Введение
Валидность любого метода скрининга является ключевым требованием к доказуемости результата этого метода/теста, что дает основание использовать его для формирования последующей тактики [1]. Требование валидности методов особенно важно для применения при динамическом контроле медицинских вмешательств с использованием дистанционных цифровых технологий. Именно валидность/информативность методов позволяет не только с уверенностью измерять то, на что этот метод направлен, но и оценивать эффективность/результативность вмешательств, в частности профилактических.
Выбор методики оценки характера питания зависит от целей, задач и особенностей исследования. Следует подчеркнуть, что как метод частотной оценки, так и метод 24-часового воспроизведения имеют свои ограничения и сложности в применении.
Метод частотной оценки предполагает однократную запись, время выполнения — 30—40 мин. С помощью этого метода можно охватить любой в зависимости от дизайна исследования период, но возникают трудности в оценке точности объема съеденной пищи, и в результате метод позволяет дать качественную или полуколичественную оценку (при условии стандартной оценки порций). Такой метод оценки питания широко применяется в эпидемиологических и профилактических исследованиях в нашей стране [2] и за рубежом: например, в исследовании The European Prospective Investigation into Cancer — EPIC [3], Prospective Urban Rural Epidemiology study — PURE [4] и др.
Оценка валидности/информативности частотных вопросников проведена в сравнении с методикой 24-часового опроса в различных исследованиях [5—7]. Так, метод 24-часового (суточного) воспроизведения рациона питания использовали в исследовании The European Prospective Investigation into Cancer — EPIC в качестве валидизации частотного метода исследования, рассматривая как методику золотого стандарта [3].
Метод 24-часового воспроизведения (опроса) дает возможность охватить более короткий промежуток времени и не учитывает сезонные, недельные колебания; метод трудоемкий для повседневной оценки, особенно если дополняется регулярными записями и взвешиванием пищи в течение дня.
Вместе с тем изучение характера питания обоими методами целесообразно для составления валидности прикладных инструментов оценки, что наиболее важно с внедрением новых цифровых технологий контроля, предъявляющих новые требования к используемым методам.
В настоящем исследовании помимо традиционного врачебного консультирования пациентов с избыточной МТ и ожирением в качестве контроля процесса снижения избыточной МТ применена технология дистанционного динамического 6-месячного контроля с помощью мобильного приложения «Доктор ПМ», что определило потребность в валидном инструменте оценки питания и его сопоставлении с динамикой объективных показателей МТ в процессе наблюдения.
Цель исследования — оценить валидность/информативность метода оценки частоты потребления продуктов питания (ЧППП), используемого при дистанционном контроле процесса снижения избыточной массы тела.
Материал и методы
Исследование проведено в рамках профилактического когортного наблюдения многоцентрового российского проекта по снижению избыточной массы тела (МТ) и ожирения при дистанционном контроле с применением мобильного приложения «Доктор ПМ». Протокол исследования и первые результаты ранее неоднократно опубликованы [8, 9].
Для достижения целей настоящего исследования изучение валидности опросного метода оценки питания с помощью адаптированного вопросника ЧППП путем сопоставления с результатами метода 24-часового воспроизведения проведено на пилотном этапе многоцентрового исследования, в которое включена когорта мужчин и женщин 25—60 лет с избыточной МТ и ожирением (n=79), соответствующих критериям включения и исключения [8, 9].
Оценка питания на старте. У всех пациентов по протоколу исследования [8—10] на старте во время первого очного визита проведена оценка ЧППП с помощью адаптированного краткого вопросника на основе вопросников, применявшихся и рекомендованных для научных и практических целей [11]. В дополнение к основному протоколу проведен опрос по вопроснику оценки питания методом 24-часового воспроизведения по унифицированной методике [12, 13].
Оценка питания в динамике в течение 6 мес проводилась при еженедельном m-health-контроле с помощью дневника питания, представлявшего краткий вариант вопросника ЧППП, что продиктовано особенностями исследования.
Оценка питания во время заключительного очного визита. У всех пациентов через 6 месяцев проведена оценка питания по вопроснику ЧППП, примененному при первом визите.
ЧППП состоял из 10 вопросов и 4 разделов [10] и включал перечень часто употребляемых продуктов питания. Для проверки валидности вопросника ЧППП и его сопоставления с «эталонным инструментом» [12, 13] продукты питания сгруппированы в зависимости от их преимущественного состава по основным компонентам на содержащие:
— жиры животного происхождения (сливочное масло, маргарин, сыр, колбасы, жирное мясо, субпродукты, сметана, сливки, мороженое, кондитерские изделия и др.);
— моно- и дисахариды, добавленный сахар (сахаросодержащие напитки, покупные соки, компоты, кондитерские изделия, десерты, мороженое, сахар, мед, варенье и др.);
— поваренную соль (маринады, соленья, гастрономические изделия, «чистая соль» за столом, при кулинарной обработке);
— пищевые волокна, клетчатку — фрукты, овощи и цельнозерновые продукты (хлеб цельнозерновой с отрубями, макаронные изделия твердых сортов, рис коричневый (бурый), красный, каши из необработанных круп (овсяной, гречневой, перловой, пшена), исключая каши для заваривания и быстрого приготовления, бобовые (фасоль, горох, бобы, чечевица.
Частота потребления каждого продукта оценивались в баллах от 0 до 5 в зависимости от соответствия рекомендациям здорового питания (0 — полное соответствие, 5 — полное несоответствие).
Оценка частоты по каждой группе продуктов проводилась по сумме баллов для каждого продукта соответствующей группы и ранжировалась по терцилям в каждой группе по соответствию рекомендациям здорового питания (табл. 1).
Таблица 1. Оценка питания по вопроснику частоты потребления пищевых продуктов в соответствии с рекомендациями здорового питания
| Группа продуктов | Соответствие рекомендациям здорового питания, сумма баллов по группе продуктов | ||
| полностью соответствует | частично не соответствует | полностью не соответствует | |
| Жиры | 0—4 | 5—8 | 9—12 |
| Простые сахара | 0—2 | 3—4 | 5—6 |
| Поваренная соль | 0—2 | 3—4 | 5—6 |
| Пищевые волокна, клетчатка | 0—2 | 3—4 | 5—6 |
На предварительном этапе, по данным пилотного исследования [10], выполнена методом когортного анализа проверка информативности вопросника частотной оценки потребления пищевых продуктов, послужившего прототипом для составления вопросника ЧППП, в сопоставлении с результатами оценки основных компонентов питания по вопроснику 24-часового воспроизведения питания как «эталонного инструмента» оценки питания.
Таким образом, дизайн настоящего изучения валидности вопросника ЧППП включал два направления:
1) характеристика, отражающая состав питания и его сопоставление с «эталонным инструментом» (сравнительный анализ имеет определенные ограничения);
2) статистические связи между динамическими изменениями данных вопросника ЧППП и антропометрическими показателями пациентов в процессе снижения избыточной массы тела.
Статистический анализ данных включал описание количественных и качественных переменных. Параметры, приведенные табл. 1, 2 и на рисунке, имеют следующие обозначения: M — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение, Max — максимальное значение, Min — минимальное значение, Me [Q25; Q75] — медиана, 25-й и 75-й процентили. Для проверки нормальности распределения количественных данных использовали критерий Колмогорова—Смирнова как средство отбора статистических тестов для последующего анализа. Оценка статистической значимости корреляционной связи между переменными выполнена по коэффициенту корреляции Спирмена. Различия оценивали как статистически значимые при уровне значимости p<0,05. Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics (Версия 23.0).
Таблица 2. Структура питания лиц с избыточной массой тела и ожирением
| Показатели | Медиана | Q25 | Q75 |
| Возраст, лет | 48,0 | 41,0 | 54,0 |
| Масса тела, кг | 87,0 | 81,5 | 93,9 |
| ИМТ, кг/м2 | 32,0 | 30,2 | 34,6 |
| Окружность талии, см | 96,0 | 90,0 | 104,0 |
| Общая калорийность, ккал | 1651,5 | 1356,8 | 2191,9 |
| Белок общий, г | 76,9 | 58,4 | 102,4 |
| Жир общий, г | 77,2 | 54,0 | 99,0 |
| Углеводы, г | 164,3 | 124,1 | 213,9 |
| Крахмал, г | 74,1 | 48,9 | 104,8 |
| Монодисахариды, г | 86,2 | 60,7 | 121,2 |
| Пищевые волокна г | 10,2 | 6,3 | 13,1 |
| Холестерин, мг | 315,7 | 182,7 | 470,4 |
| Холестерин, мг/1000 ккал | 168,7 | 105,0 | 258,7 |
| Белок общий, % от калорийности | 17,6 | 14,4 | 22,7 |
| Жир общий, % от калорийности | 40,0 | 34,1 | 46,1 |
| Углеводы, % от калорийности | 40,0 | 31,3 | 46,0 |
| Крахмал, % от калорийности | 17,6 | 11,5 | 23,4 |
| Монодисахариды, % от калорийности | 20,4 | 14,9 | 26,1 |
Структура питания лиц с избыточной массой тела и ожирением.
Результаты и обсуждение
Для проверки валидности/информативности вопросника частотной оценки потребления пищевых продуктов, послужившего прототипом вопросника ЧППП, на предварительном этапе проведен сравнительный когортный анализ с результатами оценки основных компонентов питания по вопроснику 24-часового воспроизведения питания как «эталонного инструмента» оценки питания. В исследовании приняли участие 79 пациентов. Средний возраст пациентов составил 47±8 лет, средняя МТ — 87,3±8,6 кг, средний ИМТ — 32,7±5,5 кг/м2, окружность талии (ОТ) — 98,4±9,6 см.
Оценка питания методом 24-часового опроса. При анализе содержания основных пищевых веществ (белков, жиров, углеводов) методом 24-х часового опроса в рационе пациентов получена характеристика макронутриентного состава суточного рациона (табл. 2).
Определено достаточное потребление белка 76,9 [58,4; 102,4] г/сут и общего жира 77,2 [54,0; 99,0] г/сут, что при средней МТ 87,3±8,6 г соответствовало оптимальному потреблению белка и жира (по 1 г/кг МТ) [14, 15].
В то же время установлено сниженное потребление углеводов 164,3 [124,1; 213,9] г/сут, что соответствовало низким значениям потребления полисахаридов в виде крахмала 74,1 [48,9; 104,8] г/сут. Отмечалось также очень низкое потребление пищевых волокон (10,2 [6,3; 13,1] г/сут), что вдвое ниже минимально рекомендуемой нормы (20 г), и повышенное потребление простых сахаров (моно- и дисахаридов — МДС) — 86,2 [60,7; 121,2] г/сут при рекомендуемых 30—50 г [14, 15].
Такой дисбаланс в потреблении углеводов свидетельствует о низком содержании в рационе пациентов растительной пищи: зерновых продуктов, овощей и фруктов как источника крахмала и клетчатки (см. табл. 2).
Особенно наглядно отражается разбалансированность в питании обследуемых при определении структуры суточного рациона, то есть процентного соотношения, вклада в общую энергетическую ценность калорийности основных нутриентов: белков, жиров и простых (монодисахариды) и сложных (крахмал) углеводов (см. табл. 2, см. рисунок).
В результате редукции углеводов у пациентов выявлена значительная разбалансированность питания с повышенным потреблением жиров — 42,1±9,9% (рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — до 30%) и сниженным потреблением углеводов — 39,6±11 (рекомендации ВОЗ 55—60%) в основном за счет низкого потребления сложных углеводов, крахмала 18±8,2%. При этом показатели МДС 21,0±8,6%, наоборот, в 2 раза превышают рекомендуемые ВОЗ значения (10%), что свидетельствует о высоком потреблении простых сахаров, МДС в виде десертов и сахаросодержащих напитков.
Повышенное потребление жира способствует высокому содержание в суточном рационе наших пациентов экзогенного холестерина — 194,1 мг на 1000 ккал в сутки при рекомендованном уровне вдвое ниже — 100 мг на 1000 ккал [14].
Таким образом, лица с избыточной МТ и ожирением нарушают принципы рационального питания, придерживаясь разбалансированной умеренно жировой, низкоуглеводной, «бесшлаковой» диеты с низким содержанием пищевых волокон.
В связи с трудоемкостью и дороговизной исследования структуры питания методом 24-часового опроса целесообразным и актуальным в реальной клинической практике является поиск альтернативного исследования питания, и методом выбора может стать оценка ЧППП, в частности анализ основных пищевых привычек пациентов — более динамичных, корригируемых в процессе мониторинга и более типичных не для группового, а индивидуального вмешательства.
Оценка питания методом частоты потребления пищевых продуктов (ЧППП). Как показывает оценка питания по вопроснику ЧППП в той же когорте пациентов (n=79), наблюдается высокое потребление продуктов, содержащих жир, соль и простые сахара и низкое — овощей, фруктов и цельнозерновых продуктов. Так, потребление животного жира составило 16,8±0,87 балла, моносахаридов (простых сахаров) — 5,9±0,31 балла, поваренной соли — 5,8±0,28 балла, овощей, фруктов, цельнозерновых — 13,7±1,81 балла.
Таким образом, полученные данные согласуются с результатами исследования питания в той же когорте методом суточного воспроизведения, при котором также выявлена явная разбалансированность структуры питания с высоким потреблением жиров и простых сахаров (МДС) и низким потреблением клетчатки.
Выявленные нами особенности в структуре и привычках питания согласуются с результатами эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, выявившего сниженное потребление овощей и фруктов у 50,3% россиян [16], и с данными Росстата за 2019—2020 гг. о том, что потребление овощей и фруктов как источника пищевых волокон было ниже рекомендуемых значений на 30% [17].
Результаты сопоставления методик оценки питания
Потребление продуктов, содержащих жир и простые сахара. Продемонстрирована корреляционная связь умеренной силы (p<0,001) частоты потребления пищевых продуктов с результатами 24-часового опроса при сравнении показателей потребления продуктов, содержащих жир и простые сахара (r=0,34 и r=0,3 соответственно) с данными в структуре суточного рациона.
Потребление поваренной соли и клетчатки. Менее выраженной оказалась информативность ЧППП в отношении потребления поваренной соли и клетчатки (r=0,25 и r=0,26 соответственно, p<0,001). При детальном изучении отдельных категорий продуктов отмечено, что более выраженная ассоциация с клетчаткой обнаружена преимущественно в отношении потребления овощей и фруктов и менее выраженная для «зерновых». Это можно предположительно объяснить тем фактом, что лица с избыточной МТ и ожирением получали ранее рекомендации по ограничению потребления хлеба и каши и при ответах на эти вопросы могли намеренно занижать частоту их потребления.
Сходные результаты об ограничениях подобных сравнений получены и у других авторов. Так, при валидизации метода Food Frequency Questionnaire (FFQ) и 24-часового опроса у пожилых пациентов в Нидерландах [18] отмечено ограничение опросника по потреблению конфет и сахара, а в Иране — риса и хлеба [19]. Многоплановость способов изучения и получаемых результатов свидетельствует о сложной методологической проблеме оценки такого параметра как питание.
Полученные нами невысокие корреляционные связи обусловлены, несомненно, методическими ограничениями проведенного сравнения методов. Вместе с тем следует подчеркнуть, что сравнение позволило продемонстрировать однонаправленные тенденции в оценке питания с помощью «эталонного инструмента» (24-часовой опрос о питании) и прикладного инструмента вопросника ЧППП, что свидетельствует об удовлетворительной валидности последнего, демонстрирующего, что он измеряет то, на что направлен. При этом простота метода оценки ЧППП повышает его востребованность для применения в новых цифровых технологиях контроля, в том числе в мобильных приложениях. Иными словами, при выборе адекватной методики оценки необходимо учитывать цели его применения и адаптацию к конкретным прикладным задачам его использования. Что касается предложенного нами вопросника ЧППП, то приоритетное значение мы придавали требованию к методу как прикладному инструменту для использования в реальной клинической/профилактической практике и, что особенно важно, при дистанционном самоконтроле, что согласуется и с мнением других авторов [20].
Результаты оценки валидности/информативности вопросника ЧППП при динамическом контроле процесса снижения избыточной массы тела
Впервые статистически значимая связь между динамикой антропометрических показателей и характером питания, оцененными с помощью метода 24-часового опроса, продемонстрирована нами в пилотном исследовании. Показано, что оздоровление привычек питания у лиц, снизивших избыточную МТ, произошло преимущественно за счет рационализации питания, снижения калорийности рациона, уменьшения потребления продуктов, богатых животными жирами [9].
Коррекция пищевых привычек, оцениваемая в баллах с помощью опросного метода ЧППП, позволила рационально и сбалансированно подойти к снижению энергетической ценности рациона и оптимизации структуры питания. Достигнутое снижение МТ сочеталось с нормализацией параметров абдоминального ожирения, уровня артериального давления и липидного обмена на фоне зарегистрированного снижения потребления продуктов, богатых животными жирами (на 41,4%), сахаросодержащих продуктов (на 36,2%) и повышения потребления овощей и фруктов (на 12,4%), также снизилось потребление поваренной соли (на 63,2%), что в целом соответствует оздоровлению привычек питания и подтверждает валидность разработанного и апробированного в практическом применении вопросника оценки этих привычек [8, 10, 13]. Более того, детальный анализ на большом массиве многоцентрового исследования (n=546) показал, что пациенты, достигшие целевого снижения МТ (5%), реже употребляли продукты с избыточным содержанием животных жиров и углеводов, что также оценено с помощью вопросника ЧППП [21].
Заключение
Исследование позволило получить убедительные доказательства валидности/информативности разработанного краткого вопросника оценки пищевых привычек (вопросника ЧППП) и адаптированного для практического применения при профилактическом консультировании пациентов с алиментарно-зависимыми факторами риска, сопровождающимися избыточной массой тела и ожирением. В современных условиях цифровой трансформации в здравоохранении и, в частности, в профилактике заболеваний, сформировались новые приоритеты и требования к используемым технологиям оценки факторов риска заболеваний. Данные технологии должны не только отвечать критериям доказательных скрининг-методов, но и стать новыми эффективными инструментами дистанционного самоконтроля различных параметров здоровья, в том числе с помощью опросных методов.
Результаты данного исследования важны для оптимизации персонифицированной превентивной технологии дистанционного профилактического консультирования в структурах медицинской профилактики первичной медико-санитарной помощи.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.М. Калинина; сбор и обработка материала — М.С. Куликова; статистический анализ данных — М.С. Куликова; написание текста — М.С. Куликова, Р.А. Еганян; редактирование — А.М. Калинина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.