Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гаус О.В.

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Ливзан М.А.

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

Влияние социодемографических факторов, пищевых привычек и психологического статуса на развитие синдрома раздраженного кишечника

Авторы:

Гаус О.В., Ливзан М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2022;25(11): 84‑91

Просмотров: 1056

Загрузок: 47


Как цитировать:

Гаус О.В., Ливзан М.А. Влияние социодемографических факторов, пищевых привычек и психологического статуса на развитие синдрома раздраженного кишечника. Профилактическая медицина. 2022;25(11):84‑91.
Gaus OV, Livzan MA. Social and demographic factors, eating habits, and psychological status in developing irritable bowel syndrome. Profilakticheskaya Meditsina. 2022;25(11):84‑91. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20222511184

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ис­поль­зо­ва­ние инстру­мен­тов мо­биль­но­го здра­во­ох­ра­не­ния в кон­тро­ле из­бы­точ­ной мас­сы те­ла и при­вы­чек пи­та­ния: ре­зуль­та­ты рос­сий­ско­го мно­го­цен­тро­во­го ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го ис­сле­до­ва­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2022;(12):46-54
Роль элек­тро­эн­це­фа­лог­ра­фии в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке уни­по­ляр­ной и би­по­ляр­ной деп­рес­сии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(11):51-56
Но­вые це­ли те­ра­пии деп­рес­сии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(11):57-61
Кли­ни­ко-ней­ро­би­оло­ги­чес­кие кор­ре­ля­ции у боль­ных деп­рес­си­ей мо­ло­до­го воз­рас­та с су­ици­даль­ны­ми по­пыт­ка­ми в анам­не­зе. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(11):105-109
Пре­зен­те­изм как при­чи­на эко­но­ми­чес­ких по­терь ра­бо­то­да­те­ля: раз­ра­бот­ка ме­то­до­ло­гии оцен­ки и ап­ро­ба­ция в рам­ках он­лайн-инстру­мен­та «Ат­рия». Ме­ди­цин­ские тех­но­ло­гии. Оцен­ка и вы­бор. 2022;(4):34-41
Риск ин­фек­ци­он­но­го эн­до­кар­ди­та пос­ле не­окус­пи­да­ли­за­ции аор­таль­но­го кла­па­на (опе­ра­ция Оза­ки): мно­го­цен­тро­вое ис­сле­до­ва­ние. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):578-585
Фак­то­ры рис­ка ок­клю­зии ауто­ве­ноз­ных бед­рен­но-под­ко­лен­ных шун­тов. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):613-621
Эф­фек­тив­ность ко­рот­ко­го и про­лон­ги­ро­ван­но­го кур­со­во­го ле­че­ния тре­вож­но­го расстройства пре­па­ра­том Ан­ви­фен. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(12):68-73
Бис­фос­фо­нат­ные ос­те­онек­ро­зы че­люс­тей. Сто­ма­то­ло­гия. 2022;(6):85-90
Прог­но­зи­ро­ва­ние ре­ци­ди­вов доб­ро­ка­чес­твен­но­го па­рок­сиз­маль­но­го по­зи­ци­он­но­го го­ло­вок­ру­же­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2022;(6):4-10

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных функциональных расстройств пищеварительного тракта, частота которого в некоторых странах достигает более 20% [1]. СРК сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов и входит в число самых «дорогостоящих» заболеваний, являющихся существенным бременем для многих систем здравоохранения в мире [2].

Диагностика СРК базируется на соответствии предъявляемых пациентом жалоб диагностическим критериям заболевания при условии исключения другой патологии, объясняющей их возникновение. Основным клиническим проявлением СРК является абдоминальная боль, связанная с изменением привычной деятельности кишечника. Нередко установление диагноза затруднено вследствие неспецифического характера жалоб пациентов, высокой частоты «перекреста» СРК с другими функциональными или органическими заболеваниями пищеварительного тракта и сопутствующих психологических расстройств [2, 3].

Патогенез заболевания до конца не изучен, но, по-видимому, связан с генетической предрасположенностью, модуляцией кишечного микробиома, изменением иммунного ответа и кишечной проницаемости, а также с нарушением взаимодействия по оси «мозг—кишечник» [2].

Стратегия ведения пациентов с СРК включает комбинацию немедикаментозных и медикаментозных методов, направленных на купирование доминирующих симптомов [2, 3]. Вместе с тем для разработки индивидуализированных и персонифицированных схем терапии крайне важной представляется оценка ведущих факторов риска по развитию и персистенции симптомов СРК.

Цель исследования — оценить роль социально-демографических факторов, пищевых привычек и психологического статуса в формировании СРК.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели проведено открытое исследование методом поперечного среза, в которое включены 263 пациента в возрасте старше 18 лет с диагнозом СРК, установленным в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению СРК [3]. Критериями исключения из исследования являлись органические заболевания пищеварительного тракта, а также других органов и систем, которые могут протекать «под маской» СРК, тяжелое течение сопутствующих заболеваний, беременность или период лактации, психические заболевания, отказ от участия в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России.

Пациенты с СРК составили основную исследовательскую группу. В зависимости от характера изменений стула выделяли следующие подтипы заболевания — СРК с преобладанием диареи (СРК-Д), СРК с преобладанием запора (СРК-З), СРК со смешанным вариантом нарушения моторики (СРК-См) и неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н). Степень тяжести заболевания определяли в соответствии с предложенными экспертами Римского фонда критериями по диагностике и лечению функциональных гастроинтестинальных расстройств, а именно учитывали выраженность симптомов заболевания и его влияние на трудоспособность и качество жизни пациентов [2]. Выраженность симптомов оценивали по шкале IBS-SSS (Irritable Bowel Syndrome — Symptom Severity Index), качество жизни — по опроснику IBS-QoL (Irritable Bowel Syndrome Quality of Life).

В группу сравнения вошли 40 здоровых лиц без установленных хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска таких заболеваний, не нуждающихся в наблюдении по поводу других заболеваний или состояний (I группа здоровья по результатам ежегодного профилактического медицинского осмотра) и давших согласие на участие в исследовании. Лица группы сравнения сопоставимы по полу и возрасту с участниками основной группы.

Структуру рациона у анкетируемых лиц оценивали по опроснику WHO CINDI Program Questionnaire [4], пищевые предпочтения и доступность различных продуктов питания — по опроснику «Информация о питании и пищевом поведении», разработанному на кафедре гигиены питания человека ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России и рекомендованному для проведения социологических исследований здоровья населения и информационного обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга [5].

Оценка выраженности тревоги и депрессии проведена по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale). Шкала состоит из 2 частей (тревога — HADS-A и депрессия — HADS-D), в каждой из которых по 7 утверждений и соответствующие им 4 варианта ответов. При общей сумме баллов по какой-либо из частей шкалы от 0 до 7 делали вывод об отсутствии симптомов тревоги или депрессии, от 8 до 10 — о наличии субклинически выраженных признаков тревоги или депрессии, от 11 и более — о клинически выраженной тревоге или депрессии.

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием пакета Statistica 6.1 и возможностей MS Excel. В связи с наличием распределения, отличного от нормального, применяли непараметрические статистические методы. Для всех количественных признаков произведена оценка средних величин (M), медианы (P50), определение 25% (P25) и 75% (P75) процентилей. При сравнении количественных данных двух несвязанных групп внутри выборки использовали критерий Манна—Уитни (U), трех и более — критерий Краскела—Уоллиса (H). Для анализа качественных данных (номинальных, порядковых, ранговых) и анализа частот использовали критерий сопряженности χ2 Пирсона. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди включенных в исследование пациентов у 84 (31,9%) диагностирован СРК-Д, у 92 (34,8%) — СРК-З, у 71 (26,9%) — СРК-См, у 16 (6,4%) — СРК-Н. Ввиду малой выборки пациентов с СРК-Н и отсутствием специфических характеристик группы данные пациенты объединены в группу с пациентами с СРК-См. Легкое течение заболевания отмечено у 110 (41,9%) пациентов, среднетяжелое — у 99 (37,6%), тяжелое — у 54 (20,5%). Средняя длительность заболевания составила 26 [15; 42] мес.

При анализе социодемографических факторов отмечен молодой возраст участников исследования (от 18 лет до 41 года, средний возраст 29 [25; 35] лет) и преобладание среди пациентов с СРК лиц женского пола — 189 (71,9%). Молодой возраст пациентов и доминирование в структуре заболеваемости женщин являются характерными чертами функциональных расстройств пищеварительного тракта, в том числе СРК, которые описаны в ряде крупных эпидемиологических исследований [1, 6, 7]. Установлено также, что функциональные расстройства чаще встречаются среди жителей крупных городов и мегаполисов с более высоким ритмом повседневной активности и уровнем психоэмоциональных нагрузок [8]. В нашем исследовании на долю городских жителей пришлось 93,15% (245 человек).

Важными факторами, способствующими формированию СРК, являются социальное положение и характер труда [9]. Среди пациентов с СРК, включенных в наше исследование, доля лиц умственного труда составила 52,85% (102 человека), 19,69% (38 человек) приходилось на представителей управленческого аппарата, еще 16,58% (32 человека) — на работников творческой профессии. Кроме того, среди включенных в наше исследование пациентов с СРК 46 (17,49%) не работали и не учились, тогда как в группе здоровых лиц на момент исследования все трудоустроены или получали образование (χ2=9,3018, p=0,009). При анализе семейного статуса 40 (15,21%) пациентов с СРК находились в разводе, и это было статистически значимо выше, чем в группе здоровых лиц, где доля разведенных составила 5% (χ2=7,6481, p=0,021). Высокоинтеллектуальный или ответственный характер труда, потеря работы, развод относятся к вариантам социального стресса, который описан американским психоаналитиком G. Engel еще в 1977 г. в рамках биопсихосоциальной модели развития функциональных расстройств пищеварительного тракта [10].

В последние десятилетия после совершенных революционных открытий в области изучения микробиома пищеварительного тракта пристальное внимание исследователей обращено на факторы, влияющие на состав кишечной микробиоты, модуляция которой рассматривается в качестве одного из ключевых механизмов развития СРК [11]. Колонизация пищеварительного тракта начинается сразу после рождения, поэтому на начальном этапе формирования микробиома большое значение имеют способ родоразрешения и тип вскармливания в раннем детском возрасте. Показано, что при естественном родоразрешении кишечник новорожденного заселяется типичными представителями микробиоты родовых путей — Lactobacillus и Prevotella, при операции кесарева сечения — патогенными и условно-патогенными Streptococcus, Corynebacterium и Propionibacterium, находящимися на поверхности кожи матери. Вместе с тем в кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают сахаролитические Bifidobacterium spp. и Lactobacillus spp., а у детей на искусственном вскармливании — Enterobacter spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Streptococcus spp. [12]. Доминирование в составе кишечной микробиоты Enterobacter spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Streptococcus spp. обнаруживается у пациентов с СРК [11, 13]. В проведенном нами исследовании среди пациентов с СРК доля лиц, рожденных с помощью операции кесарева сечения, была вдвое выше, чем в группе здоровых лиц (20,15 и 10% соответственно). Вместе с тем доля лиц основной группы, находящихся на грудном вскармливании в раннем детском возрасте, оказалась статистически значимо ниже (69,58 и 90% соответственно).

Безусловно, состав кишечной микробиоты человека продолжает претерпевать изменения и во взрослом возрасте. При этом важную роль играют внешние факторы, среди которых особое значение отводится перенесенным инфекционным заболеваниям пищеварительного тракта и диете [12]. О связи развития своего заболевания с перенесенной острой кишечной инфекцией (ОКИ) сообщили 68 (25,95%) пациентов, включенных в наше исследование. Высокая (от 10,1 до 36%) частота развития СРК после перенесенной ОКИ, по данным эпидемиологических исследований, послужила предпосылкой для выделения фенотипа заболевания — постинфекционного СРК (ПИ-СРК) [14, 15]. Важно, что даже перенесенная в детстве ОКИ может приводить к развитию ПИ-СРК во взрослом возрасте. Так, в проспективном исследовании, выполненном C. Cremon и соавт. на большой когорте детей, пострадавших от вспышки сальмонеллеза в 1994 г., показана более высокая распространенность СРК при обследовании через 16 лет по сравнению с группой контроля [15]. В нашем исследовании мы не анализировали продолжительность периода времени от момента разрешения ОКИ до появления первых симптомов СРК, но, на наш взгляд, данный вопрос также представляется интересным и актуальным.

Диета также играет важную роль в патогенезе СРК, не только модулируя кишечную микробиоту, но также посредством других механизмов (химическое и механическое раздражение, изменение внутрипросветного pH) [16], поэтому многие пациенты связывают возникновение или усугубление своих гастроинтестинальных симптомов с употреблением определенных продуктов питания [17—19].

В проведенном нами исследовании на связь клинических проявлений СРК с приемом пищи указали 227 (86,3%) пациентов, 181 (79,7%) из них предпринимали попытки исключить те или иные продукты для снижения частоты и выраженности гастроинтестинальных симптомов. Чаще об ассоциации симптомов с употреблением продуктов питания сообщали пациенты с СРК-Д (χ2=29,64, p<0,001) и пациенты с тяжелым течением заболевания (χ2=13,49, p=0,0037). Данный факт согласуется с результатами других исследований [20—22]. Так, в шведском исследовании показано, что 84% пациентов с СРК сообщают о том, что, по крайней мере, один продукт питания провоцирует развитие симптомов их заболевания [22]. Среди таких продуктов они выделяли жареную и жирную пищу (52%), молочные продукты (49%), бобовые (36%), яблоки (28%), пшеничную муку (24%), сливу (23%), продукты, богатые биогенными аминами, — вино и пиво (31%), салями (22%). Опрос населения в Норвегии продемонстрировал, что каждый пациент с СРК отказывается в среднем от 2,5 продуктов питания, и среди них также наиболее часто упоминались молочные продукты (35%), кофе (26%), лук (24%), бобовые (16%), пиво (12%) и пшеничная мука (10%) [19]. Во многих исследованиях подчеркивается, что подавляющее большинство пациентов с СРК самостоятельно меняют свой рацион, ограничивая продукты или целые группы продуктов, которые они считают «проблемными» для себя, при этом лишь 1/3 из них обращаются к диетологу за профессиональной консультацией [21, 23].

Режим питания является неотъемлемой частью рационального питания, и специалисты большинства профессиональных медицинских сообществ рекомендуют пациентам с СРК придерживаться частого дробного режима питания с ограничением обильных приемов пищи и избеганием длительных перерывов между приемами пищи [3, 24]. В нашем исследовании 112 (42,6%) пациентов с СРК принимают пищу 1—2 раза в сутки, тогда как подавляющее число (36 (90%)) здоровых лиц соблюдают трех- и четырехразовый режим питания (U=167,5, p=0,0029). Об эпизодах частого переедания, особенно в вечерние часы, сообщил 161 (61,2%) пациент с СРК, 154 (58,6%) — об ограничении времени на прием пищи, 57 (21,7%) — об отсутствии возможности регулярного приема пищи, и на вопрос «Что для Вас значит здоровое питание» лишь 24 (9,1%) пациента выбрали вариант «Соблюдать режим питания», при этом в группе здоровых лиц данный вариант ответа отметили 33 (82,5%) респондента (χ2=9,81, p=0,0017).

Примечательно, что пациенты с СРК в нашем исследовании предпочитают питаться дома и реже посещают места общественного питания по сравнению со здоровыми лицами (χ2=33,51, p<0,001). Так, 82 (31,3%) пациента никогда не питаются в кафе или столовой, еще 144 (54,96%) — предпочитают это делать не более 1—2 раз в неделю и только 20 (7,63%) — берут еду из дома. Скорее всего, это связано с боязнью появления в течение дня симптомов, которые могут негативно сказаться на повседневной активности человека. Показано, что частота появления гастроинтестинальных симптомов выше в будние дни (69,6%) по сравнению с выходными днями (30,4%), и именно завтрак и обед чаще провоцируют появление симптомов СРК [21].

Следует отметить, что в проведенном нами исследовании прослеживается обеспокоенность пациентов с СРК вопросами питания. При выборе продуктов лица основной группы чаще ориентируются на их качество (U=260,0, p=0,0447), знания о полезности (U=260,0, p=0,0447), советы специалистов (U=169,5, p=0,0021), тогда как здоровые лица — на свои вкусовые привычки (U=188,5, p=0,0046) и пищевую ценность продукта (U=249,0, p=0,0257). Примечательно, что участники основной группы статистически значимо большую часть своего дохода тратят на покупку продуктов питания, чем здоровые лица (U=189,5, p=0,0047). При этом характерно, что пациенты с СРК, как правило, недовольны разнообразием своего рациона (U=178,5, p=0,003) и количеством потребляемых продуктов (U=199,5, p=0,006).

При анализе структуры рациона пациентов с СРК выявлено низкое потребление овощей (U=206,5, p<0,008) и фруктов (U=247,0, p<0,024) по сравнению с рационом здоровых лиц. Так, ежедневное количество потребляемых свежих овощей и фруктов пациентами основной группы составило 150 [100; 200] и 75,0 [40,0; 140,0] г/сут, участниками группы контроля — 300,0 [250,0; 350,0] и 200,0 [200,0; 250,0] г/сут соответственно. При сравнении суммарного количества потребляемых овощей и фруктов среди пациентов с СРК в зависимости от подтипа заболевания статистически значимых различий не было, однако наименьшее значение показателя наблюдалось у пациентов с СРК-З — 192,9 [127,7; 250,0] г/сут. Общепризнано, что дефицит пищевых волокон в рационе является одним из факторов риска развития запоров. Закономерно, что 68 (73,9%) пациентов с СРК-З в нашем исследовании сообщили о попытке изменить свои пищевые привычки в сторону здорового образа жизни, употребляя больше овощей и фруктов в течение последнего года. Ежедневное количество потребляемых овощей и фруктов снижалось по мере нарастания степени тяжести заболевания (χ2=20,27, p=0,0026). Среднее количество потребляемых овощей и фруктов по группам в зависимости от тяжести СРК представлено на рис. 1. Безусловно, дискутабельным остается вопрос, является ли дефицит пищевых волокон в рационе фактором риска формирования СРК или же ограничение потребления овощей и фруктов является следствием характерной для пациентов с СРК пищевой непереносимости. Хорошо известно, что овощи и фрукты с высоким содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAP) являются основными пищевыми триггерами развития симптомов СРК, а диета с низким содержанием FODMAP показала свою высокую эффективность в отношении купирования симптомов заболевания [25, 26].

Рис. 1. Количество потребляемых овощей и фруктов пациентами с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от тяжести течения заболевания.

Еще одной характерной особенностью питания пациентов с СРК в нашем исследовании оказалось низкое потребление молока и кисломолочных продуктов (U=142,5, p<0,001). Каждый 4-й (25,1%) пациент с СРК, включенный в исследование, сообщил о полном отказе от употребления молока и молочных продуктов, 77 (29,28%) пациентов — об употреблении обезжиренных молочных продуктов. При этом среди здоровых лиц не было отказавшихся от молока и молочных продуктов, и они, как правило, отдавали предпочтение продуктам обычной жирности (60%) и цельному молоку (25%). Общее количество потребляемого молока и молочных продуктов среди наших пациентов снижалось по мере увеличения выраженности абдоминальной боли (χ2=11,55, p<0,001) и диареи (χ2=15,38, p<0,001). Установлено, что входящий в состав молока и молочных продуктов дисахарид лактоза, который наряду со сложными углеводами в овощах и фруктах может не расщепляться в тонкой кишке и после бактериальной ферментации в толстой кишке с избыточной продукцией газа и воды провоцировать развитие абдоминальной боли, вздутия живота и диареи [17]. Особенно выражены эти симптомы у лиц с висцеральной гиперчувствительностью, к которым относятся пациенты с СРК [25, 27]. Вместе с тем непереносимость лактозы, которую описывают сами пациенты, зачастую не подтверждается данными объективных исследований. Так, в работе K. Monsbakken и соавт. только у 6,5% из пациентов с СРК, сообщивших о непереносимости молока, выявлена мальабсорбция лактозы, о чем свидетельствовал положительный результат водородного дыхательного теста с лактулозой [19]. Высказано предположение, что данный факт можно объяснить выраженным феноменом ноцебо в когорте пациентов с СРК, когда симптомы заболевания возникают после употребления тех продуктов, которые, по мнению самих пациентов, могут их провоцировать [27].

В проведенном нами исследовании установлено, что в большинстве случаев пациенты с СРК испытывают различные вкусовые пристрастия, которые отличаются в зависимости от подтипа заболевания. В частности, среди пациентов с СРК-Д отмечено пристрастие к соленой пище (χ2=33,87, p<0,001), СРК-З — к сладким (χ2=23,41, p<0,001) и мучным (χ2=36,85, p<0,001) продуктам. Одновременно с этим пациенты с СРК, по сравнению со здоровыми лицами, реже испытывали тягу к мясной пище (χ2=43,89, p<0,001) и при анализе структуры их рациона выявлен факт низкого потребления мяса и мясных продуктов в целом (χ2=7,21, p=0,0072). Так, при ответе на вопрос «Как часто Вы употребляете мясо и мясные продукты?» 104 (39,6%) пациента выбрали ответ «1—2 раза в неделю», 131 (49,8%) — «3—4 раза в неделю» и только 19 (7,2%) — «5 раз и более», 9 (3,4%) указали, что придерживались вегетарианского принципа питания и исключили мясо и мясные продукты из рациона. Среди здоровых лиц все употребляли мясо и мясные продукты, при этом чаще выбирали ответ «5 раз и более в неделю» — 34 человека (85%), тогда как «3—4 раза в неделю» — 5 (12,5%) и «1—2 раза в неделю» — 1 (2,5%).

Известно, что любые ограничительные диеты повышают риск развития дефицита макро- и микронутриентов. В последние годы активное внимание исследователей сосредоточено на оценке нутритивного статуса пациентов с СРК. Сообщается о том, что 12% пациентов с СРК имеют клинически значимый алиментарный дефицит таких витаминов и микроэлементов, прежде всего, витамина D, витамина C, цинка, железа и кальция [28—30]. В нашем исследовании на этапе скрининга у 47 (17,9%) пациентов с СРК выявлен прелатентный дефицит железа — снижение уровня ферритина в сыворотке крови при отсутствии изменений в биохимическом и общеклиническом анализах крови. Возможно, это связано с установленным фактом низкого потребления мяса и мясных продуктов. Безусловно, учитывая факт преобладания среди пациентов с СРК женщин молодого возраста, у которых самыми частыми причинами дефицита железа является ежемесячная потеря крови с менструальными кровотечениями и патология репродуктивной сферы, нами проведен тщательный сбор гинекологического анамнеза. Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, сопровождающихся менометроррагиями или межменструальными кровотечениями, являлось критерием исключения из исследования. Вместе с тем в процессе обработки данных нами не анализировалась связь уровня ферритина в сыворотке крови с продолжительностью менструального цикла и объемом ежемесячной потери крови, поэтому данный вопрос должен быть изучен в дальнейшем.

Кроме того, среди наших пациентов с СРК у 107 (40,7%) диагностирована недостаточность содержания 25-ОН витамина D в сыворотке крови (20,01—30,0 нг/мл), еще у 128 (48,7%) — дефицит (10,01—20,0 нг/мл), и лишь у 28 (10,6%) человек наблюдался оптимальный уровень (>30,00 нг/мл). Оптимальный уровень зафиксирован у 29 (72,5%) здоровых лиц, недостаточность — у 9 (22,5%) и дефицит — у 2 (5%). Таким образом, частота выявления недостаточности и дефицита витамина D в когорте пациентов с СРК оказалась статистически значимо выше, чем среди здоровых лиц (U=4,5, p=0,0005). Среднее содержание 25-ОН витамина D в сыворотке крови среди включенных в исследование лиц представлено на рис. 2.

Рис. 2. Среднее содержание 25-ОН витамина D в сыворотке крови у обследованных лиц.

СРК — синдром раздраженного кишечника.

Согласно данным систематического обзора клинических исследований, опубликованных в базах данных MedLine, PubMed, Embase и Google Scholar с сентября 2009 г. по октябрь 2018 г., показано, что витамин D может прямо или косвенно влиять на множество клеточных механизмов, которые задействованы в патогенезе СРК, включая модуляцию кишечного микробиома, поддержание функции эпителиального кишечного барьера, регуляцию иммунного ответа и снижение риска развития депрессивных расстройств [31]. В заключение эксперты приходят к выводу о том, что дефицит витамина D ассоциирован с повышенным риском формирования и прогрессирования СРК, а добавление витамина D в схему лечения пациентов может повысить эффективность их курации.

В проведенном нами исследовании отмечено повышенное потребление соли пациентами с СРК по сравнению со здоровыми лицами (χ2=16,237, p=0,0002). В частности, 30 (11,41%) пациентов с СРК всегда досаливают приготовленную пищу, даже не пробуя ее, еще 151 (57,41%) — досаливают пищу, в случае если считают ее недостаточно соленой. Вместе с тем 30 (75%) участников группы здоровых лиц никогда не досаливают пищу, 10 (25%) — досаливают в случае необходимости после того, как попробуют. Следует отметить, что распространенность привычки «досаливать пищу, не пробуя ее» чаще регистрировалась у пациентов с СРК-Д (χ2=19,74, p<0,001), при этом зависела от степени тяжести заболевания — доля лиц с легким течением заболевания составила 5,4%, с тяжелым — 12,3%. Повышенное потребление соли традиционно считается фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний, позже установлено, что рацион с высоким содержанием соли связан с развитием системных аутоиммунных заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника [32—34]. Недавно показано, что диета с высоким содержанием соли изменяет состав кишечной микробиоты, приводя к более высокому соотношению Firmicutes к Bacteroidetes, повышению представительства бактерий родов Lachnospiraceae и Ruminococcus и сокращению содержания Lactobacillus [35]. Сокращение численности сахаролитических бактерий приводит к снижению продукции короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), играющих важную роль в поддержании гомеостаза в кишечнике. Подобные изменения состояния кишечного микробиоценоза описаны и в когорте пациентов с СРК [13]. Подтверждением влияния избыточного количества соли в рационе на кишечный микробиом человека являются также результаты исследования, выполненного L. Chen и соавт., в котором снижение потребления соли сопровождалось увеличением количества циркулирующих КЦЖК у пациентов с артериальной гипертензией [36].

Анализ пищевых привычек в проведенном нами исследовании позволил выявить характерные особенности питания пациентов с СРК, которые нередко зависят от подтипа и степени тяжести заболевания. Таким образом, актуальным остается вопрос индивидуализации подходов к диетотерапии пациентов данной когорты. К примеру, 229 (87,1%) пациентам из числа включенных в наше исследование врачами рекомендовано соблюдение диеты в течение последнего года, вместе с тем 59 (25,8%) из них высказали неудовлетворенность консультацией специалиста по вопросам питания. Из тех, кому рекомендована диета, соблюдают ее лишь 97 (36,88%) пациентов, 70 (26,62%) — сослались на нехватку знаний для соблюдения диеты, 46 (17,49%) — на недостаток времени, еще 14 (5,32%) — на финансовые ограничения. Особую тревогу вызывает тот факт, что основные сведения о принципах рационального питания 219 (83,3%) наших пациентов с СРК получают из средств массовой информации.

Факторами, ассоциированными с риском развития СРК, считаются стресс, а также высокий уровень тревоги и депрессии. О связи возникновения или усугубления симптомов СРК на фоне стресса сообщили 182 (69,1%) пациента, включенных в наше исследование.

При этом при анализе данных опросника HADS признаки тревоги и депрессии статистически значимо чаще встречались у пациентов группы с СРК по сравнению со здоровыми лицами (χ2=14,82, p=0,0006 и χ2=8,15, p=0,0169 соответственно). Признаки тревоги (8 баллов и более по шкале HADS-A) выявлены у 207 (78,7%) пациентов с СРК, признаки депрессии (8 баллов и более по шкале HADS-D) — у 128 (48,6%). Частота признаков тревоги и депрессии по шкале HADS среди всех участников исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распространенность признаков тревоги и депрессии по шкале HADS среди участников исследования

Шкала

СРК

Здоровые

n

%

n

%

Признаки тревоги по субшкале HADS-A*

Отсутствует

56

21,3

36

90

Субклиническая тревога

111

42,2

4

10

Клинически выраженная

96

36,5

0

0

Признаки депрессии по субшкале HADS-D**

Отсутствует

135

51,3

38

95

Субклиническая депрессия

76

28,9

2

5

Клинически выраженная депрессия

52

19,8

0

0

Примечание. СРК — синдром раздраженного кишечника. * — различия статистически значимые: χ2=14,82, p=0,0006; ** — различия статистически значимые: χ2=8,15, p=0,0169.

Суммарная оценка в баллах по субшкале HADS-A среди пациентов с СРК составила 9 [8; 12], по шкале HADS-D — 8 [4; 10], по шкале HADS — 17 [12; 21], у здоровых лиц — 3 [0,75; 3,5]; 1 [1; 2]; 4 [1; 5] соответственно (U=238,0, p=0,0192, U=178,5, p=0,0033 и U=159,0, p=0,0017).

При анализе частоты наличия признаков тревоги и депрессии в зависимости от подтипа заболевания оказалось, что большее количество баллов по субшкале HADS-A имеют пациенты с СРК-Д, а по субшкале HADS-D — с СРК-З, и эти различия между указанными группами были статистически значимыми (U=291,5, p=0,0009 и U=342,5, p=0,0043 соответственно).

Распространенность клинических признаков тревоги и депрессии нарастала по мере увеличения тяжести заболевания (χ2=43,24, p<0,001 и χ2=40,63, p<0,001 для тревоги и депрессии соответственно). Данный факт часто обсуждается исследователями в контексте того, что является первичным — наличие клинически выраженных психологических расстройств как фактора риска развития СРК или же упорное длительное течение заболевания способствует формированию тревожно-депрессивных расстройств [37]. Распространенность признаков тревоги и депрессии по шкале HADS у пациентов с СРК в зависимости от степени тяжести заболевания представлена в табл. 2.

Таблица 2. Распространенность признаков тревоги и депрессии по шкале HADS среди пациентов с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от степени тяжести заболевания

Оценка по шкале HADS

Легкое течение (n=110)

Среднетяжелое течение (n=99)

Тяжелое течение (n=54)

n

%

n

%

n

%

Признаки тревоги по субшкале HADS-A*

Отсутствует

55

50

1

1,0

0

0

Субклиническая тревога

46

41,8

48

48,5

17

31,5

Клинически выраженная тревога

9

8,2

50

50,5

37

68,5

Признаки депрессии по субшкале HADS-D**

Отсутствует

81

73,7

47

47,5

7

13,0

Субклиническая депрессия

26

23,6

30

30,3

20

37,0

Клинически выраженная депрессия

3

2,7

22

22,2

27

50,0

Примечание. * — различия статистически значимые: χ2=43,24, p<0,001;** — различия статистически значимые: χ2=40,63, p<0,001.

Заключение

В открытом исследовании методом поперечного среза проведена оценка вклада социодемографических, диетических и психологических факторов в развитие и персистенцию симптомов СРК. Установлено, что с повышенным риском развития и персистенции СРК ассоциированы следующие факторы:

— социодемографические — ассоциированные с модуляцией кишечной микробиоты (рождение с помощью операции кесарева сечения, искусственное вскармливание в раннем детском возрасте, перенесенная острая кишечная инфекция) и ассоциированные с повышенным уровнем тревоги и депрессии (интеллектуальный и творческий характер труда, различные варианты социального стресса — развод, потеря работы и т.д.);

— связанные с питанием — нерегулярный режим питания, низкое потребление пищевых волокон, избыточное потребление соли, вкусовые пристрастия к сладкой, мучной, соленой, острой пище, низкая информированность в вопросах рационального питания;

— психологические — повышенный уровень тревоги и депрессии.

Таким образом, при курации пациентов особое внимание следует обращать на модификацию выявленных факторов развития и персистенции симптомов СРК, что позволит в последующем повысить эффективность профилактики и лечения заболевания.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.А. Ливзан; сбор, обработка материала, статистический анализ данных, написание текста — О.В. Гаус; редактирование — М.А. Ливзан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.