Введение

Прошло более 40 лет с момента открытия Пер-Ингваром Бранемарком явления остеоинтеграции, которое имело весьма важное значение для стоматологии и привело к широкому использованию дентальной имплантации как оптимального варианта восстановления утраченных зубов. Понимание процесса остеоинтеграции позволило стоматологам отвечать функциональным и эстетическим запросам пациентов, повышая качество жизни населения [1—4].

Успех лечения пациентов с применением дентальных имплантатов определяется не только остеоинтеграцией, но и долговечностью функционирования ортопедических конструкций, крепящихся на дентальные имплантаты.

В клинической стоматологической практике используются следующие типы протезов на имплантатах: протезы с винтовой фиксацией (ВФ), протезы с цементной фиксацией (ЦФ) и протезы с комбинированной фиксацией (КФ). Механизм фиксации протеза, поддерживающего имплантат, может влиять на механическую стабильность протезной конструкции, однако остается актуальной дискуссия о приоритетности использования в клинической практике какого-либо вида фиксации, поскольку каждый способ имеет свои преимущества и недостатки [5].

Детальный анализ литературы показал, что на процесс принятия решения о типе ортопедической конструкции на имплантате должно влиять множество факторов, таких как: показания, пассивная посадка, ретенция, возможность извлечения, эстетика, окклюзионные особенности, стоимость и клиническое обоснование [2, 6, 7]. На V Международной конференции по имплантологии (2014) [8] было принято разделение осложнений ортопедического лечения на биологические и технические. В настоящее время важнейшей задачей практической стоматологии является профилактика осложнений, связанных с особенностями протезирования на дентальных имплантатах [9].

Цель исследования — провести анализ осложнений стоматологического лечения с применением несъемных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты при использовании различных способов фиксации.

Материал и методы

Исследование проведено на базе двух клиник города Твери: Клиника профессора Стрельникова и Морозовская стоматология. В исследование включено 50 пациентов, из них 31 женщина и 19 мужчин в возрасте от 24 до 59 лет, которым было установлено 136 дентальных имплантатов системы Dentium (Южная Корея), из них 46 были опорой для несъемных металлокерамических ортопедических конструкций с цементной фиксацией (ЦФ), 52 — опорой для несъемных металлокерамических ортопедических конструкций с винтовой фиксацией (ВФ) и 38 — опорой для несъемных металлокерамических ортопедических конструкций с комбинированной фиксацией (Screw & Cement Retained Protheses-SCRP, цементно-винтовые конструкции, КФ). Все пациенты были под наблюдением в течение 3 лет и подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было проведено с соблюдением всех принципов Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской ГМУ» Минздрава России.

Обследование пациентов проводили по общепринятой схеме, включающей опрос, клиническое и рентгенологическое стоматологическое обследование, в том числе пародонтальное зондирование.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст 18 лет и старше, установленный в боковых отделах зубного ряда не менее чем 1 дентальный имплантат, являющийся опорой металлокерамической коронки или мостовидного протеза, с детальным рентгенологическим исследованием (периапикальные/панорамные рентгенограммы сразу и через 1—2 года после установки дентального имплантата).

Критерии исключения пациентов из исследования: неподписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, пациенты, перенесшие дополнительные хирургические вмешательства в полости рта, наличие системных заболеваний, являющихся противопоказанием к хирургическому вмешательству, пациенты, прошедшие лечение, включающее лучевую терапию, или перенесшие резекцию кости в рамках онкологического лечения после операции, пациенты, получавшие внутривенную и/или пероральную терапию бисфосфонатами.

Статистические различия между группами определялись с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

По результатам нашего исследования (табл. 1), при сравнении отдаленных результатов эффективности имплантатов за 3 года при ВФ выявлены редкие переломы винта (1,92% в течение третьего года нагрузки), однако ослабление фиксирующего винта и выпадение композитной реставрации, закрывающей винтовую шахту, встречались чаще (11,5%). Расцементирование (потеря фиксации) в течение трех лет наблюдений при ЦФ и КФ было выявлено в 2,17 и 7,6% случаев соответственно.

Таблица 1. Частота возникновения технических осложнений при различных типах фиксации ортопедических конструкций на дентальные имплантаты, n (%)

В исследовании, проведенном C. Palma-Carrió и соавт. [10], было проанализировано 457 медицинских карт пациентов с различными осложнениями стоматологического лечения, которым были установлены имплантаты с 2016 по 2022 г. Наиболее частым осложнением было ослабление винтов (16,2%), а частота переломов винтов составила 1,8%.

Основным преимуществом имплантационных конструкций с ВФ является то, что можно легко отремонтировать керамическую облицовку при необходимости, есть возможность повторного затягивания винтов и коронок, доступность визуализации мягких тканей под протезом в гигиенических целях [11], а также отсутствие остатков цемента, что снижает вероятность осложнений.

Несмотря на преимущества, конструкции с ВФ подвергаются критике из-за канала доступа к винтам, когда имплантат находится в эстетически неблагоприятном положении [12], поэтому для преодоления этих проблем используются предварительно угловой /индивидуальные абатменты так, чтобы отверстие доступа к винту было перемещено на окклюзионную поверхность. Кроме того, наличие отверстия для доступа к винту может привести к разрушению облицовочной керамики и изменению окклюзии. Наличие такого отверстия на окклюзионной поверхности увеличивает износ керамики, вызванный окклюзионными силами [13].

Использование дополнительных компонентов, таких как слепочные трансферы, аналоги и фиксирующие винты, пластиковые втулки и лабораторные винты, делает конструкции с ВФ дорогими [14]. Винтовую конструкцию сложнее разместить в области боковой группы зубов по сравнению конструкцией с ЦФ из-за необходимости использования винтов и отверток. Эта проблема особо актуальна в случаях, когда открывание рта ограничено. Помимо сложности доступа может возникать риск проглатывания или аспирации винта и/или отвертки.

Одним из преимуществ ЦФ является возможность пассивной посадки между имплантатом и реставрацией [15, 16], что позволяет добиться предсказуемой эстетики при установке дентального имплантата в идеальном положении. Поскольку эстетика является важным фактором для стоматологов при выборе типа конструкции имплантата, предпочтение отдается ЦФ в случае, если отверстие для доступа к винту видно в эстетической зоне имплантата [4—6, 17]. Отсутствие отверстия для винта увеличивает механическую прочность и эстетичность керамики и обеспечивает более легкий доступ к зоне моляров, особенно у пациентов с ограниченным открыванием рта. Другие преимущества данного типа фиксации включают простоту изготовления [18], что позволяет снизить лабораторную стоимость и время пребывания пациента в кресле по сравнению с методом ВФ; точную окклюзионную посадку, что создает более равномерное распределение нагрузки на кость во время их функционирования по сравнению с системами с ВФ [8, 19].

Кроме того, многие авторы показали, что конструкции с ЦФ имеют более равномерное распределение напряжения на костную ткань, поэтому биомеханически более предпочтительны, чем конструкции с ВФ [20]. После процедуры ЦФ особое внимание следует уделять удалению излишков использованного фиксирующего материала, так как они могут привести к воспалению окружающих имплантат тканей с последующим развитием периимплантита [21—26].

Вместе с тем некоторые авторы представили новую конструкцию протезов с фиксацией на винтах и цементе (комбинированный протез, КФ), поддерживающих имплантаты и обеспечивающих объединение преимуществ двух методов фиксации (рис. 1) [12, 27—29]. Такая протезная система в основном состоит из каркаса с отверстиями для винтов на окклюзионной поверхности и цементировкой на абатментах, впервые эту концепцию применили M. Rajan и R. Gunaseelan [28]. Протезы этой системы достигли не только пассивной посадки за счет использования цемента, но и возможности извлечения при необходимости через отверстия для винтов на окклюзионных поверхностях, поэтому врач может отвинчивать и повторно затягивать всю надстройку по мере необходимости для ремонта, обслуживания или удаления излишков цемента вне полости рта. Как и в случае с обычными протезами с винтовой фиксацией, наличие отверстий для винтов на окклюзионной поверхности может повлиять на стабильную окклюзию и эстетичность такого протеза [12, 30].

Рис. 1. Конструкции с комбинированным типом фиксации. Вид в полости рта.

а — с фиксированной искусственной коронкой; б — вид абатментов.

Периимплантит — самое серьезное осложнение, связанное с особенностями протезирования, что типично как для протезов с ЦФ, так и для ВФ [31]. Ключевая роль в развитии периимплантатных заболеваний (мукозит и периимплантит) отводится ротовой микробной биопленке, которая в сочетании с факторами риска способствует развитию и прогрессированию заболевания [32]. A. Ferreiroa и соавт. [33] провели ретроспективное исследование, сравнивающее цементные и винтовые конструкции. Период наблюдения составил от 1 до 4 лет у 80 пациентов. Результаты показали, что периимплантиты при ВФ возникали в 8,5% случаев, а при ЦФ — в 22% из-за наличия остаточного цемента. По мере роста осведомленности врачей об опасностях остаточного цемента специалисты стали более осторожно обращаться с этим типом конструкций. Результаты, полученные в нашем исследовании (табл. 2), доказывают, что периимплантиты возникают при ЦФ несъемных конструкций реже и фиксируются в 10,8% случаев (рис. 2, б), чем при ВФ (рис. 2, а), — в 26,9% случаев. Кроме того, использование КФ еще больше снизило риск осложнений, связанных с остаточным цементом, которые фиксировались в 7,8% случаев.

Рис. 2. Панорамные рентгенограммы пациентов с биологическими осложнениями.

а — при винтовом типе фиксации (область 3.6—3.7); б — при цементном типе фиксации (область 4.6—4.7).

Другим важным фактором долговечности функционирования конструкций на имплантатах является отсутствие резорбции костной ткани вокруг имплантатов. В систематическом обзоре A. Ragauskaitė и соавт. [8] оценили технические и биологические осложнения двух методов имплантации. Анализ показал, что протезы с ЦФ имели более серьезные биологические осложнения, такие как воспаление мягких тканей вокруг имплантата или аномальная резорбция кости из-за избытка цемента под ортопедической конструкцией. Аналогично систематический обзор S. Sherif и соавт. [34] показал, что конструкции с ЦФ вызывают значительные биологические осложнения с потерей костной ткани, превышающей 2 мм в течение 5 лет, по сравнению с ВФ. Напротив, метаанализ C.A. Lemos и соавт. [24] показал, что конструкции с ЦФ продемонстрировали меньшую потерю костной ткани по сравнению с конструкциями с ВФ в течение периода наблюдения от 12 до 180 мес. Кроме того, наши результаты в этом исследовании (в соответствии с табл. 2) также показывают, что количество имплантатов с резорбцией костной ткани более 2 мм в течение 3 лет для конструкций с ЦФ меньше, чем ВФ (6,52 и 19,23% соответственно). Поскольку цементное пространство составляет приблизительно 40 мкм, оно действует как амортизатор и снижает нагрузку на костную ткань и структуру «имплантат—абатмент». Кроме того, наилучшие результаты, показанные в нашем исследовании, были получены для конструкций с КФ (резорбция кости более 2 мм в 2,63% случаев).

Таблица 2. Частота возникновения биологических осложнений при различных типах фиксации ортопедических конструкций на дентальные имплантаты, n (%)

В проведенном ранее исследовании Д.А. Моисеева и соавт. [35] было установлено, что нависающие реставрации и остаточный фиксирующий цемент ортопедических конструкций являются местными факторами, которые инициируют и усиливают развитие рецессии десны. В настоящем исследовании рецессию мягких тканей в области имплантатов выявляли в 4,34% случаев для ЦФ, в 11,53% случаев — для ВФ и в 2,63% случаев — для КФ, что доказывает роль травматического фактора в случае конструкций с ЦФ.

Можно заключить, что обе системы — с ВФ и ЦФ — влияют на результаты восстановительного лечения, характеризуются различной степенью биологических и технических осложнений [4, 6, 34, 37]. Результаты нашего исследования согласуются с результатами J. Nissan и соавт. [29], свидетельствующими о том, что сочетание имплантационных протезов с КФ повышает показатели выживаемости протезов и уменьшает потерю маргинальной костной ткани вокруг имплантатов и периимплантные заболевания, а также снижает стоимость обслуживания, не увеличивая при этом риск перелома или ослабления винтов. Количество периимплантатных заболеваний при КФ в 3,25 раза меньше, чем при ВФ, остатки фиксирующего материала зарегистрированы более чем в 4 раза реже, чем при ЦФ. Резорбция костной ткани возникает при КФ в 2,1 и 6,3 раза реже, чем при ЦФ и ВФ соответственно.

По результатам проведенного нами исследования можно сделать следующие выводы.

Выводы

1. Конструкции с комбинированной фиксацией к имплантату демонстрируют меньшую частоту расшатывания винтов, чем конструкции с винтовой фиксацией.

2. Частота развития технических осложнений для конструкций с винтовой фиксацией на 20—26% выше, чем для конструкций с комбинированной и цементной фиксацией.

3. Частота развития биологических осложнений ниже для конструкций с комбинированной фиксацией (22%), чем для конструкций с цементной фиксацией (44%) и винтовой фиксацией (60%).

4. Функционирование ортопедических конструкций с винтовой фиксацией к имплантату характеризуется наиболее частыми осложнениями, что обусловливает необходимость регулярного диспансерного наблюдения стоматологом-ортопедом не реже 2 раз в год.

Заключение

Существуют различные подходы к выбору способа фиксации протезной конструкции на дентальном имплантате. Понимание того, как каждый тип протеза влияет на эстетику, окклюзию, долговечность протезов и частоту развития осложнений, важно для наилучшего результата протезирования с ВФ, ЦФ и КФ на имплантатах. Можно заключить, что конструкции с КФ к имплантату обладают превосходной эстетикой, простотой изготовления, меньшим временем пребывания пациента в стоматологическом кресле и низким уровнем всех видов осложнений.

Источники финансирования отсутствуют.

There are no sources of financing.

Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.