Введение
Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее распространенных функциональных расстройств пищеварительного тракта, частота которого в некоторых странах достигает более 20% [1]. СРК сопровождается значительным снижением качества жизни пациентов и входит в число самых «дорогостоящих» заболеваний, являющихся существенным бременем для многих систем здравоохранения в мире [2].
Диагностика СРК базируется на соответствии предъявляемых пациентом жалоб диагностическим критериям заболевания при условии исключения другой патологии, объясняющей их возникновение. Основным клиническим проявлением СРК является абдоминальная боль, связанная с изменением привычной деятельности кишечника. Нередко установление диагноза затруднено вследствие неспецифического характера жалоб пациентов, высокой частоты «перекреста» СРК с другими функциональными или органическими заболеваниями пищеварительного тракта и сопутствующих психологических расстройств [2, 3].
Патогенез заболевания до конца не изучен, но, по-видимому, связан с генетической предрасположенностью, модуляцией кишечного микробиома, изменением иммунного ответа и кишечной проницаемости, а также с нарушением взаимодействия по оси «мозг—кишечник» [2].
Стратегия ведения пациентов с СРК включает комбинацию немедикаментозных и медикаментозных методов, направленных на купирование доминирующих симптомов [2, 3]. Вместе с тем для разработки индивидуализированных и персонифицированных схем терапии крайне важной представляется оценка ведущих факторов риска по развитию и персистенции симптомов СРК.
Цель исследования — оценить роль социально-демографических факторов, пищевых привычек и психологического статуса в формировании СРК.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели проведено открытое исследование методом поперечного среза, в которое включены 263 пациента в возрасте старше 18 лет с диагнозом СРК, установленным в соответствии с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению СРК [3]. Критериями исключения из исследования являлись органические заболевания пищеварительного тракта, а также других органов и систем, которые могут протекать «под маской» СРК, тяжелое течение сопутствующих заболеваний, беременность или период лактации, психические заболевания, отказ от участия в исследовании. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России.
Пациенты с СРК составили основную исследовательскую группу. В зависимости от характера изменений стула выделяли следующие подтипы заболевания — СРК с преобладанием диареи (СРК-Д), СРК с преобладанием запора (СРК-З), СРК со смешанным вариантом нарушения моторики (СРК-См) и неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н). Степень тяжести заболевания определяли в соответствии с предложенными экспертами Римского фонда критериями по диагностике и лечению функциональных гастроинтестинальных расстройств, а именно учитывали выраженность симптомов заболевания и его влияние на трудоспособность и качество жизни пациентов [2]. Выраженность симптомов оценивали по шкале IBS-SSS (Irritable Bowel Syndrome — Symptom Severity Index), качество жизни — по опроснику IBS-QoL (Irritable Bowel Syndrome Quality of Life).
В группу сравнения вошли 40 здоровых лиц без установленных хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска таких заболеваний, не нуждающихся в наблюдении по поводу других заболеваний или состояний (I группа здоровья по результатам ежегодного профилактического медицинского осмотра) и давших согласие на участие в исследовании. Лица группы сравнения сопоставимы по полу и возрасту с участниками основной группы.
Структуру рациона у анкетируемых лиц оценивали по опроснику WHO CINDI Program Questionnaire [4], пищевые предпочтения и доступность различных продуктов питания — по опроснику «Информация о питании и пищевом поведении», разработанному на кафедре гигиены питания человека ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России и рекомендованному для проведения социологических исследований здоровья населения и информационного обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга [5].
Оценка выраженности тревоги и депрессии проведена по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale). Шкала состоит из 2 частей (тревога — HADS-A и депрессия — HADS-D), в каждой из которых по 7 утверждений и соответствующие им 4 варианта ответов. При общей сумме баллов по какой-либо из частей шкалы от 0 до 7 делали вывод об отсутствии симптомов тревоги или депрессии, от 8 до 10 — о наличии субклинически выраженных признаков тревоги или депрессии, от 11 и более — о клинически выраженной тревоге или депрессии.
Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием пакета Statistica 6.1 и возможностей MS Excel. В связи с наличием распределения, отличного от нормального, применяли непараметрические статистические методы. Для всех количественных признаков произведена оценка средних величин (M), медианы (P50), определение 25% (P25) и 75% (P75) процентилей. При сравнении количественных данных двух несвязанных групп внутри выборки использовали критерий Манна—Уитни (U), трех и более — критерий Краскела—Уоллиса (H). Для анализа качественных данных (номинальных, порядковых, ранговых) и анализа частот использовали критерий сопряженности χ2 Пирсона. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Среди включенных в исследование пациентов у 84 (31,9%) диагностирован СРК-Д, у 92 (34,8%) — СРК-З, у 71 (26,9%) — СРК-См, у 16 (6,4%) — СРК-Н. Ввиду малой выборки пациентов с СРК-Н и отсутствием специфических характеристик группы данные пациенты объединены в группу с пациентами с СРК-См. Легкое течение заболевания отмечено у 110 (41,9%) пациентов, среднетяжелое — у 99 (37,6%), тяжелое — у 54 (20,5%). Средняя длительность заболевания составила 26 [15; 42] мес.
При анализе социодемографических факторов отмечен молодой возраст участников исследования (от 18 лет до 41 года, средний возраст 29 [25; 35] лет) и преобладание среди пациентов с СРК лиц женского пола — 189 (71,9%). Молодой возраст пациентов и доминирование в структуре заболеваемости женщин являются характерными чертами функциональных расстройств пищеварительного тракта, в том числе СРК, которые описаны в ряде крупных эпидемиологических исследований [1, 6, 7]. Установлено также, что функциональные расстройства чаще встречаются среди жителей крупных городов и мегаполисов с более высоким ритмом повседневной активности и уровнем психоэмоциональных нагрузок [8]. В нашем исследовании на долю городских жителей пришлось 93,15% (245 человек).
Важными факторами, способствующими формированию СРК, являются социальное положение и характер труда [9]. Среди пациентов с СРК, включенных в наше исследование, доля лиц умственного труда составила 52,85% (102 человека), 19,69% (38 человек) приходилось на представителей управленческого аппарата, еще 16,58% (32 человека) — на работников творческой профессии. Кроме того, среди включенных в наше исследование пациентов с СРК 46 (17,49%) не работали и не учились, тогда как в группе здоровых лиц на момент исследования все трудоустроены или получали образование (χ2=9,3018, p=0,009). При анализе семейного статуса 40 (15,21%) пациентов с СРК находились в разводе, и это было статистически значимо выше, чем в группе здоровых лиц, где доля разведенных составила 5% (χ2=7,6481, p=0,021). Высокоинтеллектуальный или ответственный характер труда, потеря работы, развод относятся к вариантам социального стресса, который описан американским психоаналитиком G. Engel еще в 1977 г. в рамках биопсихосоциальной модели развития функциональных расстройств пищеварительного тракта [10].
В последние десятилетия после совершенных революционных открытий в области изучения микробиома пищеварительного тракта пристальное внимание исследователей обращено на факторы, влияющие на состав кишечной микробиоты, модуляция которой рассматривается в качестве одного из ключевых механизмов развития СРК [11]. Колонизация пищеварительного тракта начинается сразу после рождения, поэтому на начальном этапе формирования микробиома большое значение имеют способ родоразрешения и тип вскармливания в раннем детском возрасте. Показано, что при естественном родоразрешении кишечник новорожденного заселяется типичными представителями микробиоты родовых путей — Lactobacillus и Prevotella, при операции кесарева сечения — патогенными и условно-патогенными Streptococcus, Corynebacterium и Propionibacterium, находящимися на поверхности кожи матери. Вместе с тем в кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают сахаролитические Bifidobacterium spp. и Lactobacillus spp., а у детей на искусственном вскармливании — Enterobacter spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Streptococcus spp. [12]. Доминирование в составе кишечной микробиоты Enterobacter spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Streptococcus spp. обнаруживается у пациентов с СРК [11, 13]. В проведенном нами исследовании среди пациентов с СРК доля лиц, рожденных с помощью операции кесарева сечения, была вдвое выше, чем в группе здоровых лиц (20,15 и 10% соответственно). Вместе с тем доля лиц основной группы, находящихся на грудном вскармливании в раннем детском возрасте, оказалась статистически значимо ниже (69,58 и 90% соответственно).
Безусловно, состав кишечной микробиоты человека продолжает претерпевать изменения и во взрослом возрасте. При этом важную роль играют внешние факторы, среди которых особое значение отводится перенесенным инфекционным заболеваниям пищеварительного тракта и диете [12]. О связи развития своего заболевания с перенесенной острой кишечной инфекцией (ОКИ) сообщили 68 (25,95%) пациентов, включенных в наше исследование. Высокая (от 10,1 до 36%) частота развития СРК после перенесенной ОКИ, по данным эпидемиологических исследований, послужила предпосылкой для выделения фенотипа заболевания — постинфекционного СРК (ПИ-СРК) [14, 15]. Важно, что даже перенесенная в детстве ОКИ может приводить к развитию ПИ-СРК во взрослом возрасте. Так, в проспективном исследовании, выполненном C. Cremon и соавт. на большой когорте детей, пострадавших от вспышки сальмонеллеза в 1994 г., показана более высокая распространенность СРК при обследовании через 16 лет по сравнению с группой контроля [15]. В нашем исследовании мы не анализировали продолжительность периода времени от момента разрешения ОКИ до появления первых симптомов СРК, но, на наш взгляд, данный вопрос также представляется интересным и актуальным.
Диета также играет важную роль в патогенезе СРК, не только модулируя кишечную микробиоту, но также посредством других механизмов (химическое и механическое раздражение, изменение внутрипросветного pH) [16], поэтому многие пациенты связывают возникновение или усугубление своих гастроинтестинальных симптомов с употреблением определенных продуктов питания [17—19].
В проведенном нами исследовании на связь клинических проявлений СРК с приемом пищи указали 227 (86,3%) пациентов, 181 (79,7%) из них предпринимали попытки исключить те или иные продукты для снижения частоты и выраженности гастроинтестинальных симптомов. Чаще об ассоциации симптомов с употреблением продуктов питания сообщали пациенты с СРК-Д (χ2=29,64, p<0,001) и пациенты с тяжелым течением заболевания (χ2=13,49, p=0,0037). Данный факт согласуется с результатами других исследований [20—22]. Так, в шведском исследовании показано, что 84% пациентов с СРК сообщают о том, что, по крайней мере, один продукт питания провоцирует развитие симптомов их заболевания [22]. Среди таких продуктов они выделяли жареную и жирную пищу (52%), молочные продукты (49%), бобовые (36%), яблоки (28%), пшеничную муку (24%), сливу (23%), продукты, богатые биогенными аминами, — вино и пиво (31%), салями (22%). Опрос населения в Норвегии продемонстрировал, что каждый пациент с СРК отказывается в среднем от 2,5 продуктов питания, и среди них также наиболее часто упоминались молочные продукты (35%), кофе (26%), лук (24%), бобовые (16%), пиво (12%) и пшеничная мука (10%) [19]. Во многих исследованиях подчеркивается, что подавляющее большинство пациентов с СРК самостоятельно меняют свой рацион, ограничивая продукты или целые группы продуктов, которые они считают «проблемными» для себя, при этом лишь 1/3 из них обращаются к диетологу за профессиональной консультацией [21, 23].
Режим питания является неотъемлемой частью рационального питания, и специалисты большинства профессиональных медицинских сообществ рекомендуют пациентам с СРК придерживаться частого дробного режима питания с ограничением обильных приемов пищи и избеганием длительных перерывов между приемами пищи [3, 24]. В нашем исследовании 112 (42,6%) пациентов с СРК принимают пищу 1—2 раза в сутки, тогда как подавляющее число (36 (90%)) здоровых лиц соблюдают трех- и четырехразовый режим питания (U=167,5, p=0,0029). Об эпизодах частого переедания, особенно в вечерние часы, сообщил 161 (61,2%) пациент с СРК, 154 (58,6%) — об ограничении времени на прием пищи, 57 (21,7%) — об отсутствии возможности регулярного приема пищи, и на вопрос «Что для Вас значит здоровое питание» лишь 24 (9,1%) пациента выбрали вариант «Соблюдать режим питания», при этом в группе здоровых лиц данный вариант ответа отметили 33 (82,5%) респондента (χ2=9,81, p=0,0017).
Примечательно, что пациенты с СРК в нашем исследовании предпочитают питаться дома и реже посещают места общественного питания по сравнению со здоровыми лицами (χ2=33,51, p<0,001). Так, 82 (31,3%) пациента никогда не питаются в кафе или столовой, еще 144 (54,96%) — предпочитают это делать не более 1—2 раз в неделю и только 20 (7,63%) — берут еду из дома. Скорее всего, это связано с боязнью появления в течение дня симптомов, которые могут негативно сказаться на повседневной активности человека. Показано, что частота появления гастроинтестинальных симптомов выше в будние дни (69,6%) по сравнению с выходными днями (30,4%), и именно завтрак и обед чаще провоцируют появление симптомов СРК [21].
Следует отметить, что в проведенном нами исследовании прослеживается обеспокоенность пациентов с СРК вопросами питания. При выборе продуктов лица основной группы чаще ориентируются на их качество (U=260,0, p=0,0447), знания о полезности (U=260,0, p=0,0447), советы специалистов (U=169,5, p=0,0021), тогда как здоровые лица — на свои вкусовые привычки (U=188,5, p=0,0046) и пищевую ценность продукта (U=249,0, p=0,0257). Примечательно, что участники основной группы статистически значимо большую часть своего дохода тратят на покупку продуктов питания, чем здоровые лица (U=189,5, p=0,0047). При этом характерно, что пациенты с СРК, как правило, недовольны разнообразием своего рациона (U=178,5, p=0,003) и количеством потребляемых продуктов (U=199,5, p=0,006).
При анализе структуры рациона пациентов с СРК выявлено низкое потребление овощей (U=206,5, p<0,008) и фруктов (U=247,0, p<0,024) по сравнению с рационом здоровых лиц. Так, ежедневное количество потребляемых свежих овощей и фруктов пациентами основной группы составило 150 [100; 200] и 75,0 [40,0; 140,0] г/сут, участниками группы контроля — 300,0 [250,0; 350,0] и 200,0 [200,0; 250,0] г/сут соответственно. При сравнении суммарного количества потребляемых овощей и фруктов среди пациентов с СРК в зависимости от подтипа заболевания статистически значимых различий не было, однако наименьшее значение показателя наблюдалось у пациентов с СРК-З — 192,9 [127,7; 250,0] г/сут. Общепризнано, что дефицит пищевых волокон в рационе является одним из факторов риска развития запоров. Закономерно, что 68 (73,9%) пациентов с СРК-З в нашем исследовании сообщили о попытке изменить свои пищевые привычки в сторону здорового образа жизни, употребляя больше овощей и фруктов в течение последнего года. Ежедневное количество потребляемых овощей и фруктов снижалось по мере нарастания степени тяжести заболевания (χ2=20,27, p=0,0026). Среднее количество потребляемых овощей и фруктов по группам в зависимости от тяжести СРК представлено на рис. 1. Безусловно, дискутабельным остается вопрос, является ли дефицит пищевых волокон в рационе фактором риска формирования СРК или же ограничение потребления овощей и фруктов является следствием характерной для пациентов с СРК пищевой непереносимости. Хорошо известно, что овощи и фрукты с высоким содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAP) являются основными пищевыми триггерами развития симптомов СРК, а диета с низким содержанием FODMAP показала свою высокую эффективность в отношении купирования симптомов заболевания [25, 26].
Рис. 1. Количество потребляемых овощей и фруктов пациентами с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от тяжести течения заболевания.
Еще одной характерной особенностью питания пациентов с СРК в нашем исследовании оказалось низкое потребление молока и кисломолочных продуктов (U=142,5, p<0,001). Каждый 4-й (25,1%) пациент с СРК, включенный в исследование, сообщил о полном отказе от употребления молока и молочных продуктов, 77 (29,28%) пациентов — об употреблении обезжиренных молочных продуктов. При этом среди здоровых лиц не было отказавшихся от молока и молочных продуктов, и они, как правило, отдавали предпочтение продуктам обычной жирности (60%) и цельному молоку (25%). Общее количество потребляемого молока и молочных продуктов среди наших пациентов снижалось по мере увеличения выраженности абдоминальной боли (χ2=11,55, p<0,001) и диареи (χ2=15,38, p<0,001). Установлено, что входящий в состав молока и молочных продуктов дисахарид лактоза, который наряду со сложными углеводами в овощах и фруктах может не расщепляться в тонкой кишке и после бактериальной ферментации в толстой кишке с избыточной продукцией газа и воды провоцировать развитие абдоминальной боли, вздутия живота и диареи [17]. Особенно выражены эти симптомы у лиц с висцеральной гиперчувствительностью, к которым относятся пациенты с СРК [25, 27]. Вместе с тем непереносимость лактозы, которую описывают сами пациенты, зачастую не подтверждается данными объективных исследований. Так, в работе K. Monsbakken и соавт. только у 6,5% из пациентов с СРК, сообщивших о непереносимости молока, выявлена мальабсорбция лактозы, о чем свидетельствовал положительный результат водородного дыхательного теста с лактулозой [19]. Высказано предположение, что данный факт можно объяснить выраженным феноменом ноцебо в когорте пациентов с СРК, когда симптомы заболевания возникают после употребления тех продуктов, которые, по мнению самих пациентов, могут их провоцировать [27].
В проведенном нами исследовании установлено, что в большинстве случаев пациенты с СРК испытывают различные вкусовые пристрастия, которые отличаются в зависимости от подтипа заболевания. В частности, среди пациентов с СРК-Д отмечено пристрастие к соленой пище (χ2=33,87, p<0,001), СРК-З — к сладким (χ2=23,41, p<0,001) и мучным (χ2=36,85, p<0,001) продуктам. Одновременно с этим пациенты с СРК, по сравнению со здоровыми лицами, реже испытывали тягу к мясной пище (χ2=43,89, p<0,001) и при анализе структуры их рациона выявлен факт низкого потребления мяса и мясных продуктов в целом (χ2=7,21, p=0,0072). Так, при ответе на вопрос «Как часто Вы употребляете мясо и мясные продукты?» 104 (39,6%) пациента выбрали ответ «1—2 раза в неделю», 131 (49,8%) — «3—4 раза в неделю» и только 19 (7,2%) — «5 раз и более», 9 (3,4%) указали, что придерживались вегетарианского принципа питания и исключили мясо и мясные продукты из рациона. Среди здоровых лиц все употребляли мясо и мясные продукты, при этом чаще выбирали ответ «5 раз и более в неделю» — 34 человека (85%), тогда как «3—4 раза в неделю» — 5 (12,5%) и «1—2 раза в неделю» — 1 (2,5%).
Известно, что любые ограничительные диеты повышают риск развития дефицита макро- и микронутриентов. В последние годы активное внимание исследователей сосредоточено на оценке нутритивного статуса пациентов с СРК. Сообщается о том, что 12% пациентов с СРК имеют клинически значимый алиментарный дефицит таких витаминов и микроэлементов, прежде всего, витамина D, витамина C, цинка, железа и кальция [28—30]. В нашем исследовании на этапе скрининга у 47 (17,9%) пациентов с СРК выявлен прелатентный дефицит железа — снижение уровня ферритина в сыворотке крови при отсутствии изменений в биохимическом и общеклиническом анализах крови. Возможно, это связано с установленным фактом низкого потребления мяса и мясных продуктов. Безусловно, учитывая факт преобладания среди пациентов с СРК женщин молодого возраста, у которых самыми частыми причинами дефицита железа является ежемесячная потеря крови с менструальными кровотечениями и патология репродуктивной сферы, нами проведен тщательный сбор гинекологического анамнеза. Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, сопровождающихся менометроррагиями или межменструальными кровотечениями, являлось критерием исключения из исследования. Вместе с тем в процессе обработки данных нами не анализировалась связь уровня ферритина в сыворотке крови с продолжительностью менструального цикла и объемом ежемесячной потери крови, поэтому данный вопрос должен быть изучен в дальнейшем.
Кроме того, среди наших пациентов с СРК у 107 (40,7%) диагностирована недостаточность содержания 25-ОН витамина D в сыворотке крови (20,01—30,0 нг/мл), еще у 128 (48,7%) — дефицит (10,01—20,0 нг/мл), и лишь у 28 (10,6%) человек наблюдался оптимальный уровень (>30,00 нг/мл). Оптимальный уровень зафиксирован у 29 (72,5%) здоровых лиц, недостаточность — у 9 (22,5%) и дефицит — у 2 (5%). Таким образом, частота выявления недостаточности и дефицита витамина D в когорте пациентов с СРК оказалась статистически значимо выше, чем среди здоровых лиц (U=4,5, p=0,0005). Среднее содержание 25-ОН витамина D в сыворотке крови среди включенных в исследование лиц представлено на рис. 2.
Рис. 2. Среднее содержание 25-ОН витамина D в сыворотке крови у обследованных лиц.
СРК — синдром раздраженного кишечника.
Согласно данным систематического обзора клинических исследований, опубликованных в базах данных MedLine, PubMed, Embase и Google Scholar с сентября 2009 г. по октябрь 2018 г., показано, что витамин D может прямо или косвенно влиять на множество клеточных механизмов, которые задействованы в патогенезе СРК, включая модуляцию кишечного микробиома, поддержание функции эпителиального кишечного барьера, регуляцию иммунного ответа и снижение риска развития депрессивных расстройств [31]. В заключение эксперты приходят к выводу о том, что дефицит витамина D ассоциирован с повышенным риском формирования и прогрессирования СРК, а добавление витамина D в схему лечения пациентов может повысить эффективность их курации.
В проведенном нами исследовании отмечено повышенное потребление соли пациентами с СРК по сравнению со здоровыми лицами (χ2=16,237, p=0,0002). В частности, 30 (11,41%) пациентов с СРК всегда досаливают приготовленную пищу, даже не пробуя ее, еще 151 (57,41%) — досаливают пищу, в случае если считают ее недостаточно соленой. Вместе с тем 30 (75%) участников группы здоровых лиц никогда не досаливают пищу, 10 (25%) — досаливают в случае необходимости после того, как попробуют. Следует отметить, что распространенность привычки «досаливать пищу, не пробуя ее» чаще регистрировалась у пациентов с СРК-Д (χ2=19,74, p<0,001), при этом зависела от степени тяжести заболевания — доля лиц с легким течением заболевания составила 5,4%, с тяжелым — 12,3%. Повышенное потребление соли традиционно считается фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний, позже установлено, что рацион с высоким содержанием соли связан с развитием системных аутоиммунных заболеваний и воспалительных заболеваний кишечника [32—34]. Недавно показано, что диета с высоким содержанием соли изменяет состав кишечной микробиоты, приводя к более высокому соотношению Firmicutes к Bacteroidetes, повышению представительства бактерий родов Lachnospiraceae и Ruminococcus и сокращению содержания Lactobacillus [35]. Сокращение численности сахаролитических бактерий приводит к снижению продукции короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), играющих важную роль в поддержании гомеостаза в кишечнике. Подобные изменения состояния кишечного микробиоценоза описаны и в когорте пациентов с СРК [13]. Подтверждением влияния избыточного количества соли в рационе на кишечный микробиом человека являются также результаты исследования, выполненного L. Chen и соавт., в котором снижение потребления соли сопровождалось увеличением количества циркулирующих КЦЖК у пациентов с артериальной гипертензией [36].
Анализ пищевых привычек в проведенном нами исследовании позволил выявить характерные особенности питания пациентов с СРК, которые нередко зависят от подтипа и степени тяжести заболевания. Таким образом, актуальным остается вопрос индивидуализации подходов к диетотерапии пациентов данной когорты. К примеру, 229 (87,1%) пациентам из числа включенных в наше исследование врачами рекомендовано соблюдение диеты в течение последнего года, вместе с тем 59 (25,8%) из них высказали неудовлетворенность консультацией специалиста по вопросам питания. Из тех, кому рекомендована диета, соблюдают ее лишь 97 (36,88%) пациентов, 70 (26,62%) — сослались на нехватку знаний для соблюдения диеты, 46 (17,49%) — на недостаток времени, еще 14 (5,32%) — на финансовые ограничения. Особую тревогу вызывает тот факт, что основные сведения о принципах рационального питания 219 (83,3%) наших пациентов с СРК получают из средств массовой информации.
Факторами, ассоциированными с риском развития СРК, считаются стресс, а также высокий уровень тревоги и депрессии. О связи возникновения или усугубления симптомов СРК на фоне стресса сообщили 182 (69,1%) пациента, включенных в наше исследование.
При этом при анализе данных опросника HADS признаки тревоги и депрессии статистически значимо чаще встречались у пациентов группы с СРК по сравнению со здоровыми лицами (χ2=14,82, p=0,0006 и χ2=8,15, p=0,0169 соответственно). Признаки тревоги (8 баллов и более по шкале HADS-A) выявлены у 207 (78,7%) пациентов с СРК, признаки депрессии (8 баллов и более по шкале HADS-D) — у 128 (48,6%). Частота признаков тревоги и депрессии по шкале HADS среди всех участников исследования представлена в табл. 1.
Таблица 1. Распространенность признаков тревоги и депрессии по шкале HADS среди участников исследования
| Шкала | СРК | Здоровые | ||
| n | % | n | % | |
| Признаки тревоги по субшкале HADS-A* | ||||
| Отсутствует | 56 | 21,3 | 36 | 90 |
| Субклиническая тревога | 111 | 42,2 | 4 | 10 |
| Клинически выраженная | 96 | 36,5 | 0 | 0 |
| Признаки депрессии по субшкале HADS-D** | ||||
| Отсутствует | 135 | 51,3 | 38 | 95 |
| Субклиническая депрессия | 76 | 28,9 | 2 | 5 |
| Клинически выраженная депрессия | 52 | 19,8 | 0 | 0 |
Примечание. СРК — синдром раздраженного кишечника. * — различия статистически значимые: χ2=14,82, p=0,0006; ** — различия статистически значимые: χ2=8,15, p=0,0169.
Суммарная оценка в баллах по субшкале HADS-A среди пациентов с СРК составила 9 [8; 12], по шкале HADS-D — 8 [4; 10], по шкале HADS — 17 [12; 21], у здоровых лиц — 3 [0,75; 3,5]; 1 [1; 2]; 4 [1; 5] соответственно (U=238,0, p=0,0192, U=178,5, p=0,0033 и U=159,0, p=0,0017).
При анализе частоты наличия признаков тревоги и депрессии в зависимости от подтипа заболевания оказалось, что большее количество баллов по субшкале HADS-A имеют пациенты с СРК-Д, а по субшкале HADS-D — с СРК-З, и эти различия между указанными группами были статистически значимыми (U=291,5, p=0,0009 и U=342,5, p=0,0043 соответственно).
Распространенность клинических признаков тревоги и депрессии нарастала по мере увеличения тяжести заболевания (χ2=43,24, p<0,001 и χ2=40,63, p<0,001 для тревоги и депрессии соответственно). Данный факт часто обсуждается исследователями в контексте того, что является первичным — наличие клинически выраженных психологических расстройств как фактора риска развития СРК или же упорное длительное течение заболевания способствует формированию тревожно-депрессивных расстройств [37]. Распространенность признаков тревоги и депрессии по шкале HADS у пациентов с СРК в зависимости от степени тяжести заболевания представлена в табл. 2.
Таблица 2. Распространенность признаков тревоги и депрессии по шкале HADS среди пациентов с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от степени тяжести заболевания
| Оценка по шкале HADS | Легкое течение (n=110) | Среднетяжелое течение (n=99) | Тяжелое течение (n=54) | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Признаки тревоги по субшкале HADS-A* | ||||||
| Отсутствует | 55 | 50 | 1 | 1,0 | 0 | 0 |
| Субклиническая тревога | 46 | 41,8 | 48 | 48,5 | 17 | 31,5 |
| Клинически выраженная тревога | 9 | 8,2 | 50 | 50,5 | 37 | 68,5 |
| Признаки депрессии по субшкале HADS-D** | ||||||
| Отсутствует | 81 | 73,7 | 47 | 47,5 | 7 | 13,0 |
| Субклиническая депрессия | 26 | 23,6 | 30 | 30,3 | 20 | 37,0 |
| Клинически выраженная депрессия | 3 | 2,7 | 22 | 22,2 | 27 | 50,0 |
Примечание. * — различия статистически значимые: χ2=43,24, p<0,001;** — различия статистически значимые: χ2=40,63, p<0,001.
Заключение
В открытом исследовании методом поперечного среза проведена оценка вклада социодемографических, диетических и психологических факторов в развитие и персистенцию симптомов СРК. Установлено, что с повышенным риском развития и персистенции СРК ассоциированы следующие факторы:
— социодемографические — ассоциированные с модуляцией кишечной микробиоты (рождение с помощью операции кесарева сечения, искусственное вскармливание в раннем детском возрасте, перенесенная острая кишечная инфекция) и ассоциированные с повышенным уровнем тревоги и депрессии (интеллектуальный и творческий характер труда, различные варианты социального стресса — развод, потеря работы и т.д.);
— связанные с питанием — нерегулярный режим питания, низкое потребление пищевых волокон, избыточное потребление соли, вкусовые пристрастия к сладкой, мучной, соленой, острой пище, низкая информированность в вопросах рационального питания;
— психологические — повышенный уровень тревоги и депрессии.
Таким образом, при курации пациентов особое внимание следует обращать на модификацию выявленных факторов развития и персистенции симптомов СРК, что позволит в последующем повысить эффективность профилактики и лечения заболевания.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.А. Ливзан; сбор, обработка материала, статистический анализ данных, написание текста — О.В. Гаус; редактирование — М.А. Ливзан.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.