Введение
Всестороннее изучение ассоциированных с возрастом заболеваний является актуальной задачей. Как отмечено в международных клинических рекомендациях, сочетание у одного больного двух или более хронических заболеваний, этиологически и патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени появления вне зависимости от активности каждого из них является коморбидной патологией (КП) [1]. В структуре коморбидности наибольшее значение имеет дисфункция почек, так как с увеличением возраста существенно повышается риск КП и связанное с ней прогрессирование сердечно-сосудистых и почечных осложнений [2, 3]. Очевидно, что с увеличением количества заболеваний затраты на диагностику и лечение пациента резко возрастают. Это свидетельствует о социально-экономической значимости КП во всем мире, в том числе и в Киргизской Республике. По данным литературы, частота выявления КП составляет 69% у больных в молодом возрасте (18—44 года), достигает 93% у лиц среднего возраста (45—64 года) и 98% у лиц старше 65 лет [4]. Как показали предыдущие исследования, с возрастом увеличивается число факторов риска развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений, а при наличии ренальной дисфункции появляются «специфические/почечные факторы риска» [5]. В ряде исследовательских работ подтверждена связь между хроническим воспалением и прогрессированием атеросклероза, обусловленная развитием системной воспалительной реакции, а также возникновением дисфункции почек и т.д. Понимание патогенетических основ развития дисфункции почек при КП приводит к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у этой категории больных. В гериатрической практике остается малоизученной одновременная оценка распространенности потенциальных факторов риска развития ССО [6, 7], роли воспалительных цитокинов и С-реактивного белка (СРБ) в возникновении дисфункции почек.
Цель исследования — осуществить анализ факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и дисфункции почек при коморбидной патологии у больных среднего, пожилого и старческого возраста.
Материал и методы
В одномоментное (ретроспективное) исследование включено 118 мужчин и 110 женщин в возрасте от 45 до 86 лет, наблюдавшихся или обратившихся в Национальный Госпиталь при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики. Исследование выполнено согласно принципам Хельсинкской Декларации. Все пациенты дали письменное согласие на участие в исследовании. Критерии включения: возраст больных 45 лет и старше, наличие коморбидной патологии. Лица с инфекционными и/или паразитарными заболеваниями, а также больные, получающие программный гемодиализ, исключены из исследования. Всем больным выполнено общеклиническое обследование с оценкой факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Концентрацию креатинина, С-реактивного белка (СРБ), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли в сыворотке крови всех пациентов ферментативным колориметрическим методом на анализаторе Architect C-8000 («Abbott Laboratories», США). В сыворотке крови всех пациентов измеряли также концентрацию цистатина C и электролитов. Концентрации воспалительных цитокинов интерлейкина 6 (IL-6), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) в сыворотке крови оценивали хемолюминесцентным методом на иммуноферментном анализаторе Architect C-8000 («Abbott Laboratories», США).
Суммарная функция почек оценивалась по методике F. Hoek. При определении тяжести нарушения фильтрационной функции почек руководствовались российскими клиническими рекомендациями, разработанными научным обществом нефрологов России [8]. При анализе факторов риска ССО и дисфункции почек использовали международные клинические рекомендации [9]. Клинические диагнозы артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2-го типа, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) у пациентов основаны на данных из медицинской документации, имевшейся в Национальном госпитале при Министерстве здравоохранения Киргизской Республики. Дизайн исследования представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн исследования.
СРБ — C-реактивный белок; IL-6 — интерлейкин 6; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа.
Дизайн, методология научной работы и протокол исследования одобрены независимым этическим комитетом «Общества специалистов по хронической болезни почек Кыргызстана» (протокол №3 от 12.05.21).
Статистический анализ результатов. Применены стандартные математические методы с помощью встроенных функций программы MC Excel, а также пакета прикладных программ для обработки медицинской информации Statistica 10.0. При этом количественные показатели приведены в виде M±SD [min; max], где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение. Результаты в таблицах и на рисунках представлены в виде абсолютных (n) величин и относительных (%) частот, в случае непараметрического распределения признака — в виде межквартильного размаха (25-й квартиль —Q1; 75-й квартиль — Q3). При сравнении подгрупп и анализе факторов риска использовали тест ANalysis Of VAriance (ANOVA), а также непараметрические критерии Манна—Уитни и t-критерий Стьюдента при наличии признаков с нормальным распределением. Для выявления линейной взаимосвязи между исследуемыми переменными в зависимости от вида распределения применяли коэффициент корреляции Пирсона или Спирмена. Оценку взаимовлияния функциональных показателей почек и исследуемых параметров проводили с помощью регрессионного анализа. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась, если вероятность ошибочно ее отвергнуть не превышала 5% (p<0,05).
Результаты
В исследовании принимали участие лица среднего (45,2%), пожилого (45,2%) и старческого (9,6%) возраста. Соотношение мужчин и женщин в подгруппах существенно не различалось (рис. 2).
Рис. 2. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование.
Среди обследованных больных в структуре коморбидности чаще всего отмечены АГ (58,7%), ИБС (43,4%) и СД 2-го типа (30,2%). Распространенность ХОБЛ и ХИГМ составила 13,5 и 10,5% соответственно. КП представлена преимущественно сочетанием АГ и ИБС (84,6%), АГ и СД 2-го типа (79,1%), а также АГ, ИБС и ХИГМ (39,8%).
Клинико-лабораторная характеристика обследованных пациентов среднего, пожилого и старческого возрастов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика обследованных пациентов в зависимости от возраста
| Параметры | Все пациенты (n=228) | ||
| 45—59 лет (n=103) | 60—74 года (n=103) | 75—90 лет (n=22) | |
| Возраст, годы | 52,8±4,40 | 65,6±4,13 | 78,8±2,59 |
| ИзМТ, n (%) | 37 (35,9) | 37 (35,9) | 5 (22,7) |
| Ожирение I степени, n (%) | 27 (26,2) | 29 (28,1) | 5 (22,7) |
| Ожирение II степени, n (%) | 10 (9,7) | 10 (9,7) | 2 (9,0) |
| Ожирение III степени, n (%) | 4 (3,8) | 6 (5,8) | 2 (9,0) |
| Креатинин, мкмоль/л | 81,0 (65,0; 117,9) | 95,0 (73,8; 133,1) | 88,8 (70,0; 137,0) |
| Цистатин С, мг/л | 1,20 (0,98; 1,85) | 1,35 (1,13; 1,98) | 1,56 (1,37; 1,96)* |
| Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 62,6 (39,1; 78,5) | 55,1 (35,0; 67,4) | 47,0 (36,0; 54,3)* |
Примечание. n — абсолютное число больных; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * — p<0,05 по сравнению с показателями подгрупп пациентов среднего и пожилого возраста.
Анализ лабораторных параметров, определяющих наличие КП (рис. 3), позволил определить частоту гиперхолестеринемии (ГХС), гипертриглицеридемии (ГТГ) и дислипидемии (ДЛП) у лиц среднего возраста в 41 (39,8%), 31 (30,0%) и 46 (44,6%) случаях соответственно. Лабораторные признаки анемии зафиксированы у 23 (22,3%) больных. Признаки гипергликемии и гиперфосфатемии у лиц среднего возраста выявлены в 35,9 и 23,3% случаев соответственно. У 38 (36,8%) человек в момент обследования отмечена протеинурия в разовой (утренней) порции мочи. Следует подчеркнуть, что у лиц среднего возраста с высокой частотой выявлены анемия (26,3%), гипергликемия (38,5%), повышение в сыворотке крови уровня фосфора (24,5%) и ГТГ (31,5%).
Рис. 3. Лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование.
ГХС — гиперхолестеринемия; ГТГ — гипертриглицеридемия; ДЛД — дислипидемия; ГГ — гипергликемия; ГФ — гиперфосфатемия; ПУ — протеинурия.
Средний возраст. Средний возраст пациентов 1-й подгруппы составил 52,8±4,40 года. Как указано в табл. 1, в этой подгруппе превалировали лица с избыточной массой тела (ИзМТ, 35,9%) и ожирением I степени (26,2%). Примечательно, что доля лиц с ожирением II и III степени была малочисленной (9,7 и 3,8% соответственно). Медиана уровня креатинина в сыворотке крови не превышала референсных значений. Однако медиана и межквартильные показатели содержания в сыворотке крови цистатина C оказались повышенными (1,20 (0,98; 1,85) мг/л), а величина фильтрационной функции почек сниженной (62,6 (39,1; 78,5) мл/мин/1,73 м2). Это побудило нас провести внутригрупповой анализ состояния почечной функции.
Анализ суммарной почечной функции у больных среднего возраста с КП показал следующее (см. рис. 3): С1 категория фильтрационной функции почек отмечена всего у 10 (9,7%) пациентов; С2 градация ХБП наблюдалась у 50 (48,5%) человек, причем доля мужчин и женщин составила 54 и 46% соответственно. Доля больных с умеренным (С 3 «А») и выраженным (С3 «Б») снижением почечной фильтрации составила 13,6 и 13,6% соответственно. В 9,7% случаев больным потребовалась подготовка к почечной заместительной терапии в связи с выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
У 4,9% больных отмечена терминальная почечная недостаточность, т.е. СКФ была ≤15 мл/мин/1,73 м2 (рис. 4). Согласно цели исследования, нами проведен сравнительный клинико-лабораторный анализ лиц среднего возраста в зависимости от половых различий (табл. 2). По данным исследования, сравниваемые мужчины и женщины по возрасту, ИзМТ и ожирению I степени статистически значимо не различались. Частота ожирения II и III степени была выше у женщин (p<0,05). Что касается почечной функции, то у мужчин концентрации креатинина и цистатина C в сыворотке крови были выше, а расчетная СКФ (рСКФ) — ниже.
Рис. 4. Характеристика фильтрационной функции почек у лиц среднего возраста.
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей у пациентов среднего возраста
| Показатели | Мужчины (n=57) | Женщины (n=46) |
| Возраст, годы | 52,9±4,36 | 52,7±4,48 |
| ИзМТ, n (%) | 21 (36,8) | 16 (34,7) |
| Ожирение I степени, n (%) | 15 (26,3) | 12 (26,0) |
| Ожирение II степени, n (%) | 3 (5,2) | 7 (15,2)* |
| Ожирение III степени, n (%) | 1 (1,7) | 3 (6,5)* |
| Креатинин, мкмоль/л | 92,5 (73,6; 123,0)* | 67,0 (59,3; 98,0) |
| Цистатин С, мг/л | 1,22 (1,06; 1,91)* | 1,08 (0,93; 1,71) |
| Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 61,8 (38,3; 71,4)* | 70,0 (42,6; 82,0) |
Примечание. n — абсолютное число больных; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * — p<0,05.
Анализ уровня маркеров воспаления в сыворотке крови с учетом возраста показал (рис. 5), что повышение уровня СРБ >5 мг/л имело место у 29 (28,1%) больных. У 13 (12,6%) человек концентрация TNF-α оказалась выше пороговых значений. Повышенные уровни IL-6 в сыворотке крови отмечены у 8 (7,7%) обследуемых лиц среднего возраста.
Рис. 5. Показатели С-реактивного белка и воспалительных цитокинов у пациентов, включенных в исследование.
СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; IL — интерлейкин.
Гендерный анализ показал, что у женщин среднего возраста статистически значимо чаще регистрируются высокие уровни СРБ (n=15, 32,6%) по сравнению с лицами 2-й подгруппы (n=12, 23,0%, p<0,05). Концентрации TNF-α и IL-6 оказались повышенными соответственно у 5 (10,8%) и 1 (2,1%) женщины 1-й подгруппы, т. е. в возрасте 45—59 лет (рис. 6).
Рис. 6. Показатели С-реактивного белка и воспалительных цитокинов в женской популяции.
СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; IL — интерлейкин.
Далее на рис. 7 представлена характеристика уровня маркеров воспаления в сыворотке крови у мужчин всех трех возрастных подгрупп. Так, высокие уровни СРБ, TNF-α и IL-6 отмечены у 14 (24,5%), 8 (14,0%) и 7 (12,2%) пациентов среднего, пожилого и старческого возраста соответственно. При проведении корреляционного анализа (табл. 3) выявлено, что вне зависимости от возраста и половых различий имеется тесная связь между концентрацией TNF-α и содержанием гемоглобина (r= –0,219; p<0,05), ХС-ЛПНП (r=0,188; p<0,05) и цистатина C в сыворотке крови (r=0,139; p<0,05).
Рис. 7. Показатели С-реактивного белка и воспалительных цитокинов в мужской популяции.
СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; IL — интерлейкин.
Таблица 3. Характеристика корреляционной взаимосвязи лабораторных данных обследованных пациентов
| Показатели | Обследованные пациенты (n=228) | ||
| СРБ | TNF-α | IL-6 | |
| Гемоглобин периферической крови | –0,102 | –0,219* | –0,141 |
| Фосфор сыворотки крови | 0,066 | 0,003 | 0,085 |
| Холестерин липопротеинов низкой плотности | 0,084 | 0,188* | 0,134 |
| Триглицериды | 0,152 | 0,019 | 0,218* |
| Креатинин сыворотки крови | 0,031 | 0,108 | 0,046 |
| Цистатин C сыворотки крови | 0,085 | 0,139* | 0,069 |
| Расчетная скорость клубочковой фильтрации | –0,399* | –0,205* | –0,142* |
| Протеинурия | 0,072 | 0,090 | 0,032 |
Примечание. СРБ — С-реактивный белок; TNF-α — фактор некроза опухоли альфа; * — p<0,05.
Положительная значимая корреляция зафиксирована между содержанием триглицеридов в сыворотке крови и IL-6 (r=0,218; p<0,05). Повышение концентраций СРБ (r= –0,399; p<0,05), TNF-α (r= –0,205; p<0,05) и IL-6 (r= –0,142; p<0,05) статистически значимо связано со снижением СКФ.
Следует отметить, что у 20 (19,4%) больных подгруппы среднего возраста установлен СД 2-го типа. Причем частота СД 2-го типа оказалась выше у мужчин по сравнению с женщинами — 12 (21,0%) и 8 (17,3%) соответственно. Частота выявления АГ (39,8%), ИБС (26,2%), ХОБЛ (6,7%) и ХИГМ (4,8%) у мужчин и женщин составила (22,8 и 60,8%), (33,3 и 17,3%), (7,0 и 6,5%) и (5,2 и 4,3%) соответственно. При рассмотрении лабораторных параметров у лиц среднего возраста частота ГХС (n=41, 39,8%), ГТГ (n=31, 30,0%), ДЛД (n=46, 44,6%), анемии (n=23, 22,3%), гипергликемии (n=37, 35,9%), гиперфосфатемии (n=24, 23,3%), протеинурии у мужчин и женщин составила (29,8 и 52,1%), (31,5 и 28,2%), (36,8 и 54,3%), (26,3 и 17,3%), (38,5 и 32,6%), (24,5 и 21,7%) и (61,4 и 6,5%) соответственно.
Пожилой возраст. В подгруппу лиц пожилого возраста с КП (n=103) входили 51 мужчина и 52 женщины. Клинико-лабораторные параметры обследованных больных приведены в табл. 4.
Таблица 4. Сравнительная характеристика показателей у пациентов пожилого возраста
| Параметры | Мужчины (n=51) | Женщины (n=52) |
| Возраст, годы | 65,5±4,18 | 65,7±4,11 |
| ИзМТ, n (%) | 21 (41,1) | 16 (30,7) |
| Ожирение I степени, n (%) | 14 (27,4) | 15 (28,8) |
| Ожирение II степени, n (%) | 5 (9,8) | 5 (9,6) |
| Ожирение III степени, n (%) | 1 (1,9) | 5 (9,6) |
| Креатинин, мкмоль/л | 102,2 (85,0;162,7) | 89,6 (69,7;126,6) |
| Цистатин C, мг/л | 1,40 (1,16;2,36) | 1,28 (1,12;1,83) |
| Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 53,4 (30,2;64,9) | 58,4 (39,3;67,4) |
Примечание. n — абсолютное число больных; * — p<0,05.
Средний возраст обследуемых лиц составил 65,6±4,13 года. В этой подгруппе частота ИзМТ, ожирения I, II и III степеней составила 35,9, 28,1, 9,7 и 5,8% соответственно. Сравнительный внутригрупповой анализ с учетом пола показал, что мужчины и женщины по возрасту, антропометрическим данным и фильтрационной функции почек существенно не различались (см. табл. 4). Медиана и нижний квартиль рСКФ характеризовались как начальное снижение почечной функции. Дальнейший анализ суммарной функции почек показал следующие данные. Градация С1 рСКФ отмечена только у 2 больных, тогда как С2 — у 42 (40,8%) больных, из них у 18 мужчин и 24 женщин. С3 «А» и С3 «Б» градации снижения рСКФ выявлены у 27 (26,2%) и 17 (16,5%) больных соответственно. Резко сниженная функция почек (С4) и терминальная почечная недостаточность зафиксированы у 10 (9,7%) и 5 (4,9%) больных соответственно. Различий в частоте выявления дисфункции почек с учетом полового признака не было (рис. 8).
Рис. 8. Фильтрационная функция почек у лиц пожилого возраста.
Как показано на рис. 5, концентрации СРБ, TNF-α и IL-6 в подгруппе лиц пожилого возраста были повышенными у 29 (28,1%), 9 (8,7%) и 6 (5,8%) обследуемых соответственно. В частности, СРБ повышен у 17 (33,3%) мужчин и 12 (23,0%) женщин, TNF-α — у 2 (3,9%) мужчин и 7 (13,4%) женщин, а IL-6 — у 3 (5,8%) мужчин и 3 (5,7%) женщин (см. рис. 6, 7).
При анализе биохимических параметров среди лиц пожилого возраста получены следующие данные: ГХС (33,0%), ГТГ (35,9%), ДЛП (33,9%), гипергликемия (22,3%) и гиперфосфатемия (23,3%). Частота ГХС, ГТГ и ДЛП среди мужчин и женщин составила 7 (13,7%) и 27 (51,9%), 16 (31,3%) и 21 (40,3%), 12 (23,5%) и 27 (51,9%) случаев соответственно. В момент проведения исследования у 1 (1,9%) мужчины и 22 (42,3%) женщин отмечена гипергликемия. Повышение уровня фосфора в сыворотке крови выявлено у 12 (23,5%) мужчин и 12 (23,0%) женщин в пожилом возрасте. Среди обследуемых мужчин и женщин частота выявления анемии и протеинурии составила 16 (31,3%) и 15 (28,8%), 15 (29,4%) и 18 (34,6%) соответственно.
Старческий возраст. Из табл. 4 видно, что когорта больных с КП в возрасте 75—90 лет (n=22) состояла из 10 (45,5%) мужчин и 12 (54,4%) женщин. Средний возраст больных в старческом периоде жизни равнялся 78,8±2,59 года. Средний возраст мужчин и женщин в старческом возрасте составил 79,7±2,66 года и 78,0±2,39 года соответственно. В целом у больных в возрастном диапазоне 75—90 лет частота АГ, ИБС, СД 2-го типа, ХОБЛ и ХИГМ составила 15 (68,1%), 16 (72,7%), 5 (22,7%), 6 (27,2%) и 5 (22,7%) случаев соответственно. При этом АГ и ИБС существенно чаще отмечались у лиц женского пола (n=10, 83,3% и n=9, 75,0%), тогда как СД 2-го типа (n=4, 40,0%), ХОБЛ (n=4, 40,0%) и ХИГМ (n=3, 30,0%) статистически значимо чаще выявлялись у мужчин. Оценка содержания маркеров воспаления в сыворотке крови показала (см. рис. 6), что повышение концентрации СРБ, TNF-α и IL-6 отмечено у 11 (50,0%), 1 (4,5%) и 9 (40,9%) обследуемых соответственно. Повышение уровней СРБ, TNF-α и IL-6 регистрировалось у 6 (50,0%), 1 (8,3%) и 3 (25,0%) женщин соответственно. У 5 (50,0%) мужчин данной возрастной подгруппы обнаружено повышение содержание СРБ и у 6 (60,0%) — высокие уровни IL-6. Примечательно, что среди мужчин старческого возраста повышение концентрации TNF-α не отмечено (см. рис. 7). У обследованных лиц старческого возраста не менее часто встречались случаи ГХС (n=6, 27,2%), ГТГ (n=5, 22,7%), ДЛД (n=5, 22,7%), гипергликемии (n=13, 59,0%), гиперфосфатемии (n=3, 13,6%), анемии (n=6, 27,2%) и протеинурии (n=9, 40,9%). Следует отметить, что частота выявления перечисленных факторов между лицами мужского и женского пола статистически значимо не различалась, за исключением гипергликемии.
Показатели частоты ИзМТ и ожирения I степени в подгруппе лиц старческого возраста оказались равнозначными — 22,7 и 22,7% соответственно. Схожие данные также отмечены в отношении ожирения II (9,0%) и III степени (9,0%). По сравнению с больными среднего и пожилого возрастов у пациентов старческого возраста содержание цистатина C в сыворотке крови было выше, а рСКФ — существенно ниже (см. табл. 4). Важным моментом исследования является тот факт, что показатели концентрации креатинина статистически значимо не различались.
Частота ИзМТ была выше у женщин (33,3%), чем у мужчин (10%), тогда как доля больных с ожирением I (30%) и II (20%) степени была существенно больше среди мужчин (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей у пациентов старческого возраста
| Показатели | Мужчины (n=10) | Женщины (n=12) |
| Возраст, годы | 79,7±2,66 | 78,0±2,39 |
| ИзМТ, n (%) | 1 (10) | 4 (33,3)* |
| Ожирение I степени, n (%) | 3 (30)* | 2 (16,6) |
| Ожирение II степени, n (%) | 2 (20) | — |
| Ожирение III степени, n (%) | — | 2 (16,0)* |
| Креатинин, мкмоль/л | 114,0 (71,9; 137,0)* | 87,2 (67,7; 147,4) |
| Цистатин C, мг/л | 1,50 (1,34; 1,82) | 1,70 (1,38; 2,28)* |
| Расчетная СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 49,2 (39,8; 55,6) | 42,8 (31,5; 53,9)* |
Примечание. n — абсолютное число больных; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; * — p<0,05.
Интересно, что случаев ожирения III степени в подгруппе мужчин не было. У женщин частота ожирения III степени составила 16,0% (см. табл. 5). При анализе почечной функции уровень креатинина в сыворотке крови был статистически значимо выше у мужчин (114,0 (71,9; 137,0) мкмоль/л) по сравнению с женщинами (87,2 (67,7; 147,4) мкмол/л). Однако, как это ни парадоксально, у женщин уровень цистатина C в сыворотке крови был существенно выше, а величина рСКФ — статистически значимо ниже (см. табл. 5).
Следует отметить, что лиц с С1 категорией рСКФ среди мужчин и женщин старческого возраста не было. Наличие С2 категории рСКФ наблюдалось у 4 (18,1%) больных, а С3 «А» и С3 «Б» — у 9 (41,0%) и 5 (22,7%) соответственно. С4 и С5 градации снижения почечной функции в подгруппе больных старческого возраста регистрировались только у лиц женского пола (рис. 9).
Рис. 9. Фильтрационная функция почек у лиц старческого возраста.
Обсуждение
Во всем мире, в том числе и в Киргизской Республике, наблюдается увеличение численности людей, имеющих ИзМТ или ожирение. Ранее проведенные зарубежные наблюдательные исследования показали, что при наличии ИзМТ каждые дополнительные 5 кг/м2 повышают риск сердечно-сосудистой смертности на 40% [10]. По результатам настоящего исследования, в подгруппе больных среднего возраста наиболее распространенными факторами риска ССО и дисфункции почек оказались ИзМТ (35,9%), ГХС (39,8%) и ДЛП (44,6%). В предыдущих исследованиях установлено, что ИзМТ в общей популяции детей и взрослых имели 54,3% мужчин и 58,9% женщин [5]. В публикации А.Ю. Ивановой и И.В. Долгалева (2017) отмечено, что у лиц молодого возраста при наличии ИзМТ и ожирения риск смертности выше, причем для женщин эти факторы риска имеют худшее прогностическое значение, чем для мужчин. Относительный риск смертности от всех причин у лиц с ИзМТ составил 1,25 по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела [11]. Как полагают исследователи, высокий риск смерти у лиц младших возрастных групп может быть связан с отрицательным влиянием ИзМТ прежде всего на гемодинамику, проявляющимся повышением уровня АД, нарастанием ГХС с развитием атеросклероза, формированием инсулинорезистентности и гипергликемии, что в свою очередь способствует раннему дебюту заболеваний с формированием необратимых изменений внутренних органов, их прогрессированию и преждевременной смертности [12, 13].
Не менее важным является тот факт, что наличие ИзМТ в пожилом возрасте повышает риск развития синдрома старческой астении. Вместе с тем ИзМТ и ожирение ассоциируются с воспалением, повышенным риском переломов, худшим метаболическим профилем в целом [14]. Имеются данные, свидетельствующие, что увеличение объема жировой ткани сопровождается повышением продукции воспалительных цитокинов, что вносит существенный вклад в патофизиологию ССО [15]. В рамках нашего исследования получены доказательства статистически значимой связи воспалительного цитокина TNF-α с развитиеи анемии (r= –0,219; p<0,05) и атерогенной дислипидемии (r=0,188; p<0,05), что согласуется с результатами других исследований больных с ССЗ [16]. В работе Е.И. Ткаченко и соавт. продемонстрировано увеличение концентрации воспалительных цитокинов и гепсидина у пациентов с анемией при ССЗ. В частности, повышение концентрации IL-6 и TNF-α регистрировалось соответственно у 35,2 и 55,5% больных с анемией и хронической сердечной недостаточностью. К тому же у этой категории лиц отмечалось статистически значимое снижение почечной функции [17]. Это подтверждает тот факт, что нефрогенная анемия считается фактором риска развития ССО, особенно на терминальной стадии ХБП [18].
Отдельно следует отметить, что существенная тесная взаимосвязь зафиксирована между содержанием IL-6 и уровнем триглицеридов сыворотки крови (r=0,218; p<0,05). Наблюдаемое с возрастом увеличение уровня воспалительных цитокинов может сопровождаться развитием эндотелиальной дисфункции, ускорением атеротромботических событий, что вносит вклад в возникновение ССО и почечной недостаточности [18]. Высокий уровень воспалительных цитокинов у больных с КП подтверждает их участие в прогрессировании атеросклеротических ССО. Так, в работе Ю.В. Хасановой и соавт. обнаружено наличие положительной корреляционной связи между уровнями IL-6 и ТГ [19]. Имеются также научные данные об угнетающем действии воспалительных цитокинов на активность липопротеинлипазы, что вызывает замедление гидролиза ТГ и их усиленную мобилизацию из жировых депо [20]. TNF-α через индукцию NO-синтазы усиливает продукцию оксида азота, который стимулирует выработку мононуклеарами указанных цитокинов. Кроме того, воспалительные цитокины оказывают отрицательное влияние на синтез белков, вовлеченных в метаболизм ХС-ЛВП, снижают активность лецитин-холестерин-ацетилтрансферазы и печеночной циркулирующей триглицеридлипазы [21]. Роль ГТГ и увеличения уровня воспалительных цитокинов в развитии и прогрессировании ХБП и ССО показаны в ранее проведенных нами исследований [22].
По данным литературы, при наличии ИзМТ повышается риск развития протеинурии. А при более высоком значении массы тела выявляется снижение рСКФ и возникает тяжелая почечная недостаточность [23]. В нашей работе у 43 (41,7%) больных среднего возраста выявлены признаки почечной недостаточности. В нескольких исследованиях, оценивавших взаимосвязь почечной недостаточности и ССО, представлены ассоциации между более высокой частотой развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и инсульта со снижением рСКФ независимо от других факторов [24, 25]. Не менее важным фактором, оказывающим влияние на функционирование почек и сердечно-сосудистой системы, является возраст. Известно, что СКФ снижается примерно на 1 мл/мин/1,73 м2 в год после достижения 40 лет, даже в отсутствие таких болезней, как АГ и СД. У людей старших возрастных групп в ответ на белковую нагрузку повышение СКФ не регистрируется [18]. В нашем исследовании также с увеличением возраста существенно снижалась фильтрационная функция почек, составляя 62,6 (39,1; 78,5) мл/мин/1,73 м2 в среднем, 55,1 (35,0; 67,4) мл/мин/1,73 м2 — в пожилом, 47,0 (36,0; 54,3) мл/мин/1,73 м2 — в старческом возрасте.
Традиционно снижение СКФ рассматривается как лабораторный маркер возникновения ССО. В условиях снижения фильтрационной функции почек ускоряются атеросклеротические изменения сосудов и развивается низкоинтенсивное воспаление, что способствует росту частоты сердечно-сосудистых и почечных осложнений. В свою очередь в условиях воспаления происходит дальнейшее снижение почечной функции. В рамках нашего исследования показано, что независимо от возраста и пола повышение концентрации СРБ статистически значимо коррелировало со снижением СКФ. Связь снижения СКФ в условиях воспаления отмечена в наших предыдущих исследованиях [26]. В исследовании В.И. Коненкова и соавт. отмечено, что снижение СКФ ассоциировалось с более высоким уровнем IL-6 [27]. Повышенные уровни IL-6, TNF-α и СРБ, как пусковой фактор, влияющий на активацию липидного обмена с последующим повышением риска ССО, продемонстрированы в исследовании Е.А. Собко и соавт. [28]. Следует отметить, что IL-6, потенцируя стресс-реакции, оказывает влияние на секрецию катехоламинов и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [29], тем самым вносит вклад в старение человека. У лиц старческого возраста в нашем исследовании концентрации СРБ, TNF-α и IL-6 были повышенными, что могло свидетельствовать о двусторонней взаимосвязи маркеров воспаления. Так, IL-6 является активатором синтеза СРБ в печени, а повышенные уровни СРБ стимулируют продукцию IL-6. В свою очередь, СРБ способен связывать и нейтрализовать медиатор парасимпатической системы — ацетилхолин, снижая его вазодилатирующий эффект, влиять на эндотелий-зависимые реакции сосудов, нарушая механизмы их релаксации [30, 31], которые играют ключевую роль как при атеросклерозе сосудов, так и при КП.
Заключение
В одномоментном исследовании показано, что при коморбидной патологии широко распространены факторы сердечно-сосудистого и почечного риска. У лиц среднего возраста с коморбидной патологией чаще регистрируются избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, дислипидемия, протеинурия и дисфункция почек. Выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений более свойственна лицам мужского пола. У пациентов пожилого возраста часто отмечались избыточная масса тела, гипертриглицеридемия, дислипидемия и дисфункция почек. Выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений более свойственна женщинам. У больных старческого возраста с коморбидной патологией преобладают провоспалительный статус и снижение фильтрационной функции почек, причем выраженность факторов риска сердечно-сосудистых осложнений более характерна для женщин. Независимо от возраста и пола получена тесная взаимосвязь концентрации TNF-α и гемоглобина (r= –0,219; p<0,05), холестерина липопротеинов низкой плотности (r=0,188; p<0,05) и цистатина C (r=0,139; p<0,05). Положительная значимая корреляционная связь отмечена между содержанием триглицеридов и IL-6 (r=0,218; p<0,05). Повышение концентрации С-реактивного белка (r= –0,399; p<0,05), TNF-α (r= –0,205; p<0,05) и IL-6 (r= –0,142; p<0,05) статистически значимо коррелировало со снижением расчетной скорости клубочковой фильтрации. В связи с этим мы считаем, что на амбулаторно-поликлиническом этапе ведения больных с коморбидной патологией необходимо учитывать возрастные и половые особенности распространенности факторов сердечно-сосудистого и почечного риска.
Участие авторов: концепция и дизайн — Ж.А. Муркамилова, Ш.Э. Умурзаков; сбор и обработка материала — А.И. Сабирова; Ф.А. Юсупов, Т.И. Маанаев; статистическая обработка данных — И.Т. Муркамилов; написание текста — И.Т. Муркамилов; редактирование — В.В. Фомин, И.С. Сабиров.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.