Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и функциональное состояние почек при коморбидной патологии у больных разных возрастных групп

Читать метаданные

В настоящее время увеличивается численность населения во всем мире, под влиянием динамического изменения социально-экономического статуса регионов растет число факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Распространенность факторов риска ССО у больных с коморбидными заболеваниями изучена недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Осуществить анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и дисфункции почек при коморбидной патологии у больных среднего, пожилого и старческого возраста.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено одномоментное поперечное (ретроспективное) исследование группы из 228 больных с коморбидной патологией (КП). Оценивали частоту нарушений липидного, жирового, углеводного, фосфатного обмена, анемии, протеинурии, а также анализировали концентрации показателей маркеров воспаления в сыворотке крови и категории снижения почечной функции с учетом возраста и пола. Сформированы 3 подгруппы с учетом возраста: 45—59 лет (n=103); 60—74 года (n=103) и 75—90 лет (n=22). Категорию снижения почечной функции определяли на основании результатов определения уровня цистатина C в сыворотке крови и расчета клубочковой фильтрации. Результаты исследования проанализированы с использованием t-критерия Стьюдента, критерия Манна—Уитни и теста ANOVA.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У больных подгруппы среднего возраста (45—59 лет) частота избыточной массы тела (ИзМТ), ожирения I степени, гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ) и дислипидемии (ДЛП) составила 35,9, 26,2, 39,8, 30,0 и 44,6% соответственно. Лабораторные признаки анемии, гипергликемии, гиперфосфатемии и протеинурии отмечены в 22,3, 35,9, 23,3 и 36,8% случаев соответственно. Стадия снижения фильтрационной функции почек С2 отмечена у 48,5% больных (54% мужчин и 46% женщин), стадии С3 «А», С3»Б», С4 и С5 выявлены в 13,6, 13,6, 9,7 и 4,9% случаев соответственно. Частота ожирения II и III степени статистически значимо выше у женщин (p<0,05). Концентрация креатинина и цистатина C в сыворотке крови существенно выше, а расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) ниже у мужчин. У женщин среднего возраста статистически значимо чаще регистрировались высокие уровни С-реактивного белка (СРБ, 32,6%) по сравнению с лицами пожилого возраста (23,0%). Распространенность протеинурии у мужчин составила 61,4%. У больных возрастной подгруппы 60—74 года частота ИзМТ, ожирения I, II и III степени составила 35,9, 28,1, 9,7 и 5,8% соответственно. С2 стадия снижения фильтрационной функции почек регистрировалась у 40,8% больных (18 мужчин и 24 женщин). Стадии снижения рСКФ С3 «А» и С3 «Б» выявлены у 26,2 и 16,5% больных соответственно. При обследовании лиц пожилого возраста получены следующие данные: ГХС (33,0%), ГТГ (35,9%), ДЛП (33,9%), гипергликемия (22,3%) и гиперфосфатемия (23,3%). Частота ГХС, ГТГ и ДЛП среди мужчин и женщин составила 7 (13,7%) и 27 (51,9%), 16 (31,3%) и 21 (40,3%), 12 (23,5%) и 27 (51,9%) случаев соответственно. У женщин пожилого возраста частота гипергликемии была статистически значимо выше. Концентрации СРБ, фактора некроза опухоли (TNF-α) и интерлейкина-6 (IL-6) были повышенными у 28,1, 8,7 и 5,8% больных соответственно. Повышение уровня СРБ отмечалось чаще у мужчин пожилого возраста, в то время как высокие концентрации TNF-α чаще обнаруживались у женщин. Повышение концентрации СРБ, TNF-α и IL-6 отмечалось соответственно у 50,0, 4,5 и 40,9% обследованных в возрасте 76—90 лет. У мужчин старческого возраста провоспалительный статус и гипергликемия были более выраженными, чем у женщин. Показатели частоты ГХС (27,2%), ГТГ (22,7%), ДЛД (22,7%), гипергликемии (59,0%), гиперфосфатемии (13,6%), анемии (27,2%) и протеинурии (40,9%) были статистически значимыми. Частота ИзМТ и ожирения I степени составила 22,7 и 22,7% соответственно. У женщин старческого возраста содержание цистатина C в сыворотке крови было существенно больше, а величина рСКФ статистически значимо ниже. Стадия С2 снижения рСКФ наблюдалась у 18,1% больных, стадии С3 «А» и С3 «Б» — у 41,0 и 22,7% пациентов соответственно. Вне зависимости от возраста и половой принадлежности выявлена тесная взаимосвязь концентрации TNF-α, уровней гемоглобина (r= –0,219; p<0,05), холестерина липопротеинов низкой плотности (r=0,188; p<0,05) и цистатина C в сыворотке крови (r=0,139; p<0,05). Положительная корреляционная зависимость получена между содержанием триглицеридов и IL-6 (r=0,218; p<0,05). Повышение концентрации СРБ (r= –0,399; p<0,05), TNF-α (r= –0,205; p<0,05) и IL-6 (r= –0,142; p<0,05) статистически значимо коррелировало со снижением рСКФ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выявленные связи факторов сердечно-сосудистого риска, дисфункции почек и возраста помогут определить пути персонифицированной вторичной профилактики сердечно-сосудистых и почечных осложнений с учетом возраста и пола.

Ключевые слова:

возраст

половые различия

факторы риска

дисфункция почек

цитокины

С-реактивный белок

цистатин С

Авторы:

Муркамилова Ж.А.

ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет»

Фомин В.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

ORCID: 0000-0002-2682-4417

Сабиров И.С.

ГОУ ВПО Киргизско-Российский Славянский университет имени первого Президента Российской Федерации Б.Н. Ельцина

ORCID: 0000-0002-8387-5800

Сабирова А.И.

ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет»

Муркамилов И.Т.

Киргизская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева;
ГОУ ВПО Киргизско-Российский Славянский университет имени первого Президента Российской Федерации Б.Н. Ельцина

ORCID: 0000-0001-8513-9279

Умурзаков Ш.Э.

ГОУ ВПО «Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента Российской Федерации Б.Н. Ельцина»

Юсупов Ф.А.

Учреждение «Ошский государственный университет»

ORCID: 0000-0003-0632-6653

Маанаев Т.И.

Национальный госпиталь при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики

Дата поступления:

14.08.2022

Дата принятия в печать:

26.09.2022

Список литературы:

Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Болдуева С.А., Гарганеева Н.П., Дощицин В.Л., Каратеев А.Е., Котовская Ю.В., Лила А.М., Лукьянов М.М., Морозова Т.Е., Переверзев А.П., Петрова М.М., Поздняков Ю.М., Сыров А.В., Тарасов А.В., Ткачева О.Н., Шальнова С.А. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(1):5-66. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-1-5-66
Драпкина О.М., Шутов А.М., Ефремова Е.В. Коморбидность, мультиморбидность, двойной диагноз-синонимы или разные понятия? Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18(2):65-69. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2019-2-65-69
Бобкова И.Н., Гуссаова С.С., Ставровская Е.В. Поражение почек при ожирении: варианты течения, механизмы развития. Терапия. 2019; 5(6):87-93. https://doi.org/10.18565/therapy.2019.6.87-93
Наумова Л.А., Осипова О.Н. Коморбидность: механизмы патогенеза, клиническое значение. Современные проблемы науки и образования. 2016;5:105-105.
Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, Gakidou E. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384:766-781. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8
Анисимов В.Н., Бордовский Г.А., Финагентов А.В., Шабров А.В. Государственная поддержка граждан старшего поколения: какая гериатрия нужна современной России. Успехи геронтологии. 2020;33(4):625-645.
Анисимов В.Н. Средства профилактики преждевременного старения (геропротекторы). Успехи геронтологии. 2000;4:55-74.
Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Нефрология. 2021;25(5):10-82.
Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В., Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Баранова Е.И., Барбараш О.Л., Бойцов С.А., Вавилова Т.В., Виллевальде С.В., Галявич А.С., Глезер М.Г., Гринева Е.Н., Гринштейн Ю.И., Драпкина О.М., Жернакова Ю.В., Звартау Н.Э., Кисляк О.А., Козиолова Н.А., Космачева Е.Д., Котовская Ю.В., Либис Р.А., Лопатин Ю.М., Небиеридзе Д.В., Недошивин А.О., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Ратова Л.Г., Скибицкий В.В., Ткачева О.Н., Чазова И.Е., Чесникова А.И., Чумакова Г.А., Шальнова С.А., Шестакова М.В., Якушин С.С., Янишевский С.Н. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):149-218. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3786
MacMahon S, Baigent C, Duffy S, Rodgers A, Tominaga S, Chambless L. Prospective Studies Collaboration Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373:1083-1096. (In Russ.). https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)60318-4
Иванова А.Ю., Долгалев И.В. Влияние избыточной массы тела и ожирения на смертность (по результатам 27-летнего проспективного исследования). Профилактическая медицина. 2017;20(3):34-39. https://doi.org/10.17116/profmed201720334-39
Skinner AC, Perrin EM, Moss LA, Skelton JA. Cardiometabolic Risks and Severity of Obesity in Children and Young Adults. The New England Journal of Medicine. 2015;373:1307-1317. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1502821
Долгалев И.В., Карпов Р.С. Стабильность факторов риска сердечнососудистых заболеваний по результатам 17-летнего наблюдения. Российский кардиологический журнал. 2015;1(117):67-71.
Драпкина О.М., Будневский А.В., Овсянников Е.С., Концевая А.В., Дробышева Е.С. Саркопеническое ожирение: закономерности и парадоксы. Профилактическая медицина. 2021;24(1):73-78. https://doi.org/10.17116/profmed20212401173
Мисникова И.В., Ковалева Ю.А., Климина Н.А. Саркопеническое ожирение. РМЖ. 2017;25(1):24-29.
Papathanasiou S, Rickelt S, Soriano ME, Schips TG, Maier HJ, Davos CH, Varela A, Kaklamanis L, Mann DL, Capetanaki Y. Tumor necrosis factor-α confers cardioprotection through ectopic expression of keratins K8 and K18. Nature Medicine. 2015;21(9):1076-1084. https://doi.org/10.1038/nm.3925
Ткаченко Е.И., Боровкова Н.Ю., Буянова М.В., Боровков Н.Н. Цитокин-индуцированное воспаление при анемии у больных хронической сердечной недостаточностью. Клиническая медицина. 2020;98(2): 122-129. https://doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-2-122-129
Томилина Н.А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
Хасанова Ю.В., Галкина А.Б., Нелаева А.А., Медведева И.В. Особенности липидного обмена и уровня провоспалительных цитокинов у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией в зависимости от стадии хронической болезни почек. Ожирение и метаболизм. 2012;9(2):53-56. https://doi.org/10.14341/omet2012253-56
Караман Ю.К., Виткина Т.И., Лобанова Е.Г., Касьянов С.П. Нарушение взаимодействий липидтранспортной, иммунной и антиоксидантной систем при алиментарной дислипидемии и возможность их коррекции препаратами природного происхождения. Успехи современного естествознания. 2007;12-3:144-145.
Подзолков В.И., Напалков Д.А., Маколкин В.И. Предикторы возникновения основных факторов сердечно-сосудистого риска у больных с метаболическим синдромом. Атмосфера. Новости кардиологии. 2003; 4:3-9.
Муркамилов И.Т., Сабиров И.С., Фомин В.В., Айтбаев К.А., Муркамилова Ж.А. Взаимосвязь гипертриглицеридемии и типов ремоделирования левого желудочка у больных хронической болезнью почек. Терапевтический архив. 2019;91(6):95-101. https://doi.org/10.26442/00403660.2019.06.000047
Бобкова И.Н., Гуссарова С.С., Ставровская Е.В., Струве А.В. Нефрологические аспекты хирургической коррекции массы тела при морбидном ожирении. Терапевтический архив. 2018;90(6):98-104. https://doi.org/10.26442/terarkh201890698-104
Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Нанчикеева М.Л., Чеботарева Н.В., Ли О.А., Плиева О.К. Общие молекулярно-клеточные механизмы ремоделирования почек и сердца при хронической болезни почек — мишень для нефрокардиопротекции. Терапевтический архив. 2013;85(6): 66-72.
Дзгоева Ф.У., Ремизов О.В., Боциева В.Х., Голоева В.Г., Малахова Н.Г., Икоева З.Р. Клиническое значение сывороточных концентраций остеопротегерина и склеростина в оценке сосудистой кальцификации при хронической болезни почек С3—С5Д стадии. Терапевтический архив. 2022;94(6):731-737. https://doi.org/10.26442/00403660.2022.06.201562
Муркамилов И., Сабиров И., Айтбаев К., Фомин В. Роль провоспалительных цитокинов в развитии почечной дисфункции. Врач. 2020; 31(2):33-37.
Коненков В.И., Климонтов В.В., Мякина Н.Е., Тян Н.В., Фазуллина О.Н., Романов В.В. Повышенная концентрация воспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 2-го типа с хронической болезнью почек. Терапевтический архив. 2015;6:45-49. https://doi.org/10.17116/terarkh201587645-49
Собко Е.А., Демко И.В., Казмерчук О.В., Абрамов Ю.И., Крапошина А.Ю., Егоров С.А., Соловьева И.А. Дислипопротеинемия и уровни провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка в плазме крови у больных бронхиальной астмой молодого возраста. Доктор.Ру. 2018; 8(152):45-49. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2018-152-8-45-49
Суранова Г.Ж., Майназарова Э.С., Тухватшин Р.Р. Анализ уровней цитокинов у больных атеросклерозом периферических сосудов в условиях техногенного загрязнения. РМЖ. 2018;11(1):27-30.
Турмова Е.П., Маркелова Е.В., Силаев А.А., Лукьянов П.А., Чикаловец И.В. Особенности цитокинового статуса у больных с атеросклерозом. Медицинская иммунология. 2014;16(4):323-332.
Драпкина О.М., Елиашевич С.О., Шепель Р.Н. Ожирение как фактор риска хронических неинфекционных заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2016;21(6):73-79. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2016-6-73-79

Закрыть метаданные

Введение

Всестороннее изучение ассоциированных с возрастом заболеваний является актуальной задачей. Как отмечено в международных клинических рекомендациях, сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиологически и патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них является коморбидной патологией (КП) [1]. В структуре коморбидности наибольшее значение имеет дисфункция почек, так как с увеличением возраста существенно повышается риск КП и связанное с ней прогрессирование сердечно-сосудистых и почечных осложнений [2, 3]. Очевидно, что с увеличением количества заболеваний затраты на диагностику и лечение пациента резко возрастают. Это свидетельствует о социально-экономической значимости КП во всем мире, в том числе и в Киргизской Республике. По данным литературы, частота выявления КП составляет 69% у больных в молодом возрасте (18—44 года), достигает 93% у лиц среднего возраста (45—64 года) и 98% у лиц старше 65 лет [4]. Как показали предыдущие исследования, с возрастом увеличивается число факторов риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а при наличии ренальной дисфункции появляются «специфические/почечные факторы риска» [5]. В ряде исследовательских работ подтверждена связь между хроническим воспалением и прогрессированием атеросклероза, обусловленная развитием системной воспалительной реакции, а также возникновением дисфункции почек и т.д. Понимание патогенетических основ развития дисфункции почек при КП приводит к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этой категории больных. В гериатрической практике остается малоизученной одновременная оценка распространенности потенциальных факторов риска развития ССО [6, 7], роли воспалительных цитокинов и С-реактивного белка (СРБ) в возникновении дисфункции почек.

Цель исследования — осуществить анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и дисфункции почек при коморбидной патологии у больных среднего, пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

В одномоментное (ретроспективное) исследование включено 118 мужчин и 110 женщин в возрасте от 45 до 86 лет, наблюдавшихся или обратившихся в Национальный Госпиталь при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики. Исследование выполнено согласно принципам Хельсинкской Декларации. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании. Критерии включения: возраст больных 45 лет и старше, наличие коморбидной патологии. Лица с инфекционными и/или паразитарными заболеваниями, а также больные, получающие программный гемодиализ, исключены из исследования. Всем больным выполнено общеклиническое обследование с оценкой факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Концентрацию креатинина, С-реактивного белка (СРБ), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли в сыворотке крови всех пациентов ферментативным колориметрическим методом на анализаторе Architect C-8000 («Abbott Laboratories», США). В сыворотке крови всех пациентов измеряли также концентрацию цистатина C и электролитов. Концентрации воспалительных цитокинов интерлейкина 6 (IL-6), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) в сыворотке крови оценивали хемолюминесцентным методом на иммуноферментном анализаторе Architect C-8000 («Abbott Laboratories», США).

Суммарная функция почек оценивалась по методике F. Hoek. При определении тяжести нарушения фильтрационной функции почек руководствовались российскими клиническими рекомендациями, разработанными научным обществом нефрологов России [8]. При анализе факторов риска ССО и дисфункции почек использовали международные клинические рекомендации [9]. Клинические диагнозы артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2-го типа, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) у пациентов основаны на данных из медицинской документации, имевшейся в Национальном госпитале при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

СРБ — C-реактивный белок; IL-6 — интерлейкин 6; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа.

Дизайн, методология научной работы и протокол исследования одобрены независимым этическим комитетом «Общества специалистов по хронической болезни почек Кыргызстана» (протокол №3 от 12.05.21).

Статистический анализ результатов. Применены стандартные математические методы с помощью встроенных функций программы MC Excel, а также пакета прикладных программ для обработки медицинской информации Statistica 10.0. При этом количественные показатели приведены в виде M±SD [min; max], где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Результаты в таблицах и на рисунках представлены в виде абсолютных (n) величин и относительных (%) частот, в случае непараметрического распределения признака — в виде межквартильного размаха (25-й квартиль —Q1; 75-й квартиль — Q3). При сравнении подгрупп и анализе факторов риска использовали тест ANalysis Of VAriance (ANOVA), а также непараметрические критерии Манна—Уитни и t-критерий Стьюдента при наличии признаков с нормальным распределением. Для выявления линейной взаимосвязи между исследуемыми переменными в зависимости от вида распределения применяли коэффициент корреляции Пирсона или Спирмена. Оценку взаимовлияния функциональных показателей почек и исследуемых параметров проводили с помощью регрессионного анализа. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась, если вероятность ошибочно ее отвергнуть не превышала 5% (p<0,05).

Результаты

В исследовании принимали участие лица среднего (45,2%), пожилого (45,2%) и старческого (9,6%) возраста. Соотношение мужчин и женщин в подгруппах существенно не различалось (рис. 2).

Рис. 2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование.

Среди обследованных больных в структуре коморбидности чаще всего отмечены АГ (58,7%), ИБС (43,4%) и СД 2-го типа (30,2%). Распространенность ХОБЛ и ХИГМ составила 13,5 и 10,5% соответственно. КП представлена преимущественно сочетанием АГ и ИБС (84,6%), АГ и СД 2-го типа (79,1%), а также АГ, ИБС и ХИГМ (39,8%).

Клинико-лабораторная характеристика обследованных пациентов среднего, пожилого и старческого возрастов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика обследованных пациентов в зависимости от возраста

Параметры	Все пациенты (n=228)
Параметры	45—59 лет (n=103)	60—74 года (n=103)	75—90 лет (n=22)
Возраст, годы	52,8±4,40	65,6±4,13	78,8±2,59
ИзМТ, n (%)	37 (35,9)	37 (35,9)	5 (22,7)
Ожирение I степени, n (%)	27 (26,2)	29 (28,1)	5 (22,7)
Ожирение II степени, n (%)	10 (9,7)	10 (9,7)	2 (9,0)
Ожирение III степени, n (%)	4 (3,8)	6 (5,8)	2 (9,0)
Креатинин, мкмоль/л	81,0 (65,0; 117,9)	95,0 (73,8; 133,1)	88,8 (70,0; 137,0)
Цистатин С, мг/л	1,20 (0,98; 1,85)	1,35 (1,13; 1,98)	1,56 (1,37; 1,96)*
Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м²	62,6 (39,1; 78,5)	55,1 (35,0; 67,4)	47,0 (36,0; 54,3)*

Примечание. n — абсолютное число больных; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * — p<0,05 по сравнению с показателями подгрупп пациентов среднего и пожилого возраста.

Анализ лабораторных параметров, определяющих наличие КП (рис. 3), позволил определить частоту гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ) и дислипидемии (ДЛП) у лиц среднего возраста в 41 (39,8%), 31 (30,0%) и 46 (44,6%) случаях соответственно. Лабораторные признаки анемии зафиксированы у 23 (22,3%) больных. Признаки гипергликемии и гиперфосфатемии у лиц среднего возраста выявлены в 35,9 и 23,3% случаев соответственно. У 38 (36,8%) человек в момент обследования отмечена протеинурия в разовой (утренней) порции мочи. Следует подчеркнуть, что у лиц среднего возраста с высокой частотой выявлены анемия (26,3%), гипергликемия (38,5%), повышение в сыворотке крови уровня фосфора (24,5%) и ГТГ (31,5%).

Рис. 3. Лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование.

ГХС — гиперхолестеринемия; ГТГ — гипертриглицеридемия; ДЛД — дислипидемия; ГГ — гипергликемия; ГФ — гиперфосфатемия; ПУ — протеинурия.

Средний возраст. Средний возраст пациентов 1-й подгруппы составил 52,8±4,40 года. Как указано в табл. 1, в этой подгруппе превалировали лица с избыточной массой тела (ИзМТ, 35,9%) и ожирением I степени (26,2%). Примечательно, что доля лиц с ожирением II и III степени была малочисленной (9,7 и 3,8% соответственно). Медиана уровня креатинина в сыворотке крови не превышала референсных значений. Однако медиана и межквартильные показатели содержания в сыворотке крови цистатина C оказались повышенными (1,20 (0,98; 1,85) мг/л), а величина фильтрационной функции почек сниженной (62,6 (39,1; 78,5) мл/мин/1,73 м²). Это побудило нас провести внутригрупповой анализ состояния почечной функции.

Анализ суммарной почечной функции у больных среднего возраста с КП показал следующее (см. рис. 3): С1 категория фильтрационной функции почек отмечена всего у 10 (9,7%) пациентов; С2 градация ХБП наблюдалась у 50 (48,5%) человек, причем доля мужчин и женщин составила 54 и 46% соответственно. Доля больных с умеренным (С 3 «А») и выраженным (С3 «Б») снижением почечной фильтрации составила 13,6 и 13,6% соответственно. В 9,7% случаев больным потребовалась подготовка к почечной заместительной терапии в связи с выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

У 4,9% больных отмечена терминальная почечная недостаточность, т.е. СКФ была ≤15 мл/мин/1,73 м² (рис. 4). Согласно цели исследования, нами проведен сравнительный клинико-лабораторный анализ лиц среднего возраста в зависимости от половых различий (табл. 2). По данным исследования, сравниваемые мужчины и женщины по возрасту, ИзМТ и ожирению I степени статистически значимо не различались. Частота ожирения II и III степени была выше у женщин (p<0,05). Что касается почечной функции, то у мужчин концентрации креатинина и цистатина C в сыворотке крови были выше, а расчетная СКФ (рСКФ) — ниже.

Рис. 4. Характеристика фильтрационной функции почек у лиц среднего возраста.

Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей у пациентов среднего возраста

Показатели	Мужчины (n=57)	Женщины (n=46)
Возраст, годы	52,9±4,36	52,7±4,48
ИзМТ, n (%)	21 (36,8)	16 (34,7)
Ожирение I степени, n (%)	15 (26,3)	12 (26,0)
Ожирение II степени, n (%)	3 (5,2)	7 (15,2)*
Ожирение III степени, n (%)	1 (1,7)	3 (6,5)*
Креатинин, мкмоль/л	92,5 (73,6; 123,0)*	67,0 (59,3; 98,0)
Цистатин С, мг/л	1,22 (1,06; 1,91)*	1,08 (0,93; 1,71)
Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м²	61,8 (38,3; 71,4)*	70,0 (42,6; 82,0)

Примечание. n — абсолютное число больных; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * — p<0,05.

Анализ уровня маркеров воспаления в сыворотке крови с учетом возраста показал (рис. 5), что повышение уровня СРБ >5 мг/л имело место у 29 (28,1%) больных. У 13 (12,6%) человек концентрация TNF-α оказалась выше пороговых значений. Повышенные уровни IL-6 в сыворотке крови отмечены у 8 (7,7%) обследуемых лиц среднего возраста.

Рис. 5. Показатели С-реактивного белка и воспалительных цитокинов у пациентов, включенных в исследование.

СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; IL — интерлейкин.

Гендерный анализ показал, что у женщин среднего возраста статистически значимо чаще регистрируются высокие уровни СРБ (n=15, 32,6%) по сравнению с лицами 2-й подгруппы (n=12, 23,0%, p<0,05). Концентрации TNF-α и IL-6 оказались повышенными соответственно у 5 (10,8%) и 1 (2,1%) женщины 1-й подгруппы, т. е. в возрасте 45—59 лет (рис. 6).

Рис. 6. Показатели С-реактивного белка и воспалительных цитокинов в женской популяции.

СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; IL — интерлейкин.

Далее на рис. 7 представлена характеристика уровня маркеров воспаления в сыворотке крови у мужчин всех трех возрастных подгрупп. Так, высокие уровни СРБ, TNF-α и IL-6 отмечены у 14 (24,5%), 8 (14,0%) и 7 (12,2%) пациентов среднего, пожилого и старческого возраста соответственно. При проведении корреляционного анализа (табл. 3) выявлено, что вне зависимости от возраста и половых различий имеется тесная связь между концентрацией TNF-α и содержанием гемоглобина (r= –0,219; p<0,05), ХС-ЛПНП (r=0,188; p<0,05) и цистатина C в сыворотке крови (r=0,139; p<0,05).

Рис. 7. Показатели С-реактивного белка и воспалительных цитокинов в мужской популяции.

СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; IL — интерлейкин.

Таблица 3. Характеристика корреляционной взаимосвязи лабораторных данных обследованных пациентов

Показатели	Обследованные пациенты (n=228)
Показатели	СРБ	TNF-α	IL-6
Гемоглобин периферической крови	–0,102	–0,219*	–0,141
Фосфор сыворотки крови	0,066	0,003	0,085
Холестерин липопротеинов низкой плотности	0,084	0,188*	0,134
Триглицериды	0,152	0,019	0,218*
Креатинин сыворотки крови	0,031	0,108	0,046
Цистатин C сыворотки крови	0,085	0,139*	0,069
Расчетная скорость клубочковой фильтрации	–0,399*	–0,205*	–0,142*
Протеинурия	0,072	0,090	0,032

Примечание. СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; * — p<0,05.

Положительная значимая корреляция зафиксирована между содержанием триглицеридов в сыворотке крови и IL-6 (r=0,218; p<0,05). Повышение концентраций СРБ (r= –0,399; p<0,05), TNF-α (r= –0,205; p<0,05) и IL-6 (r= –0,142; p<0,05) статистически значимо связано со снижением СКФ.

Следует отметить, что у 20 (19,4%) больных подгруппы среднего возраста установлен СД 2-го типа. Причем частота СД 2-го типа оказалась выше у мужчин по сравнению с женщинами — 12 (21,0%) и 8 (17,3%) соответственно. Частота выявления АГ (39,8%), ИБС (26,2%), ХОБЛ (6,7%) и ХИГМ (4,8%) у мужчин и женщин составила (22,8 и 60,8%), (33,3 и 17,3%), (7,0 и 6,5%) и (5,2 и 4,3%) соответственно. При рассмотрении лабораторных параметров у лиц среднего возраста частота ГХС (n=41, 39,8%), ГТГ (n=31, 30,0%), ДЛД (n=46, 44,6%), анемии (n=23, 22,3%), гипергликемии (n=37, 35,9%), гиперфосфатемии (n=24, 23,3%), протеинурии у мужчин и женщин составила (29,8 и 52,1%), (31,5 и 28,2%), (36,8 и 54,3%), (26,3 и 17,3%), (38,5 и 32,6%), (24,5 и 21,7%) и (61,4 и 6,5%) соответственно.

Пожилой возраст. В подгруппу лиц пожилого возраста с КП (n=103) входили 51 мужчина и 52 женщины. Клинико-лабораторные параметры обследованных больных приведены в табл. 4.

Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей у пациентов пожилого возраста

Параметры	Мужчины (n=51)	Женщины (n=52)
Возраст, годы	65,5±4,18	65,7±4,11
ИзМТ, n (%)	21 (41,1)	16 (30,7)
Ожирение I степени, n (%)	14 (27,4)	15 (28,8)
Ожирение II степени, n (%)	5 (9,8)	5 (9,6)
Ожирение III степени, n (%)	1 (1,9)	5 (9,6)
Креатинин, мкмоль/л	102,2 (85,0;162,7)	89,6 (69,7;126,6)
Цистатин C, мг/л	1,40 (1,16;2,36)	1,28 (1,12;1,83)
Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м²	53,4 (30,2;64,9)	58,4 (39,3;67,4)

Примечание. n — абсолютное число больных; * — p<0,05.

Средний возраст обследуемых лиц составил 65,6±4,13 года. В этой подгруппе частота ИзМТ, ожирения I, II и III степеней составила 35,9, 28,1, 9,7 и 5,8% соответственно. Сравнительный внутригрупповой анализ с учетом пола показал, что мужчины и женщины по возрасту, антропометрическим данным и фильтрационной функции почек существенно не различались (см. табл. 4). Медиана и нижний квартиль рСКФ характеризовались как начальное снижение почечной функции. Дальнейший анализ суммарной функции почек показал следующие данные. Градация С1 рСКФ отмечена только у 2 больных, тогда как С2 — у 42 (40,8%) больных, из них у 18 мужчин и 24 женщин. С3 «А» и С3 «Б» градации снижения рСКФ выявлены у 27 (26,2%) и 17 (16,5%) больных соответственно. Резко сниженная функция почек (С4) и терминальная почечная недостаточность зафиксированы у 10 (9,7%) и 5 (4,9%) больных соответственно. Различий в частоте выявления дисфункции почек с учетом полового признака не было (рис. 8).

Рис. 8. Фильтрационная функция почек у лиц пожилого возраста.

Как показано на рис. 5, концентрации СРБ, TNF-α и IL-6 в подгруппе лиц пожилого возраста были повышенными у 29 (28,1%), 9 (8,7%) и 6 (5,8%) обследуемых соответственно. В частности, СРБ повышен у 17 (33,3%) мужчин и 12 (23,0%) женщин, TNF-α — у 2 (3,9%) мужчин и 7 (13,4%) женщин, а IL-6 — у 3 (5,8%) мужчин и 3 (5,7%) женщин (см. рис. 6, 7).

При анализе биохимических параметров среди лиц пожилого возраста получены следующие данные: ГХС (33,0%), ГТГ (35,9%), ДЛП (33,9%), гипергликемия (22,3%) и гиперфосфатемия (23,3%). Частота ГХС, ГТГ и ДЛП среди мужчин и женщин составила 7 (13,7%) и 27 (51,9%), 16 (31,3%) и 21 (40,3%), 12 (23,5%) и 27 (51,9%) случаев соответственно. В момент проведения исследования у 1 (1,9%) мужчины и 22 (42,3%) женщин отмечена гипергликемия. Повышение уровня фосфора в сыворотке крови выявлено у 12 (23,5%) мужчин и 12 (23,0%) женщин в пожилом возрасте. Среди обследуемых мужчин и женщин частота выявления анемии и протеинурии составила 16 (31,3%) и 15 (28,8%), 15 (29,4%) и 18 (34,6%) соответственно.

Старческий возраст. Из табл. 4 видно, что когорта больных с КП в возрасте 75—90 лет (n=22) состояла из 10 (45,5%) мужчин и 12 (54,4%) женщин. Средний возраст больных в старческом периоде жизни равнялся 78,8±2,59 года. Средний возраст мужчин и женщин в старческом возрасте составил 79,7±2,66 года и 78,0±2,39 года соответственно. В целом у больных в возрастном диапазоне 75—90 лет частота АГ, ИБС, СД 2-го типа, ХОБЛ и ХИГМ составила 15 (68,1%), 16 (72,7%), 5 (22,7%), 6 (27,2%) и 5 (22,7%) случаев соответственно. При этом АГ и ИБС существенно чаще отмечались у лиц женского пола (n=10, 83,3% и n=9, 75,0%), тогда как СД 2-го типа (n=4, 40,0%), ХОБЛ (n=4, 40,0%) и ХИГМ (n=3, 30,0%) статистически значимо чаще выявлялись у мужчин. Оценка содержания маркеров воспаления в сыворотке крови показала (см. рис. 6), что повышение концентрации СРБ, TNF-α и IL-6 отмечено у 11 (50,0%), 1 (4,5%) и 9 (40,9%) обследуемых соответственно. Повышение уровней СРБ, TNF-α и IL-6 регистрировалось у 6 (50,0%), 1 (8,3%) и 3 (25,0%) женщин соответственно. У 5 (50,0%) мужчин данной возрастной подгруппы обнаружено повышение содержание СРБ и у 6 (60,0%) — высокие уровни IL-6. Примечательно, что среди мужчин старческого возраста повышение концентрации TNF-α не отмечено (см. рис. 7). У обследованных лиц старческого возраста не менее часто встречались случаи ГХС (n=6, 27,2%), ГТГ (n=5, 22,7%), ДЛД (n=5, 22,7%), гипергликемии (n=13, 59,0%), гиперфосфатемии (n=3, 13,6%), анемии (n=6, 27,2%) и протеинурии (n=9, 40,9%). Следует отметить, что частота выявления перечисленных факторов между лицами мужского и женского пола статистически значимо не различалась, за исключением гипергликемии.

Показатели частоты ИзМТ и ожирения I степени в подгруппе лиц старческого возраста оказались равнозначными — 22,7 и 22,7% соответственно. Схожие данные также отмечены в отношении ожирения II (9,0%) и III степени (9,0%). По сравнению с больными среднего и пожилого возрастов у пациентов старческого возраста содержание цистатина C в сыворотке крови было выше, а рСКФ — существенно ниже (см. табл. 4). Важным моментом исследования является тот факт, что показатели концентрации креатинина статистически значимо не различались.

Частота ИзМТ была выше у женщин (33,3%), чем у мужчин (10%), тогда как доля больных с ожирением I (30%) и II (20%) степени была существенно больше среди мужчин (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей у пациентов старческого возраста

Показатели	Мужчины (n=10)	Женщины (n=12)
Возраст, годы	79,7±2,66	78,0±2,39
ИзМТ, n (%)	1 (10)	4 (33,3)*
Ожирение I степени, n (%)	3 (30)*	2 (16,6)
Ожирение II степени, n (%)	2 (20)	—
Ожирение III степени, n (%)	—	2 (16,0)*
Креатинин, мкмоль/л	114,0 (71,9; 137,0)*	87,2 (67,7; 147,4)
Цистатин C, мг/л	1,50 (1,34; 1,82)	1,70 (1,38; 2,28)*
Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м²	49,2 (39,8; 55,6)	42,8 (31,5; 53,9)*

Примечание. n — абсолютное число больных; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * — p<0,05.

Интересно, что случаев ожирения III степени в подгруппе мужчин не было. У женщин частота ожирения III степени составила 16,0% (см. табл. 5). При анализе почечной функции уровень креатинина в сыворотке крови был статистически значимо выше у мужчин (114,0 (71,9; 137,0) мкмоль/л) по сравнению с женщинами (87,2 (67,7; 147,4) мкмол/л). Однако, как это ни парадоксально, у женщин уровень цистатина C в сыворотке крови был существенно выше, а величина рСКФ — статистически значимо ниже (см. табл. 5).

Следует отметить, что лиц с С1 категорией рСКФ среди мужчин и женщин старческого возраста не было. Наличие С2 категории рСКФ наблюдалось у 4 (18,1%) больных, а С3 «А» и С3 «Б» — у 9 (41,0%) и 5 (22,7%) соответственно. С4 и С5 градации снижения почечной функции в подгруппе больных старческого возраста регистрировались только у лиц женского пола (рис. 9).

Рис. 9. Фильтрационная функция почек у лиц старческого возраста.

Обсуждение

Во всем мире, в том числе и в Киргизской Республике, наблюдается увеличение численности людей, имеющих ИзМТ или ожирение. Ранее проведенные зарубежные наблюдательные исследования показали, что при наличии ИзМТ каждые дополнительные 5 кг/м² повышают риск сердечно-сосудистой смертности на 40% [10]. По результатам настоящего исследования, в подгруппе больных среднего возраста наиболее распространенными факторами риска ССО и дисфункции почек оказались ИзМТ (35,9%), ГХС (39,8%) и ДЛП (44,6%). В предыдущих исследованиях установлено, что ИзМТ в общей популяции детей и взрослых имели 54,3% мужчин и 58,9% женщин [5]. В публикации А.Ю. Ивановой и И.В. Долгалева (2017) отмечено, что у лиц молодого возраста при наличии ИзМТ и ожирения риск смертности выше, причем для женщин эти факторы риска имеют худшее прогностическое значение, чем для мужчин. Относительный риск смертности от всех причин у лиц с ИзМТ составил 1,25 по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела [11]. Как полагают исследователи, высокий риск смерти у лиц младших возрастных групп может быть связан с отрицательным влиянием ИзМТ прежде всего на гемодинамику, проявляющимся повышением уровня АД, нарастанием ГХС с развитием атеросклероза, формированием инсулинорезистентности и гипергликемии, что в свою очередь способствует раннему дебюту заболеваний с формированием необратимых изменений внутренних органов, их прогрессированию и преждевременной смертности [12, 13].

Не менее важным является тот факт, что наличие ИзМТ в пожилом возрасте повышает риск развития синдрома старческой астении. Вместе с тем ИзМТ и ожирение ассоциируются с воспалением, повышенным риском переломов, худшим метаболическим профилем в целом [14]. Имеются данные, свидетельствующие, что увеличение объема жировой ткани сопровождается повышением продукции воспалительных цитокинов, что вносит существенный вклад в патофизиологию ССО [15]. В рамках нашего исследования получены доказательства статистически значимой связи воспалительного цитокина TNF-α с развитиеи анемии (r= –0,219; p<0,05) и атерогенной дислипидемии (r=0,188; p<0,05), что согласуется с результатами других исследований больных с ССЗ [16]. В работе Е.И. Ткаченко и соавт. продемонстрировано увеличение концентрации воспалительных цитокинов и гепсидина у пациентов с анемией при ССЗ. В частности, повышение концентрации IL-6 и TNF-α регистрировалось соответственно у 35,2 и 55,5% больных с анемией и хронической сердечной недостаточностью. К тому же у этой категории лиц отмечалось статистически значимое снижение почечной функции [17]. Это подтверждает тот факт, что нефрогенная анемия считается фактором риска развития ССО, особенно на терминальной стадии ХБП [18].

Отдельно следует отметить, что существенная тесная взаимосвязь зафиксирована между содержанием IL-6 и уровнем триглицеридов сыворотки крови (r=0,218; p<0,05). Наблюдаемое с возрастом увеличение уровня воспалительных цитокинов может сопровождаться развитием эндотелиальной дисфункции, ускорением атеротромботических событий, что вносит вклад в возникновение ССО и почечной недостаточности [18]. Высокий уровень воспалительных цитокинов у больных с КП подтверждает их участие в прогрессировании атеросклеротических ССО. Так, в работе Ю.В. Хасановой и соавт. обнаружено наличие положительной корреляционной связи между уровнями IL-6 и ТГ [19]. Имеются также научные данные об угнетающем действии воспалительных цитокинов на активность липопротеинлипазы, что вызывает замедление гидролиза ТГ и их усиленную мобилизацию из жировых депо [20]. TNF-α через индукцию NO-синтазы усиливает продукцию оксида азота, который стимулирует выработку мононуклеарами указанных цитокинов. Кроме того, воспалительные цитокины оказывают отрицательное влияние на синтез белков, вовлеченных в метаболизм ХС-ЛВП, снижают активность лецитин-холестерин-ацетилтрансферазы и печеночной циркулирующей триглицеридлипазы [21]. Роль ГТГ и увеличения уровня воспалительных цитокинов в развитии и прогрессировании ХБП и ССО показаны в ранее проведенных нами исследований [22].

По данным литературы, при наличии ИзМТ повышается риск развития протеинурии. А при более высоком значении массы тела выявляется снижение рСКФ и возникает тяжелая почечная недостаточность [23]. В нашей работе у 43 (41,7%) больных среднего возраста выявлены признаки почечной недостаточности. В нескольких исследованиях, оценивавших взаимосвязь почечной недостаточности и ССО, представлены ассоциации между более высокой частотой развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта со снижением рСКФ независимо от других факторов [24, 25]. Не менее важным фактором, оказывающим влияние на функционирование почек и сердечно-сосудистой системы, является возраст. Известно, что СКФ снижается примерно на 1 мл/мин/1,73 м² в год после достижения 40 лет, даже в отсутствие таких болезней, как АГ и СД. У людей старших возрастных групп в ответ на белковую нагрузку повышение СКФ не регистрируется [18]. В нашем исследовании также с увеличением возраста существенно снижалась фильтрационная функция почек, составляя 62,6 (39,1; 78,5) мл/мин/1,73 м²в среднем, 55,1 (35,0; 67,4) мл/мин/1,73 м²— в пожилом, 47,0 (36,0; 54,3) мл/мин/1,73 м²— в старческом возрасте.

Традиционно снижение СКФ рассматривается как лабораторный маркер возникновения ССО. В условиях снижения фильтрационной функции почек ускоряются атеросклеротические изменения сосудов и развивается низкоинтенсивное воспаление, что способствует росту частоты сердечно-сосудистых и почечных осложнений. В свою очередь в условиях воспаления происходит дальнейшее снижение почечной функции. В рамках нашего исследования показано, что независимо от возраста и пола повышение концентрации СРБ статистически значимо коррелировало со снижением СКФ. Связь снижения СКФ в условиях воспаления отмечена в наших предыдущих исследованиях [26]. В исследовании В.И. Коненкова и соавт. отмечено, что снижение СКФ ассоциировалось с более высоким уровнем IL-6 [27]. Повышенные уровни IL-6, TNF-α и СРБ, как пусковой фактор, влияющий на активацию липидного обмена с последующим повышением риска ССО, продемонстрированы в исследовании Е.А. Собко и соавт. [28]. Следует отметить, что IL-6, потенцируя стресс-реакции, оказывает влияние на секрецию катехоламинов и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [29], тем самым вносит вклад в старение человека. У лиц старческого возраста в нашем исследовании концентрации СРБ, TNF-α и IL-6 были повышенными, что могло свидетельствовать о двусторонней взаимосвязи маркеров воспаления. Так, IL-6 является активатором синтеза СРБ в печени, а повышенные уровни СРБ стимулируют продукцию IL-6. В свою очередь, СРБ способен связывать и нейтрализовать медиатор парасимпатической системы — ацетилхолин, снижая его вазодилатирующий эффект, влиять на эндотелий-зависимые реакции сосудов, нарушая механизмы их релаксации [30, 31], которые играют ключевую роль как при атеросклерозе сосудов, так и при КП.

Заключение

В одномоментном исследовании показано, что при коморбидной патологии широко распространены факторы сердечно-сосудистого и почечного риска. У лиц среднего возраста с коморбидной патологией чаще регистрируются избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, дислипидемия, протеинурия и дисфункция почек. Выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений более свойственна лицам мужского пола. У пациентов пожилого возраста часто отмечались избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, дислипидемия и дисфункция почек. Выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений более свойственна женщинам. У больных старческого возраста с коморбидной патологией преобладают провоспалительный статус и снижение фильтрационной функции почек, причем выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений более характерна для женщин. Независимо от возраста и пола получена тесная взаимосвязь концентрации TNF-α и гемоглобина (r= –0,219; p<0,05), холестерина липопротеинов низкой плотности (r=0,188; p<0,05) и цистатина C (r=0,139; p<0,05). Положительная значимая корреляционная связь отмечена между содержанием триглицеридов и IL-6 (r=0,218; p<0,05). Повышение концентрации С-реактивного белка (r= –0,399; p<0,05), TNF-α (r= –0,205; p<0,05) и IL-6 (r= –0,142; p<0,05) статистически значимо коррелировало со снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации. В связи с этим мы считаем, что на амбулаторно-поликлиническом этапе ведения больных с коморбидной патологией необходимо учитывать возрастные и половые особенности распространенности факторов сердечно-сосудистого и почечного риска.

Участие авторов: концепция и дизайн — Ж.А. Муркамилова, Ш.Э. Умурзаков; сбор и обработка материала — А.И. Сабирова; Ф.А. Юсупов, Т.И. Маанаев; статистическая обработка данных — И.Т. Муркамилов; написание текста — И.Т. Муркамилов; редактирование — В.В. Фомин, И.С. Сабиров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.