Введение

Предиабет является распространенным нарушением углеводного обмена и предшествует развитию сахарного диабета 2-го типа (СД2). Это метаболическое состояние, при котором еще не достигнуты показатели сахарного диабета, но фиксируется превышение нормального уровня глюкозы в плазме крови натощак, нарушение толерантности к глюкозе [1]. Лица с предиабетом имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нефропатии, нейропатии, ретинопатии, неалкогольной жировой болезни печени. При этом риск развития ишемической болезни сердца у пациентов с предиабетом увеличивается в 1,9 раза, а ишемического инсульта — в 2,2 раза по сравнению с лицами без данного состояния [2]. Таким образом, предиабет ассоциирован с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, ухудшающих качество жизни пациентов.

СД2 развивается у 25% лиц с предиабетом в течение 3—5 лет, а у 70% пациентов трансформация в СД2 произойдет в течение жизни [2]. В связи с этим важным является взвешенное решение в отношении назначения соответствующей терапии. Между тем, по данным NATION, первого национального эпидемиологического кросс-секционного исследования, более чем у 50% лиц, имеющих лабораторные данные сахарного диабета, предиабет ранее не диагностирован [3]. Рандомизированные клинические исследования показали, что изменение образа жизни и применение лекарственных препаратов приводят к снижению риска развития СД2 [4].

Так, в исследовании DPP показано, что риск развития СД2 у лиц с предиабетом в группе изменения образа жизни (диета, 150 мин физической активности в неделю) снижался на 58% по сравнению с лицами группы контроля. Прием метформина приводил к снижению риска развития СД2 на 31% по сравнению с пациентами группы плацебо [5]. Помимо этого, и другие исследователи отмечают, что применение метформина и коррекция образа жизни являются ключевыми элементами, которые способствуют снижению заболеваемости СД2 [6, 7].

Важным элементом профилактики развития СД2 является своевременное выявление лиц с предиабетом, коррекция факторов риска (ФР) и повышение приверженности пациентов лечению (при необходимости назначения лекарственной терапии) и здоровому образу жизни [1].

Учитывая актуальность представленной темы, Общероссийской общественной организацией «Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний» проведено исследование, которое позволило определить распространенность предиабета среди трудоспособного населения, выявить ассоциированные ФР развития СД2, а также установить пациентов с предиабетом и СД2 среди лиц с высоким риском, оцененным по шкале FINDRISK в баллах.

Цель исследования — проанализировать распространенность предиабета и реальную клиническую практику назначения медикаментозной терапии пациентам с предиабетом.

Материал и методы

Участниками программы стали 1024 пациента (возраст от 40 до 65 лет) шести медицинских организаций «РЖД-Медицина», которые обратились за оказанием первичной медико-санитарной помощи к врачу-терапевту или врачу общей практики (табл. 1).

Таблица 1. Половозрастная характеристика участников программы

Наименование организации	Общее число участников	Женщины	Мужчины	Возраст, годы
				женщины		мужчины
				40—54	55—65	40—54	55—65
ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко», Москва	500	343	157	229	114	106	51
ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск»	70	19	51	13	6	39	12
ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск»	68	58	10	37	21	7	3
ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград»	65	49	16	30	19	9	7
ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара»	112	81	31	66	15	22	9
ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск»	209	101	108	82	19	78	30

Критерии включения в программу:

1. Наличие письменного информированного добровольного согласия пациента на обработку персональных данных и передачу результатов исследования.

2. Обращение граждан Российской Федерации в возрасте от 40 до 65 лет за оказанием первичной медико-санитарной помощи к врачу-терапевту или врачу общей практики в организации сети «РЖД-Медицина».

Критерием исключения служил установленный диагноз предиабета или СД2.

Цели обращения к врачу-терапевту или врачу общей практики в рамках исследования были разными и не являлись критериями исключения.

Период проведения исследования: 19.11.21—16.12.21.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

В рамках программы врачи-терапевты (врачи общей практики) действовали по следующему алгоритму:

1. Определение соответствия пациента критериям включения и исключения.

2. Предоставление пациенту информации о проекте и подписание информированного добровольного согласия в двух экземплярах.

3. Выдача пациенту анкеты для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (стенокардия), цереброваскулярное заболевание, инфаркт миокарда, инсульт, сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови), ФР их развития (повышенный уровень артериального давления (АД), повышенный уровень холестерина в крови, повышенный уровень глюкозы в крови, наличие риска пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение, курение табака), проведение осмотра и опроса пациента.

4. Анализ заполненной пациентом анкеты и внесение информации в карту.

5. Проведение антропометрии, измерение окружности талии, измерение уровня АД.

6. Проведение оценки по валидированной версии шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (подсчет итогового количества баллов в индивидуальной регистрационной карте выполнялось автоматически), которая представлена в приложении 1.

7. Назначение исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликозилированного гемоглобина.

8. Получение результатов исследований и их анализ, принятие решения об установлении соответствующего диагноза (при его наличии).

9. Назначение пациенту лечения (при необходимости).

10. Предоставление рекомендаций по соблюдению условий профилактики.

Для проведения визита пациент мог быть дважды приглашен к врачу на прием. При этом пп. 1—7 выполнялись в рамках первого посещения, пп. 8—10 — второго посещения.

Анкетирование пациентов проводилось с применением анкеты для граждан в возрасте до 65 лет на выявление ХНИЗ, ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, представленной в методических рекомендациях «Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», которая адаптирована к программе [8]. Анкета представлена в приложении 2.

Пациент самостоятельно заполнял анкету и отражал в ней известную ему информацию в отношении собственного анамнеза и образа жизни. Для выявления ФР «наличие риска пагубного потребления алкоголя» определяли сумму баллов, полученных при ответе пациента на 3 вопроса, и считали, что риск есть при сумме 3 балла и более у женщин и 4 балла и более у мужчин. В случае если пациент указывал факт курения табака, ему предлагалось ответить на вопрос, сколько сигарет в день он выкуривает, что также подвергалось анализу.

Всю информацию, полученную врачом в ходе визита пациента, вносили в электронную индивидуальную регистрационную карту и при необходимости корректировали ее.

На основании данных о росте и массе тела автоматически рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Сумма баллов по результатам опросника FINDRISK также высчитывалась автоматически на основании внесенных врачом в ходе приема результатов опроса и антропометрических показателей в индивидуальную карту пациента. Такая возможность исключала вероятность математической ошибки при самостоятельном подсчете данного показателя врачом при условии достоверности внесенных в индивидуальную карту пациента данных.

Методы статистической обработки. Использованы стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, ранговых статистик и т.д.).

Результаты

Исходное количество пациентов (участников программы) в рамках анализа составило 1034 человека. Однако ввиду некорректности предоставления информации, отражающей неправдоподобные данные относительно характеристик пациента (например, рост более 200 см, охват талии у мужчин до 88 см при ИМТ более 25 кг/м²), общее число пациентов, на основании которого проведен анализ, составило 1024 человека. Из них мужчин 36,4% (n=373), женщин в 1,7 раза больше (n=651). Возраст обратившихся составил от 40 до 65 лет, средний возраст 51 год.

Анализ анамнеза пациентов относительно наличия ХНИЗ проведен на основании заполненной пациентом анкеты для граждан на выявление ХНИЗ, результаты этого анализа представлены в табл. 2.

Таблица 2. Распространенность хронических неинфекционных заболеваний среди пациентов и прием медикаментозной терапии

Заболевание	n	%
Гипертоническая болезнь	463	45,2
Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)	34	3,3
Цереброваскулярное заболевание	64	6,3
Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови	28	2,7
Инфаркт миокарда	6	0,6
Инсульт	7	0,7
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям	161	15,7
Пациенты, имеющие одно или несколько заболеваний системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца (стенокардия), гипертоническая болезнь)	655	64,0
Прием медикаментозной терапии	342	33,4
Прием как минимум двух препаратов	138	40,4

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям наблюдается у 161 (15,7%) пациента, у 64,0% из этих пациентов выявлено одно или несколько заболеваний из числа болезней системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца (стенокардия), гипертоническая болезнь). Отмечено преимущественное наличие у пациентов гипертонической болезни — 45,2%, при этом женщины с данным заболеванием составляют 59,2% (274 человека).

Поскольку один пациент может иметь в анамнезе несколько ХНИЗ, общая сумма пациентов с ХНИЗ в табл. 2 не равняется сумме пациентов, рассмотренных в разрезе конкретных заболеваний. Отсутствовали заболевания у 52,0% (532 человек). Принимали медикаментозную терапию 342 (33,4%) пациента, из них 138 (40,4%) пациентов — как минимум два препарата.

На основании результатов индивидуально заполненной пациентом анкеты для граждан на выявление ХНИЗ и ФР их развития также проанализировано наличие последних. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Распространенность факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у пациентов на основании результатов анкетирования

Факторы риска	n	%
Повышенный уровень артериального давления	465	45,4
Повышенный уровень холестерина в крови	358	35,0
Повышенный уровень глюкозы в крови	51	5,0
Наличие риска пагубного потребления алкоголя	44	4,3
Нерациональное питание	406	39,6
Низкая физическая активность	412	40,2
Избыточная масса тела и ожирение	491	48,0
Курение табака	180	17,6

Максимальная доля выявленных ФР приходится на избыточную массу тела и ожирение (48,0%), повышенный уровень АД (45,4%) и низкую физическую активность (40,2%). При выявлении ФР «курение табака» медиана выкуриваемых сигарет в день составила 9 (от 1 до 60 сигарет). Количество пациентов, у которых не было ФР, составило 195 (19,0%) человек. При этом у 1 пациента в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь, у 2 — ишемическая болезнь сердца, у 1 — цереброваскулярное заболевание, у 10 — отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (табл. 4).

Таблица 4. Анамнез пациентов, у которых не выявлены исследуемые факторы риска

Параметр	Пациенты
	n	%
Отсутствуют факторы риска	195	19,0
В анамнезе отмечены
гипертоническая болезнь	1	0,5
ишемическая болезнь сердца	2	1,0
цереброваскулярное заболевание	1	0,5
отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям	10	5,0

Результаты анализа ИМТ приведены в табл. 5. Среднее значение ИМТ составило 28,6, при этом нормальный показатель ИМТ отмечен у 20,3% (208 человек). Из числа лиц с отклонениями показателя ИМТ от нормы избыточная масса тела выявлена у 51,2% пациентов, ожирение — у 48,8% пациентов. При этом у лиц с ожирением (395 человек) отмечено:

Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от индекса массы тела

Классификация	Значение индекса массы тела, кг/м2	Всего		Женщины		Мужчины
		n	%	n	%	n	%
Недостаточная масса тела	<18,5	6	0,6	5	83,3	1	16,7
Нормальная масса тела	18,50—24,99	208	20,3	163	78,4	45	21,6
Отклонения от нормы:	≥25,00	810	79,1	483	59,6	327	40,4
избыточная масса тела	25,00—29,99	415	51,2	243	58,6	172	41,4
ожирение	≥30,00	395	48,8	240	60,8	155	39,2

— наличие повышенного уровня АД — у 257 (65,1%) пациентов по данным осмотра пациента;

— наличие низкой физической активности — у 198 (50,1%) пациентов по данным анкетирования;

— наличие нерационального питания — у 182 (46,1%) пациентов по данным анкетирования;

— наличие гипертонической болезни — у 256 (64,8%) пациентов.

Наличие ФР ХНИЗ у пациентов с ожирением представлено в табл. 6. Для 24,8% (98 человек), у которых величина ИМТ соответствует ожирению, в электронной версии индивидуальной регистрационной карты отсутствует информация о наличии ожирения или избыточной массы тела на основании результатов анкетирования и антропометрии.

Таблица 6. Наличие факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у лиц с ожирением

Параметр	Всего, n	Женщины, n	Мужчины, n
Лица с ожирением, из них имеют ХНИЗ/ФР:	395	240	155
повышенный уровень артериального давления	257	150	107
низкая физическая активность	198	115	83
нерациональное питание	182	92	90
гипертоническая болезнь	256	150	106

Примечание. ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания; ФР — факторы риска.

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет

Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола представлены в табл. 7.

Таблица 7. Результаты измерения окружности талии у участников программы в зависимости от пола

Показатель	Всего, n	Женщины, n (%)	Мужчины, n (%)	Доля от общего числа, %
				женщины	мужчины
Показатель соответствует значению до 88 см у женщин, до 94 см у мужчин	355	217 (61,1)	138 (38,9)	33,3	37,0
Показатель превышает значение 88 см у женщин, 94 см у мужчин	669	434 (64,9)	235 (35,1)	66,7	63,0

Анализ уровня АД показал следующее:

— в ходе приема уровень систолического АД 140 мм рт.ст. и более зафиксирован у 122 пациентов;

— уровень диастолического АД 90 мм рт.ст. и более зафиксирован у 189 пациентов;

— повышение уровня как систолического, так и диастолического АД зафиксировано у 84 (8,2% от общего числа обследованных) пациентов.

Данные о пациентах, в том числе с ожирением и курением, имеющих повышенный уровень АД (в зависимости от пола), представлены в табл. 8.

Таблица 8. Распределение пациентов с повышенным уровнем артериального давления, в том числе лиц с ожирением и курением, в зависимости от пола

Пациенты	Уровень систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст.	Уровень диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.	Повышенный уровень систолического или диастолического артериального давления
Количество пациентов, n (%), из них:	122 (11,9)	189 (18,5)	129 (12,6)
женщины, n (%)	53 (43,5)	90 (47,6)	59 (45,7)
мужчины, n (%)	69 (56,6)	99 (52,4)	70 (54,3)
с ожирением, n (%)	75 (61,5)	116 (61,4)	80 (62,0)
курят, n (%)	28 (23,0)	41 (21,7)	29 (22,5)

Анализ результатов опросника FINDRISK проведен на основании валидированной русскоязычной версии [9]. Результаты опроса по шкале FINDRISK представлены в табл. 9.

Таблица 9. Результаты опроса пациентов по шкале FINDRISK

Общее количество баллов	Пациенты
	n	%	мужчины, % (n)	женщины, % (n)
Менее 7	415	40,5	35,0 (145)	65,0 (270)
7—11	399	39,0	37,8 (151)	62,2 (248)
12—14	133	13,0	33,8 (45)	66,2 (88)
15—20	68	6,6	44,1 (30)	55,9 (38)
Более 20	9	0,9	22,2 (2)	77,8 (7)

По результатам исследования риск развития СД2 составляет 1% у 415 пациентов, из которых 65,0% — женщины. У 399 пациентов риск развития СД2 повышен до 4%. Количество женщин в данной группе в 1,6 раз больше, чем мужчин (доля женщин составила 62,2%). Могут иметь предиабет 17% (133 человека) из числа тех, у кого сумма баллов составила от 12 до 14. В данной группе также наблюдается превалирование числа женщин (66,2%) над мужчинами (33,8%). Риск наличия СД2 или предиабета имеют 68 (33%) пациентов с суммой баллов от 15 до 20. При этом в данной группе пациентов доля мужчин составила 44,1%. Выявлено, что у 0,9% пациентов программы имеется вероятность наличия СД2, причем женщин в этой группе в 3 раза больше, чем мужчин.

Из 210 пациентов с оценкой по шкале FINDRISK 12 баллов и более диагноз предиабета установлен 42 (20%) пациентам, СД2 диагностирован у 7 пациентов, из них оценка по шкале FINDRISK составила менее 12 баллов у 6 пациентов, более 12 баллов — у 1 пациента.

Из 210 пациентов, имеющих оценку по шкале FINDRISK 12 баллов и более, у 30 пациентов показатель уровня глюкозы в плазме крови натощак был в пределах 6,1—6,9 ммоль/л, у 1 пациента — 7,0 ммоль/л и более, у 5 пациентов показатель гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен на основании методических рекомендаций «Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с предиабетом в условиях первичной медико-санитарной помощи» (М.В. Шестакова, О.М. Драпкина, И.Г. Бакулин и др.) [1]. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 10.

Таблица 10. Результаты лабораторных исследований

Параметр	Пациенты, n (%)
Глюкоза в плазме крови натощак, ммоль/л
Норма (<6,1)	929 (90,7)
6,1—6,9	76 (7,4)
7,0 и более	19 (1,9)
Гликированный гемоглобин, %
Норма (менее 6,0)	921 (89,9)
6,0—6,4	85 (8,3)
6,5 и более	18 (1,8)

Нормальные значения показателя уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л) выявлены у 929 пациентов, что составило 90,7% от общего количества исследуемых. Значения данного показателя в пределах 6,1—6,9 ммоль/л зафиксированы у 76 (7,4%) пациентов, значения 7,0 ммоль/л и более выявлены у 19 пациентов (1,9% лиц, прошедших исследование).

Анализ уровня гликированного гемоглобина показал, что уровень гликированного гемоглобина оказался в норме (до 6,0%) у 921 (89,9%) пациента, его повышение в пределах 6,0—6,4% отмечалось у 85 (8,3% всех исследуемых), уровень 6,5% и более выявлен у 18 (1,8%) пациентов. Во всех медицинских организациях, принявших участие в исследовании, применяли иммунологический метод измерения уровня гликированного гемоглобина.

Диагноз предиабета установлен врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики медицинских организаций сети «РЖД-Медицина» 119 пациентам (11,6% от общего числа пациентов), из них:

— у 44 (37,0%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак находился в пределах 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 13 (10,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— 62 (52,1%) пациента имели нормальные значения уровня глюкозы в плазме крови натощак (до 6,1 ммоль/л).

Терапия метформином в дозе 500—850 мг назначена 12 (10,1%) пациентам с диагнозом предиабета.

СД2 диагностирован у 7 пациентов (0,7% от общего числа пациентов), из них:

— у 6 (85,7%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 7,0 ммоль/л и более;

— у 1 (14,3%) пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 7 (100%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составил 6,5% и более.

Терапия метформином в дозе 500—1000 мг назначена 3 пациентам (25% с установленным диагнозом СД2).

Нарушение толерантности к глюкозе / гипергликемия натощак диагностированы у 14 пациентов, из них:

— у 6 (42,9%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак составил 6,1—6,9 ммоль/л;

— у 8 (57,1%) пациентов уровень глюкозы в плазме крови натощак был менее 6,1 ммоль/л;

— у 1 (7,1%) пациента уровень гликированного гемоглобина был 6,5% и более;

— у 4 (28,6%) пациентов уровень гликированного гемоглобина был в пределах 6,0—6,4%;

— у 9 (64,3%) пациентов уровень гликированного гемоглобина составлял до 6,0%.

Лечение метформином назначено 1 (7,1%) пациенту.

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет оценить соответствие установления диагноза предиабета результатам лабораторных исследований, а также реальную практику назначения лекарственной терапии таким пациентам.

Помимо прохождения лабораторного обследования (определения уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина) с целью установления диагнозов предиабета, СД2, нарушения толерантности к глюкозе / гипергликемии натощак пациенты также заполняли анкету на выявление ХНИЗ и ФР их развития. Врачи проводили антропометрические измерения (с автоматическим вычислением ИМТ в электронной карте пациента), а также измерение окружности талии.

В данной работе мы также ставили перед собой задачу оценить распространенность ФР ХНИЗ и соотнести с имеющимися результатами эпидемиологических исследований.

Ожирение является наиболее значимым ФР развития нарушений углеводного обмена [10, 11]. В первую очередь оценена распространенность данного ФР на основании результатов ИМТ у участников исследований. По данным исследования ЭССЕ-РФ, в России в 2012—2013 гг. распространенность ожирения в обследованных регионах составляла в среднем 29,7%, у женщин несколько выше, чем у мужчин, при этом отмечалось увеличение распространенности ИМТ ≥30,0 кг/м² по мере увеличения возраста [12]. Распространенность ожирения, выявленная в ходе исследования, составила 48,8%, при этом у женщин ожирение встречалось чаще (60,8%), чем у мужчин (39,2%). Полученные результаты представлены для пациентов в возрастной категории от 40 до 65 лет.

На нарушение углеводного обмена также влияет наличие повышенного уровня АД [11]. Распространенность повышенного уровня артериального давления (значение систолического АД ≥140 мм рт.ст. или диастолического АД ≥90 мм рт.ст.), по данным исследования ЭССЕ-РФ, составила 33,8%, в том числе среди мужчин — 41,1%, среди женщин — 29,0% [12]. Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие повышенного уровня АД у 12,6% пациентов, что существенно ниже результатов исследования ЭССЕ-РФ. Однако следует учитывать, что в рамках проведенного нами исследования возраст пациентов составлял 40—65 лет. Распространенность повышенного уровня АД среди мужчин также оказалась выше, чем среди женщин.

Балльная оценка распределения обследованных по группам риска СД2 в соответствии со шкалой FINDRISC соответствует имеющимся результатам исследования [9] и представлена в табл. 9.

Диагноз предиабета установлен 119 пациентам (11,6% от общего числа участников программы), при этом соответствие лабораторным критериям данного диагноза отмечалось лишь у 44 человек (37,0% пациентов с диагнозом предиабета). Общее число пациентов, которые имели на основании результатов лабораторных исследований диагноз предиабета, составило 76 (7,4% от общего числа участников программы). Таким образом, 32 пациентам (41,1% от общего числа пациентов с лабораторными показателями предиабета) не установлен диагноз предиабета на основании результатов исследования глюкозы в плазме крови натощак (6,1—6,9 ммоль/л). По данным литературы, предиабет будет прогрессировать до СД2 примерно у 25% пациентов в течение 3—5 лет, а у 70% людей с предиабетом в течение жизни разовьется СД2 [13, 14].

Диагноз сахарного диабета 2-го типа установлен 7 пациентам (0,7% от общего числа пациентов), при этом 100% из них имели лабораторные показатели, подтверждающие наличие СД2. Число лиц с лабораторными данными, свидетельствующими о наличии СД2, составило 28 (2,7% от общего числа участников исследования). Таким образом, у 21 пациента (75% с лабораторными показателями СД2) не верифицирован СД2 на основании результатов исследований глюкозы в плазме крови натощак (7,0 ммоль/л и более) или гликированного гемоглобина (6,5% и более).

По данным исследования NATION, у 2,5% лиц от общей популяции исследования диагностирован СД2 (при этом у данных пациентов СД2 ранее не установлен) [3]. Полученные данные соответствуют описанным результатам в рамках настоящего исследования — 2,7% от общего числа пациентов. Из участников исследования NATION 19,3% имели предиабет [3]. По результатам настоящего исследования, данный показатель достиг значения 7,4%.

Следует учитывать, что в рамках исследования NATION возраст участников составлял 20—79 лет, а в рамках данного исследования результаты представлены для лиц в возрасте 40—65 лет.

Медикаментозное лечение назначено только 6 (7,9%) из 76 пациентов с лабораторным подтверждением предиабета и 5 (17,9%) из 28 пациентов с лабораторным подтверждением СД2.

Заключение

Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении соблюдения врачами первичного звена здравоохранения алгоритмов установления диагнозов предиабета и сахарного диабета 2-го типа на основании результатов лабораторных данных (исследования уровня глюкозы в плазме крови натощак и гликированного гемоглобина). Прослеживается низкая доля пациентов с лабораторно подтвержденными диагнозами сахарного диабета 2-го типа и предиабета, которым назначена медикаментозная терапия, что также говорит о низкой информированности врачебного персонала о роли назначения метформина в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа.

Полученные в исследовании данные нельзя в полной мере расценивать как результаты эпидемиологического исследования, что объясняется социальными и клинико-демографическими особенностями пациентов, обратившихся в медицинские организации сети «РЖД-Медицина», несплошным характером исследования, а также некорректностью введения данных в систему. Необходимо проведение более широкого фармакоэпидемиологического исследования.

Благодарность

Авторы выражают благодарность за оказанную помощь при проведении данного исследования сотрудникам организаций сети «РЖД-Медицина»: ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» г. Москвы (Т.Д. Хомякова, Г.И. Марушкина, С.В. Гурская, А.С. Хутов, З.Б. Эрендженова, Ю.А. Четайкина, Т.А. Аракелян, И.А. Шувалов, Ю.А. Хотмирова); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Смоленск» (Е.А. Гусева); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск» (И.В. Алтунина); ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Калининград» (Е.М. Михальченко); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» (Г.В. Супорник); ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Челябинск» (О.Е. Архипова, Т.А. Рузавина).

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Р.Н. Шепель, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко; сбор и обработка материала — В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися; статистическая обработка — Л.Ю. Дроздова, Ю.С. Раковская, В.В. Попов, Ж.С. Тарасова, А.М. Явися, Т.В. Самойлов; написание текста — Ю.С. Раковская, К.Г. Гуревич; редактирование — А.А. Горяев, О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, Е.А. Жидкова, Н.А. Костенко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение 1. Валидированная версия шкалы FINDRISK для европеоидной популяции Сибири (оценка в баллах)

Appendix 1. Validated version of the FINDRISK scale for the Caucasians of Siberia

1. Возраст.

До 45 лет — 0

45—54 года — 2

55—64 года — 3

Старше 65 лет — 4

2. Индекс массы тела.

Индекс массы тела позволяет выявить наличие у Вас избыточного веса или ожирения. Вы можете подсчитать свой индекс массы тела сами: вес __ (кг): (рост __ (м)² = ___ кг/м².

Менее 25 кг/м² — 0

25—30 кг/м² — 1

Более 30 кг/м² — 3

3. Окружность талии.

Окружность талии также указывает на наличие у Вас избыточного веса или ожирения.

Мужчины	Женщины	Оценка
<94 см	<80 см	0
94—102 см	80—88 см	3
>102 см	>88 см	4

4. Как часто Вы едите овощи, фрукты или ягоды?

Каждый день — 0

Не каждый день — 1

5. Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями регулярно?

Делаете ли Вы физические упражнения по 30 минут каждый день или 3 ч в течение недели?

Да — 0

Нет — 2

6. Принимали ли Вы когда-либо регулярно лекарства для снижения артериального давления?

Нет — 0

Да — 2

7. Обнаруживали ли у Вас когда-либо уровень глюкозы (сахара) крови выше нормы (во время диспансеризации, профилактического осмотра, во время болезни или беременности)?

Нет — 0

Да — 5

8. Был ли у Ваших родственников сахарный диабет 1-го или 2-го типа?

Нет — 0

Да: дедушка/бабушка, тетя/дядя, двоюродные братья/сестры — 3

Да: родители, брат/сестра или собственный ребенок — 5

Приложение 2. Анкета для граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития

Appendix 2. Questionnaire to identify chronic non-infectious diseases and their risk factors

1.	Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется				Вариант ответа
	1.1. гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?				Да	Нет
	1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?				Да	Нет
	1.3. цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?				Да	Нет
	1.4. сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?				Да	Нет
	1.5. повышенный уровень холестерина?				Да	Нет
	Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?				Да	Нет
2.	Был ли у Вас инфаркт миокарда?				Да	Нет
3.	Был ли у Вас инсульт?				Да	Нет
4.	Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери, или родных сестер, или до 55 лет у отца, или у родных братьев)?				Да	Нет
5.	Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору, или спешите, или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?				Да	Нет
6.	Если на вопрос 5 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или через 5—10 минут после прекращения ходьбы / адаптации к холоду и (или) после приема нитроглицерина?				Да	Нет
7.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?				Да	Нет
8.	Возникало ли у Вас когда-либо внезапное, без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?				Да	Нет
9.	Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?				Да	Нет
10.	Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)				Да	Нет
11.	Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? ___________ сиг/день
12.	Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?				До 30 минут	30 минут и более
13.	Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция фруктов = 200 г; 1 порция овощей, не считая картофеля = 200 г)				Да	Нет
14.	Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?				Да	Нет
15.	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
16.	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки), или 100 мл сухого вина, или 300 мл пива
	1—2 порции (0 баллов)	3—4 порции (1 балл)	5—6 порций (2 балла)	7—9 порций (3 балла)		≥10 порций (4 балла)
17.	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки), или 600 мл сухого вина, или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2—4 раза в месяц (2 балла)	2—3 раза в неделю (3 балла)		≥4 раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы №15—17 равна ______ баллов
18.	Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету, о которых Вы хотели бы сообщить врачу?			Да		Нет