Объективизация жалоб пациентов, неудовлетворенных результатом прямой эстетической реставрации зубов

Повышение качества и эффективности лечения является одной из главных и стратегических задач современного здравоохранения [1]. Тем не менее практика показывает, что пациенты, предъявляющие претензии к эстетическому лечению, часто демонстрируют тенденцию к драматизации своего стоматологического состояния. При этом следует учитывать, что неудовлетворенность результатами лечения не всегда обусловлена профессиональными ошибками врача. Восприятие пациентами результатов эстетического лечения и его влияние на качество жизни имеет первостепенное значение в современной медицине, поскольку такие услуги в основном направлены на улучшение внешности или функции [2, 3].

В современном мире эстетическая стоматология пропагандируется как инструмент улучшения внешнего вида и, как следствие, психоэмоционального состояния человека. Большинство пациентов с помощью эстетического лечения пытаются избавиться от имеющихся комплексов по поводу своей внешности и решить определенные проблемы в жизни. Однако люди склонны по-разному воспринимать эстетику улыбки в зависимости от пола, возраста, окружения, что может не совпадать с принятыми критериями в эстетической стоматологии [4]. По данным ряда авторов [5, 6], психоэмоциональная реакция пациента на исход лечения во многом зависит от того, в какой мере результат лечения совпадает с его ожиданиями и пожеланиями. Нереализация мотивов служит причиной неудовлетворенности результатами качественно проведенного лечения и, как следствие, увеличения количества конфликтных ситуаций. Стоматология занимает первое место среди всех исковых заявлений в суды по гражданским делам, по данным исследований Г.Д. Пашиняна, что составляет 38,0% [7].

Рост числа конфликтов между пациентом и клиникой, связанных с результатом проведенного лечения, обусловливает необходимость оценки качества лечения с использованием объективных критериев. Экспертами стоматологического сообщества за последние десятилетия была разработана обширная система клинических оценок, включающая множество критериев, параметров и способов их интерпретации [8, 9]. До настоящего момента критерии FDI остаются одним из наиболее распространенных инструментов для оценки качества стоматологических реставраций во всем мире, что подтверждается большим количеством научных работ с применением данных критериев [10]. В 2008 г. произошла существенная модернизация критериев оценки: они были дополнены и конкретизированы. Ключевые изменения касались методики оценки окрашивания композитных реставрационных материалов, а также усовершенствования подходов к оценке качества апроксимальных контактов зубов. Критерии FDI позволяют провести оценку основных параметров реставраций на амбулаторном стоматологическом приеме без применения дополнительного оборудования, однако использование высокотехнологичных современных аппаратов дает возможность повысить объективность результатов. Стоит подчеркнуть, что усовершенствованные критерии FDI обеспечивают комплексную оценку эстетических и функциональных характеристик, которые традиционно находятся в центре внимания специалистов, а также позволяют объективно оценивать биологическую совместимость эстетических конструкций [11].

Необходимо подчеркнуть значимость четкого разграничения между ошибками, которые допускает стоматолог в процессе лечения, и субъективным восприятием результатов лечения пациентами, даже когда процедура была выполнена безупречно [12–14]. Для того чтобы сделать жалобы пациентов, недовольных качеством эстетических реставраций зубов, более объективными, требуется проведение комплексной оценки полученных результатов. Объективные методы обследования позволяют обнаружить ошибки, сделанные стоматологом во время планирования и проведения эстетического лечения, а также выявить пациентов, предъявляющих необоснованные жалобы к качеству реставраций [15, 16].

Нами произведена выборка 1000 историй болезни пациентов, которым с период с 2019 по 2023 г. были изготовлены эстетические реставрации в области фронтальных зубов прямым методом (женщин — 693, мужчин — 307, возраст от 21 до 50 лет). Затем мы провели опрос пациентов посредством телефонного обзвона с просьбой оценить результат лечения по пятибалльной шкале. В дальнейшем была произведена выборка пациентов, которые оценили качество лечения на 2 и 3 балла, т.е. не были удовлетворены результатами оказанной им помощи. Мы приглашали их в клинику для клинического обследования и оценки качества проведенного лечения. Таким способом нами были обследованы 144 пациента, которым было выполнено 336 реставраций в области фронтальной группы зубов. В ходе исследования были применены как клинические, так и инструментальные методы. Основой послужили расширенные критерии качества реставраций FDI. Основываясь на детализации жалоб пациентов, для оценки качества выполненных эстетических реставраций определили 16 критериев качества FDI: 4 эстетических, 6 функциональных, 6 биологических параметров. Каждый критерий оценивается по пятибалльной системе: 3 балла для приемлемого результата (оценка «1», «2», «3») и 2 — для неприемлемого (оценка «4» предусматривает починку, оценка «5» — замену). В каждой группе категорий присутствуют подкатегории, формирующие суммарный рейтинг. В работе было использовано следующее оборудование: стоматологический микроскоп Leica M320; бестеневой осветитель Dr.Kim DKT-2 с бинокулярным увеличением ×2,5; аппарат для определения цвета зубов SmileLine; беспроводной аппарат ЭОД PulpEst (Geosoft-Dent); светодиодный фотополимеризатор EstusLED-Alladin (Multicolor). В исследование не включались следующие категории пациентов: лица младше 18 лет и старше 50 лет; пациенты с множественным кариесом, заболеваниями пародонта и неудовлетворительным уровнем гигиены полости рта. Критерии исключения: наличие декомпенсированной соматической патологии, наличие психиатрической патологии, беременные женщины.

На первом этапе исследования был проведен социологический опрос пациентов в виде телефонного обзвона с целью анализа удовлетворенности результатами проведенного эстетического стоматологического лечения. Пациентам предлагалось оценить качество проведенного лечения по четырехбалльной шкале. Нами были опрошены 937 пациентов, 63 респондента отказались от участия в исследовании. Результаты исследования представлены на рис. 1. Таким образом, отличную оценку проведенного эстетического стоматологического лечения дали 39,2%, хорошую — 45,5%, удовлетворительную — 13% и неудовлетворительную — 2,3% пациентов.

Рис. 1. Результаты социологического опроса пациентов.

Респондентов, оценивающих качество проведенного лечения как удовлетворительное и неудовлетворительное, мы приглашали на прием для клинического комплексного обследования.

Наиболее часто эстетические реставрации зубов проводились в области передних секстантов (39%). Результаты, полученные нами, представлены на рис. 2.

Рис. 2. Результаты распределения пациентов по объему проведенного лечения.

Распределение пациентов по характеру стоматологических вмешательств представлено на рис. 3. Чаще всего пациентам проводилось лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений (59,6%). Эстетические реставрации зубов при некариозных поражениях были в 17,9% случаев, коррекция травматических поражений твердых тканей зубов — в 14% случаев, коррекция эстетических дефектов зубов (анатомическая форма, цвет и др.) — в 8,5% обращений.

Рис. 3. Результаты распределения пациентов по характеру стоматологических вмешательств.

На втором этапе нашего исследования мы приглашали на прием пациентов, неудовлетворенных качеством проведенного лечения, и изучали объективность предъявляемых ими жалоб. При сборе анамнеза жалобы пациентов были сгруппированы и конкретизированы. Результаты опроса представлены на рис. 4.

Рис. 4. Результаты анализа жалоб пациентов, неудовлетворенных результатом эстетического лечения.

Ретроспективный анализ жалоб пациентов был необходим для выяснения причин их недовольства результатами лечения и выявления возможных недостатков в проведении эстетических реставраций зубов, допущенных врачом. Результаты анализа показали следующую структуру наиболее частых жалоб: несоответствие цвета реставрации — в 31,4% случаев, шероховатость поверхности и отсутствие блеска — в 5,7%, изменение цвета по краю реставрационного материала — в 8,3% случаев. Важно отметить, что указанные дефекты могли возникать как из-за нарушений технологии реставрации (неправильный выбор материала, ошибки при нанесении), так и из-за несоблюдения пациентами рекомендаций по уходу за полостью рта. Также были зафиксированы следующие проблемы: анатомические несоответствия (21,7%), нарушения окклюзии (10,4%), механические повреждения (сколы) (11%), дефекты структуры композита (3,8%), наличие постоперативной чувствительности (4,7%), общая неудовлетворенность результатом коррекции (4%). Эти данные позволяют выявить наиболее проблемные моменты при проведении эстетических реставраций и определить направления для улучшения качества стоматологических услуг.

По результатам социологического опроса, 15,3% пациентов (144 человека) оценили качество проведенного эстетического лечения как удовлетворительное и неудовлетворительное и фактически были недовольны результатами лечения. Далее мы приглашали этих пациентов на прием для объективной оценки качества выполненных эстетических реставраций.

Объективизация жалоб пациентов нами проводилась по критериям FDI с применением инструментальных методов исследования, а именно: стоматологического микроскопа Leica M320 и бестеневого осветителя Dr.Kim DKT-2 с бинокулярным увеличением ×2,5, аппарата для определения цвета зубов Smile line и шкалы Vita, беспроводного аппарата для определения постоперативной чувствительности зубов ЭОД PulpEst, аппарата для оценки внутренней структуры реставрации светодиодного фотополимеризатора EstusLED-Alladin. При наличии у пациентов эстетических реставраций в области нескольких зубов, проведенных одновременно, выявленные недостатки, как правило, были идентичными на всем объеме вмешательств.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что в 22% случаев (74 реставрации) блеск поверхности был оценен на «клинически отлично», что соответствует природному блеску эмали, тусклая поверхность реставрации отмечалась в 59% случаев (198 реставраций), что корректируется шлифовкой и полировкой, в 19% случаев (63 реставрации) поверхность эмали была грубая, такая реставрация подлежит замене. Результаты обследования представлены на рис. 5.

Рис. 5. Результаты клинической оценки блеска реставрации.

У 22% реставраций (74 случая) наблюдалось глубокое или подповерхностное окрашивание, что предполагает проведение тотальной коррекции. В 52% случаев (174 реставрации) имелось незначительное краевое окрашивание, легко устраняемое проведением шлифовки и полировки. В 26% случаев (87 реставраций) эстетические реставрации получили отличную клиническую оценку благодаря отсутствию окрашивания поверхности и краевого окрашивания.

Оценку критерия 3 проводили с помощью аппарата Smile line и шкалы Vita. При оценке данного критерия в 13% случаев (44 реставрации) зарегистрировано отсутствие различия по цвету и прозрачности, реставрации подлежат полной замене, в 15% случаев (50 реставраций) отмечалось локализованное клиническое различие, которое может быть исправлено, в 43% случаев (145 реставраций) имеется отчетливое различие по цвету и прозрачности реставрации, приемлемое, которое не оказывает влияния на эстетику, хорошее цветовое соответствие или незначительные нарушения цвета отмечены в 29% случаев (97 реставраций). Результаты приведены на рис. 6.

Рис. 6. Результаты клинической оценки цветового соответствия и прозрачности реставрации.

При анализе эстетической анатомической формы (критерий 4) установлено, что в 10% случаев (34 реставрации) наблюдалась неудовлетворительная анатомия зубов, которая требовала тотальной коррекции. В 26% случаев (87 реставраций) была поврежденная или эстетически неприемлемая форма зубов, однако ситуацию можно было исправить проведением незначительной коррекции. У 35% пациентов (118 реставраций) реставрации соответствовали оценке «клинически приемлемо». В 29% случаев (98 реставраций) форма реставрации была идеальной.

Анализ клинических данных, связанных с критерием 5, показал, что в 3 % случаев (10 реставраций) наблюдались механические повреждения зубов или полный отлом, что привело к признанию реставраций несостоятельными и необходимости их замены. В 44% случаев (148 реставраций) были обнаружены микротрещины, однако они не нарушали проксимального контакта между соседними зубами. В 53% случаев (178 реставраций) реставрации соответствовали оценке «1».

Оценка краевого прилегания реставрационного материала проводилась с помощью аппарата EstusLED-Alladin (Multicolor). Совершенная эстетическая реставрация характеризуется оптической гомогенностью, отсутствием пор, теней и белых линий в поверхностном и подповерхностном слоях ее структуры. Ошибки, допущенные в процессе паковки и моделирования реставрационного материала, приводят к появлению пор и белых линий в толще и на поверхности композитной реставрации. Эти дефекты могут ухудшить эстетические качества реставрации из-за окрашивания пор, а также привести к поломке реставрации из-за снижения ее прочности. При проведении данной методики реставрацию последовательно просвечивают ярким оранжевым, голубым, красным и зеленым светом. По результатам нашего исследования (рис. 7), в 14% случаев (47 реставраций) отмечалось наличие больших неровностей, уступов, краевых переломов. У 50% пациентов (168 реставраций) отмечалось наличие белых и цветовых линий, краевых выступов, небольших углублений. У 36% пациентов (121 реставрация) эстетические реставрации были признаны клинически состоятельными.

Рис. 7. Результаты клинической оценки краевого прилегания.

Оценка критерия 7 проводилась с помощью металлических штрипс и зубной нити. При оценке данного критерия было установлено, что в 2% случаев (7 реставраций) имелся большой краевой промежуток, происходило застревание пищи, отмечались начальные признаки катарального гингивита. В 9% случаев (30 реставраций) контактный пункт был несостоятелен, рекомендовалось устранение имеющегося дефекта. В 31% случаев (104 реставрации) наблюдался видимый недостаток материала в области контакта, зуб и периодонт при этом были без изменений. В 58% случаев (195 реставраций) аппроксимальный контакт соответствовал клинической оценке «отлично».

В ходе клинического обследования пациентов особое внимание уделялось наличию симптомов постоперативной чувствительности. При опросе мы обращали внимание на такие жалобы, как кратковременные сильные боли в зубе при накусывании и/или воздействии температурных раздражителей, возникшие после лечения и сохраняющиеся в течение какого-то времени. Наличие постоперативной чувствительности и витальность зуба определялись с помощью аппарата ЭОД PulpEst (Geosoft-Dent). Электрод прибора мы располагали в области наибольшей чувствительности зуба: так, для резцов данная точка расположена на середине режущего края, у клыков — на вершине рвущего бугра. Результаты исследования продемонстрировали, что после лечения у 1% пациентов (3 случая) наблюдался хронический пульпит, требующий эндодонтического лечения и замены реставрации. В 2% случаев (7 реставраций) отмечалась повышенная чувствительность, связанная с нарушением краевой интеграции реставрационного материала. В 1% случаев (3 реставрации) пациенты оценивали чувствительность как среднюю, при проведении обследования отмечена положительная перкуссия и наличие суперконтакта. В 31% случаев (104 реставрации) выявлена незначительная гиперчувствительность, связанная с повышенной проницаемостью эмали, а также рецессией десны. В 65% случаев (218 реставраций) повышенная чувствительность зубов отсутствовала.

Для установления причин острой гиперчувствительности в зубе после проведенного эстетического лечения нами проводилось рентгенографическое исследования данной области. В 1% случаев (3 реставрации) было выявлено наличие рецидивирующего кариеса под эстетической реставрацией, что привело к развитию острого пульпита. В 8% случаев (27 реставраций) отмечалось нарушение краевого прилегания. В 91% случаев (306 реставраций) патология отсутствовала, наблюдалось наличие гармоничного перехода между реставрацией и зубом. Результаты представлены на рис. 8.

Рис. 8. Результаты клинической оценки постоперативной чувствительности и витальности зуба.

Наличие рецидивирующего кариеса, эрозии, абфракции соответствует критерию 12. Согласно полученным данным, в 2% случаев (7 реставраций) отмечалось наличие глубокого кариеса или участков открытого дентина вследствие частичного или полного отлома реставрации. В 6% случаев (20 реставраций) имелись кариозные полости или подозрение на скрытый кариес. В 34% случаев (114 реставраций) отмечались обширные участки деминерализации, эрозии, а также абфракции. В 58% случаев (195 реставраций) реставрации были клинически состоятельны, участки первичного и вторичного кариеса отсутствовали.

Наличие трещин, расколов и переломов реставрации оценивалось визуально с применением бестеневого осветителя Dr.Kim DKT-2 под оптическим увеличением стоматологического микроскопа Leica M320. Отмечено, что в 3% случаев (10 реставраций) эстетические реставрации имели множественные трещины, переломы стенок зуба, а также полный отлом части зуба или бугра. В 25% случаев (84 реставрации) наблюдались краевые эмалевые дефекты, незначительные сколы и трещины эмали, устраняемые с помощью проведения коррекции имеющихся дефектов. Клиническая оценка реставраций в 72% случаев (242 реставрации) показала отличную интеграцию композита, что соответствует оценке «1». Результаты клинической оценки целостности зуба приведены на рис. 9.

Рис. 9. Результаты клинической оценки целостности зуба.

При оценке критерия 14 в 95% случаев (319 реставраций) никаких патологических изменений в тканях пародонта выявлено не было. Наличие признаков гингивита или периодонтита вследствие нависающих краев реставрации или наличия суперконтактов отмечалось у 5% пациентов (17 реставраций).

При оценке критерия «Оценка здоровья полости рта и общего здоровья» у подавляющего большинства пациентов отмечалось отсутствие каких-либо проблем со здоровьем. У 1% пациентов наблюдалось наличие транзиторных местных симптомов аллергического стоматита, связанного с приемом избыточного количества мультивитаминных комплексов.

На основании проведенных исследований нами были сделаны следующие выводы:

1. При социологическом опросе было изучено мнение 937 пациентов, которое показало, что 15,3% пациентов не удовлетворены качеством проведенного эстетического стоматологического лечения.

2. Изучение структуры жалоб пациентов выявило следующее: цветовое несоответствие (31,4%), анатомическое несоответствие (21,7%), механические повреждения (11%), окклюзионные нарушения (10,4%), шероховатость поверхности (5,7%), краевое окрашивание (8,3%), структурные дефекты (3,8%), постоперативная чувствительность (4,7%), общая неудовлетворенность результатом лечения (4%).

3. В результате ретроспективного изучения жалоб пациентов и клинической оценки качества реставраций с использованием критериев FDI и дополнительного оборудования было установлено, что основные проблемы эстетических реставраций связаны со следующими аспектами: «сухой» блеск поверхности, цветовое соответствие, эстетическая анатомическая форма, краевая интеграция композита, аппроксимальная анатомическая форма, рецидив кариеса и целостность зуба. Стоит отметить, что у 1,8% пациентов обнаружены значительные дефекты, требующие тотальной коррекции или перелечивания, а у 9% пациентов дефекты были незначительны, их возможно было устранить проведением коррекционных мероприятий.

4. 4,5% пациентов высказывали неудовлетворенность результатом эстетического стоматологического лечения, однако объективная оценка качества реставраций по критериям FDI World Dental Federation показала клинически приемлемый результат. Данная группа пациентов не соглашалась с результатами обследования, требуя тотального перелечивания.

5. Проведенное исследование показало структуру жалоб пациентов, неудовлетворенных результатом эстетического лечения в стоматологии. Объективная оценка качества реставраций зубов по критериям FDI World Dental Federation позволила установить наиболее часто встречающиеся ошибки, допускаемые врачом-стоматологом. В ходе исследования были выявлены пациенты, предъявляющие необоснованные жалобы к качеству и результату лечения.

Эстетическое лечение в стоматологии должно соответствовать большому количеству критериев. По результатам нашего исследования установлено, что достаточно большое число пациентов предъявляют жалобы на некачественно проведенное эстетическое лечение. В данной ситуации врач-стоматолог должен комплексно оценивать качество эстетической реставрации. В большинстве случаев жалобы пациентов являются объективными и необходима коррекция результатов лечения. Однако существует категория пациентов, склонных предъявлять необоснованные жалобы на качество эстетического лечения на фоне хорошо выполненной работы врача-стоматолога.

Проведенное нами исследование показало, что 4,5% пациентов, неудовлетворенных результатами эстетических реставраций зубов, предъявляли необъективные жалобы к качеству лечения. Стоит учитывать, что коррекционные мероприятия с целью повышения удовлетворенности таких пациентов результатом лечения не приведут к желаемому результату, а причина их жалоб никак не связана с качеством выполненного лечения. Для окончательного выяснения причин неудовлетворенности данных пациентов результатами эстетического стоматологического лечения необходимо проведение дополнительных клинических исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.