболевой) ДПН [43—45, 54].

Тиоктовая кислота в монотерапии предпочтительна при легкой и умеренной болевой симптоматике у пациентов с легким или умеренным сенсорным дефицитом; пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (ожирение, хроническая болезнь почек, заболевания печени, сердечно-сосудистые заболевания) и пациентов с сосуществующей кардиальной автономной нейропатией [44].

Однако применение тиоктовой кислоты должно быть строго регламентировано:

— Показания: диабетическая полинейропатия. Как правило, применяется при легкой и умеренной степени выраженности ДПН и наличии симптомов. Предпочтительна для пожилых и коморбидных пациентов, так как характеризуется благоприятным профилем безопасности, в том числе и у пациентов с хронической болезнью почек [44, 55, 56].

Режим дозирования: 600 мг/сут [13].

— Ограничения применения тиоктовой кислоты: неэффективна и не должна назначаться на стадии критической ишемии, СДС, когда необходимы реваскуляризация и/или хирургическое лечение. Не является средством экстренного обезболивания.

— Проблема биоэквивалентности: следует учитывать возможную гетерогенность генерических препаратов тиоктовой кислоты и отдавать предпочтение лекарственным препаратам с подтвержденной терапевтической эквивалентностью.

Экспертный совет консолидирован во мнении, что для повышения качества и эффективности медицинской помощи пациентам с диабетической дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатией требуются незамедлительные скоординированные действия на трех уровнях:

1. Организационный регламент: разработка и утверждение приказа о маршрутизации, создание и широкое внедрение практических алгоритмов (методическое пособие, электронное приложение) для врачей амбулаторного звена, решение вопроса с доступностью препаратов, подлежащих предметно-количественному учету.

2. Образовательный уровень: запуск масштабной программы практико-ориентированного обучения врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и ординаторов.

3. Научно-методический уровень: актуализация клинических рекомендаций, продолжение исследований по оптимизации комбинированной и патогенетической терапии.

Материал подготовлен при поддержке компании Виатрис.

The paper was prepared with the support of Viatris.

¹Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03.2025 № 155н «Об утверждении порядка возложения руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи на фельдшера, акушерку отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты». Ссылка активна на 05.06.26. https://publication.pravo.gov.ru/document/0001202504140028

²Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Ссылка активна на 05.06.26. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027

³Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.10.2025 № 653н «О внесении изменений в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 сентября 2023 г. № 459н». Ссылка активна на 05.06.26. https://www.garant.ru/hotlaw/federal/1919414/