Субклинический атеросклероз является промежуточным состоянием между факторами риска (ФР) и клинической манифестацией сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом. Распространенность субклинического атеросклероза в популяции взрослого населения может достигать 70% [1].

В шведском исследовании SCAPIS проведена коронарная компьютерная томографическая (КТ) ангиография 25 182 взрослым лицам (возраст от 50 до 64 лет, 50,6% женщин) без ишемической болезни сердца. Атеросклероз (стеноз 1—49%) выявлен у 42,1%, выраженный стеноз (≥50%) — у 5,2%. Атеросклероз появлялся у женщин позже в среднем на 10 лет [2].

В исследовании PESA с участием 4184 бессимптомных лиц в возрасте от 40 до 54 лет (средний возраст 45,8 года; 63% мужчин) для оценки системной распространенности атеросклероза в сонных артериях, брюшной аорте и подвздошно-бедренных артериях применяли трехмерное ультразвуковое исследование (УЗИ), а кальцификацию коронарной артерии оценивали с помощью КТ. Степень субклинического атеросклероза, определяемая как наличие бляшек или кальцификации коронарной артерии ≥1, классифицирована как очаговая (поражен 1 участок), промежуточная (2—3 участка) или генерализованная (4—6 участков) после исследования каждого сосудистого участка. Субклинический атеросклероз выявлен у 63% участников (71% мужчин, 48% женщин), промежуточный и генерализованный атеросклероз — у 41%. Бляшки чаще всего встречались в подвздошно-феморальных отделах (44%), в сонных артериях (31%) и аорте (25%), тогда как кальцификация коронарных артерий наблюдалась в 18%.

С применением Фрамингемской шкалы субклинический атеросклероз выявлен у 58% лиц с низким 10-летним риском, а промежуточное или генерализованное заболевание — у 36% [3].

В клиническом исследовании с участием 212 лиц без ССЗ в среднем возрасте 53±7 лет (60% — мужчины) распространенность субклинического атеросклероза составила 62%. Распределение субклинического атеросклероза в трех локализациях было сходным: в сонных артериях в 38% случаев, в бедренных артериях в 31% и коронарных сосудах в 37% [4].

Самым ранним индикатором атеросклеротического процесса, подлежащим измерению, является эндотелиальная дисфункция, которая оценивается по потоко-опосредованной дилатации плечевой артерии. Измерение толщины интима-медиа (ТИМ) сонной артерии не улучшает прогностическую ценность оценки ФР, тогда как обнаружение бессимптомных атеросклеротических бляшек в сонных или общих бедренных артериях с помощью УЗИ указывает на высокий сердечно-сосудистый риск. Определение коронарного кальция в коронарных артериях является надежным и проверенным средством оценки сосудистых изменений, которое может улучшить стратификацию риска, помимо традиционных ФР, при относительно низком радиационном воздействии. Артериальная жесткость аорты, измеряемая как скорость каротидно-бедренной пульсовой волны, является независимым маркером сердечно-сосудистого риска на популяционном уровне, но исследование не рекомендуется в качестве рутинной процедуры из-за трудностей измерения. Низкий лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) указывает на атеросклероз, ограничивающий кровоток в нижних конечностях, и на высокий сердечно-сосудистый риск, в то время как нормальный ЛПИ не позволяет исключить прогрессирующий бессимптомный атеросклероз. Арсенал маркеров, определяемых с помощью инструментальных и биохимических исследований, расширяется, что увеличивает диагностические возможности субклинического атеросклероза. Наряду с этим его ассоциация с другими соматическими заболеваниями также может быть использована для выявления группы риска [5].

Коморбидность субклинического атеросклероза с соматическими заболеваниями имеет прогностическое значение в отношении развития осложнений и продолжительности жизни пациентов [1]. Можно предполагать, что формирование коморбидности ССЗ с другими заболеваниями частично начинается на этапе субклинического атеросклероза. Следовательно, при выявлении ряда соматических заболеваний возникает необходимость поиска субклинического атеросклероза, что может быть использовано для разработки стратегии профилактики клинической манифестации ССЗ.

В литературе опубликованы результаты ряда клинических исследований, которые позволяют систематизировать данные о коморбидности субклинического атеросклероза с другими соматическими заболеваниями. В числе соматических заболеваний, имеющих ассоциацию с субклиническим атеросклерозом, рассматриваются метаболический синдром (МС), гестационный сахарный диабет (ГСД), жировая болезнь печени, псориаз, антифосфолипидный синдром, артрит и системная красная волчанка (СКВ).

Метаболические нарушения, в частности МС, связаны с повышенным риском развития ССЗ [6]. Тем не менее связь МС с ранними стадиями атеросклероза широко не изучалась. В случайной выборке взрослой популяции 1153 французов (35—65 лет) изучена связь МС (по критериям ВОЗ и NCEP) с количеством бляшек в сонных и бедренных артериях, ТИМ, скоростью пульсовой волны (СПВ). Распространенность МС составила 14,5 (ДИ 12,3—16,0) и 17,5 (ДИ 15,1—20,2)% по критериям NCEP и ВОЗ соответственно. Показано, что МС ассоциировался с количеством бляшек в артериях двух локализаций, ТИМ и СПВ после поправки на традиционные ФР (p<0,05). Авторы пришли к заключению, что МС тесно связан с субклиническим атеросклерозом и жесткостью аорты, следовательно, может использоваться в качестве суррогатного маркера высокого риска ССЗ, требующих агрессивного лечения [7].

Одним из важных компонентов МС является предиабет, который также связан с высоким риском развития ССЗ. В большинстве случаев предиабет протекает в сочетании с другими метаболическими нарушениями, в том числе с нарушениями липидного обмена. В перекрестном анализе с 4786 участниками (1441 человек с предиабетом и 3345 здоровых лиц контрольной группы) проанализированы маркеры субклинического атеросклероза: увеличение ТИМ сонных артерий, СПВ в плече-лодыжке и наличие бляшек в сонных артериях. В целом субклинический атеросклероз значительно чаще встречался у лиц с предиабетом, чем у лиц с нормогликемией (p<0,001). У лиц с предиабетом и дислипидемией были значительно повышены скорректированные относительные шансы для профилей субклинического атеросклероза [8].

В литературе появляются данные о связи неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и недавно описанной метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП) с субклиническим атеросклерозом. В проспективном китайском когортном исследовании с участием 4524 взрослых с помощью модели логистической регрессии проанализированы взаимосвязь маркеров субклинического атеросклероза (повышенная ТИМ сонных артерий, бляшки сонных артерий, кальцификация коронарной артерии и атеросклероз сетчатки) и МАЖБП или НАЖБП и фиброза печени. Показано, что МАЖБП связана с более высоким риском повышения ТИМ, наличием бляшек в сонных артериях, кальцификацией коронарной артерии и атеросклерозом сетчатки (ОШ: 1,41 [95% ДИ 1,18—1,68], 1,23 [1,02—1,48], 1,60 [1,24—2,08] и 1,79 [1,28—2,52] соответственно), тогда как НАЖБП сама по себе не увеличивала риск атеросклероза, за исключением повышенного значения ТИМ. Наблюдалась более сильная положительная связь МАЖБП с множественными локализациями атеросклероза. Больше внимания следует уделять МАЖБП при диабете, который может служить лучшим предиктором атеросклеротического заболевания, чем НАЖБП [9].

Псориаз связан с повышенным риском развития ССЗ в молодом возрасте, и этот риск, как правило, не оценивается в клинической практике. Для оценки связи псориаза с высоким риском выявления субклинического атеросклероза проведен метаанализ 20 исследований. Исследования проанализированы в контексте ассоциации псориаза с ТИМ. Все исследования носили контролируемый и сравнительный характер, группы по возрасту и полу были сопоставимы. У пациентов с псориазом ТИМ (WMD 0,11 мм; 95% ДИ 0,08—0,15) оказалась выше, чем у пациентов контрольной группы. Пациенты с псориазом со средним возрастом >45 лет имели более высокие показатели ТИМ (WMD 0,13 мм). Эксперты пришли к выводу, что скрининг с предметным определением ТИМ сонных артерий может быть рекомендован для выявления подгруппы пациентов с псориазом с более высоким риском сердечно-сосудистых событий [10].

В другом исследовании изучена связь между псориазом и атеросклерозом артерий нижних конечностей. В исследовании принимали участие 140 участников, 70 пациентов с псориазом от умеренной до тяжелой степени и 70 здоровых лиц контрольной группы с сопоставлением 1:1 по возрасту, полу и индексу массы тела (ИМТ). Атеросклеротические бляшки оценивали с помощью УЗИ бедренных и сонных артерий. Распространенность атеросклеротических бляшек в бедренных артериях была значительно выше у пациентов с псориазом (44,64%), чем у лиц контрольной группы (19,07%), p<0,005, но существенных различий в распространенности бляшек в сонных артериях не было (p<0,3). У пациентов с псориазом бляшки в бедренных артериях встречались значительно чаще, чем каротидные (21,42%), p<0,001. В регрессионном анализе резистентность к инсулину по индексу HOMA была наиболее влиятельным фактором, определяющим атеросклероз при псориазе, а C-реактивный белок — наиболее значимым предиктором резистентности к инсулину. Очевидно, что ультразвуковой скрининг бедренных атеросклеротических бляшек улучшает выявление субклинического атеросклероза у больных псориазом. Инсулинорезистентность, по-видимому, играет большую роль в развитии атеросклероза у этих пациентов по сравнению с другими классическими ФР ССЗ [11].

Гестационный сахарный диабет рассматривается в качестве риска развития сахарного диабета (СД) вне беременности и ССЗ в более позднем возрасте. Эксперты подтверждают, что ГСД во время и после беременности независимо связан с субклиническим атеросклерозом. Связь между ГСД и ТИМ общей сонной артерии (ОСА) до сих пор остается спорной [12].

Проанализированы результаты 19 исследований с участием в общей сложности 302 женщин с ГСД и 861 женщиной с предыдущим анамнезом ГСД (пГСД). Среднее значение ОСА-ТИМ, измеренное у женщин с ГСД/пГСД (0,59±0,12 мм), было несколько увеличено по сравнению с принятыми референтными пределами ТИМ по возрастным классам. При регрессионном анализе все потенциальные факторы, искажающие результаты (количество пациентов, возраст на момент беременности, ИМТ, время измерения, продолжительность наблюдения и критерии ГСД), не были значимо связаны с модификацией эффекта. Отмечено, что ГСД независимо ассоциирован с субклиническим атеросклерозом [13].

В оригинальном исследовании изучена прогностическая роль липидного профиля во время третьего триместра беременности для определения восприимчивости к маркерам субклинического атеросклероза (чувствительность к ССЗ) через 3 года в когорте женщин с ГСД в анамнезе. С этой целью обследовано 28 женщин с ГСД, у которых изучены социально-демографические характеристики, а также клинические и антропометрические параметры в третьем триместре беременности. Затем все женщины прошли трехлетнее послеродовое наблюдение, им выполнен пероральный тест на толерантность к глюкозе, проведено измерение ТИМ сонной артерии и анализ метаболических показателей. Обнаружена связь между содержанием триглицеридов в третьем триместре и ТИМ сонной артерии (p=0,014). При последующем наблюдении у женщин этой группы средний ИМТ находился в диапазоне избыточной массы тела и отмечена увеличенная окружность талии. Это небольшое исследование дает представление о прогностической роли липидного профиля во время беременности и показателей ТИМ сонной артерии, принимаемых в качестве параметров субклинической предрасположенности к ССЗ при ГСД [14].

В международных рекомендациях принципы профилактики атеросклероза у пациентов с антифосфолипидным синдромом (АФС) существенно не отличаются от таковых в общей популяции. Опубликованы данные ряда исследований об оценке риска субклинического атеросклероза у пациентов с АФС и пациентов с положительным результатом на антифосфолипидные антитела. В сравнительных исследованиях выявлено, что у пациентов с АФС были более высокие значения ТИМ ОСА (WMD 0,07 мм; p<0,0001), ТИМ внутренней сонной артерии (WMD 0,06 мм; p<0,01), ТИМ бифуркации сонной артерии (WMD 0,14 мм; p<0,01) и чаще диагностировали атеросклеротические бляшки по сравнению с контролем (OP 3,73; p<0,01). Аналогично у пациентов с АФС наблюдались снижение кровотока и нитрат-опосредованная дилатация (WMD=–4,52%; p<0,01, WMD=–1,25%; p<0,05 соответственно). Интересно, что сопоставимыми были результаты для лиц с положительным результатом aPL, у которых отмечены более высокие значения ТИМ ОСА (WMD 0,06 мм; p<0,01) и более высокая распространенность атеросклеротических бляшек (OR 2,59; p=0,08) по сравнению с контрольной группой. Анализ чувствительности у пациентов с первичным АФС показал, что риск атеросклероза связан с АФС как таковым, а не обусловлен исключительно другими основными ФР. Пациенты с АФС и лица с антифосфолипидными антителами имеют повышенный риск субклинического атеросклероза и нуждаются в ранней и специфичной для заболевания профилактике атеросклероза [15].

Пациенты с СКВ имеют повышенный риск развития ССЗ по сравнению с общей популяцией, несмотря на то, что большинство пациентов — молодые женщины, которые, по современным представлениям, не относятся к группе высокого риска ССЗ. Повышенный риск развития ССЗ у пациентов с СКВ является многофакторным и обусловлен проатерогенным липидным профилем, нарушением процессов иммунной регуляции и воспалением, побочными эффектами лечения СКВ, а также микрососудистой дисфункцией. Следовательно, традиционные модели сердечно-сосудистого риска часто неэффективны при выявлении пациентов с СКВ и высоким риском атеросклероза. Использование неинвазивной визуализации служит стратегией выявления пациентов с признаками субклинического и клинически выраженного атеросклероза.

Микрососудистые нарушения сетчатки, обнаруженные с помощью оптической когерентной томографической ангиографии (ОКТА), исследованы как маркер системного поражения сосудов при СКВ [16]. Целью пилотного клинического исследования была оценка взаимосвязи сосудистых нарушений сетчатки и ТИМ при СКВ. В исследование включены 43 пациента с СКВ и 34 здоровых лица. Риск ССЗ оценивали с помощью рекомендаций Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA), шкалы оценки риска QRESEARCH V.3 (QRISK3) и шкалы Фрамингема. Пациентам обеих групп выполнены ОКТА и УЗИ сонных артерий с оценкой ТИМ. У пациентов с СКВ наблюдались более высокие уровни триглицеридов (p=0,019), индекса триглицеридов-глюкозы (p=0,035), сердечно-сосудистого риска по рекомендациям ACC/AHA (p=0,001), по шкале Фрамингема (p=0,008) и сниженная поверхностная (p<0,001) и глубокая (p=0,005) плотность сосудов всей сетчатки (VD) по сравнению с контрольной группой. При одномерном анализе СКВ плотность сосудов глубоких слоев сетчатки имела отрицательную корреляцию с ТИМ (p=0,027), возрастом (p=0,001), уровнем систолического артериального давления (p=0,011), показателем риска QRISK3 (p<0,001) и аполипопротеином B (p=0,021). При этом обнаружена положительная корреляция с женским полом (p=0,029). Многомерный анализ с поправкой на возраст и пол подтвердил, что показатель QRISK3 (p=0,049) и ТИМ (p=0,039) являются независимыми ФР снижения плотности сосудов всей сетчатки. У пациентов с СКВ наблюдались более низкие показатели плотности сосудов всей сетчатки и более высокие показатели риска ССЗ по сравнению с контрольной группой. Обнаружено, что у пациентов с СКВ индекс QRISK3 и ТИМ являются независимыми ФР сосудистых нарушений сетчатки, это указывает на роль ОКТА в оценке доклинического участия ССЗ при СКВ. Более того, индекс триглицеридов-глюкозы может представлять собой биомаркер сердечно-сосудистого риска у пациентов с СКВ.

Заключение

Субклинический атеросклероз в популяции взрослого населения выявляется в среднем в 50% случаев, в зависимости от локализации частота варьирует от 30 до 60% случаев. У лиц с низким сердечно-сосудистым риском субклинический атеросклероз выявляется с такой же частотой, как и в популяции взрослого населения. Коморбидность субклинического атеросклероза с другими соматическими заболеваниями играет не только важную прогностическую роль в развитии осложнений, но и может служит дополнительным индикатором для расширенного обследования. Обзор литературы демонстрирует, что заболевания, связанные с метаболическими нарушениями, в том числе транзиторного характера, системными воспалительными заболеваниями соединительной ткани и кожного покрова имеют тесную связь с субклиническим атеросклерозом. Эти обстоятельства должны учитываться при разработке комплексных профилактических мер в отношении осложнений коморбидных состояний.

Вклад авторов: автор идеи и оформление — Мамедов М.Н.; анализ литературы — Марданов Б.У., Каримов А.К.; сбор материала — Гиндуллина Т.Ш.; научное редактирование — Студенцова И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design, concept and text writing — Mamedov M.N.; literature analysis — Mardanov B.U., Karimov A.K.; collection of literature — Gindullina T.Sh.; scientific editing — Studentsova I.V.