Введение
Несмотря на широкий спектр предлагаемых способов борьбы с болью в периоперационном периоде, достижение полноценной анальгезии наблюдается не всегда и продолжает оставаться актуальной проблемой современной анестезиологии [1]. Нейроаксиальные блоки являются важной составляющей частью мультимодальной анальгезии, однако применение даже современных местных анестетиков не может обеспечить желаемый уровень послеоперационного обезболивания и комфорта у всех пациентов [2]. Поэтому для повышения качества такой анальгезии продолжаются поиски новых комбинаций препаратов, при этом одним из ключевых аспектов обезболивания является безопасность применяемых схем [3]. В последние несколько лет все чаще появляются публикации, доказывающие эффективность нейроаксиального применения опиатов [4—6]. Так, авторы многих работ отмечают достижение хорошего уровня обезболивания после операции введением морфина в эпидуральное пространство. При этом следует помнить, что гидрофильные свойства морфина обусловливают его ростральное распространение [7], поэтому он способен оказывать воздействие на нейроны респираторных центров в центральной нервной системе с последующим угнетением дыхания.
Особенно чувствительны к нарушениям центральной регуляции функции внешнего дыхания пациенты с избыточной массой тела, синдромом обструктивного апноэ сна и хронической обструктивной болезнью легких. Считается, что избыточная масса тела способствует краниальному распространению по эпидуральному и интратекальному пространству, хотя рядом авторов подчеркивается низкий риск гипоксемии у таких пациентов [8]. В то же время доказано, что препараты с седативным эффектом усугубляют течение синдрома обструктивного апноэ сна за счет утяжеления эпизодов гиповентиляции, гипоксемии и гиперкапнии [9], поэтому ожидание различных соматических осложнений у таких пациентов является обоснованным [10].
Таким образом, оценка безопасности центрального нейроаксиального применения опиатов для послеоперационного обезболивания у пациентов со скомпрометированной системой регуляции дыхания является актуальной.
Цель исследования — оценить безопасность применения морфина для эпидуральной анальгезии у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и избыточной массой тела после артропластики коленного сустава.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели выполнили проспективное рандомизированное простое одномоментное исследование, в которое вошли 24 пациента. Рандомизацию проводили методом случайных чисел. Проведение исследования одобрено решением локального этического комитета ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол №8 от 06.09.23).
Критерии включения в исследование: информированное добровольное согласие пациента на участие в исследовании, возраст от 65 до 79 лет, наличие установленного на догоспитальном этапе диагноза «синдром обструктивного апноэ сна», наличие гонартроза, подлежащего плановому оперативному лечению, ожирение I—III степени, соматический статус не выше III функционального класса по классификации ASA (American Society of Anesthesiologists).
Критерии невключения в исследование: наличие в анамнезе тяжелой неврологической и сердечно-сосудистой патологии, сахарный диабет, коагулопатия, индекс массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2 (ожирение IV степени), соматический статус IV функционального класса по классификации ASA, наличие противопоказаний к нейроаксиальной анестезии.
Критерии исключения из исследования: отказ от участия по ходу исследования, нарушение протокола исследования.
Диагноз синдрома обструктивного апноэ сна установлен на догоспитальном этапе врачом-терапевтом на основании консультации сомнолога с указанием этого в выписке из амбулаторной карты (G47.32 по МКБ-10). Для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна учитывали критерии А или Б в сочетании с критерием В:
А. Повышенная сонливость днем, не объясняемая иными причинами.
Б. Два или более из перечисленных признаков, не объясняемые иными причинами:
1. Храп или удушье во время сна.
2. Повторные пробуждения от сна.
3. Неосвежающий сон.
4. Сонливость в дневное время.
5. Нарушение концентрации внимания.
В. Мониторирование ночного сна выявляет 5 или более эпизодов обструктивного апноэ-гипопноэ в час [11].
Ожирение определяли на основании расчета индекса массы тела (ИМТ). ИМТ участников настоящего исследования оказался в диапазоне 32—38 кг/м2, что соответствует II—III степени ожирения по классификации ВОЗ (1997). Сравнительная клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп показана в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов
| Параметр | Основная группа (n=12) | Контрольная группа (n=12) | p |
| Возраст, годы | 72 [69,75; 74] | 72,5 [70; 74,5] | 0,59 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 35 [33; 36] | 35 [33,75; 36] | 0,91 |
| Оценка по шкале ASA | III | III | 1 |
| Синдром обструктивного апноэ сна | Легкое течение | Легкое течение | 1 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3].
У всех пациентов была сопутствующая патология (одно или несколько состояний): гипертоническая болезнь II стадии с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия I—II функционального класса); хроническая обструктивная болезнь легких вне обострения с дыхательной недостаточностью не выше I степени.
Все пациенты подвергались плановой тотальной цементной артропластике коленного сустава под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Пациентам контрольной группы (n=12) анестезию выполняли 0,5% раствором ропивакаина интратекально в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела на уровне LIII—IV, которую дополняли раствором ропивакаина эпидурально через катетер, установленный на уровне LI—II—LII—III, в виде болюса 8 мл 0,2% раствора с последующей непрерывной его инфузией со скоростью 4—6 мл/ч. Пациентам основной группы (n=12) анестезию выполняли по аналогичной методике, но в качестве дополнительного компонента эпидуральной анальгезии к болюсу раствора 0,2% ропивакаина добавляли 0,3 мл (3 мг) 1% раствора морфина. В работе использовали морфина гидрохлорид (ЗАО «Московский эндокринный завод», Россия), инструкция к применению которого разрешает эпидуральное (перидуральное) введение препарата.
После хирургического вмешательства пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Ингаляцию увлажненного кислорода через носовые канюли проводили в течение первых 4 ч после операции с дальнейшим переводом на дыхание атмосферным воздухом. Гемодинамический профиль пациентов, объем интраоперационной и послеоперационной дренажной кровопотери, инфузионная терапия были статистически однородными вследствие высокой стандартизации оперативного вмешательства, не имели статистически значимых различий между группами, а поэтому не учитывались при публикации результатов. Пациентам проводили стандартный интраоперационный и послеоперационный мониторинг: неинвазивный контроль систолического, диастолического и среднего артериального давления, электрокардиограмму (ЭКГ) в трех отведениях, определяли уровень сатурации гемоглобина кислородом в пульсирующем потоке крови (SpO2), контролировали частоту сердечных сокращений и температуру тела.
В протоколе исследования регистрировали следующие параметры: возраст, ИМТ, индекс апноэ-гипопноэ в послеоперационном периоде, минимальное значение SpO2, тяжесть болевого синдрома по числовой рейтинговой шкале (ЧРШ, Numeric Rating Score — NRS). Индекс апноэ-гипопноэ и динамику значений SpO2 наблюдали в период физиологического сна: с 22:00 до 6:00.
Полученные в ходе исследования данные представлены в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Для выявления различий между выборками использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Различия считали значимыми при уровне значимости p<0,05. Для обработки данных использовано программное обеспечение MedCalc (Software Ltd., Бельгия). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро—Уилка.
Результаты и обсуждение
Полученные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Исследуемые показатели у пациентов основной и контрольной групп
| Параметр | Основная группа (n=12) | Контрольная группа (n=12) | p |
| Индекс апноэ-гипопноэ | 6 [6; 8] | 7 [6; 8] | 0,72 |
| SpO2 min | 95 [94; 95,25] | 95 [94; 96] | 0,83 |
| Оценка по по числовой рейтинговой шкале | 2 [2; 2,25] | 4,4 [4; 5] | <0,01 |
Примечание. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3].
После оперативного лечения у пациентов контрольной группы индекс апноэ-гипопноэ соответствовал легкому течению синдрома обструктивного апноэ сна (как и до хирургического вмешательства). У пациентов основной группы после хирургического вмешательства под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с дополнением эпидурального компонента раствором морфина также не отмечено увеличения числа эпизодов апноэ-гипопноэ в раннем послеоперационном периоде. Это говорит о том, что ни сама комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, ни дополнение эпидурального компонента обезболивания морфином не оказали в нашем исследовании влияния на тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна.
В период физиологического сна при дыхании атмосферным воздухом SpO2 снижалась у пациентов как контрольной, так и основной группы, но не ниже 94%. Мы не получили статистически значимого различия показателей минимальных значений SpO2 у пациентов основной и контрольной групп во время эпизодов обструктивного апноэ сна в раннем послеоперационном периоде (ОШ=1,00, 95% ДИ 0,18—5,46, p=1,0). Полученные данные указывают на отсутствие влияния комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с применением раствора морфина на уровень SpO2 по сравнению с пациентами, которым выполняли спинально-эпидуральную анестезию по классической методике, т.е. только раствором местного анестетика.
Несмотря на прогресс в понимании механизмов развития боли [12], эффективность обезболивания после артропластики коленного сустава нередко бывает низкой, а ожирение и синдром обструктивного апноэ сна еще больше усложняют решение этой задачи [13]. С одной стороны, исследователи этого вопроса указывают на изменение структуры сна после применения опиатов [14], хотя и без влияния на эффективность сна и общую его продолжительность. С другой стороны, результаты исследований продемонстрировали ухудшение показателей транспорта кислорода при внутривенном введении опиоидов пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна [15]. Представлены данные о развитии эпизодов острого центрального апноэ [16], но примечательно то, что в этом исследовании использована доза морфина, равная 5 мг, что превышает дозу, примененную в нашей работе. В то же время в результате изучения закономерностей в обсуждаемом вопросе выявлены интересные факты, в частности продемонстрировано снижение потребности в парентеральных опиоидах для обезболивания у детей с тяжелым течением синдрома обструктивного апноэ сна [17]. Авторы этой работы показали, что чем младше возраст и более выражена десатурация во время эпизодов апноэ во сне, тем меньшая доза парентерально применяемого морфина требуется для обезболивания. Причина такого явления не установлена, но выдвинуто предположение о том, что данный феномен обусловлен биохимическими особенностями деятельности мозга, регулярно испытывающего эпизоды гипоксемии. Очевидно, что противоречивость имеющихся данных служит основанием для продолжения углубленного изучения этого вопроса.
Несмотря на риск депрессии дыхания, улучшение качества послеоперационного обезболивания без существенного увеличения материальных и других затрат обусловливает привлекательность эпидурального назначения морфина. Действительно, в нашем исследовании интенсивность боли по ЧРШ у пациентов, получивших ропивакаин и морфин эпидурально, составила в среднем 2 балла, а у пациентов, у которых применили только ропивакаин, — 4,5 балла, что имеет статистически значимые различия (p<0,01 по U-критерию Манна—Уитни). Положительное влияние такой методики, отмеченное в нашей работе, согласуется с данными литературы [18]. В нашей работе не зафиксированы такие осложнения эпидурального применения морфина, как кожный зуд, послеоперационная тошнота и рвота, что может быть связано с малой выборкой пациентов. Это объясняется тем, что далеко не у всех пациентов с ожирением I—III степени, оперированных по поводу гонартроза, официально установлен диагноз «синдром обструктивного апноэ сна».
Таким образом, в ходе достижения цели настоящего исследования мы не получили данных о негативном влиянии морфина, примененного в качестве компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, на респираторную функцию пациентов с ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна при легком течении последнего. Это означает, что раствор морфина как компонент эпидуральной анальгезии при артропластике коленного сустава является достаточно безопасным для рутинного применения в хирургических стационарах. Тем не менее, учитывая многочисленные противоречивые данные литературы, а также малочисленную выборку пациентов, следует отметить, что безопасность эпидурального введения морфина у пациентов с ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна должна быть изучена дополнительно и долгосрочно на больших выборках пациентов с различной тяжестью течения этих состояний.
Выводы
Применение раствора морфина в качестве компонента эпидуральной анальгезии при артропластике коленного сустава статистически значимо не приводит к нарушению функции внешнего дыхания у пациентов с ожирением и легким вариантом течения синдрома обструктивного апноэ сна.
Качество послеоперационного обезболивания статистически значимо выше, если выполненную с помощью местного анестетика классическую эпидуральную анестезию дополняют эпидуральным введением морфина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.