Рождение двух здоровых детей у супружеской пары с гетерозиготным носительством мутации F508DEL в гене CFTR в программе вспомогательных репродуктивных технологий

Кулакова Е.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова»

Довгань А.А.

Драпкина Ю.С.

Макарова Н.П.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-3387-3567

Екимов А.Н.

Калинина Е.А.

Рождение двух здоровых детей у супружеской пары с гетерозиготным носительством мутации F508DEL в гене CFTR в программе вспомогательных репродуктивных технологий

Авторы:

Кулакова Е.В., Довгань А.А., Драпкина Ю.С., Макарова Н.П., Екимов А.Н., Калинина Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2021;24(6): 75‑78

DOI: 10.17116/profmed20212406175

Загрузок: 36

Скачать PDF

Связаться с автором

Оглавление

Как цитировать:

Кулакова Е.В., Довгань А.А., Драпкина Ю.С., Макарова Н.П., Екимов А.Н., Калинина Е.А. Рождение двух здоровых детей у супружеской пары с гетерозиготным носительством мутации F508DEL в гене CFTR в программе вспомогательных репродуктивных технологий. Профилактическая медицина. 2021;24(6):75‑78.
Kulakova EV, Dovgan AA, Drapkina YuS, Makarova NP, Ekimov AN, Kalinina EA. The birth of two healthy children in a couple with a heterozygous mutation of the F508DEL in the CFTR gene in the program of assisted reproductive technologies. Russian Journal of Preventive Medicine. 2021;24(6):75‑78. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20212406175

Подписка 2025-2 (Russian Journal of Preventive Medicine)

Читать метаданные

Расширение возможностей вспомогательных репродуктивных технологий, в частности проведение биопсии клеток трофобласта на 5-е и 6-е сутки культивирования и последующее преимплантационное генетическое тестирование, в настоящее время значительно актуализировало вопросы реализации репродуктивной функции у пациентов с носительством моногенных заболеваний, к которым принадлежит и муковисцидоз. Муковисцидоз является одним из наиболее часто встречающихся моногенных заболеваний в российской популяции. В связи с этим гинекологам и репродуктологам важно понимать правильный алгоритм ведения таких пациентов в рамках программ лечения бесплодия и с целью рождения здоровых детей. В статье описан клинический случай рождения двух здоровых детей у супружеской пары с гетерозиготным носительством генетического варианта F508del в гене CFTR. Рожденные дети физически здоровы, развиваются соответственно возрасту.

Ключевые слова:

моногенные заболевания

муковисцидоз

преимплантационное генетическое тестирование

вспомогательные репродуктивные технологии

Авторы:

Кулакова Е.В.

Довгань А.А.

Драпкина Ю.С.

Макарова Н.П.

ORCID: 0000-0002-3387-3567

Екимов А.Н.

Калинина Е.А.

Дата поступления:

11.01.2021

Дата принятия в печать:

09.02.2021

Список литературы:

Национальный консенсус (2-е издание) «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» 2018. Под ред. Кондратьевой Е.И., Каширской Н.Ю., Капранова Н.И. М.: ООО «Компания БОРГЕС»; 2018. Ссылка активна на 28.03.21. https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/2019/konsensus-2019-bez-rentgenogramm.pdf
Регистр больных муковисцидозом в Российской Федерации. 2017 г. Под ред. Воронковой А.Ю., Амелиной Е.Л., Каширской Н.Ю., Кондратьевой Е.И., Красовского С.А., Стариновой М.А., Капранова Н.И. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М»; 2019. Ссылка активна на 28.03.21. https://mukoviscidoz.org/doc/registr/10472_block_Registre_2017%20site.pdf
Сотникова Е.А., Климушина М.В., Киселева А.В., Скирко О.П., Курилова О.В., Дивашук М.Г., Хлебус Э.Ю., Козлова В.А., Покровская М.С., Сломинский П.А., Мешков А.Н., Драпкина О.М. Частота гетерозиготного носительства мутаций в гене CFTR, обуславливающих развитие муковисцидоза, в популяционной выборке ЭССЕ-Вологда. Медицинская генетика. 2020;19(7):64-65. https://doi.org/10.25557/2073-7998.2020.07.64-65
Ratjen F, Bell S, Rowe S, Goss C, Quittner A, Bush A. Cystic fibrosis. Nature Reviews Disease Primers. 2015;1(1):15010. https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.10
Farrell PM, White TB, Ren CL, Hempstead SE, Accurso F, Derichs N, Howenstine M, McColley SA, Rock M, Rosenfeld M, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Marshall BC, Sosnay PR. Diagnosis of Cystic Fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. J Pediatr. 2017;181:S4-S15.e1. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2016.09.064
Stephenson A, Stanojevic S, Sykes J, Burgel P. The changing epidemiology and demography of cystic fibrosis. La Presse Médicale. 2017;46(6):87-95. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2017.04.012
Hubert D, Simmonds N. Living longer with Cystic Fibrosis. Denmark: European Cystic Fibrosis Society; 2015.
Girardet A, Ishmukhametova A, Willems M, Coubes C, Hamamah S, Anahory T, Des Georges M, Claustres M. Preimplantation genetic diagnosis for cystic fibrosis: the Montpellier center’s 10-year experience. Clin Genet. 2014;87(2):124-132. https://doi.org/10.1111/cge.12411
Handyside AH, Lesko JG, Tarin JJ, Winston RM, Hughes MR. Birth of a normal girl after in vitro fertilization and preimplantation diagnostic testing for cystic fibrosis. New England Journal of Medicine. 1992;327(13):905-909. https://doi.org/10.1056/nejm199209243271301
Российская Ассоциация Репродукции Человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2018 г. СПб.: РАРЧ; 2020.
Коротченко О.Е., Сыркашева А.Г., Долгушина Н.В., Кулакова Е.В., Докшукина А.А., Екимов А.Н. Эффективность преимплантационного генетического скрининга у пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием. Акушерство и гинекология. 2018;3:64-69.
Бейк Е.П., Коротченко О.Е., Гвоздева А.Д., Сыркашева А.Г., Долгушина Н.В. Роль преимплантационного генетического скрининга в повышении эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток позднего репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2018;4:78-84.
Girardet A, Viart V, Plaza S, Daina G, De Rycke M, Des Georges M, Fiorentino F, Harton G, Ishmukhametova A, Navarro J, Raynal C, Renwick P, Saguet F, Schwarz M, SenGupta S, Tzetis M, Roux A, Claustres M. The improvement of the best practice guidelines for preimplantation genetic diagnosis of cystic fibrosis: toward an international consensus. European Journal of Human Genetics. 2015;24(4):469-478. https://doi.org/10.1038/ejhg.2015.99
Harper J, Wilton L, Traeger-Synodinos J, Goossens V, Moutou C, Sengupta S, Pehlivan Budak T, Renwick P, De Rycke M, Geraedts J, Harton G. The ESHRE PGD consortium: 10 years of data collection. Human Reproduction Update. 2012;18(3):234-247. https://doi.org/10.1093/humupd/dmr052.
Gardner DK, Schoolcraft WB. Culture and transfer of human blastocysts. Current Opinion in Obstetrics and Gynaecology. 1999;11(3):307-311. https://doi.org/10.1097/00001703-199906000-00013

Закрыть метаданные

Введение

Муковисцидоз — это системное наследственное заболевание, вызванное патогенными генетическими вариантами нуклеотидной последовательности (мутациями) в гене CFTR (Cystic Fibrosis Transmembraneconductance Regulator), которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота встречаемости муковисцидоза среди живорожденных колеблется от 1 случая на 313 до 1 на 90 тыс. в зависимости от популяции. В России эта частота равна 1 на 9 тыс. новорожденных [1, 2]. Если оба родителя являются гетерозиготными носителями мутации в гене CFTR, риск рождения больного муковисцидозом ребенка составляет 25%. Гетерозиготные носители не болеют муковисцидозом. По данным последних исследований, частота гетерозиготного носительства патологического варианта CFTR равна 3,58%, или 1:58 человек [3]. Заболевание чаще диагностируется в детском возрасте, характеризуется поражением желез внешней секреции и тяжелыми нарушениями функции органов дыхания [4, 5]. Несмотря на значительные успехи в лечении и повышении средней продолжительности жизни до 37 лет во многих странах, муковисцидоз по-прежнему остается неизлечимым и изнурительным заболеванием, сокращающим продолжительность жизни [6, 7]. Средний возраст смерти больных муковисцидозом в России в 2018 г. составил 22,6±9,9 года [3]. С учетом тяжести течения заболевания, неблагоприятного прогноза, а также количества возможных осложнений большое значение приобретает медико-генетическое консультирование семей, в которых есть дети, больные муковисцидозом. Выявление патогенного генетического варианта CFTR у эмбриона еще до его имплантации в полость матки стало возможным благодаря развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и программ преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) [8]. В 1992 г. благодаря ПГТ родился первый здоровый ребенок в паре носителей мутации [9]. Количество проводимых программ ВРТ с ПГТ неуклонно растет, и, по данным ежегодного отчета Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), в 2018 г. на территории Российской Федерации был проведен 10 631 цикл (в 2017 г. — 6212 циклов). Частота наступления беременности при переносе эмбриона после ПГТ составила 49,2% [10]. Использование ПГТ на анеуплоидии (ПГТ-А) и перенос эуплоидного эмбриона позволили повысить частоту живорождения у пациенток старшего репродуктивного возраста и пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе [11, 12]. Одним из наиболее частых показаний к проведению ПГТ на моногенные заболевания (ПГТ-М) является носительство мутаций в гене муковисцидоза [13], кроме того, использование этой методики позволяет предотвратить рождение детей с мышечной дистрофией 1-го типа, болезнью Гентингтона, β-талассемией, синдромом хрупкой X-хромосомы, спинальной мышечной атрофией, мышечной дистрофией Дюшенна, нейрофиброматозом 1-го типа, гемофилией A, синдромом Марфана и многими другими моногенными заболеваниями [14]. Таким образом, генетическое консультирование и последующее проведение программ ВРТ с применением ПГТ может стать предпочтительным выбором для пар, стремящихся избежать повторного рождения ребенка с муковисцидозом.

В настоящей работе описан клинический случай медико-генетического консультирования, обследования и лечения супружеской пары с ребенком, больным муковисцидозом. Результатом совместной работы акушеров-гинекологов, эмбриологов и генетиков стало рождение двух здоровых детей у супружеской пары с гетерозиготным носительством мутации F508del в гене CFTR. Работа одобрена этическим комитетом НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова и публикуется с согласия супружеской пары.

Описание клинического случая

Пациентка Р., 32 лет, в 2017 г. обратилась в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: менструации с 13 лет, цикл регулярный, по 5 дней через 30 дней, без особенностей. Половая жизнь с 15 лет, брак первый. Индекс массы тела 24 кг/м² (рост 163 см, масса тела 63 кг). Соматические и гинекологические заболевания отрицает. В анамнезе одна самопроизвольная беременность в 2012 г., завершившаяся своевременными самопроизвольными родами. Родилась девочка массой 3350 г, длиной 52 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов. Ребенку произведена срочная операция по поводу непроходимости кишечника, установлено наличие мекониального илеуса. Выставлен диагноз муковисцидоз.

Супружеская пара консультирована генетиками лаборатории молекулярно-генетических методов НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова. С помощью анализа высокополиморфных генетических маркеров STR (Simple Tandem Repeats) проведена косвенная ДНК-диагностика образцов периферической крови больного ребенка и его родителей. По данным молекулярно-генетического анализа, супруги являются гетерозиготными носителями генетического варианта F508del в гене CFTR. У больного ребенка эта мутация выявлена в гомозиготном состоянии. Тип наследования — аутосомно-рецессивный, риск повторного рождения ребенка с муковисцидозом в данном браке составляет 25% (высокий генетический риск). Паре рекомендовано лечение в программе ЭКО/ИКСИ (Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита) с проведением ПГТ на всех эмбрионах.

На этапе подготовки проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез выявлена фиброзно-кистозная мастопатия; пациентка консультирована маммологом: противопоказаний к проведению программ ВРТ и беременности нет.

Супругу 39 лет, брак первый. Соматически здоров, по данным спермограммы диагностирована астенотератозооспермия.

Кариотипирование обоих супругов по лимфоцитам периферической крови отклонений не выявило: 46, ХХ; 46, XY. Овариальная стимуляция по протоколу с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ) проведена с использованием менотропина в сочетании с фоллитропином-альфа с 3-го дня менструального цикла, суммарная доза гонадотропинов составила 2175 МЕ, длительность стимуляции — 9 дней. Триггер овуляции (хоригонадотропин-альфа) был назначен при достижении фолликулов диаметра 18 мм. Трансвагинальная пункция (ТВП) была выполнена через 36 ч после введения триггера под УЗ-контролем. Аспирировано 18 ооцитов, из них зрелых — 11, дегенеративных — 7. Эмбриологический этап проводили на одноступенчатых культуральных средах Irvine Scientific (США). Условия культивирования: мультигазовая смесь с пониженным содержанием кислорода (5,5% СО₂, 5% О₂, остаточный N₂). Учитывая показатели спермограммы в день ТВП, оплодотворение осуществляли методом ПИКСИ (интрацитоплазматическая иньекция сперматозоида, отобранного по физиологическому признаку) (Sperm Slow, «Origio», Дания). После оплодотворения на 1-е сутки получено 11 зигот 2PN2PB. Морфология эмбрионов оценивалась согласно классификации Гарднера [15]. На 5-е сутки культивирования произведены биопсия трофэктодермы и криоконсервация 3 бластоцист: 4АА, 4АА, 4ВА. На 6-е сутки культивирования были сбиопсированы и криоконсервированы еще 2 бластоцисты: 6ВА и 6АА. Криоконсервация эмбрионов выполнена методом витрификации с использованием наборов Kitazato («Kitazato Corporation», Япония) по инструкции производителя. По результатам ПГТ-А, выполненного по методике сравнительной геномной гибридизации (aCGH), 3 эмбриона из 5 имели эуплоидный набор хромосом. В результате проведения ПГТ-М на эуплоидных эмбрионах установлено, что эмбрион №2 с вероятностью более 75% не является носителем генетического варианта F508del в гене CFTR, эмбрионы №1 и №3 с вероятностью более 95% являются гетерозиготными носителями генетического варианта F508del в гене CFTR. К переносу рекомендовано 3 эмбриона.

Перенос размороженного эмбриона в полость матки осуществляли на фоне циклической гормональной терапии. С 5-го дня менструального цикла начата гормональная подготовка эндометрия препаратом 17-β-эстрадиола. С 15-го дня менструального цикла начато формирование лютеиновой фазы цикла препаратом дидрогестерона. Перенос размороженного эмбриона №1 с гетерозиготным носительством мутации F508del в гене CFTR осуществлялся на 20-й день цикла. Через 12 сут после переноса эмбриона уровень β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в крови составил 860 мМЕ/мл. Через 21 сут после переноса эмбриона, по данным УЗИ, в полости матки визуализировалось плодное яйцо. Беременность протекала без особенностей, пренатальный скрининг в I и II триместрах отклонений не выявил. Родоразрешение произведено в сроке 40 нед беременности путем операции кесарева сечения. Родилась живая доношенная девочка массой 3330 г, длиной 51 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов, здорова.

В лаборатории молекулярно-генетических методов НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова проведена ДНК-диагностика образцов периферической крови ребенка, в результате которой подтверждено носительство патогенного генетического варианта. В 2020 г. супружеская пара повторно обратилась в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. проф. Б.В. Леонова НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова с целью проведения программы переноса размороженного эмбриона. Гормональная подготовка эндометрия осуществлялась препаратами эстрадиола валерата и микронизированного прогестерона. На 18-й день цикла произведен перенос в полость матки размороженного эмбриона №2, не являющегося носителем патогенного генетического варианта. В результате проведенной программы переноса размороженного эмбриона наступила беременность. На 16-й день после переноса эмбриона уровень β-ХГЧ составил 5650 мМЕ/мл. Беременность протекала без особенностей. В сроке 39 нед беременности путем операции кесарева сечения родилась живая доношенная девочка массой 3260 г, длиной 50 см, оценка по шкале Апгар — 8/9 баллов, здорова.

Заключение

Как показывают многочисленные публикации российских и зарубежных исследователей [1, 2], мужчины и женщины с носительством мутаций в гене муковисцидоза обладают гетерогенной фертильностью. Современные возможности репродуктивной медицины позволяют предложить таким пациентам как тестирование эмбрионов на анеуплоидии, так и тестирование на мутации в гене CFTR без повторной биопсии. В рамках одной программы ВРТ целесообразно проведение профилактики рождения детей как с хромосомными нарушениями, так и с генными мутациями. Правильная тактика ведения пациентов в программах ПГТ-А+ПТГ-М позволяет снизить количество циклов ВРТ, необходимых для рождения здорового ребенка. Таким образом, уменьшаются финансовые затраты в расчете на рождение одного ребенка без хромосомных аномалий и выявленных наследственных заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.