Рождение двух здоровых детей у супружеской пары с гетерозиготным носительством мутации F508DEL в гене CFTR в программе вспомогательных репродуктивных технологий

Муковисцидоз — это системное наследственное заболевание, вызванное патогенными генетическими вариантами нуклеотидной последовательности (мутациями) в гене CFTR (Cystic Fibrosis Transmembraneconductance Regulator), которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота встречаемости муковисцидоза среди живорожденных колеблется от 1 случая на 313 до 1 на 90 тыс. в зависимости от популяции. В России эта частота равна 1 на 9 тыс. новорожденных [1, 2]. Если оба родителя являются гетерозиготными носителями мутации в гене CFTR, риск рождения больного муковисцидозом ребенка составляет 25%. Гетерозиготные носители не болеют муковисцидозом. По данным последних исследований, частота гетерозиготного носительства патологического варианта CFTR равна 3,58%, или 1:58 человек [3]. Заболевание чаще диагностируется в детском возрасте, характеризуется поражением желез внешней секреции и тяжелыми нарушениями функции органов дыхания [4, 5]. Несмотря на значительные успехи в лечении и повышении средней продолжительности жизни до 37 лет во многих странах, муковисцидоз по-прежнему остается неизлечимым и изнурительным заболеванием, сокращающим продолжительность жизни [6, 7]. Средний возраст смерти больных муковисцидозом в России в 2018 г. составил 22,6±9,9 года [3]. С учетом тяжести течения заболевания, неблагоприятного прогноза, а также количества возможных осложнений большое значение приобретает медико-генетическое консультирование семей, в которых есть дети, больные муковисцидозом. Выявление патогенного генетического варианта CFTR у эмбриона еще до его имплантации в полость матки стало возможным благодаря развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и программ преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) [8]. В 1992 г. благодаря ПГТ родился первый здоровый ребенок в паре носителей мутации [9]. Количество проводимых программ ВРТ с ПГТ неуклонно растет, и, по данным ежегодного отчета Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), в 2018 г. на территории Российской Федерации был проведен 10 631 цикл (в 2017 г. — 6212 циклов). Частота наступления беременности при переносе эмбриона после ПГТ составила 49,2% [10]. Использование ПГТ на анеуплоидии (ПГТ-А) и перенос эуплоидного эмбриона позволили повысить частоту живорождения у пациенток старшего репродуктивного возраста и пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе [11, 12]. Одним из наиболее частых показаний к проведению ПГТ на моногенные заболевания (ПГТ-М) является носительство мутаций в гене муковисцидоза [13], кроме того, использование этой методики позволяет предотвратить рождение детей с мышечной дистрофией 1-го типа, болезнью Гентингтона, β-талассемией, синдромом хрупкой X-хромосомы, спинальной мышечной атрофией, мышечной дистрофией Дюшенна, нейрофиброматозом 1-го типа, гемофилией A, синдромом Марфана и многими другими моногенными заболеваниями [14]. Таким образом, генетическое консультирование и последующее проведение программ ВРТ с применением ПГТ может стать предпочтительным выбором для пар, стремящихся избежать повторного рождения ребенка с муковисцидозом.

В настоящей работе описан клинический случай медико-генетического консультирования, обследования и лечения супружеской пары с ребенком, больным муковисцидозом. Результатом совместной работы акушеров-гинекологов, эмбриологов и генетиков стало рождение двух здоровых детей у супружеской пары с гетерозиготным носительством мутации F508del в гене CFTR. Работа одобрена этическим комитетом НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова и публикуется с согласия супружеской пары.

Пациентка Р., 32 лет, в 2017 г. обратилась в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: менструации с 13 лет, цикл регулярный, по 5 дней через 30 дней, без особенностей. Половая жизнь с 15 лет, брак первый. Индекс массы тела 24 кг/м² (рост 163 см, масса тела 63 кг). Соматические и гинекологические заболевания отрицает. В анамнезе одна самопроизвольная беременность в 2012 г., завершившаяся своевременными самопроизвольными родами. Родилась девочка массой 3350 г, длиной 52 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Ребенку произведена срочная операция по поводу непроходимости кишечника, установлено наличие мекониального илеуса. Выставлен диагноз муковисцидоз.

Супружеская пара консультирована генетиками лаборатории молекулярно-генетических методов НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. С помощью анализа высокополиморфных генетических маркеров STR (Simple Tandem Repeats) проведена косвенная ДНК-диагностика образцов периферической крови больного ребенка и его родителей. По данным молекулярно-генетического анализа, супруги являются гетерозиготными носителями генетического варианта F508del в гене CFTR. У больного ребенка эта мутация выявлена в гомозиготном состоянии. Тип наследования — аутосомно-рецессивный, риск повторного рождения ребенка с муковисцидозом в данном браке составляет 25% (высокий генетический риск). Паре рекомендовано лечение в программе ЭКО/ИКСИ (Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита) с проведением ПГТ на всех эмбрионах.

На этапе подготовки проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез выявлена фиброзно-кистозная мастопатия; пациентка консультирована маммологом: противопоказаний к проведению программ ВРТ и беременности нет.

Супругу 39 лет, брак первый. Соматически здоров, по данным спермограммы диагностирована астенотератозооспермия.

Кариотипирование обоих супругов по лимфоцитам периферической крови отклонений не выявило: 46, ХХ; 46, XY. Овариальная стимуляция по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) проведена с использованием менотропина в сочетании с фоллитропином-альфа с 3-го дня менструального цикла, суммарная доза гонадотропинов составила 2175 МЕ, длительность стимуляции — 9 дней. Триггер овуляции (хоригонадотропин-альфа) был назначен при достижении фолликулов диаметра 18 мм. Трансвагинальная пункция (ТВП) была выполнена через 36 ч после введения триггера под УЗ-контролем. Аспирировано 18 ооцитов, из них зрелых — 11, дегенеративных — 7. Эмбриологический этап проводили на одноступенчатых культуральных средах Irvine Scientific (США). Условия культивирования: мультигазовая смесь с пониженным содержанием кислорода (5,5% СО₂, 5% О₂, остаточный N₂). Учитывая показатели спермограммы в день ТВП, оплодотворение осуществляли методом ПИКСИ (интрацитоплазматическая иньекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку) (Sperm Slow, «Origio», Дания). После оплодотворения на 1-е сутки получено 11 зигот 2PN2PB. Морфология эмбрионов оценивалась согласно классификации Гарднера [15]. На 5-е сутки культивирования произведены биопсия трофэктодермы и криоконсервация 3 бластоцист: 4АА, 4АА, 4ВА. На 6-е сутки культивирования были сбиопсированы и криоконсервированы еще 2 бластоцисты: 6ВА и 6АА. Криоконсервация эмбрионов выполнена методом витрификации с использованием наборов Kitazato («Kitazato Corporation», Япония) по инструкции производителя. По результатам ПГТ-А, выполненного по методике сравнительной геномной гибридизации (aCGH), 3 эмбриона из 5 имели эуплоидный набор хромосом. В результате проведения ПГТ-М на эуплоидных эмбрионах установлено, что эмбрион №2 с вероятностью более 75% не является носителем генетического варианта F508del в гене CFTR, эмбрионы №1 и №3 с вероятностью более 95% являются гетерозиготными носителями генетического варианта F508del в гене CFTR. К переносу рекомендовано 3 эмбриона.

Перенос размороженного эмбриона в полость матки осуществляли на фоне циклической гормональной терапии. С 5-го дня менструального цикла начата гормональная подготовка эндометрия препаратом 17-β-эстрадиола. С 15-го дня менструального цикла начато формирование лютеиновой фазы цикла препаратом дидрогестерона. Перенос размороженного эмбриона №1 с гетерозиготным носительством мутации F508del в гене CFTR осуществлялся на 20-й день цикла. Через 12 сут после переноса эмбриона уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в крови составил 860 мМЕ/мл. Через 21 сут после переноса эмбриона, по данным УЗИ, в полости матки визуализировалось плодное яйцо. Беременность протекала без особенностей, пренатальный скрининг в I и II триместрах отклонений не выявил. Родоразрешение произведено в сроке 40 нед беременности путем операции кесарева сечения. Родилась живая доношенная девочка массой 3330 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов, здорова.

В лаборатории молекулярно-генетических методов НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова проведена ДНК-диагностика образцов периферической крови ребенка, в результате которой подтверждено носительство патогенного генетического варианта. В 2020 г. супружеская пара повторно обратилась в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с целью проведения программы переноса размороженного эмбриона. Гормональная подготовка эндометрия осуществлялась препаратами эстрадиола валерата и микронизированного прогестерона. На 18-й день цикла произведен перенос в полость матки размороженного эмбриона №2, не являющегося носителем патогенного генетического варианта. В результате проведенной программы переноса размороженного эмбриона наступила беременность. На 16-й день после переноса эмбриона уровень β-ХГЧ составил 5650 мМЕ/мл. Беременность протекала без особенностей. В сроке 39 нед беременности путем операции кесарева сечения родилась живая доношенная девочка массой 3260 г, длиной 50 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов, здорова.

Как показывают многочисленные публикации российских и зарубежных исследователей [1, 2], мужчины и женщины с носительством мутаций в гене муковисцидоза обладают гетерогенной фертильностью. Современные возможности репродуктивной медицины позволяют предложить таким пациентам как тестирование эмбрионов на анеуплоидии, так и тестирование на мутации в гене CFTR без повторной биопсии. В рамках одной программы ВРТ целесообразно проведение профилактики рождения детей как с хромосомными нарушениями, так и с генными мутациями. Правильная тактика ведения пациентов в программах ПГТ-А+ПТГ-М позволяет снизить количество циклов ВРТ, необходимых для рождения здорового ребенка. Таким образом, уменьшаются финансовые затраты в расчете на рождение одного ребенка без хромосомных аномалий и выявленных наследственных заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.