Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место среди причин смерти во всем мире. Смертность от ССЗ в сельской популяции выше, чем в городской [1]. Концепция факторов риска (ФР) является научной основой профилактики ССЗ [2]. Согласно мнению экспертов ВОЗ [3], более 75% смертности от ССЗ можно предотвратить коррекцией модифицируемых Ф.Р. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и пропаганда здорового образа жизни (ЗОЖ) является одной из приоритетных задач здравоохранения в Российской Федерации (РФ) [4]. В результате реализации федеральной программы по диспансеризации определенных групп взрослого населения увеличилось выявление ФР ССЗ в 3,5 раза по сравнению с самообращением [5]. Наиболее эффективным и наименее затратным из методов профилактической стратегии является профилактическое консультирование (ПК) [6].

В ходе диспансеризации и профилактических медицинских осмотров установлено, что недостаточная информированность пациентов о важности выполнения профилактических рекомендаций связана с неэффективностью ПК пациентов, что обусловливает необходимость детального научного анализа эффективности разных видов ПК у пациентов с ФР ССЗ для поиска способов ее повышения [7]. В настоящее время отсутствуют данные проспективных исследований о сравнительной эффективности отдельных видов ПК у лиц с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском (ССР), а также критерии отбора для проведения группового ПК (ГПК).

Цель настоящего исследования — повышение эффективности ПК в сельской популяции Краснодарского края.

По дизайну исследование было открытым рандомизированным эпидемиологическим.

Обследована популяционная выборка (n=2189, средний возраст 47,72±16,6 года) взрослого населения сельской местности Краснодарского края. Среди обследованных преобладали женщины (n=1183, или 54%, средний возраст 48,95±17,2 года), доля мужчин составила 46% (n=1006, средний возраст 46,27±15,8 года). Выборка сформирована случайным образом по территориальному принципу на базе ЛПУ по методу L. Kish в три этапа: отбор лечебно-профилактических учреждений, врачебных участков и домовладений [8].

На I этапе из 8 имеющихся поликлиник сельского района случайным образом отобраны 4 (средняя численность населения обслуживания одной поликлиники составляла 25 тыс. человек); на II этапе таким же образом отобрано по 6 врачебных участков (средняя численность одного участка 2500 человек); на III с каждого участка выбрано по 100 домохозяйств (с шагом 20), из которых в исследование были включены по 1 человеку старше 18 лет с более ранней датой рождения (4 поликлиники × 6 врачебных участков × 100 домохозяйств = 2400 человек). Отклик составил 91,2%. В итоге объем выборки составил 2189 человек, процентная доля потерь — 8,8%.

Всем обследованным проводили анкетирование, антропометрические измерения, клинико-лабораторное обследование, оценку ССР с использованием адаптированной для РФ шкалы Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). Измеряли рост, массу тела, окружности талии (ОТ), бедер, АД; рассчитывали индекс массы тела (ИМТ); в сыворотке крови определяли уровни общего холестерина (ОХС) и глюкозы. Повышенным считали уровень ОХС 5,0 ммоль/л и выше; глюкозы — выше 6,1 ммоль/л [9]. Модифицируемые Ф.Р. ССЗ оценивали опросным методом на основании унифицированного вопросника, включенного в основную анкету диспансеризации и профилактического осмотра [10]. К употребляющим табак относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету в сутки [11]. Физическую активность оценивали как низкую при ходьбе в умеренном или быстром темпе (включая путь до места работы и обратно) менее 30 мин в день [10]. К критериям нерационального питания (НП) относили избыточное употребление сахара, меда и других сладостей (6 кусков/чайных ложек и более); отсутствие контроля жирности пищевых продуктов, когда пациент не обращал внимания на содержание жира и холестерина в продуктах при покупке и приготовлении пищи; недостаточное употребление овощей и фруктов (реже, чем 1 раз в день или менее 400 г), не считая картофеля [10]. Употребление алкоголя расценивали как чрезмерное, если доза алкоголя в пересчете на чистый этанол превышала 30 мл в сутки для мужчин и 20 мл для женщин [6]. Наличие артериальной гипертензии (АГ) регистрировали при АД 140/90 мм рт.ст. и более или меньшем уровне на фоне антигипертензивной терапии [12]. Согласно классификации ВОЗ (1997, 2003), при ИМТ не менее 30,00 кг/м² устанавливали диагноз ожирения. Абдоминальное ожирение (АО) определяли при ОТ у мужчин не менее 94 см, у женщин — 80 см [13]. У участников исследования в возрасте 40—65 лет (44,7%, из них мужчин — 47,1%, женщин — 52,9%; средний возраст — 53,15 ± 7,5 года) оценивали ССР.

Обследованные были распределены в три группы состояния здоровья [14]: 1-я группа — 42,6% (n=933, средний возраст 36,69±11,4 года; p<0,0001); 2-я группа — 5,1% (n=112, средний возраст 41,4±14,5 года; p<0,0001); 3-я группа — 57,3% (n=1144, средний возраст 57,37±14,4 года; p<0,0001). В настоящее исследование включены данные обследуемых 2-й и 3-й групп состояния здоровья с высоким и очень высоким суммарным ССР (группа динамического наблюдения) с откликом 80,1% (n=1006, из них 43,2% мужчин и 56,8% женщин, средний возраст 58,47±13,7 года), которые были повторно обследованы с интервалом в 3 года.

Лицам группы динамического наблюдения проводили углубленное ПК по коррекции ФР ССЗ: индивидуальное (ИПК) и групповое (ГПК) в отделении медицинской профилактики специально обученным медицинским персоналом. ПК проводили в соответствии с методическими рекомендациями «Организация проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра взрослого населения» [10]. Определенные критерии отбора пациентов в группы для ГПК в методических рекомендациях отсутствуют, поэтому с помощью метода бинарной логистической регрессии нами была разработана программа ЭВМ оптимального выбора вида ПК для конкретного пациента [10].

В исследовании также оценивали приверженность к выполнению профилактических рекомендаций по коррекции ФР ССЗ, поэтому в анкету включили нижеследующие вопросы:

1) Какие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний Вы знаете?

2) Проводил ли с Вами врач/иной работник когда-либо беседы о профилактике ССЗ?

3) Выполняете ли Вы рекомендованные врачом мероприятия по коррекции ФР ССЗ?

В зависимости от степени приверженности к выполнению профилактических рекомендаций выделены три группы пациентов:

1) приверженные — выполнявшие все рекомендации врача;

2) недостаточно приверженные — выполнявшие данные рекомендации частично;

3) неприверженные — не выполнявшие рекомендаций.

Посредством регрессионной модели, полученной с помощью метода бинарной логистической регрессии, проведен сравнительный анализ эффективности коррекции ФР ССЗ в группе пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в зависимости от вида ПК: ИПК и ИПК совместно с ГПК. В качестве метода проверки статистической гипотезы о равенстве долей использован z-критерий. Статистическая обработка проведена с использованием программ Statistica 6.10.1 и SPSS. Данные представлены в виде M±SD.

ФР ССЗ выявлены у 87,5% обследованных. Лицам, имеющим ФР ССЗ и низкий и умеренный ССР, проводили краткое П.К. Лица с высоким и очень высоким суммарным ССР (2-я и 3-я группы состояния здоровья — всего 1256 человек) были направлены в отделение медицинской профилактики для прохождения углубленного ПК, из которых прошли его 1006 человек (43,2% мужчин и 56,8% женщин, средний возраст 58,47±13,7 года), отклик составил 80,1% (из 2-й группы здоровья — 105 человек; из 3-й — 1001 человек). Группы для ГПК формировали по относительно однородным признакам (со сходными заболеваниями и/или ФР их развития). На ГПК были направлены 620 человек, из которых прошли его менее ½ обследованных (n=303). Отклик составил 48,9%. В группы были включены по 12 человек; в каждой группе проводили 4 занятия продолжительностью 60 мин каждое.

В зависимости от вида ПК в группе динамического наблюдения выделены две группы пациентов:

— 1-я группа — 703 (69,9%) человека (39,3% мужчин и 60,7% женщин; χ²=15,62; p<0,0001), получившие только углубленное ИПК; средний возраст 57,81±14,2 года;

— 2-я группа — 303 (30,1%) человека (52,5% мужчин и 47,5% женщин; χ²=15,262; p<0,0001), получившие ИПК и ГПК в Школе пациента (4 занятия продолжительностью 60 мин); каждое средний возраст 59,99±12,4 года.

Регрессионная модель, полученная с помощью метода бинарной логистической регрессии, позволила нам провести сравнительный анализ эффективности коррекции ФР ССЗ в группе пациентов с высоким и очень высоким суммарным ССР в зависимости от вида ПК: ИПК и ИПК совместно с ГПК. В качестве метода проверки статистической гипотезы о равенстве долей использован z-критерий.

Эффективность углубленного ПК среди мужчин через 3 года динамического наблюдения была достоверно выше (р<0,05) при сочетании ИПК и ГПК, чем при проведении только ИПК. Так, среди лиц с диастолическим АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и выше эффективность ИПК (снижение частоты ФР) составила 8,7%, а ИПК совместно с ГПК — 36,3%, что на 27,6% больше по сравнению с ИПК (табл. 1).

Напротив, среди курильщиков и лиц с НП эффективность углубленного ИПК была статистически значимо выше, чем при проведении ИПК совместно с ГПК, — на 11,8 и 12,7% соответственно; частота курения после углубленного ИПК снизилась на 18,4%, а после ИПК совместно с ГПК — всего на 6,6%.

Среди женщин максимальные различия по показателям эффективности между ИПК и ИПК совместно с ГПК выявлены среди лиц с ГХС и среди курильщиц. Для пациентов с ГХС эффективность ИПК составила 9,9%, а ИПК совместно с ГПК — 31,8%, что достоверно выше, чем при ИПК (разница составляет 21,9%) (табл. 2).

Частота приверженности рекомендациям врача после проведения ПК достоверно увеличивалась. Наиболее значительные результаты наблюдались у лиц с высшим образованием: после ИПК все пациенты следовали рекомендациям по коррекции ФР ССЗ, а после ИПК совместно с ГПК число неприверженных пациентов снизилось с 38,5 до 7,7%. Для лиц со средним образованием наиболее эффективным оказалось сочетание ИПК и ГПК, после которого число приверженных рекомендациям врача увеличилось с 3,1 до 39,4%. Наоборот, для лиц со средним специальным образованием оба вида ПК имеют сопоставимую эффективность: число приверженных рекомендациям врача после ИПК увеличилось на 38,4%, после ИПК совместно с ГПК — на 37,2% (табл. 3).

Таким образом, в большинстве случаев наибольшая эффективность коррекции ФР ССЗ через 3 года динамического наблюдения отмечена после ИПК совместно с ГПК. Статистически достоверные различия снижения частоты ФР ССЗ по сравнению с ИПК наблюдались по таким ФР ССЗ, как АО, ГХС, чрезмерное употребление алкоголя. Частота данных факторов снижалась после ИПК совместно с ГПК независимо от пола. У мужчин после ИПК совместно с ГПК отмечено снижение случаев повышенного ДАД и НФА, у женщин — повышенного САД, избыточного ИМТ и табакокурения. После ИПК по сравнению с ИПК совместно с ГПК наблюдается достоверное снижение случаев табакокурения у мужчин, НП у женщин и гипергликемии у лиц обоих полов. Чувствительность предложенной модели составляет 74,3%, специфичность — 81,6%. С учетом разработанной математической модели алгоритм выбора вида ПК для коррекции ФР ССЗ у лиц с высоким и очень высоким ССР выглядит следующим образом (рис. 1).

В процессе исследования также решалась задача создания модели, с помощью которой по сочетанию социально-демографических параметров, ФР ССЗ, уровня образования, выявленных у обследованного, возможно определить оптимальный вид ПК: ИПК или ИПК в сочетании с ГПК. Данную задачу решали с помощью метода бинарной логистической регрессии. Регрессионную модель строили отдельно для мужчин и женщин, чтобы полностью учесть гендерную специфику. Таким образом, было создано две модели — R1 (мужчины) и R2 (женщины).

К социально-демографическим показателям были отнесены: пол (D1); возраст (D2); наличие ВО (D3).

К факторам риска ССЗ отнесены: САД ≥140 мм рт.ст. (Х1); ДАД ≥90 мм рт.ст. (Х2); ИМТ ≥30 кг/м² (Х3); АО (Х4); ОХС ≥5,0 ммоль/л (Х5); концентрация глюкозы более 6,1 ммоль/л (Х6); НФА (Х7); НП (Х8); курение (Х9); чрезмерное употребление алкоголя (Х10). Все включенные в модель факторы имеют бинарную шкалу (1 — да, 0 — нет), за исключением переменной «возраст», которая имеет количественный уровень измерения.

В регрессионные модели были включены все перечисленные факторы без учета их статистической значимости методом прямого включения, за счет чего показатель R2 был достаточно низким (у мужчин — 0,232; у женщин — 0,368). Однако построенные модели были статистически достоверны на уровне р<0,05 (для мужчин р=0,049, для женщин р=0,02). Предсказательная точность моделей превышала 70% (табл. 4).

Регрессионный анализ показал, что у мужчин ведущими факторами, с помощью которых можно определить оптимальный вид ПК, являются чрезмерное употребление алкоголя и НП (р<0,05); наличие ВО и ИМТ>30 кг/м² (р<0,15; уровень статистической тенденции) (табл. 5).

Для вычисления наиболее эффективного метода ПК, исходя из сочетания социально-демографических параметров и ФР ССЗ, были использованы уравнения бинарной логистической регрессии вида:

где Z = b₀ + b₁X₁ + … + b_nX_n; b_n – регрессионные коэффициенты, X_n – значения предикторов.

Исходя из данных табл. 2, для модели R1 (мужчины) уравнение, вычисляющее параметр Z, будет иметь вид:

Z_R1 = 0,358 – 0,002·возраст – 0,498·ВО – 0,003·САД – 0,113·ДАД – 0,507·ИМТ + 0,442·АО + 0,070·ГХС – 0,183·глюкоза + 0,127·НФА – 0,472·НП – 0,357·курение + 0,746·алкоголь.

Для модели R2 (женщины):

Z_R2 = 0,572 – 0,007·возраст + 0,206·ВО – 0,407·САД + 0,387·ДАД + 0,0167·ИМТ + 1,154·АО + 0,443·ОХС – 0,423·глюкоза + 0,039·НФА – 0,672·НП + 0,713·курение + 0,151·алкоголь.

Результатом построения модели стал калькулятор, позволяющий с помощью полученных регрессионных уравнений определить оптимальный вид ПК для коррекции ФР ССЗ у лиц высокого и очень высокого ССР. ИПК признавали оптимальным при Y≥0,5. Соответственно при Y<0,5 оптимальным считали сочетания ИПК с ГПК.

Результаты нашего исследования выявили достоверно более значимую положительную динамику модифицируемых ФР ССЗ в группе обследованных, получивших оба вида ПК (ИПК совместно с ГПК). Аналогичные данные получены в исследовании А.В. Петрищевой и И.Н. Рямзиной, показавших положительное влияние на динамику ФР ССЗ обучения жителей Перми в Школе здоровья [15]. В работе по реализации организационной модели первичной профилактики ССЗ, проводившейся в Барнауле среди работников железнодорожного транспорта в течение 3 лет, была отмечена положительная динамика — снижение частоты курения в 1,6 раза, ГХС в 1,8 раза, АО в 1,3 раза [16]. Более высокий уровень приверженности к выполнению рекомендаций и лечению среди женщин отмечен в исследовании Т.С. Алексеевой и соавт. [17]. Наименее приверженными к выполнению профилактических рекомендаций в нашем наблюдении были лица со средним уровнем образования (45,6%), что согласуется с данными других исследований [18]. В частности, в американской работе показано, что внедрение рекомендаций по лечению АГ в 2014 г. в масштабах всей популяции позволило бы предотвратить 56 000 сердечно-сосудистых событий и 13 000 смертей от ССЗ в год [19].

По результатам многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III (2008), в реальной клинической практике среди пациентов с АГ показатель приверженности лечению за 6 лет (с 2002 по 2008 г.) увеличился на 16,9% [20].

Результаты аналитического исследования А.М. Калининой [21] по проблеме ПК пациентов с ХНИЗ показали, что ГПК более эффективно, если подкрепляется ИПК. Построение алгоритмов ПК основных поведенческих ФР ХНИЗ позволяет достичь принципиально нового подхода в профилактике этих заболеваний.

Таким образом, разработанная нами программа ЭВМ позволяет с учетом ФР ССЗ, социально-демографических показателей и уровня образования персонифицировать выбор оптимального вида ПК для коррекции ФР ССЗ у лиц высокого и крайне высокого ССР.

В группе с высоким и очень высоким суммарным ССР через 3 года после ПК выявлена достоверная положительная динамика модифицируемых ФР ССЗ; статистически значимо более приверженными к выполнению рекомендаций были лица, получившие оба вида ПК — углубленное ИПК и ГПК.

Углубленное ИПК наиболее эффективно для коррекции табакокурения у мужчин, НП у лиц обоих полов; сочетание углубленного ИПК и ГПК — для коррекции АГ, АО, ГХС, чрезмерного употребления алкоголя у лиц обоих полов, табакокурения, ожирения — у женщин, НФА — у мужчин (чувствительность 81,6%; специфичность 74,3%).

Участие авторов:

Концепция и дизайн, сбор и обработка материала — И.К.

Статистическая обработка данных, написание текста — И.К.

Редактирование — Е.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Комиссарова Ирина Михайловна, аспирант [Irina M. Komissarova, graduate student]; адрес: 353240, Россия, Краснодарский край, ст. Северская, ул. Краснодарская, д. 55 [address: Krasnodarski Krai, Art. Severskaya, 55 Krasnodarskaya street, 353240 Russia]; https://orcid.org/0000-0002-3638-9471; e-mail: klimenteva_08@mail.ru

Болотова Елена Валентиновна, д.м.н., доцент [Elena V. Bolotova, PhD, assistant professor]; https://orcid.org/0000-0001-6257-354X; e-mail:bolotowa_e@mail.ru