Прогрессирование опухоли: клинический случай в практике врача-терапевта

Злокачественные новообразования (ЗНО) являются социально значимой проблемой, так как занимают одно из лидирующих мест по заболеваемости и смертности не только в Российской Федерации, но и во всем мире [1]. В 2024 г. зафиксирован прирост новых случаев ЗНО, составивший 3,6% относительно показателей предыдущего года [2]. Наиболее распространенной формой рака у женщин в возрасте от 13 до 90 лет являются новообразования молочной железы [3]. Несмотря на достижения здравоохранения и увеличение 5-летней выживаемости пациентов с данной патологией, случаи рецидивирования выявляются более чем у 30% больных [4]. Помимо традиционного метастазирования в лимфатические узлы, возможно отдаленное распространение процесса в легкие, кости, печень и головной мозг [5]. Важной задачей работников первичного звена здравоохранения является своевременное выявление как самого онкологического процесса, так и его прогрессирования.

Цель исследования — отметить важность активного диагностического поиска с целью раннего обнаружения ЗНО и улучшения прогноза для пациента в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Пациентка А., 59 лет, в феврале 2025 г. обратилась в поликлинику Воронежа к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодическую тошноту, подъем температуры до 37,5 ◦C, боль в поясничном отделе позвоночника.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 1 мес, когда стали беспокоить тошнота и подъемы температуры. Боль в поясничной области появилась около 2 мес назад. За помощью не обращалась, связывала боль с остеохондрозом.

Анамнез жизни. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Болеет остеохондрозом поясничного отдела позвоночника около 10 лет. В 2017 г. у пациентки выявлена злокачественная опухоль молочной железы. 11.01.2017 проведена квадрантэктомия правой молочной железы с подмышечной лимфодиссекцией, до марта 2017 г. продолжался курс дистанционной лучевой терапии. С 2017 по 2021 г. получала гормонотерапию тамоксифеном по 20 мг/сут. Находилась под строгим динамическим контролем. Признаков прогрессирования опухоли не было. В настоящий момент состоит на диспансерном учете у врача-онколога (последний прием в августе 2024 г.).

Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Индекс массы тела 30 кг/м². Кожный покров и слизистые оболочки чистые, физиологической окраски. Сыпь, сосудистые звездочки отсутствуют. Лимфатические узлы не увеличены. При пальпации поясничной области выявляется умеренная болезненность. Сердечно-сосудистая система: артериальное давление 130/80 мм рт.ст. (на обеих руках), частота сердечных сокращений 63 уд/мин. Тоны сердца ясные. Дыхательная система: дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно — легочный звук. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов пациентки, регулярный, со склонностью к запорам, коричневого цвета, без патологических примесей. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Результаты лабораторного и инструментального обследования. На основании лабораторных данных, указанных в таблице, и жалоб пациентки врачом-терапевтом назначена компьютерная томография (КТ) таза, бедренных костей, поясничного отдела позвоночника. Выявлены множественные структурные изменения костей крестца, подвздошных, седалищных, лонных костей, вертлужных впадин, бедренных костей, множественные структурные изменения Th_XI, Th_XII, L_I—L_V, дужек, остистых и суставных отростков. Пациентка направлена в онкологический диспансер на консультацию к врачу-онкологу, где ей проведена позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ). Заключение: множественное вторичное поражение костей скелета.

Результаты лабораторного обследования

Примечание. СОЭ — скорость оседания эритроцитов; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ЛПНП — липопротеины низкой плотности.

Диагноз. На основании полученных данных пациентке установлен диагноз «злокачественное новообразование молочной железы неуточненной части C-R правой молочной железы T_1CN₀M₀. Прогресс заболевания — множественное вторичное поражение костей скелета. T₀N₀M₁ стадия: IV».

В данном клиническом случае врач-терапевт продемонстрировал грамотную диагностическую тактику, своевременно распознав потенциальную онкологическую настороженность у пациентки с отягощенным онкологическим анамнезом. Следует отметить, что пациентка находилась под диспансерным наблюдением у врача-онколога, однако при последнем плановом визите 7 мес назад не предъявляла никаких жалоб, что, вероятно, способствовало снижению настороженности в отношении прогрессирования основного заболевания. Несмотря на отсутствие нарастания интенсивности болевого синдрома в поясничной области за последнее время, со слов пациентки, и связывание его с проявлениями остеохондроза, врач не ограничился симптоматической оценкой и рутинным назначением обезболивающих средств, а обратил внимание на «красные флаги» — сочетание неспецифических симптомов (субфебрилитета, тошноты) с лабораторным маркером костного поражения — многократным повышением уровня щелочной фосфатазы [6]. Это позволило обоснованно направить пациентку на визуализирующую диагностику (КТ), в результате которой выявлены костные метастазы.

Ключевым моментом врачебной стратегии стало понимание, что при онкологическом анамнезе даже умеренную, стабильную по интенсивности боль в спине не следует автоматически трактовать как дегенеративное заболевание: костные метастазы нередко длительно протекают малосимптомно, а системные проявления (лихорадка, диспепсия) могут опережать выраженную болевую симптоматику. Кроме того, отсутствие жалоб во время предыдущих приемов не исключало скрытого прогрессирования опухолевого процесса, который может манифестировать только при достижении определенной стадии.

Особое внимание следует уделять осведомленности медицинских работников первичного звена о симптомах и признаках, указывающих на возможное развитие онкологического заболевания или его прогрессирования, с целью своевременной диагностики и направления пациентов к соответствующим специалистам. Это позволит повысить эффективность лечения и улучшить прогноз для больных со злокачественными новообразованиями.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Колпачева М.Г.; сбор и обработка материала — Гусева С.А., Климец А.Г., Безбородов М.А.; написание текста — Гусева С.А., Климец А.Г., Безбородов М.А.; научное редактирование — Колпачева М.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Kolpacheva M.G.; data collection and processing — Guseva S.A., Klimets A.G., Bezborodov M.A.; text writing — Guseva S.A., Klimets A.G., Bezborodov M.A.; scientific editing — Kolpacheva M.G.