Введение

Заболевания полости рта и пародонта имеют широкую распространенность среди взрослых. По статистическим данным, во всем мире тяжелой формой пародонтита страдают 740 млн человек [1]. По данным эпидемиологического исследования, в Восточной Европе распространенность деструктивной формы пародонтита составляет 10—15% [2]. Плохая гигиена полости рта имеет серьезные последствия, в том числе ведет к потере зубов и нарушению питания [1]. За последнее время количество установленных дентальных имплантов значительно увеличилось. Согласно результатам национальных исследований США, в 1999—2000 гг. частота установки дентальных имплантов составила 0,7%, в 2015—2016 гг. — 5,7%, в ближайшие 5 лет этот показатель может достигать 23%. Абсолютный рост частоты установки имплантов отмечен среди лиц в возрастном диапазоне 65—74 лет (12,9%), в то же время в возрастном диапазоне 55—64 года относительный рост составил 1000% [3].

По мнению экспертов, заболевания зубов и пародонта имеют не только гендерные особенности, но и тесно связаны с социально-экономическими и демографическими показателями. В репрезентативном исследовании, проведенном в Венгрии с целью оценки состояния полости рта у 4153 мужчин и женщин, выявлено, что среди мужчин индекс гигиены (Community Periodontal Index) оказался хуже, чем у женщин [4]. В целом в 70% случаев выявлены те или иные нарушения состояния пародонта. В перекрестном исследовании с участием 2412 человек в возрасте от 25 до 64 лет, проживавших в г. Торонто (Канада), выявлена связь между стрессом и здоровьем полости рта, определяемая по самооценке. Наряду с этим социально-экономическое состояние участников опроса имело корреляционную связь с указанными выше показателями [5]. Одним из важных факторов, связанных с заболеваниями зубов и пародонта, является уровень образования. Так, в итальянском исследовании частота кариеса зубов и заболеваний пародонта изучена у 350 взрослых лиц. Высокие показатели заболеваемости выявлены у мужчин и лиц с низким уровнем образования [6]. В израильском исследовании на частоту кариеса у 254 мужчин в возрасте 35—44 лет наряду с уровнем образования и связанными поведенческими факторами влияли потребление сахара, наличие зубного налета и периодичность посещений стоматолога [7].

Известно, что между заболеваниями полости рта и соматическими заболеваниями имеется как патогенетическая, так и причинно-следственная связь. Наличие ряда соматических заболеваний имеет важное прогностическое значение, в том числе влияет на качество жизни пациентов с различными заболеваниями зубов и десен. В метаанализе 57 исследований с 5,71 млн участников изучена связь пародонтита с риском смерти от всех причин и от отдельных заболеваний. С этой целью пациенты распределены на две группы с наличием пародонтита и без него. Пародонтит связан с повышенным риском смерти от всех причин (коэффициент риска 1,46 [95% ДИ, 1,15—1,85]), от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (1,47 [1,14—1,90]), рака (1,38 [1,24—1,53]), ишемической болезни сердца (2,58 [2,20—3,03]), цереброваскулярных заболеваний (3,11 [2,42—3,98]), тогда как с пневмонией статистически значимой связи не было (0,98 [0,69—1,38]) [8]. По данным литературы, хорошо известна взаимосвязь парадонтоза и иммуновоспалительных заболеваний [9, 10]. В последние годы в нескольких исследованиях сообщалось о связи между пародонтитом и такими системными воспалительными состояниями, как ревматоидный артрит, сахарный диабет 2-го типа и атеросклероз [11].

Оценка соматического статуса пациентов с различными заболеваниями полости рта, а также на фоне вмешательства по установке дентальных имплантов позволит в дальнейшем разработать алгоритмы ведения пациентов и осуществления профилактических мер для улучшения качества их жизни.

Цель исследования — оценить состояние соматического здоровья мужчин и женщин с заболеваниями зубов и тканей пародонта, обратившихся для терапевтического лечения зубов и установки дентальных имплантов.

Материал и методы

В настоящем исследовании для ретроспективного анализа использованы медицинские карты больного, получающего помощь в амбулаторных условиях (амбулаторные карты), 100 пациентов (из них 42 мужчины и 58 женщин) в возрасте от 20 до 75 лет, обратившихся в отделение стоматологии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России с ноября 2020 по апрель 2021 г.

В зависимости от вида оказываемой стоматологической помощи пациенты распределены в две группы:

— 1-я группа (n=50, из них 19 мужчин и 31 женщина) с заболеваниями тканей пародонта и кариозным поражением зубов;

— 2-я группа (n=50, из них 23 мужчины и 27 женщин) с частичной вторичной адентией, обратившихся для установки дентальных имплантов.

Критерии исключения: декомпенсированное состояние основных органов и систем; психические расстройства; онкологические заболевания; ВИЧ инфекция.

Стоматологический осмотр включал: осмотр полости рта, языка, оценку состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба, зубов, прикуса, определение пародонтальных индексов. В анкете также указывали вид вмешательства и лечебной процедуры.

Все пациенты во время визита к стоматологу заполняли анкету здоровья, подготовленную в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Анкета состояла из следующих пунктов: возраст, пол, статус курения, наличие вредных факторов (внешняя среда, профессиональные вредности, химические факторы, излучение, высокое атмосферное давление, вибрация), наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, нервной системы и головного мозга, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, эндокринных заболеваний, заболеваний опорно-двигательной системы, наличие диспансерного наблюдения, оперативных вмешательств, иных видов лечения, краткий анамнез состояния здоровья за последние 12 мес, в том числе прививки.

Данные вносили в специально подготовленную форму для дальнейшей статистической обработки.

Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 3.5.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Количественные показатели описаны медианой и интерквартильным размахом (Me [Q25; Q75]). Для количественных показателей оценка различий между двумя независимыми группами проведена с применением критерия Манна—Уитни. Сравнение дискретных показателей в двух независимых группах проведено с применением точного критерия Фишера. Поправку на множественные сравнения не проводили. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Медиана возраста пациентов 1-й группы составила 40,5 [33,2; 53,2] года, у мужчин — 44 [37,5; 55,5] года, у женщин — 36 [31,5; 46,5] лет, при этом гендерная разница статистически незначимая (p=0,09). В группе обратившихся для установки имплантов медиана возраста составила 53 [43; 58] года, а именно 47 [40,5; 55] лет у мужчин и 54 [49; 61] года у женщин, со статистически значимой гендерной разницей (p=0,046). У пациентов, обратившихся по поводу установки имплантов, возраст оказался выше, чем у пациентов, получавших терапевтическое лечение (p=0,002), что вполне можно объяснить естественной возрастной атрофией пародонта с последующей потерей зубов.

Стоматологическая картина полости рта у пациентов, получавших терапевтическое лечение зубов

Согласно заключению стоматолога, все пациенты 1-й группы имели кариес одного и более зубов (табл. 1). При этом у 42% выявлен кариес дентина (у мужчин в 47% случаев, у женщин в 39% случаев). До настоящего визита у каждого третьего пациента зубы пломбированы (32% мужчин и 35% женщин). Коронки установлены у 16% пациентов (11% мужчин и 19% женщин). Хронический апикальный периодонтит на момент осмотра установлен у 12% пациентов (16% мужчин и 10% женщин). Хронический пародонтит выявлен у каждой четвертой женщины, тогда как у мужчин не было ни одного случая. Пульпит зарегистрирован менее чем в 10% случаев. Всем пациентам проведено терапевтическое и пародонтологическое лечение.

Таблица 1. Характеристика стоматологической картины у обследованных пациентов

Стоматологическая картина полости рта у пациентов, которым установлены дентальные импланты

У всех пациентов, обратившихся для установки импланта, ранее проведено удаление зубов (см. табл. 1). Наряду с этим у 18% (17% мужчин и 19% женщин) в анамнезе отмечено лечение зубов по поводу осложненного кариеса и заболеваний пародонта. Аналогичная картина наблюдалась и по установлению коронок зубов. Всем пациентам проведена имплантация одного и более зубов.

Факторы риска и сопутствующие соматические заболевания у пациентов с различными заболеваниями зубов

Согласно результатам опроса, 18% пациентов 1-й группы заявили, что в настоящий момент курят (табл. 2). Курящих мужчин оказалось в 2 раза больше, чем женщин (26 и 13% соответственно, p=0,27). В группе с установкой имплантов курящих оказалось 14%, при этом разрыв между мужчинами и женщинами не такой большой как в 1-й группе (17 и 11% соответственно, p=0,69). О наличии вредных факторов внешней среды и связанных с работой заявили менее чем 5% пациентов обеих групп.

Таблица ٢. Соматические заболевания и факторы риска у обследованных пациентов

Примечание. * — p-значение точного теста Фишера для сравнения распространенности соматических заболеваний и факторов риска между группой с воспалительными заболеваниями и группой с имплантацией; ** — гендерные различия распространенности соматических заболеваний и факторов риска.

Получали лечение у других специалистов за последние 6—12 мес 30% пациентов 1-й группы и 38% пациентов 2-й группы. В 1-й группе гендерные различия не выявлены (26 и 32% соответственно, p=0,75), в то же время во 2-й группе каждая вторая женщина и каждый четвертый мужчина обращались за медицинской помощью к специалистам (48 и 26% соответственно, p=0,15). Таким образом, женщины 2-й группы в 1,5 раза чаще лечились у других специалистов по сравнению с женщинами 1-й группы.

О хирургическом вмешательстве в анамнезе заявили 30% пациентов 2-й группы (44% женщин и 13% мужчин, p=0,029) и 24% пациентов (26% мужчин и 23% женщин, p=1,0) 1-й группы. Следовательно, гендерные различия выражены только в группе обратившихся по поводу установки дентальных имплантов.

У пациентов 2-й группы наиболее частым заболеванием оказалась артериальная гипертензия (32%): среди мужчин — 30% и среди женщин — 33% случаев. О систематическом повышении уровня артериального давления заявили 22% пациентов (среди мужчин — 16%, а среди женщин — 26% случаев) 2-й группы. На учете у кардиолога состояли 10% пациентов 1-й группы (у 2% — кардиостимулятор и у 4% в анамнезе операции на сердце), столько же пациентов принимали кардиотропные препараты и 4% — антиагреганты. У кардиолога наблюдались 8% пациентов 2-й группы (у 2% — кардиостимулятор и у 4% в анамнезе операции на сердце), 16% принимали различные кардиотропные препараты и 14% — антиагреганты. О наличии периодического головокружения в 1-й группе заявил каждый четвертый пациент, женщин (32%) было в 3 раза больше, чем мужчин (11%), p=0,1. Аналогичный симптом выявлен у 22% пациентов 2-й группы, в основном у женщин: 37% по сравнению с 4% мужчин (p=0,006).

Наличие остеохондроза и других заболеваний позвоночника отметили 32% пациентов с воспалительными заболеваниями тканей пародонта и кариозными поражениями зубов, причем женщины болели в 4 раза чаще по сравнению с мужчинами (45 и 11% соответственно, p=0,013). У пациентов группы с установкой дентальных имплантов заболевания позвоночника выявлены в 28% случаев. Каждая вторая женщина заявила о наличии остеохондроза, что в 10 раз чаще, чем среди мужчин (p=0,001). Заболевания костей и суставов отметили 14% пациентов 1-й группы (11% мужчин и 16% женщин) и 6% пациентов 2-й группы.

О наличии болезней глаз заявили 26% пациентов 2-й группы, причем женщин (33%) в 2 раза больше, чем мужчин (17%). У пациентов 1-й группы частота заболеваний органов зрения оказалась в 2 раза меньше и составила 12%, при этом отмечено аналогичное гендерное различие (16% среди женщин и 5% среди мужчин). У пациентов обеих групп повышение уровня глазного давления отмечено менее чем в 5% случаев.

О наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта заявили 22% пациентов 1-й группы (21% мужчин и 23% женщин, p=1), и 14% — 2-й группы (17% мужчин и 11% женщин p=1). Дисбактериоз выявлен менее, чем у 10% пациентов анализируемых групп (см. табл. 2).

Заболевания уха, горла и носа выявлены у 14% пациентов 1-й группы (11% мужчин и 16% женщин, p=0,7) и у каждой четвертой женщины 2-й группы, мужчины данной группы не отметили наличие этих заболеваний, гендерные различия статистически значимые (p=0,011).

О заболевании почек в анамнезе заявили 6% пациентов 1-й группы (11% мужчин и 3% женщин, p=0,55) и 12% пациентов 2-й группы (9% мужчин и 15% женщин, p=0,12). Гендерные различия выявлены в группе с воспалительными заболеваниями зубов.

О наличии заболеваний легких заявили 8% пациентов 2-й группы, в то же время в 1-й группе не было ни одного случая. Хронические заболевания бронхов зарегистрированы у 5% мужчин 1-й группы и у 4% — 2-й группы. Гендерные особенности отмечены и по заболеваниям щитовидной железы, которые выявлены только у женщин обеих групп (19 и 15% соответственно).

О наличии заболеваний других органов и систем заявили менее чем 5% пациентов обеих групп.

Обсуждение

Данное одномоментное исследование посвящено оценке соматического здоровья пациентов, обратившихся к стоматологу для терапевтического и хирургического вмешательства. В обе группы включено сопоставимое число пациентов. В рамках исследования проведен анализ наличия основных факторов риска (ФР) и соматических заболеваний с учетом гендерных различий. В литературе имеются публикации о наличии общих ФР развития заболеваний зубов и хронических соматических заболеваний [12].

По мнению E.M. Cardoso и соавт., заболевания пародонта, в частности, хронический пародонтит, имеют общие ФР с другими хроническими системными заболеваниями. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта индуцируются под воздействием табакокурения и бактерий, которые, в свою очередь, также участвуют в развитии хронических заболеваний. Вместе с тем хронические заболевания причастны к развитию заболеваний полости рта [13]. Это может произойти через связанные с периодонтитом воспалительные каскады: локально продуцируемые провоспалительные медиаторы проникают в системный кровоток, тем самым становясь способными воздействовать на отдаленные органы [10]. Действительно, в отличие от здоровых субъектов, пациенты с периодонтитом имеют более высокие уровни циркулирующих лейкоцитов, а также других системных воспалительных параметров, таких как С-реактивный белок, т.е. белок, вырабатываемый печенью в ответ на внешний стресс. Следовательно, мы вправе утверждать, что местное воспаление, связанное с периодонтитом, может стать системным, тем самым изменяя воспалительный ответ организма и, наоборот, системное воспаление влияет на здоровье пародонта [14].

В настоящем исследовании о табакокурении заявили 18% пациентов с воспалительными заболеваниями зубов и десен, в группе с установлением зубных имплантов курящие составили 14%. В 1-й группе частота курения у мужчин была выше, чем у женщин, во 2-й группе эти показатели сопоставимы. Возраст также влияет на частоту курения. Пациенты 1-й группы оказались моложе пациентов 2-й группы (с установкой зубного импланта).

В двух крупных метаанализах результатов клинических исследований продемонстрировано, что табакокурение негативно влияет на отдаленные результаты установки зубных имплантов. Согласно данным метаанализа 23 исследований, курение 20 и более сигарет в день приводило к отторжению имплантов, что оказалось статистически значимым по сравнению с некурящими (p=0,001). Риск отторжения имплантов возрастал с увеличением количества выкуренных сигарет [15].

Во втором метаанализе 51 исследования с наблюдением 40 тыс. пациентов с установленными зубными имплантами среди причин отторжения зубных имплантов ведущую роль играли курение (ОР=1,92; 95% ДИ, 1,67—2,21) и лучевая терапия (ОР=2,28; 95% ДИ, 1,49—3,51), тогда как остеопороз (ОР=1,09; 95% ДИ, 0,79—1,52) и сахарный диабет (ОР=0,90; 95% ДИ, 0,62—1,32) влияли в меньшей степени [16]. Курение долгое время ассоциировалось с респираторными заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема, а также рак легких. Однако недавние исследования установили связь между курением и периодонтитом, ассоциированными с ускорением прогрессирования хронической обструктивной болезни легких с развитием фиброза дыхательных путей [17]. Сообщалось также, что воспаление вызывает синергические эффекты с потреблением никотина при периодонтите через повышение регуляции α7 никотинового ацетилхолинового рецептора (α7 nAChR) через фосфорилированние GSK-3β. Повышенный уровень регулируемой α7 nAChR способствовал развитию синергического эффекта никотина и воспаления, что приводило к снижению способности к остеогенной дифференцировке и усилению остеокластного ингибирования дифференцировки стволовых клеток пародонтальной связки [18].

В нашем исследовании каждый пятый пациент с воспалительным заболеванием полости рта имел гипертоническую болезнь, а в группе с установкой зубных имплантов частота артериальной гипертензии достигала 32%, что сопоставимо с популяционными данными. В исследованиях показано, что циркулирующие медиаторы воспаления способны постепенно модифицировать функцию эндотелия, что приводит к нарушению вазодилатации и вызывает значительные изменения в сосудистой структуре, а это в свою очередь связано с развитием артериальной гипертензии. Пациенты в нашем исследовании принимали те или иные кардиотропные препараты.

О наличии заболеваний ЖКТ заявили 22% пациентов 1-й группы, во 2-й группе число пациентов с заболеваниями ЖКТ составило 14%.

В известном корейском исследовании скорректированное отношение шансов развития хронического гастрита у пациентов с периодонтитом составило 2,22 (95% ДИ: 2,10—2,34, p<0,001), а для язвенной болезни — 1,86 (95% ДИ: 1,74—1,98, p<0,001). Это исследование продемонстрировало, что периодонтит тесно связан с повышенным риском развития хронического гастрита и язвенной болезни [19].

В нескольких исследованиях доказана роль ожирения и метаболического синдрома в развитии пародонтита [14]. Эти авторы также обсудили связь между ожирением и воспалением с потерей зубов у мужчин и женщин. Специфические для пола различия в заболеваемости болезнями пародонта и потерей зубов, по их мнению, коррелируют с различными фенотипами ожирения и вялотекущим воспалением. Глобальное бремя ожирения и пародонтита является основанием для выработки комплексных мер с целью снижения осложнений обоих заболеваний. В числе таких мер здоровый образ жизни имеет важное значение [20].

Обращает на себя внимание наличие нарушений и заболеваний опорно-двигательной системы, в частности, остеохондроза, у каждого третьего пациента с воспалительными заболеваниями зубов и десен. В последнее время появляется научная информация, связывающая специфические бактериальные патогены пародонта, такие как Porphyromonas gingivalis и Aggregatibacter actinomycetemcomitans, с процессом цитруллинизации, что приводит к образованию аутоантител и нарушению иммунотолерантности и восприимчивости пациента к развитию ревматоидного артрита [21].

Наряду с заболеваниями опорно-двигательной системы у каждого четвертого пациента группы с установкой зубных имплантов отмечены заболевания глаз, причем у женщин чаще по сравнению с мужчинами. Эти данные подтверждаются и другими исследователями, но требуется дальнейшее изучение [22]. По данным исследователей из Тайваня, в многофакторном анализе у больных с заболеваниями пародонта оказалась значительно выше частота инфекционного кератита (ОШ 1,094, 95% ДИ: 1,030—1,161), увеита (ОШ 1,144, 95% ДИ: 1,074—1,218) и инфекционного эписклерита (ОШ 1,270, 95% ДИ: 1,114—1,449). Риск возникновения инфекционного кератита (ОШ 1,159, 95% ДИ: 1,041—1,291) и инфекционного эписклерита (ОШ 1,345, 95% ДИ: 1,055—1,714) статистически значимо возрастает у пациентов с заболеваниями пародонта, продолжающимися в течение 2 лет, а при длительности заболеваний пародонта от 2 до 5 лет увеличивается риск развития увеита (ОШ 1,184, 95% ДИ: 1,065—1,315) [23].

Данные об эффективности лечения воспалительных заболеваний зубов и десен в плане профилактики хронических неинфекционных заболеваний неоднозначны. Использование препаратов колхицина показало, что он оказывает эффективное влияние на воспаление десен, апоптоз и альвеолярную потерю костной массы [24]. Аналогичный результат получен при лечении полимикробного апикального периодонтита 5-липоксигеназой [25] и в экспериментальной модели — розувастатином [26]. Следует отметить, что данные доказательной медицины об эффективности лечения пародонтита в плане вторичной профилактики ССЗ малочисленны, а ее эффективность в первичной профилактике ССЗ не доказана [27].

В ретроспективном исследовании с 4-летним наблюдением, в котором принимали участие 514 пациентов с 1 535 имплантатами (средний возраст составил 62,9 года), убедительной связи между резорбцией костей вокруг имплантов и наличием сахарного диабета, периодонтита в анамнезе и курением не выявлены. В то же время плохая гигиена полости рта, потеря окклюзионной поддержки и состояние слизистой оболочки могут рассматриваться как индикаторы резорбции костей вокруг зубных имплантов [28].

В целом эксперты высказывают мнение, что такие факторы риска, как плохая гигиена полости рта, нездоровое питание, злоупотребление алкоголем, употребление табака и дистресс должны быть мишенью для профилактических мер в отношении как заболеваний полости рта, так и хронических неинфекционных заболеваний [29].

Заключение

Результаты исследования показали, что от 14 до 18% пациентов, обратившихся как за терапевтическим, так и за хирургическим стоматологическим вмешательством, склонны к табакокурению. У каждого третьего пациента обнаружена соматическая патология, включая артериальную гипертензию и другие сердечно-сосудистые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы и органов зрения, при этом в некоторых случаях выявляются гендерные различия. Эти особенности необходимо учитывать при профилактике и лечении заболеваний пародонта и зубов.

Накапливается все больше доказательств, подтверждающих прямую и косвенную взаимосвязь развития болезней пародонта, бактериемии или воспаления, вызванных пародонтозом, и системных заболеваний. Более глубокое понимание этих взаимосвязей, учет факторов окружающей среды, несомненно, необходимы для модулирования системных и локальных реакций у человека при заболеваниях пародонта и зубов. На наш взгляд, во время обращения пациента к стоматологу по поводу воспалительных заболеваний пародонта и зубов, а также для установки зубных имплантов врач должен сочетать сбор стоматологического анамнеза с расширенным опросом, включающим семейный анамнез в отношении хронических заболеваний, вредных привычек, поведенческих факторов риска, информацию об антропометрических параметрах, наличии сопутствующих соматических заболеваний, проводимому лечению и качеству жизни.

Очевидно, что соблюдение гигиены полости рта, борьба с вредными привычками в совокупности с лечением заболеваний зубов и десен могут улучшить качество жизни. Всемирная организация здравоохранения рассматривает стоматологическую помощь как дополнительную возможность для долгосрочной профилактики хронических заболеваний, имеющих медико-социальную значимость во всем мире.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Н. Мамедов, В.А. Куценко; сбор и обработка материала — Т.М. Панина, Д.В. Колодешников; статистический анализ данных — Э.Ф. Керимов; написание текста — М.Н. Мамедов, В.А. Куценко; редактирование текста — Д.В. Колодешников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.