Организационная модель прохождения углубленной диспансеризации и реабилитации взрослого населения как инструмент целевой профилактики пневмонии в амбулаторных условиях

Сохранение жизни и укрепление здоровья населения являются ключевым вектором социально-экономической политики Российской Федерации [1, 2]. Согласно Указу Президента Российской Федерации от 07.05.2024 №309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года», одна из центральных задач ориентирована на увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 78 лет с фокусом на продление здоровой жизни и формирование активного долголетия [3]. При этом ведущее значение в рамках достижения обозначенных перспектив принадлежит реализации профилактических программ при оказании медицинской помощи населению [4].

Адресная профилактика является ключевым подходом, в том числе при проведении медицинского обслуживания населения после перенесенной пневмонии, включая случаи, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией [5]. Особенно актуальным стало данное направление после периода эскалации COVID-19, на фоне которого заболеваемость пневмонией в Российской Федерации возросла практически в 3,8 раза — с 410,3 на 100 тыс. населения в 2019 г. до 1541,4 на 100 тыс. населения в 2020 г. [6, 7]. В свою очередь профилактический континуум представляет собой комплекс взаимосвязанных предупредительных мер, направленных на выявление заболеваний, своевременное лечение и предотвращение развития последствий и осложнений. Для пациентов после перенесенной пневмонии в сочетании с коронавирусной инфекцией (COVID-19) к инструментам таргетной профилактики в амбулаторных условиях относятся углубленная диспансеризация (УД), меры которой нацелены на раннее обнаружение последствий заболевания и предупреждение развития осложнений, и медицинская реабилитация (МР), ориентированная на восстановление дыхательной функции бронхолегочной системы [8, 9].

Комплексным индикатором оценки деятельности медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в разрезе выполнения мероприятий профилактического континуума, является анализ уровня удовлетворенности населения медицинской помощью, в том числе при проведении УД и МР после перенесенной пневмонии. Мониторинг мнений пациентов представляет собой информационную основу политики по повышению эффективности работы поликлиники. Так, обратная связь с пациентом позволяет выявить причины, влияющие на оперативное и результативное взаимодействие с медицинской организацией, и обозначить своевременное принятие оптимального организационного решения [10].

Цель исследования — оценить результативность внедрения организационной модели прохождения УД и МР как инструмента таргетной профилактики пневмонии в амбулаторных условиях с помощью измерения уровня удовлетворенности пациентов медицинской помощью.

Материалом исследования послужили данные об удовлетворенности взрослого населения организацией УД и МР, полученные путем проведения социологического опроса пациентов после перенесенной пневмонии, в том числе ассоциированной с COVID-19. Пациентам были предоставлены медицинские услуги профилактической направленности на базе государственной поликлиники города федерального значения с численностью прикрепленного населения 62 945 человек (Санкт-Петербург). В условиях данной медицинской организации разработана организационная модель прохождения УД и МР после перенесенной пневмонии, в том числе в сочетании с COVID-19, успешность реализации которой в течение 12 мес оценивалась с позиции удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи.

Анкетирование проводилось в несколько этапов как при очном визите пациента, так и с использованием дистанционных технологий. Для определения базисного мнения взрослого населения об уровне организации мероприятий профилактического континуума (включая УД и МР) в поликлинике опрошено 150 пациентов в возрасте 18 лет и старше. В данную группу включено 50 человек, прошедших УД, 50 человек, прошедших МР, и 50 человек, не прошедших УД, из числа проинформированных. В процессе реализации организационной модели опрос пациентов, прошедших УД и МР, проводился регулярно с контролем показателей через 3, 6 и 12 мес от момента внедрения организационных изменений (всего опрошено 1180 человек). Кроме того, разработаны критерии отбора таргетной группы исследования — маломобильных граждан (48 человек), которым проводились мероприятия УД и МР на дому. При этом к основным критериям отнесены следующие: использование инвалидных колясок для передвижения при отсутствии в жилом доме доступной среды; полная потеря подвижности; наличие детей до 3 лет без возможности временно оставить их под присмотром других взрослых. Дополнительный список включал такие параметры, как: использование вспомогательной опоры при ходьбе, наличие когнитивных расстройств, частичное или полное отсутствие зрения и/или слуха, возраст старше 75 лет и др.

В дополнение рассчитаны показатели охвата пациентов после перенесенной пневмонии и коронавирусной инфекции (COVID-19) мероприятиями первого и второго этапов УД, а также МР.

Для получения и оценки данных использованы социологический, статистический и аналитический методы.

Статистический анализ результатов исследования проведен путем расчета относительных величин, показателей динамического ряда. Статистическая значимость различий показателей определена с применением t-критерия Стьюдента с уровнем статистической значимости 95%. Анализ и обработка данных проведены с использованием опций пакета программ Microsoft Office (версия 2019).

При проведении анкетирования пациентов на этапе формирования организационной модели определен исходный уровень удовлетворенности взрослого населения организацией прохождения УД и МР после перенесенной пневмонии, включая случаи заболевания, ассоциированные с COVID-19. В качестве респондентов представлены в равных долях (по 33,3%) пациенты, прошедшие УД или МР, а также лица, не прошедшие УД, из числа проинформированных. По данным опроса установлены две основные причины отказа лиц, подлежащих УД, от ее прохождения: отсутствие свободного времени и недостаточная осведомленность об УД (32,0 и 30,0% соответственно) (рис. 1).

Рис. 1. Структура причин отказа взрослого населения от прохождения углубленной диспансеризации (%).

Следует отметить, что 70,0% респондентов, прошедших УД, были удовлетворены организацией проведения профилактического обследования; 8,0% — не удовлетворены. Практически каждый 5-й (22,0%) опрошенный затруднился с ответом на данный вопрос. При этом ключевые причины неудовлетворенности связаны с необходимостью неоднократного посещения медицинской организации и невозможностью проведения всех исследований в условиях поликлиники (указали по 13,0% опрошенных). Большинство респондентов (60,0%) не смогли обозначить факторы своей неудовлетворенности.

Среди пациентов, прошедших I этап УД, практически каждый 2-й (46,0%) направлен на II этап обследования. Из числа направленных все респонденты прошли второй этап УД и были полностью удовлетворены организацией его прохождения (по 100,0%).

Из респондентов, прошедших реабилитационный курс, 77,0% удовлетворены организацией процесса МР в амбулаторных условиях. Доля пациентов, которые намерены выполнять предписания врача после проведения реабилитационных мероприятий, составила 85,0%.

С учетом анализа мнений респондентов разработана организационная модель прохождения УД и МР после перенесенной пневмонии (в том числе в сочетании с новой коронавирусной инфекцией), определяющая траекторию проведения мероприятий профилактического континуума для пациентов данной целевой группы в условиях поликлиники (рис. 2). План действий ориентирован на повышение результативности прохождения программ скрининга при УД и оказания помощи по МР.

Рис. 2. Организационная модель прохождения углубленной диспансеризации и медицинской реабилитации взрослого населения после перенесенной пневмонии, в том числе ассоциированной с COVID-19, в амбулаторных условиях.

УД — углубленная диспансеризация; МР — медицинская реабилитация; ПП — по показаниям.

При реализации данной организационной модели преследовалось достижение следующих ключевых целей: увеличение охвата взрослого населения города УД и МР после перенесенной пневмонии, в том числе ассоциированной с COVID-19, с акцентом на группу приоритета — маломобильных граждан; улучшение доступности и своевременности оказания медицинской помощи; повышение уровня удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием.

Для успешного достижения целей проведен комплекс организационных мероприятий, в том числе:

1) сформирована и оснащена медицинским оборудованием выездная бригада, состоящая из врача-терапевта участкового и медицинской сестры участковой, для проведения I этапа УД маломобильных групп населения на дому;

2) привлечен сотрудник поликлиники, выступающий координатором маршрутизации пациента и контролером выполнения необходимых лечебно-диагностических мероприятий, ответственный за проактивное приглашение и последующее индивидуальное оповещение населения;

3) созданы в поликлинике «карты клиентского пути» в виде схем информационной навигации пациентов к местам проведения УД и МР;

4) подготовлены печатные информационные материалы (памятки) по УД и МР для осведомления и инициативного привлечения населения.

Кроме того, с целью повышения доступности профилактических мероприятий для работающих граждан утвержден график проведения I этапа УД с возможностью прохождения обследований в вечерние часы и выходной день (суббота). Выполнено картирование пути пациента для установления оптимальной логистики прохождения первого этапа УД за 1 день с временными затратами в пределах 1 ч. Улучшение доступности мероприятий профилактического континуума для маломобильных групп населения осуществлено за счет предоставления транспортного средства для проведения первого этапа УД на дому, а также доставки лиц с ограничениями по мобильности в медицинскую организацию для прохождения второго этапа УД, МР. С целью обеспечения возможности прохождения пациентами данной группы реабилитационных мероприятий на дому разработан и снят видеокурс «Дыхательная гимнастика: упражнения после пневмонии» с возможностью трансляции на мобильных устройствах.

Важно, что новаторским управленческим решением стало использование комплексного подхода при проведении УД, в рамках которого пациенты, прошедшие первый и второй этапы УД, при наличии медицинских показаний без промедления адресно направлялись на этап МР. За счет данного универсального алгоритма маршрутизации достигалась преемственность в оказании медицинской помощи, повышались доступность и своевременность ее предоставления.

В рамках реализации организационной модели таргетной группой являлись маломобильные пациенты, представляющие собой уязвимую категорию населения при оказании медицинских услуг. В течение 12 мес подлежали прохождению первого этапа УД 48 пациентов с ограничениями по мобильности. Следует отметить, что все (100,0%) лица из данной группы получили индивидуальное информационное оповещение о возможности прохождения первого этапа УД. В результате 93,8% маломобильных пациентов прошли первый этап УД на дому и 6,2% — с индивидуальным сопровождением в поликлинике.

По результатам проведения первого этапа УД 6,3% пациентов с ограничениями по мобильности подлежали прохождению второго этапа УД. Всем (100,0%) пациентам данной группы организовано персональное сопровождение для выполнения дополнительных методов исследования в поликлинике.

Курс МР назначен 37,5% маломобильных пациентов, причем за 12 мес реализации эксперимента данный показатель вырос в 9,4 раза (рис. 3). Изменения показателей в зависимости от срока реализации проекта наглядно представлены на графике с использованием линии тренда и указанием коэффициента достоверности аппроксимации. Так, ко всем (100,0%) пациентам с ограничениями по мобильности организован выезд бригады отделения МР для обучения программе реабилитационных мероприятий. К концу 12-го месяца наблюдения все (100,0%) маломобильные пациенты завершили курс МР.

Рис. 3. Доля маломобильных пациентов после перенесенной пневмонии, направленных на медицинскую реабилитацию, в разные сроки реализации организационной модели (%).

Таким образом, за 12 мес реализации организационной модели достигнуты положительные результаты: 98,0% уровень охвата на первом этапе УД пациентов после перенесенной пневмонии и новой коронавирусной инфекции среди подлежащих прохождению; 100,0% уровень охвата на втором этапе УД; 100,0% уровень охвата МР из числа направленных для участия в данных медицинских программах. В отношении маломобильных групп населения итоги сводились к достижению 100,0% уровня охвата как обоими этапами УД, так и МР.

Оценка результативности внедрения организационной модели проводилась с позиции пациентов с помощью изучения их уровня удовлетворенности оказанием медицинской помощи по УД и МР и сравнения полученных показателей с базисным уровнем до интеграции организационных изменений. Так, отмечен рост доли респондентов, удовлетворенных организацией проведения УД в поликлинике, с 70,0% перед формированием организационной модели до 100,0% после ее реализации (различия статистически значимы, показатель наглядности 142,9%, t=4,6, p<0,05) (рис. 4). Следует отметить, что увеличение доли мужчин, удовлетворенных организацией лечебно-диагностических мероприятий при проведении УД, за указанное время реализации организационной модели было больше, чем женщин (в 1,8 и 1,2 раза соответственно).

Рис. 4. Доля респондентов разных полов, удовлетворенных организацией проведения углубленной диспансеризации, до интеграции организационной модели и через 1 год ее реализации (%).

Важно, что все пациенты, подлежащие МР по итогам проведения УД и окончившие курс реабилитационных мероприятий, проанкетированы. Подавляющее большинство (94,4%) респондентов оказались удовлетворены организацией МР в поликлинике. В ответах мужчин и женщин существенные различия не обнаружены (t<2). Следует отметить, что до внедрения модели уровень удовлетворенности пациентов предоставлением медицинских услуг по МР был статистически значимо ниже, составляя 77,0% (t=2,5, p<0,05).

При проведении социологического опроса особое внимание обращено на таргетную группу маломобильных граждан. Так, опрошены все (n=48) пациенты с ограничениями по мобильности, прошедшие УД и завершившие курс МР на дому. Все респонденты удовлетворены организацией проведения УД и МР (по 100,0%) и намерены выполнять рекомендации врача.

Проведение базисного мониторинга мнений пациентов после перенесенной пневмонии, в том числе ассоциированной с COVID-19, об организации проведения мероприятий профилактического континуума в условиях поликлиники показало, что <75% респондентов удовлетворены оказанием медицинской помощи при проведении первого этапа УД; при прохождении МР — 77,0%.

Из основных причин неудовлетворенности отмечены необходимость неоднократного посещения медицинской организации и невозможность проведения всех исследований в пределах поликлиники.

В настоящее время одним из ведущих трендов в развитии здравоохранения в России является пациентоцентричность с фокусом на повышение удовлетворенности населения медицинской помощью [11]. В соответствии с идентифицированными с позиции пациентов проблемами разработана организационная модель прохождения УД и МР после перенесенной пневмонии, в том числе на фоне COVID-19, в амбулаторных условиях. В основу данной организационной модели заложены принципы и алгоритм проведения мероприятий УД, предложенный и описанный О.М. Драпкиной и соавт., согласно которым сохранена этапность прохождения УД, использована опция проактивного приглашения пациентов и реализована возможность проведения первого этапа с помощью мобильной медицинской бригады [12, 13]. Отличительной особенностью разработанной организационной модели было то, что фокус внимания при определении приоритетной группы для прохождения УД направлен на наличие у пациентов пневмонии, в том числе ассоциированной с COVID-19. Наряду с этим установлены критерии отбора лиц с ограничениями по мобильности для проведения первого этапа УД и МР на дому. Именно на обслуживание наиболее уязвимой маломобильной группы населения сделан акцент: созданы условия прохождения первого этапа УД и МР на дому с привлечением бригад врачей и активным использованием цифровых технологий; при необходимости дополнительных исследований предоставлена опция индивидуального сопровождения в поликлинику.

Использованный комплексный подход определил оптимальную траекторию маршрутизации пациентов после перенесенной пневмонии, в том числе на фоне COVID-19, в рамках поликлиники, тем самым повысив доступность и обеспечив своевременность оказания медицинской помощи данному контингенту. Управленческие решения приняты в контексте увеличения рабочего времени с включением вечерних часов и выходного дня, предоставления удобного логистического плана для прохождения исследований в рамках одного посещения, обеспечения преемственности мероприятий по УД и МР, проактивного приглашения и персонального ведения пациентов.

Следует отметить, что организационные подходы, базирующиеся на разработке индивидуального плана лечения пациента в сжатые сроки в амбулаторных условиях с возможностью применения методик телемедицинских консультаций и упором на санитарно-просветительскую работу, активно используются при оказании помощи при постковидном синдроме и способствуют росту мотивации и приверженности населения лечению и последующей реабилитации [14].

Результативность данной организационной модели как инструмента таргетной профилактики пневмонии подтверждена пациентами в разрезе роста показателей их удовлетворенности организацией оказания медицинской помощи по УД и МР как для взрослого населения без ограничений по мобильности (до 100,0 и 94,4% соответственно), так и для маломобильных граждан (до 100,0%).

При оказании первичной медико-санитарной помощи пациентам после перенесенной пневмонии, в том числе ассоциированной с COVID-19, важное место отведено проведению мероприятий профилактического континуума. Однако при прохождении углубленной диспансеризации и медицинской реабилитации пациенты сталкиваются с проблемами организационного характера, такими как необходимость неоднократного посещения медицинской организации и невозможность проведения всех исследований в условиях поликлиники, которые отражаются в снижении уровня удовлетворенности населения оказанием медицинской помощи и требуют поиска управленческих решений для их устранения или минимизации.

Разработанная организационная модель прохождения углубленной диспансеризации и медицинской реабилитации для взрослого населения является инструментом таргетной профилактики пневмонии в амбулаторных условиях и подразумевает комплексный подход к последовательности и преемственности проведения профилактических мероприятий с акцентом на целевую группу (лица с наличием ограничений по мобильности). Внедрение данной модели показало свою результативность в разрезе повышения доступности, своевременности и удовлетворенности пациентов оказанием медицинской помощи. В связи с этим видится целесообразным тиражирование полученного опыта путем применения управленческой стратегии медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, в других регионах Российской Федерации.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Клюковкин К.С., Кочорова Л.В., Карева А.А.; сбор и обработка материала — Карева А.А., Булиа М.З.; статистический анализ данных — Кочорова Л.В., Карева А.А.; написание текста — Карева А.А.; научное редактирование — Клюковкин К.С., Кочорова Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contribution: study design and concept — Klyukovkin K.S., Kochorova L.V., Kareva A.A.; data collection and processing — Kareva A.A., Bulia M.Z.; statistical analysis — Kochorova L.V., Kareva A.A.; text writing — Kareva A.A.; scientific editing — Klyukovkin K.S., Kochorova L.V.