Молярно-резцовая гипоминерализация и ее связь с интенсивностью кариеса у подростков Европейского Севера России

Распространенность некариозных поражений зубов имеет тенденцию к увеличению, как и количество публикаций по данной тематике [1]. Амелогенез зубов представляет собой сложный процесс развития, в основе которого лежит действие энамелобластов — клеток, чрезвычайно чувствительных к любым системным или местным изменениям [2]. Под действием ряда факторов на этапе секреции эмалевого матрикса возникают количественные нарушения (гипоплазия), а на этапе созревания клеток — качественные дефекты эмали (гипоминерализация) [3].

В последнее время особое внимание получила проблема МРГ (molar-incisor hypomineralisation — MIH). Понятие МРГ впервые введено в 2001 г. голландским исследователем K. Weerheijm [4], до этого процесс описывали как «идиопатическая гипоминерализация эмали». Закладка фолликулов первых постоянных моляров и резцов происходит во внутриутробный период. МРГ — это системная, несимметричная гипоминерализация от одного до четырех первых постоянных моляров, часто связанная с поражением резцов. МРГ признана многофакторной патологией, зачастую обусловленной генетическими и системными факторами [5]. Пристальное внимание исследователи уделяют влиянию анте-, интра- и перинатальных факторов развития ребенка. Наибольшее значение имеют такие процессы, как токсикозы, резус-конфликт, инфекционные заболевания и прием некоторых лекарственных средств во время беременности, преждевременные роды, гипоксия или асфиксия плода, недоношенность, а также факторы риска у ребенка первых 3 лет жизни [6, 7].

Еще в 2001 г. K. Weerheijm и соавт. [4] выделили три степени тяжести МРГ, принимая во внимание степень вовлеченности пораженных тканей. В 2006 г. американские исследователи K. Mathu-Muju и J. Wright [8] дополнили степени такими характеристиками, как вовлеченность резцов, чувствительность зубов, осложнение процесса кариесом, расположение дефектов и наличие эстетической недостаточности.

По данным исследований, распространенность МРГ в мире в зависимости от географического региона составляет около 13,5%. При этом поражение резцов отмечено в 36,6% случаев, всех четырех первых постоянных моляров — в 26,8%, вторых постоянных моляров — в 3,6% [9]. Наибольшая заболеваемость зафиксирована на Американском континенте — 17,7%, в то время как в Европе (7,3%) и Азии (10,7%) этот показатель ниже среднего общемирового значения [10]. Кроме того, в течение одного десятилетия было отмечено значительное увеличение распространенности МРГ в мире [11].

Исследований, посвященных изучению патологии в разных регионах России, крайне мало и их результаты крайне гетерогенны. В Махачкале, к примеру, отмечена чрезвычайно высокая распространенность МРГ — 45,4% среди лиц в возрасте от 2 до 17 лет [12]. В Хабаровском крае распространенность МРГ составила 14,9% у детей в возрасте от 1—17 лет [13]. В г. Долгопрудный Московской области различные формы гипоплазии эмали постоянных зубов обнаружены у 29,5% обследованных в возрасте от 7 до 15 лет. При этом преобладающей формой являлась именно МРГ, встречающаяся в 59% случаев [14]. Среди населения территорий Европейского Севера России распространенность МРГ ранее изучалась только в Архангельской области (АО). Из 233 12-летних детей из 7 городов и 5 сельских районов АО у 2,1% имелась МРГ, причем у 46,2% — легкая степень поражения [15].

По сравнению со здоровой эмалью вследствие гипоминерализации определяются следующие структурные изменения: снижение качества и количества минеральных компонентов, уменьшение толщины эмали, увеличение пористости, нарушение ориентации кристаллов гидроксиапатита, снижение твердости и модуля упругости [16]. В связи с этим можно предположить, что наличие МРГ у ребенка может повлиять на распространенность и интенсивность кариеса зубов, характер течения кариозного процесса. В настоящее время исследования, посвященные данной проблеме в России, единичны [15].

Цель исследования: оценка распространенности МРГ среди подростков Ненецкого автономного округа (НАО), Республики Коми (РК) и Мурманской области (МО), а также связи МРГ с интенсивностью кариеса зубов.

Проведено комплексное стоматологическое обследование 15—17-летних подростков в НАО, РК и МО. В НАО в исследование вошли подростки — жители г. Нарьян-Мар и трех сельских районов, включая воспитанников из школы-интерната. Республику Коми представляли обучающиеся шести школ г. Сыктывкара, в то время как Мурманская область представлена двумя школами г. Мурманск. Общая выборочная совокупность составила 565 подростков. Отбор участников проводили на основании установленных критериев включения: относительно здоровые подростки, воспитывающиеся в семье, обучающиеся в общеобразовательной школе или школе-интернате, имеющие возможность присутствия в момент обследования, а также наличие добровольного информированного согласия. Распределение участников исследования по субъектам федерации представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность молярно-резцовой гипоминерализации у подростков на Европейском севере России в зависимости от пола и региона проживания

Для обследования использовали методику, рекомендованную Европейским бюро ВОЗ, с использованием модифицированной версии карты, разработанной P. Peterssen в 2013 г. и адаптированной П.А. Леусом. Кроме того, в рамках обследования учитывали наличие МРГ по критериям Weerheijm.

Для статистического анализа полученных данных использовали статистический пакет Stata v.18 («Stata Corp., College Station», США). Распространенность МРГ и кариеса, а также средние значения индекса КПУ и его компонентов представлены с 95% доверительными интервалами (ДИ), которые были рассчитаны по методу Wilson для пропорций. Сравнение категориальных переменных осуществляли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона, а то время как непрерывные данные, учитывая их выраженную асимметричность, анализировали с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни. За критический уровень значимости принимали 0,05.

Протокол исследования одобрен этическим комитетом Северного государственного медицинского университета (протокол № 08/11-18 от 28.11.2018).

Все участники исследования предоставили письменное информированное согласие.

Наибольшая распространенность МРГ отмечена среди подростков, проживающих в НАО — 5,20% (95% ДИ 3,06—8,69%). В РК распространенность МРГ составила 3,70% (95% ДИ 1,81—7,45%). Среди 126 подростков МО показатель был равен 4,76% (95% ДИ 2,20—10,00%). Статистически значимых различий по распространенности МРГ в трех субъектах федерации не выявлено (p=0,756). Мы также не выявили различий по распространенности МРГ среди юношей (4,20%) и девушек (4,95%) как внутри регионов (см. табл. 1), так и во всей совокупности (p=0,671).

Среди подростков с МРГ у 57,7% встречалась легкая степень тяжести, в то время как средняя и тяжелая регистрировались в 30,8 и 3,9% случаев соответственно. Следует отметить, что распространенность легкой степени варьировала от 50,0% в Мурманске до 71,4% в Сыктывкаре. Межрегиональные различия по распространенности МРГ разной степени не достигали уровня статистической значимости (p=0,635).

Распространенность кариеса у подростков с МРГ составила 100%, в то время как у подростков без МРГ — 89,4% (p=0,080). Для оценки интенсивности кариозного процесса у подростков сравнивали средние значения индекса КПУ и его отдельных компонентов (табл. 2). Было выявлено статистически значимое различие по индексу КПУ (p=0,008) и количеству кариозных зубов (p=0,010). Однако связь МРГ с удаленными (p=0,861) или запломбированными (p=0,113) зубами не обнаружена.

Таблица 2. Интенсивность кариозного процесса у подростков при наличии и в отсутствие молярно-резцовой гипоминерализации (МРГ)

В ходе обследования 565 подростков из трех субъектов Европейского Севера России установлена относительно низкая распространенность МРГ. Несмотря на это, полученные данные в более чем 2 раза превышают распространенность МРГ, выявленную нами в Архангельской области — 2,1%, (95% ДИ 1,44—3,07%) [15]. По сравнению с другими российскими городами [12—14] и такими странами, как Китай (10,0%), Германия (до 17,4%) и Индия (11,72%), он оказался значительно ниже [17—19]. Отечественных исследований, посвященных оценке распространенности МРГ, крайне мало, поэтому оценить ситуацию на Севере относительно всей страны не представляется возможным. Настоящее исследование, посвященное МРГ в НАО, РК и МО, стало вторым, изучающим территории Европейского Севера России, после АО [15]. Большая вариабельность общемировых данных о распространенности МРГ может быть объяснена различными методами диагностики, используемыми индексами, неоднородными возрастными группами и числом обследованных в целом.

Полученные результаты показывают, что распространенность МРГ в различных регионах варьировала от 3,70% в РК до 5,20% в НАО без статистически значимых различий. Это может быть связано как недостаточной мощностью исследования, так и схожестью климатических и социальных факторов, влияющих на риск возникновения МРГ. Среди подростков с МРГ интенсивность кариозного процесса оказалась выше, чем среди обследованных с нормальным строением эмали. Анализ связи индекса КПУ и его компонентов с МРГ выявил статистически значимые различия для интенсивности кариеса и для среднего числа кариозных зубов у подростков. Клинически МРГ характеризуется качественными и количественными изменениями структуры эмали. Низкие показатели таких механических свойств, как твердость, плотность и модуль упругости обусловлены дезорганизацией эмалевых призм, высокой проницаемостью эмали, изменением ее белкового состава. Не менее важным аспектом является нарушение иннервации и васкуляризации пульпы при МРГ, что приводит к повышенной чувствительности, способствуя низкому качеству чистки зубов [20]. Эти данные свидетельствуют, что наличие МРГ может провоцировать высокую восприимчивость к кариозному процессу, что согласуется с результатами предыдущих исследований. Кроме того, высокая активность кариозного процесса также может маскировать фактическую распространенность МРГ.

Анализ степени тяжести поражений показал, что у большинства подростков наблюдалась легкая форма МРГ, в то время как средняя и тяжелая формы встречались реже. Несмотря на варьирование частоты развития легкой степени МРГ в разных регионах, межрегиональные различия не достигали уровня статистической значимости. Эти результаты согласуются с имеющимися данными, описывающими преобладание легких форм заболевания в популяциях подростков [15].

Возраст 15—17 лет является одним из ключевых факторов для оценки состояния зубочелюстной системы, в том числе для выявления МРГ, поскольку процесс прорезывания постоянных зубов завершен, а резцы и первые моляры уже успели подвергнуться длительному действию внешних факторов. Тем не менее следует учитывать, что в этом возрасте наличие признаков МРГ, особенно средней и тяжелой степени, может быть замаскировано обширным кариозным процессом, реставрациями или вовсе удалением индексных зубов. В связи с этим, вероятно, истинные показатели распространенности МРГ у подростков могут быть несколько выше.

Оценка распространенности МРГ по половому признаку была проведена, несмотря на то что в основе патологии лежит действие неспецифических анте-, интра- и перинатальных факторов, не зависящих от пола ребенка. Было определено, что в РК, распространенность МРГ среди девушек была значительно выше — 6% против 1,12% у юношей. При этом различия не достигли статистической значимости, вероятно, из-за малого объема выборки. Это вызывает необходимость проведения дальнейших исследований для изучения гендерных различий по распространенности и факторов риска развития МРГ.

Результаты настоящего исследования подчеркивают важность ранней диагностики и профилактики МРГ у подростков, особенно в отношении высокого риска развития кариеса. Распространенность МРГ у подростков в изучаемых субъектах федерации варьировала от 3,70% в РК до 5,20% в НАО. Интенсивность кариеса у подростков с МРГ значительно выше, чем у подростков с нормальным строением эмали, что вызывает необходимость разработки мероприятий, направленных на профилактику МРГ. Необходимо дальнейшее проведение исследований на более крупных выборках с детальным анализом факторов риска для определения закономерностей распространенности и клинических проявлений МРГ. Кроме того, подростки с МРГ нуждаются не только в особых профилактических мероприятиях, но и в диспансерном наблюдении стоматолога ввиду особенностей состава твердых тканей зубов и их высокой восприимчивости к кариесу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.