Современные выездные формы оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации: аналитический обзор

Указом Президента Российской Федерации от 07.03.2024 №309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года» в рамках достижения национальной цели «Сохранение населения, укрепление здоровья и повышение благополучия людей, поддержка семьи» установлен, в частности, такой целевой показатель, как повышение ожидаемой продолжительности жизни, в том числе здоровой жизни, до 78 лет к 2030 г. и до 81 года к 2036 г. [1] Для достижения национальной цели следует неукоснительно соблюдать ключевой принцип охраны здоровья граждан — обеспечение доступности и качества бесплатной медицинской помощи для всех жителей, независимо от социального статуса, материального состояния и места проживания.

Одним из способов повышения доступности и качества медицинской помощи, как показано на примере Ростовской области, является применение выездных форм работы, связанных с непосредственным оказанием медицинской помощи, в том числе мобильных медицинских бригад (ММБ), оснащенных передвижными медицинскими комплексами (ПМК) [2].

Принимая во внимание климатогеографические особенности субъектов Российской Федерации, которые существенно влияют на организацию оказания медицинской помощи, следует обратить особое внимание на развитие выездных форм работы в здравоохранении [3]. В частности, рассматривая выездные формы оказания медицинской помощи как перспективный вариант организационных решений в здравоохранении, следует изучить степень их влияния на доступность и качество медицинской помощи в целом по стране и в отдельных регионах (например, в Арктике и на Крайнем Севере), а также для определенных групп населения (например, жителей села) [4, 5]. Организация оказания медицинской помощи населению с использованием выездных форм работы подразумевает наличие двух основных компонентов: кадрового и материально-технического, в том числе финансового, которые необходимо учитывать при планировании медицинской помощи и размещении медицинских организаций и их структурных подразделений на территории региона [5—7].

Таким образом, выездные формы работы являются важным фактором деятельности многих медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и их мобильных подразделений, что в свою очередь положительно влияет на доступность и качество медицинской помощи в Российской Федерации.

Цель исследования — изучить современные выездные формы работы при оказании ПМСП населению Российской Федерации.

В исследовании использовались материалы научных электронных библиотек eLibrary, КиберЛенинка, PubMed, баз данных справочной правовой системы КонсультантПлюс, Гарант, официального сайта Минздрава России и сети Интернет, находящиеся в свободном доступе и отвечающие критериям включения для анализа (соответствие отобранной тематике исследования, полнотекстовый формат работы). Поиск проведен по следующим ключевым словам: «выездные формы работы в здравоохранении»; «выездные формы оказания медицинской помощи»; «мобильные медицинские бригады»; «передвижные/мобильные медицинские комплексы».

Выездные форм работы в здравоохранении как перспективная организационная технология. Условия организации и оказания медицинской помощи в субъектах Российской Федерации определяются климатогеографическим положением, плотностью населения, уровнем транспортной доступности, демографической и социально-экономической ситуацией, а также состоянием здоровья населения, проживающего на определенной территории. Подходы к планированию медицинской помощи в регионах могут существенно отличаться, поскольку требуют разных затрат на организацию сети медицинских организаций, их ресурсное и кадровое обеспечение [7, 8]. Однако, несмотря на разницу в подходах к планированию и организации медицинской помощи, практически во всех субъектах Российской Федерации используются выездные формы оказания медицинской помощи. Данная форма работы в здравоохранении не нова [9]. Но именно сейчас в сложившихся за два последних десятилетия социальных, экономических, демографических и эпидемиологических условиях выездные формы оказания медицинской помощи не только приобретают все большее значение, но зачастую являются единственной возможностью для определенных групп населения получить квалифицированную медицинскую помощь.

Повышение доступности и качества бесплатной медицинской помощи для всех жителей страны, независимо от места их проживания и материального состояния, является ключевой задачей здравоохранения. Одной из организационных технологий, предназначенных для повышения доступа к качественной медицинской помощи, может стать внедрение в широкую практику выездных форм работы, в том числе передвижных (мобильных) медицинских клиник/бригад.

Как отмечено выше, на доступность и качество медицинской помощи оказывают влияние географические особенности нашей страны, в первую очередь крайне неравномерная плотность распределения населения. На территориях с низкой плотностью населения создание мобильных центров оказания медицинских услуг или мобильных центров здоровья является весьма актуальным [4], хотя в густонаселенных регионах выездные формы оказания медицинской помощи также играют существенную роль [10—12].

По мнению Д.А. Зюкина, организация мобильных центров здоровья/оказания медицинских услуг — важная составляющая не только системы здравоохранения, но также инновационного развития экономики, которая позволяет решать как экономические проблемы здравоохранения, так и социальные проблемы населения в целом, повышая качество жизни людей, проживающих в сельской местности, на труднодоступных и малонаселенных территориях [4].

Выездные формы оказания медицинской помощи с применением ПМК, как правило, обеспечивают ПМСП, в том числе специализированную, т.е. их функционал приближен к функционалу врачебной амбулатории или небольшой городской поликлиники, а также идентичен деятельности центра здоровья или фельдшерско-акушерского пункта (ФАПа) [4, 13]. Однако вклад выездных форм работы в повышение доступности и качества медицинской помощи изучен недостаточно [5, 13, 14]. По данной теме имеются отдельные публикации, например, по результатам исследования Н.А. Баяновой и Ю.Д. Давыдовой, проведенного в Оренбургской области, использование мобильных ФАПов для обслуживания сельского населения позитивно отразилось на доступности медицинской помощи [15]. Предполагается, что расширение деятельности системы здравоохранения, в первую очередь государственной, посредством выездных форм работы, направленной на оказание медицинской помощи жителям сельских, труднодоступных, малонаселенных районов, позволит повысить доступность медицинской помощи, что положительно скажется на качестве жизни населения, а также приведет к экономии материальных средств медицинских организаций [4, 14, 16]. Отметим, что нет отдельных публикаций, посвященных непосредственно экономической, медицинской и социальной эффективности выездных форм работы в здравоохранении. По мнению Р.Н. Абдуллабекова и соавт., необходимы создание и широкое внедрение на регулярной основе системы ПМК, которые в том числе могут использоваться как передвижные клиники для организации на их базе учебного процесса в рамках реализации национальной стратегии здравоохранения. Данная задача должна стать приоритетной для государственных и местных органов здравоохранения [17].

Отметим, что, по данным исследования Е.В. Огрызко и соавт., в целом в Российской Федерации за период с 2019 по 2023 г. наблюдается рост количества некоторых передвижных медицинских подразделений: мобильных стоматологических кабинетов — на 31,8%; мобильных флюорографических установок — на 4%; мобильных маммографических установок — в 1,5 раза; мобильных ФАПов/фельдшерских пунктов — в 2,2 раза; ПМК — в 1,7 раза [18].

Кроме того, использование выездных форм оказания медицинской помощи должно учитываться при территориальном планировании, т.е. при размещении медицинских организаций и их структурных подразделений в регионе [7], поскольку ММБ, оснащенные ПМК с современными средствами связи, необходимыми для использования телемедицинских технологий, становятся эффективным инструментом оказания медицинской помощи.

Отмечено, что ПМК также могут использоваться для расширения функционала медицинских организаций, находясь на их территории и выполняя функцию дополнительных врачебных кабинетов, увеличивая тем самым пропускную способность медицинской организации. В качестве примера можно привести организацию ММБ, оснащенных ПМК, в структуре медицинской организации, оказывающей ПМСП, для проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в населенных пунктах с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста, или расположенных на значительном удалении от медицинской организации, и/или имеющих плохую транспортную доступность.

В работах ряда авторов [2, 4, 5, 14—16] подробно рассматривается вопрос материально-технического обеспечения — способы приобретения оборудования (за счет бюджета, в кредит или лизинг) и сроки его окупаемости, изменение себестоимости оказываемой медицинской помощи, оправданность затрат на дополнительный немедицинский персонал и прочие расходы. Тем не менее даже самое современное оборудование, являясь частью ресурсной составляющей ПМСП, не создает ценности для пациентов в отсутствие второй составляющей — кадровой, т.е. квалифицированных сотрудников, способных обеспечить эффективное использование оборудования и оказание медицинской помощи. Таким образом, крайне важная материально-техническая составляющая отходит на второй план [6]. Однако работ, посвященных кадровому обеспечению именно выездных форм оказания медицинской помощи, практически нет.

Материально-техническая база выездных форм работы в здравоохранении. Возможности материально-технического оснащения мобильных медицинских бригад. Для дальнейшего развития выездных форм работы в здравоохранении, связанных с непосредственным оказанием медицинской помощи, необходимо создать материально-техническую основу, фундаментом которой должны стать передвижные медицинские комплексы на базе специально дооборудованных транспортных средств [19], оснащенных медицинским оборудованием и современными средствами связи, в том числе необходимыми для использования телемедицинских технологий [14, 20].

Согласно национальному стандарту Российской Федерации, подвижный (передвижной) комплекс медицинского назначения (ПКМН) состоит из стационарно установленных и/или выносных медицинских изделий, специального оборудования и принадлежностей, медицинских и служебных помещений, базового транспортного средства или мобильного контейнера [19]. Следует уточнить, что подвижный комплекс медицинского назначения предназначен для применения в медицинских целях при перевозках, перемещении, а передвижной — не предназначен.

По мнению Р.Н. Абдуллабекова и соавт., «мобильные медицинские комплексы (или клиники) — это передвижные госпитали модульного типа, предназначенные для оказания медицинской помощи в выездных (полевых) условиях или при отсутствии инфраструктуры. Сам комплекс — это перемещаемый модуль, который устанавливается на автомобильном шасси и монтируется на базе полуприцепа» [17].

Из приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н (ред. от 21.02.2020) следует, что комплекс передвижной медицинский в целом и его «содержимое» относятся к оборудованию (оснащению), т.е. являются медицинскими изделиями и подлежат регистрации в установленном порядке [21—23]. Вместе с тем средства радиосвязи и мобильные абонентские комплекты автоматизированной навигационно-диспетчерской системы управления с возможностью использования глобальной навигационной спутниковой системы ГЛОНАСС и GPS и подачи сигнала тревоги, а также транспортные средства (колесные, повышенной проходимости, водные, воздушные, железнодорожные), на базе которых размещаются ПМК, медицинскими изделиями не являются, но информация о них должна указываться в регистрационном досье на ПКМН/ПМК [21, 22].

В ПКМН/ПМК медицинская помощь оказывается с применением различных медицинских изделий, комплектация комплекса зависит от его назначения. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 №543н, установлено пять стандартов оснащения ММБ ПКМН/ПМК с указанием перечня и количества оборудования (оснащения), предназначенного для оказания ПМСП, проведения профилактического медицинского осмотра, проведения первого этапа диспансеризации, флюорографии, маммографии [21]. Оснащение ПМК позволяет проводить полноценную диагностику основных заболеваний населения лабораторными и инструментальными методами.

В ПКМН/ПМК также созданы все условия для оказания медицинской помощи: имеются системы кондиционирования, отопления, вентиляции, освещения, снабжения медицинскими газами, водоснабжения, электроснабжения, радиационной защиты; системы креплений и (если требуется) амортизации медицинских изделий при эксплуатационном транспортировании, медицинская мебель, подъемники для пациентов, телемедицинские системы и пр. Автономные системы жизнеобеспечения ПКМН/ПМК позволяют осуществлять прием пациентов в комфортных условиях в любых климатических зонах Российской Федерации [21, 22].

В настоящее время в Российской Федерации изготовлением и поставкой передвижных медицинских комплексов занимается целый ряд отечественных производителей: ООО «МЕДИНКОРП»¹; ООО «ДжиСиМед»²; ЗАО «НПО Медкар»³; АО НПО «Мобильные клиники»⁴ и др. Все поставляемые передвижные медицинские комплексы разрешены к применению на территории Российской Федерации и имеют регистрационное удостоверение Росздравнадзора.

Производство ПМК освоено на автомобильных шасси ГАЗон, ГАЗель, КАМАЗ, IVEKO, HINO, ISUZU и автомобильных прицепах. Такие ПМК предназначены для использования в сельской местности, удаленных и труднодоступных районах круглогодично в различных климатических условиях. Передвижные комплексы имеют многоцелевое назначение и могут использоваться для общих профилактических осмотров, диспансеризации населения, вакцинации, а также для предоставления медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

Отметим, что передвижной лечебно-диагностический комплекс (ФАП), предназначенный для проведения медицинской диагностики функциональными, инструментальными, лабораторными методами исследований и оказания медицинской помощи населению, хорошо зарекомендовал себя в сельских и труднодоступных районах [15, 20].

Мобильные комплексы для профосмотров МПК⁵ Профосмотр, которые производит ЗАО «НПО Медкар», предназначены для проведения выездных медицинских осмотров на территории предприятия с целью своевременного выявления профессиональных заболеваний работников, занятых на работах с вредными производственными факторами, и сохранения их трудоспособности. Это приобретает особую актуальность в связи с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.09.2023 №515н в приказ Минздрава России от 27.04.2021 №404н, в соответствии с которыми работники и обучающиеся в образовательной организации получили возможность пройти профилактический медицинский осмотр и (или) диспансеризацию по месту нахождения ММБ, включая место работы и учебы. Важно, что в производственную линейку ЗАО «НПО Медкар» входят специальные комплексы для Арктической зоны в рамках реализации стратегии «Арктика 2035».

Практика организации медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, где имеются труднодоступные и малонаселенные территории, показала, что использование ММБ, оснащенных ПМК, является эффективной и целесообразной технологией оказания ПМСП, в том числе специализированной [8]. В резолюции по итогам Форума женщин Севера, Сибири и Дальнего Востока, который прошел 5—7 июня 2023 г. в Санкт-Петербурге [24], содержится рекомендация о создании на северных территориях России передвижных больниц в качестве одного из вариантов выездных форм работы.

Следует отметить, что ПКМН/ПМК базируются и на железнодорожных транспортных средствах. По данным ОАО «РЖД»⁶, в Восточной части Российской Федерации курсируют 5 медицинских поездов.

Передвижные медицинские комплексы также создаются на базе речных и морских судов. Интересен опыт Всероссийской информационно-пропагандистской оздоровительной акции «Волна здоровья» (2006—2021 гг.), в рамках которой теплоходы с бригадами врачей из ведущих национальных медицинских исследовательских центров прошли по рекам России, Ладожскому и Онежскому озерам, Черноморскому побережью. Основная задача акции — оказание помощи детям с врожденными пороками сердца, нарушениями зрения, слуха и другими заболеваниями, а также популяризация и внедрение инновационных технологий оздоровления населения, пропаганда здорового образа жизни, физической культуры и спорта [25, 26].

В Хабаровском крае, Томской области и Ханты-Мансийском автономном округе — Югре [8] курсируют речные суда, оказывающие медицинскую помощь жителям удаленных населенных пунктов, где не имеется других видов транспортного сообщения, кроме водного.

Таким образом, большая часть ПКМН/ПМК, созданных с применением современных материалов и технологий, используется для оказания ПМСП и эксплуатируется в труднодоступных и отдаленных районах субъектов Российской Федерации, в которых нет стационарных медицинских организаций или их подразделений. Оборудование, которым оснащены ПКМН/ПМК, также позволяет проводить целый ряд медицинских процедур на территории медицинских организаций (ФАП, сельских врачебных амбулаторий и др.), где содержание такого оборудования нецелесообразно, например рентгенодиагностические установки, аппараты для ультразвуковой, диагностики, оборудование для лабораторной диагностики, офтальмологическое и стоматологическое оборудование [22]. В рамках приближения медицинской помощи к населению ММБ, оснащенные ПМК, могут проводить диспансеризацию, профилактический медицинский осмотр по месту работы или учебы граждан [26], обеспечивая, таким образом, охват граждан Российской Федерации профилактическими медицинскими осмотрами и оптимальную доступность ПМСП населению [27].

Таким образом, применение мобильных комплексов, цифровых медицинских устройств, телемедицинских систем, электронных медицинских карт позволит внедрить передовые технологии в первичное звено здравоохранения, т.е. помочь персоналу амбулаторий, участковых больниц, ФАПов в оказании ПМСП [14, 15, 20, 28].

Следует отметить, что для улучшения охраны здоровья граждан, обеспечения доступности и равенства при оказании ПМСП населению в субъектах страны необходимо совершенствовать методы и технологию организации оказания медицинской помощи как на федеральном и региональном уровнях, так и на уровне медицинской организации. Кроме того, высокая степень развития медицины на современном этапе определяет растущие потребности и ожидания населения от системы здравоохранения, которая в свою очередь должна адаптироваться к меняющимся социально-экономическим и политическим условиям [29, 30], а также учитывать климатогеографические, культурно-этнические и демографические особенности разных регионов Российской Федерации.

Выездные формы работы, связанные с оказанием населению медицинской помощи, занимают особое место в структуре здравоохранения. Так, медицинская помощь оказывается в непосредственной близости к месту жительства или работы пациента (повышение доступности, прежде всего транспортной), при этом гражданин имеет дело с квалифицированным медицинским работником, как правило, имеющим современное оборудование в виде ПМК, оснащенного в соответствии с целью выезда (повышение качества медицинской помощи). Таким образом, выездные формы работы в здравоохранении представляют собой современную, а применительно к климатогеографическим, социально-экономическим и другим особенностям Российской Федерации рациональную и востребованную организационную технологию оказания медицинской помощи.

Проведенный нами контент-анализ показал, что использование выездных форм оказания медицинской помощи в Российской Федерации потенциально способно повысить доступность и качество медицинской помощи, оказать положительное влияние на общее состояние здоровья граждан. В то же время использование выездных форм оказания медицинской помощи должно осуществляться с применением современного медицинского и немедицинского оборудования, в том числе средств связи и транспортных средств, что особенно актуально при обслуживании труднодоступных и малонаселенных районов Российской Федерации.Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Ходакова О.В., Бузин В.Н.; сбор и обработка материала — Захарченко О.О., Терентьева Д.С.; написание текста — Терентьева Д.С.; редактирование — Ходакова О.В., Бузин В.Н.

Финансирование:работа проведена в рамках Государственного задания №056-00005-24-00 (уникальный номер реестровой записи 720000Ф.99.1.БН62АБ40000) «Научное обоснование новых организационно-экономических подходов к повышению эффективности системы здравоохранения в современных условиях».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Khodakova O.V., Buzin V.N.; data collection and processing — Zakharchenko O.O., Terentyeva D.S.; text writing — Terentyeva D.S.; editing — Khodakova O.V., Buzin V.N.

Financial Support:the work was carried out within the frame of the State Task No. 056-00005-24-00 (720000F.99.1.BN62AB40000 unique number of registry entry) «Scientific justification of new organizational and economic approaches for improvement of the effectiveness of the healthcare system in modern conditions».

¹Ссылка активна на 15.07.25. https://gcmed.ru/

²Ссылка активна на 15.07.25. https://gcmed.ru/

³Ссылка активна на 15.07.25. https://mobclinic.org/

⁴Ссылка активна на 15.07.25.https://mobclinic.org/

⁵Ссылка активна на 15.07.25. https://medcar.ru/shop/peredvizhnie-medicinskie-kompleksy/profosmotr

⁶https://vszd.rzd.ru/ru/1841/page/103290?id=1868#main-header