Введение

Главным вызовом для мировой медицины 2020 г. явилась новая коронавирусная инфекция (COVID-19). Начавшись с локальной вспышки в декабре 2019 г. в городе Ухань (КНР), она быстро распространилась по всему миру [1]. Первые два подтвержденных случая заражения COVID-19 на территории России зафиксированы 31 января 2020 г. в Тюменской области и в Забайкальском крае. В Алтайском крае первый случай новой коронавирусной инфекции зафиксирован 29 марта 2020 г. Однако уже через 3 месяца случаи заражения COVID-19 появились во всех субъектах Российской Федерации [2].

В Российской Федерации в связи с экспоненциальным ростом инфекции, сопровождающимся лавинообразным спросом на медицинскую помощь, увеличением числа случаев госпитализации и повышением смертности, а также с целью снижения риска заражения медицинских работников и замедления распространения инфекции перед системой здравоохранения возникла задача разработки в максимально короткие сроки дополнительных мер реагирования.

В связи с пандемией COVID-19 потребовались изменения принципов работы первичного звена во всех странах [3, 7—16]. Во время пандемии COVID-19 значение телемедицинских технологий кардинально возросло, что повлекло за собой необходимость организационных изменений. Так, во Франции до пандемии COVID-19 [3] проводились телемедицинские консультации для пациентов с ранее известными хроническими заболеваниями. Во время пандемии эта модель получила более массовое использование в амбулаторных условиях для пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями с целью сокращения посещений медицинских учреждений. Телемедицинские консультации проводились по всей стране для пациентов с симптомами и/или подтвержденным диагнозом COVID-19 без очного осмотра пациента [3].

В Италии до пандемии COVID-19, согласно законодательству, врач был обязан оказывать медицинские услуги исключительно при очном визите, однако в период пандемии в апреле 2020 г. Национальный институт здравоохранения опубликовал «Временные показания к услугам по оказанию телемедицинской помощи во время чрезвычайной ситуации в области здравоохранения при COVID-19», в которых роль телемедицинских консультаций определена как способ активного мониторинга за состоянием здоровья людей, находящихся на карантине, в изоляции или после выписки из стационара. В дальнейшем министерство здравоохранения Италии выпустило новые «Национальные рекомендации по предоставлению телемедицинских услуг», в которых было регламентировано, что амбулаторная услуга, которая не требует полного обследования пациента, может предоставляться в онлайн-режиме пациентам, которым ранее установлен диагноз при очном осмотре [8].

В Великобритании переход на цифровую работу был поддержан рядом решений, которые включали централизованную закупку 40 тыс. ноутбуков, действовавших до пандемии интеллектуальных телефонных систем. Быстро разрабатывались инструменты видеоконсультаций, программные продукты были закуплены правительством и стали доступными для бесплатного скачивания поставщиками услуг в течение месяца и для улучшения возможности обмена данными о пациентах [7]. Такие страны, как Англия, Бельгия, Нидерланды, Германия, Швеция и Греция, наладили процессы онлайн-ведения пациентов (с подозрением на COVID-19) с определенной периодичностью, чтобы минимизировать риск заражения медицинских работников [7].

В США во время пандемии COVID-19 произошел массовый переход на виртуальную поддержку при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях [9, 10], на конец марта 2022 г. наблюдался рост числа телемедицинских консультаций на 154% по сравнению с тем же периодом 2019 г. [7]. Внедрение телемедицины в штате Небраска (США) расширило доступ сельских жителей к медицинским услугам и оказало значительное влияние на клиническую практику.

Поставщики услуг медицинского страхования в США реформировали свою политику в отношении плательщиков, чтобы интегрировать электронную медицину в практику в ответ на пандемию COVID-19 [9]. Поставщики медицинских услуг по всей территории США внедряли и поощряли телемедицину. Например, клиника Кливленда сообщила об увеличении числа посещений с использованием телемедицины на 1665%, зарегистрировав 60 тыс. посещений в марте 2020 г. по сравнению с 3400 визитами до пандемии COVID-19 [10]. Медицинский центр NYU Langone Health, в свою очередь, сообщил об увеличении количества виртуальных посещений в день на 1700%, что является историческим достижением — увеличением с 50 визитов в день до пандемии COVID-19 до 900 посещений в день по состоянию на 23 марта 2020 г. [10]. Клиника ChenMed в Остине (США) проводила виртуальные посещения для 50% своих больных и увеличила охват до 90% пожилых пациентов с низким или умеренным уровнем дохода [10].

Беспрецедентные изменения в политике поставщиков медицинских услуг расширили доступ для больных к услугам электронной медицины (в том числе удаленного мониторинга пациентов) и способствовали их внедрению; влияли на поведение больных и медицинских работников. Об этом свидетельствуют резкий рост использования больными мобильных медицинских приложений, а также значительное увеличение охвата населения услугами телемедицинских технологий [10—12]. Кроме того, американская медицинская компания CVS Health анонсировала свое подразделение, предоставляющее услуги розничных клиник MinuteClinic («Минутная клиника») и позволяющее пациентам в большинстве штатов США проходить медицинские видеоосмотры [13].

В Ирландии в период пандемии COVID-19 специалисты первичного звена перестали оказывать помощь пациентам в очном формате, все консультации были переведены в онлайн-режим.

В Австралии, в отличие от других стран, не было такого роста количества случаев заражения COVID-19, госпитализаций и смертей. В этой стране произошло согласованное распределение ресурсов и персонала медицинских учреждений с учетом сложившейся ситуации, связанной с COVID-19. Следует отметить, что правительство Австралии впервые выделило субсидию на оказание медицинской помощи по телефону и включило сертифицированных специалистов, в том числе по лечению сахарного диабета, в финансируемую телефонную/телемедицинскую поддержку больных.

Таким образом, страны с высоким уровнем дохода, такие как Австралия, Соединенные Штаты Америки, Великобритания, Канада и Бразилия, использовали систему телемедицины для предоставления специализированных услуг людям, живущим в отдаленных населенных пунктах, которым пришлось бы преодолевать большие расстояния, чтобы получить доступ к медицинским услугам [14]. В некоторых странах выявлены ограничения для использования телемедицинских вмешательств у пожилых людей, включая пробелы в знаниях, нежелание осваивать новые навыки и использовать современные технологии [15].

В ряде стран было принято решение перевести консультации с большинством пациентов с симптомами COVID-19 в телефонный формат: сбор жалоб, анамнеза с последующим наблюдением. Разные страны мира выбрали различные подходы к организации мониторинга пациентов, нуждающихся в очном приеме. Во многих странах были расширены существующие видео- и телефонные способы консультаций, в том числе в Албании, Дании, Эстонии, Финляндии, Исландии, Казахстане, России (Москва), Швеции и Великобритании. В то же время в некоторых странах (Франция, Израиль, Люксембург, Сан-Марино, Турция) были разработаны новые цифровые платформы, которые управляли всеми или большинством посещений служб первичной медико-санитарной помощи; в ряде стран, включая Албанию, Бельгию, Чехию, Киргизскую Республику и Турцию, телефонные консультации преобладали над цифровыми вариантами. В Республике Казахстан был обеспечен удаленный цифровой мониторинг пациентов с симптомами COVID-19 и пациентов с бессимптомным течением болезни, а в Республике Молдова — всех, кто нуждался в медицинской помощи при хронических заболеваниях [7].

В странах с низким и средним уровнем дохода широкое внедрение телемедицины происходило медленно, или его не было [16]. Такие страны, как Нигерия и Буркина-Фасо, продемонстрировали медленный прогресс в отношении внедрения телемедицины. В Индии любая форма телемедицины (включая телефонные консультации) считалась незаконной до пандемии. В Южной Африке телемедицина воспринималась как средство смягчения нехватки медицинских работников и возможность удаленного доступа к медицинским услугам во время пандемии COVID-19 [17].

В период пандемии оказание специализированной плановой медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями было приостановлено, в связи с этим во многих странах мира стали активно использоваться телемедицинские технологии для дистанционного наблюдения за пациентами с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, онкологическими заболеваниями, за паллиативными больными, что стало успешным управленческим решением в тот период. Применение телемедицины в области лечения гипертонической болезни в странах с низким и средним уровнем дохода во время пандемии COVID-19 привело к значительному улучшению контроля артериального давления [18].

В Алтайском крае определенным решением для повышения доступности медицинской помощи в период пандемии COVID-19 стала организация Центра по дистанционному наблюдению пациентов с COVID-19 на амбулаторном этапе с применением телемедицинских технологий, созданного на базе КГБУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» (Приказ №174 от 07.05.2020 «Об организации консультативного центра амбулаторного мониторинга больных с коронавирусной инфекцией»). Основной задачей телемедицинского центра стал мониторинг пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 с легким и среднетяжелым течением, состояние которых не требовало стационарного лечения, находящихся на амбулаторном лечении, в том числе в отдаленных и труднодоступных населенных районах. Следует отметить, что телемедицина в здравоохранении — это перспективное и динамично развивающееся направление, позволяющее оказывать медицинские услуги дистанционно в онлайн-формате [13]. Данная отрасль регламентируется в России рядом федеральных нормативных актов [4, 5].

В Российской Федерации стал уникальным опыт Москвы. Первоначально телемедицинский центр оказывал дистанционную консультативную медицинскую помощь жителям Москвы с подтвержденной коронавирусной инфекцией COVID-19, которым не было показано стационарное лечение [4]. Телемедицинский центр использовался для поддержки амбулаторных/домашних посещений первичной медико-санитарной помощи при подозрении на COVID-19 и последующих наблюдений за случаями, при которых не требовалась госпитализация (Москва, Россия). Но в процессе работы возникли еще задачи для телемедицинского центра Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ) — работа с пациентами в рамках проведения клинических исследований вакцины против коронавирусной инфекции, а также участие врачей центра в проекте «Здоровая Москва». Основными задачами работы телемедицинского центра стали: оценка состояния здоровья пациентов с COVID-19, которые лечатся на дому; принятие решения о необходимости проведения очного осмотра врачом поликлиники или врачом бригады скорой помощи; коррекция (при необходимости) ранее назначенного лечения; дистанционное динамическое медицинское наблюдение пациентов; оценка состояния здоровья пациентов — участников клинического исследования; оценка состояния здоровья пациентов — посетителей павильонов «Здоровая Москва».

Цель исследования — изучить опыт применения дистанционных технологий оказания медицинской помощи при COVID-19 и оценить результативность организации регионального амбулаторного центра в Алтайском крае.

Материалы и методы

Для описательной части статьи и структуры работы телемедицинского центра использованы нормативные документы Министерства здравоохранения Алтайского края [2, 4], аналитические отчеты телемедицинского центра за период работы с 2020 по 2023 г., внутренние регламентирующие документы и материалы для работы по системе поддержки врачебных решений. Анализ данных литературы проводился в том числе с помощью англоязычной базы медицинских и биологических публикаций PubMed. Наиболее актуальная информация получена с некоторых тематических веб-сайтов. Проведен анализ результатов деятельности регионального амбулаторного центра оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (Алтайский край) и международного опыта.

Результаты

Организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий представлена на рис. 1.

Рис. 1. Организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий во время пандемии COVID-19 в Алтайском крае.

ЦОЗиМП — Центр общественного здоровья и медицинской профилактики; МВД — министерство внутренних дел; СМП — скорая медицинская помощь; ПМСП — первичная медико-санитарная помощь.

В телемедицинском центре организовано 60 рабочих мест, оборудованных для проведения аудио- и видеоконсультаций. Разработана и внедрена IT-инфраструктура, обеспечивающая взаимодействия «врач — пациент», «врач — центр компетенции», «медицинские организации — врач». Установленный график работы специалистов телемедицинского центра (понедельник — воскресенье (7/7), с 08:00 до 20:00, в две смены) позволил обеспечить наблюдение пациентов вне графика работы первичного звена медицинских учреждений Алтайского края. Для эффективной работы телемедицинского центра проведен ряд организационных мероприятий: определена структура, внесены изменения в штатное расписание, регламентированы правила работы врача телемедицинского центра, требования к проведению телемедицинской консультации, а также критерии оценки работы врачей и операторов.

С целью оптимизации и упорядочения медицинских процессов разработаны методические рекомендации для врачей, дневники самоконтроля для пациентов (материалы выдавались пациентам медицинскими организациями по месту прикрепления, а также доступны для скачивания на сайте КГБУЗ «Краевой Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» (г. Барнаул), речевые модули (скрипты телефонного разговора), установлены хронометраж проведения телеконсультации и аудиоконсультации, алгоритмы принятия врачебных решений.

Диагноз COVID-19 устанавливался на основании клинического обследования специалистами первичного звена, данных эпидемиологического анамнеза и результатов инструментальных и лабораторных исследований. Подтвержденным случаем COVID-19 считался положительный результат лабораторного исследования на наличие PHK SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или на наличие антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений. Клинические проявления острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ): температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель — сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, SpO₂ ≤95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, дисгевзия, конъюнктивит, мышечная боль, кожная сыпь, рвота, диарея. Критериями тяжести явились: при легком течении — температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боль в горле; при среднетяжелом течении — температура тела выше 38 °C, частоты дыхательных движений >22/мин, одышка при физической нагрузке, изменения на компьютерной томограмме КТ (рентгенограмме), типичные для вирусного поражения, SpO₂ <95%, C-реактивный белок сыворотки крови >10 мг/л.

Основными функциями телемедицинского центра в период пандемии коронавируса стали: динамическое медицинское наблюдение, оценка состояния здоровья пациентов с COVID-19, которые лечатся на дому, на основании жалоб и данных анамнеза, ежедневного мониторинга состояния пациента, оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий, принятие решения о необходимости очной консультации врача или вызова бригады скорой медицинской помощи, принятие решения о необходимости коррекции назначенного лечения, о госпитализации. Особое место в структуре работы центра занимали немедицинские сотрудники, операторы технической поддержки, которые осуществляли первый (доврачебный) звонок пациенту, с целью решения технических вопросов по видеоконференцсвязи (подключение видеокамеры, микрофона). Консультация врача центра по наблюдению пациентов с COVID-19 выполнялась в соответствии с принятыми стандартами и протоколами оказания медицинской помощи [4, 5]. Один врач за смену проводил 45—50 консультаций. Перед началом консультации врач знакомился с медицинской документацией в информационной системе (протоколы, дневники самоконтроля пациента, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований).

Во время консультации проводилась оценка текущего состояния пациента (выявление признаков ухудшения самочувствия, определение дальнейшей тактики ведения и наблюдения) согласно чек-листу, оценивалась обеспеченность лекарственными препаратами, определялись рекомендации для пациентов, проводилась коррекция лекарственной терапии при необходимости (по показаниям). В случае выявления отрицательной динамики врач центра по мониторингу пациентов с COVID-19 организовывал направление пациента на очный прием в медицинскую организацию, находящуюся в непосредственной близости от фактического места проживания пациента, для проведения очного приема, необходимых лабораторно-диагностических исследований, он также обеспечивал осмотр пациента на дому участковым врачом-терапевтом, фельдшером. В любой ургентной ситуации, возникшей в процессе дистанционной консультации «пациент — врач», врач организовывал предоставление пациенту экстренной и неотложной медицинской помощи: осуществлял вызов бригады скорой медицинской помощи и удостоверялся (получал подтверждение), что оказание необходимой помощи начато или пациент транспортируется в медицинскую организацию. При необходимости врач телемедицинского центра информировал медицинскую организацию о необходимости очной консультации или госпитализации пациента. В случае установления факта нарушения пациентом режима самоизоляции врач телемедицинского центра передавал соответствующую информацию в министерство внутренних дел (МВД). По завершении консультации в информационной системе формировался протокол консультации. По итогам рабочей смены врач вносил информацию в базу данных. Дежурный администратор формировал ежедневный отчет, проводил внутренний контроль качества.

За период работы телемедицинского центра с 05.05.2020 по 10.07.2023 проведено 476 225 консультаций, госпитализировано по решению врачей телемедицинского центра 9887 пациентов (рис. 2), зафиксировано 1753 случая нарушения режима самоизоляции (актив МВД).

Рис. 2. Мониторинг оказания медицинской помощи при COVID-19 в Алтайском крае.

Обсуждение

Во время пандемии мы стали свидетелями значительного изменения ландшафта первичной медико-санитарной помощи. Управленческие решения, принятые в этот период правительствами разных стран, показали различную степень эффективности. Во многих странах мира системы здравоохранения быстро адаптировали свою деятельность и задали мощный импульс цифровым технологиям для расширения возможностей сортировки и лечения пациентов с COVID-19, пациентов высокого риска, паллиативных больных, а также лиц, требующих долговременного ухода, и сохранения доступа к основным видам медицинских услуг (не связанным с COVID-19) для большего охвата населения с использованием новых протоколов и новых цифровых решений.

Модель оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в Алтайском крае была во многом близка к модели оказания помощи таким пациентам московским телемедицинским центром [4]. Исключением явились отсутствие возможности выдачи и продления листка нетрудоспособности, а также выдача рецептов и участие в вакцинации.

В Алтайском крае доля сельского населения составляет 42%, таким образом, дистанционный мониторинг позволил приблизить к этому населению медицинскую помощь, и в некоторых случаях это была возможность получения медицинской помощи жителями отдаленных и труднодоступных районов. В период работы телемедицинского центра возник ряд сложностей в использовании телемедицинских консультаций сельскими жителями и пожилыми людьми, включая недостаточность знаний, сложности в освоении новых навыков и использовании технологий, а в некоторых случаях и отсутствие сети Интернет в населенных пунктах. Таким образом, телефонные консультации для мониторинга за состоянием пациентов с COVID-19 превалировали над видеоконсультациями.

Во многом алтайская модель оказалась схожа с московской моделью, а также с моделями в странах, где были расширены существующие видео- и телефонные способы консультаций, в том числе в Албании, Дании, Эстонии, Финляндии, Исландии, Казахстане, Швеции и Великобритании [7]. В некоторых странах, включая Албанию, Бельгию, Чехию, Киргизскую Республику и Турцию, телефонные консультации превалировали над телемедицинскими консультациями [7]. Система здравоохранения Алтайского края столкнулась с аналогичными сложностями. Более 75% респондентов сообщили, что значительным препятствием к широкому применению телемедицины стала неспособность ряда пациентов пользоваться телемедицинскими технологиями [19, 20]. Это было естественно, так как 72% респондентов сообщили о наличии пациентов с отсутствием компьютера или возможности подключения к сети Интернет [19, 20].

В результате в России в столь сложный период проведено свыше 1,7 млн телемедицинских консультаций пациентам с диагнозами «COVID-19», «пневмония», «ОРВИ», «грипп». Более 197 тыс. пациентов находились под дистанционным наблюдением за состоянием их здоровья с применением технологий телемедицины. Национальными медицинскими исследовательскими центрами Министерства здравоохранения России по запросам врачей из региональных медицинских организаций проведено более 72 тыс. телемедицинских консультаций и консилиумов по сложным клиническим случаям. По данным государственного статистического наблюдения с использованием формы №30, в 2020 г. в субъектах Российской Федерации с применением телемедицины проведено более 567 тыс. консультаций в формате «врач—врач», более 6,437 млн консультаций по системе «врач—пациент», более 800 тыс. консультаций с целью вынесения заключения по результатам диагностических исследований, более 1,72 млн пациентов находились под дистанционным наблюдением за состоянием их здоровья [6].

Заключение

Внедрение технологий дистанционного наблюдения для оказания помощи в период эпидемии стало эффективной мерой экстренного реагирования по отношению к пациентам с COVID-19 легкой и средней степени тяжести, без необходимости очного обращения пациента в медицинскую организацию. Это внесло существенный вклад в профилактику распространения COVID-19 (в том числе среди медицинских работников), а также позволило обеспечить своевременность оказания медицинской помощи. Таким образом, открытие центра по наблюдению пациентов с COVID-19 дало возможность сократить нагрузку на медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, что способствовало уменьшению нагрузки на скорую помощь и больницы и, в конечном счете, позволило снизить риск переполнения стационаров и коллапса инфраструктуры здравоохранения.

Новые способы цифрового взаимодействия, появившиеся во время пандемии, сформировавшие и усилившие формы междисциплинарного сотрудничества, усовершенствованные подходы к стратификации риска на уровне первичной медико-санитарной помощи, использование цифровых инноваций должны развиваться для решения как краткосрочных, так и долгосрочных задач в рамках наблюдения пациентов из групп риска и групп диспансерного наблюдения.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Репкина Т.В.; сбор и обработка материала — Репкина Т.В., Яхнова Н.А.; статистический анализ данных — Яхнова Н.А., Попов Д.В., Гатаулина О.В.; написание текста — Репкина Т.В., Яхнова Н.А.; научное редактирование — Концевая А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Author contribution: study design and concept — Repkina T.V.; data collection and processing — Repkina T.V., Yahnova N.A.; statistical analysis — Yahnova N.A., Popov D.V., Gataulina O.V.; text writing — Repkina T.V., Yahnova N.A.; scientific editing — Kontsevaya A.V.