Рак молочной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием среди женщин, составляя 22,5% всех случаев злокачественных новообразований. Согласно последним данным, в 2023 г. заболеваемость раком молочной железы в Российской Федерации составила 105,77 на 100 тыс. населения, что подчеркивает необходимость эффективной диагностики и лечения осложнений, возникающих у пациентов, перенесших данное заболевание [1—3, 5]. Одним из наиболее распространенных осложнений у пациентов с диагнозом рака молочной железы является лимфедема. Лимфедема — это накопление богатой белком жидкости в тканях вследствие нарушения работы лимфатических сосудов [21]. Во всем мире данным заболеванием страдают 140—250 млн человек. Основными причинами развития лимфедемы являются хирургические вмешательства, химиотерапия и лучевая терапия. Биопсия сторожевого лимфатического узла позволяет минимизировать объем хирургического вмешательства, сокращая частоту выполнения полной лимфодиссекции. Однако, несмотря на меньшую травматичность метода, примерно у 7% прооперированных пациентов все же возникает лимфостаз, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования данной методики [4]. Факторы риска, такие как масса тела, инфекции и травмы руки после операции, также способствуют развитию лимфедемы [6].

Стадирование лимфедемы проводится согласно актуальной (2023) классификации Международного общества лимфологов (International Society of Lymphology), в которой лимфедема подразделяется на четыре стадии [7] (см. таблицу).

Стадирование лимфедемы (классификация Международного общества лимфологов) [7]

Ранняя диагностика лимфедемы играет важную роль в выборе тактики лечения и прогнозировании течения заболевания. Физикальный осмотр включает измерение окружности и объема конечности с использованием математических моделей, таких как усеченный конус. Для определения окружности используют рулетку. Измерение производят с интервалом 5—6 см, начиная от локтя, двигаясь вверх к плечу, затем вниз к тыльной поверхности кисти [8—10].

Инструментальные методы диагностики включают современные технологии, такие как лимфосцинтиграфия, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультрасонография и ультразвуковая эластография.

Магнитно-резонансная томография — метод визуализации, позволяющий получить изображение в высоком разрешении, оценить лимфатическую дисфункцию и охарактеризовать патологию, не подвергая пациента высоким дозам ионизирующего облучения по сравнению с другими методами диагностики [17]. С помощью МРТ возможно визуализировать анатомию лимфатических сосудов, лимфодренажные схемы, описать изменения лимфатической системы у пациентов с лимфедемой, например как дермальный обратный поток (зона диффузии контрастного вещества в подкожной ткани, вызванная проксимальной лимфатической обструкцией) и сотовый рисунок (сетчатая структура с увеличенными жировыми карманами, окруженными толстыми линиями, что характерно для лимфедемы) (рис. 1). МРТ позволяет наиболее точно классифицировать лимфедему, планировать лечение и последующее наблюдение [14]. Может использоваться МРТ как бесконтрастная, так и с использованием контрастных веществ. Бесконтрастная МРТ не дает полной визуализации лимфатической системы и направлена на определение подкожно-жировой клетчатки для установления стадии лимфедемы.

Рис. 1. Визуализация лимфатической системы с помощью магнитно-резонансной томографии.

а — общий вид пациентки; б — задержка лимфатической жидкости в подкожно-жировом слое пораженной конечности; в — отмечается уплотнение подкожной ткани, появляется ячеистый рисунок, вызванный фиброзированными мягкими тканями и жировой гипертрофией; г — визуализируются лимфатические сосуды, содержащие лимфатическую жидкость. Сосуды расширенные, извитые. Непрерывный лимфатический сосуд (большая стрелка) на левом предплечье, вена (маленькая стрелка) правого предплечья [16].

Наиболее распространенным контрастным веществом является препарат на основе гадолиния. Вещество вводится методом внутрикожной инъекции в объеме 0,6—2,0 мл, при этом локализацией введения являются межпальцевые промежутки верхних или нижних конечностей. Проникновение вещества осуществляется в лимфатические капилляры с последующим распространением по лимфатическим сосудам. Во время введения препарата пациенты могут испытывать болевые ощущения, которые могут варьировать от незначительных до сильно выраженных. Иногда в месте введения препарата появляется отек. Для нивелирования болезненных ощущений контрастное вещество смешивают с анестетиком и проводят инъекцию тонкими иглами [18].

Наиболее оптимальное время для визуализации лимфатической системы с использованием контрастного усиления — 20—30 мин после введения препарата. При использовании бесконтрастного метода исследования время обследования увеличивается от 15 до 90 мин.

Биоимпедансный анализ также показал высокую чувствительность в диагностике ранних стадий лимфедемы, он используется для оценки объема жидкости в конечностях [19].

Метод основан на измерении электрического сопротивления тканей организма. Вода и другие компоненты тела имеют разное сопротивление электрическому току. Поэтому, измеряя электрическое сопротивление в разных частях тела, можно получить информацию о составе тела, включая количество воды, мышечную и жировую массу.

Биоимпедансный анализ может помочь в диагностике и оценке степени лимфедемы. Он позволяет определить количество жидкости в тканях и оценить распределение жировой и мышечной массы. Это может быть полезно при выборе методов лечения и мониторинга эффективности терапии.

Ультразвуковое исследование — наиболее часто используемый метод диагностики благодаря его доступности и безопасности. Основными критериями оценки являются толщина кожных и фасциальных тканей, что позволяет определить скопление жидкости и наличие фиброза, объем и эластичность подкожной клетчатки. Критерием оценки является определение контура и толщины мышц. В зависимости от положения больного мягкие ткани могут деформироваться, для этого при помощи датчика необходимо поддерживать постоянное давление, чтобы подкожно-жировая клетчатка оставалась равномерной. Толщина мышцы определяется как расстояние от самой высокой точки на границе кости до самой высокой точки на границе фасции. На конечности с лимфатическим отеком происходит значительное уменьшение толщины мышечной ткани в сравнении с непораженной стороной [19].

Ультразвуковая эластография используется для дифференциальной диагностики пораженной ткани от нормальной, оценки ее жесткости, увеличения толщины дермы, изменения от гипоэхогенности к гиперэхогенности подкожного слоя и задержки жидкости в дерме, междольковом пространстве и поверхностной фасции. Хроническая лимфедема характеризуется расширением подкожного слоя с анэхогенными продольными столбами и эхогенными ободками. Использование ультразвуковой эластографии было изучено при многих солидных опухолях молочной железы, щитовидной железы, почек и предстательной железы, а также при хронических заболеваниях печени и для визуализации лимфатических узлов [15, 20].

Существует методика визуализации деформации. Визуализация деформации включает эластографию деформации с помощью акустического радиационного импульса силы (acoustic radiation force impulse — ARFI). Эластография деформации зависит от оператора и требует ручной компрессии, в то время как при ARFI датчик удерживается неподвижно, а смещение ткани производится как внутреннее физиологическое движение от акустической силы, создаваемой системой. В данном подходе компрессию следует контролировать и оптимизировать для лучшего контрастирования тканей [15]. Результаты компрессионной эластографии можно дифференцировать с использованием различных биомаркеров визуализации. Результаты обычно сообщаются как субъективное описание цветового представления на эластограмме, варьирующее от красного (более жесткая ткань) до синего (более мягкая ткань) [6, 15].

Лимфосцинтиграфия является радионуклидным методом визуализации лимфатической системы и остается «золотым стандартом» диагностики, особенно на ранних стадиях, когда требуется точная оценка лимфатических сосудов. Простота и безопасность использования и неинвазивный характер являются основным преимуществом данной методики [11, 12].

В дистальную часть поврежденной конечности подкожно вводится инъекция радиофармпрепарата Технефит ^99mTc [23], накапливающегося в лимфатической системе. Далее при помощи гамма-датчика определяются уровень накопления и распределение изотопа по лимфатическим сосудам. Визуализация осуществлялась через 45, 120 и 240 мин. Лимфедема подтверждалась при наличии следующих результатов: асимметричное поглощение изотопа лимфатическими узлами, формирование коллатеральных лимфатических каналов, увеличение времени поступления радиофармпрепарата в лимфатический коллектор (>45 мин) [12].

В норме визуализация лимфатических сосудов происходит в течение 3—5 мин после введения радиофармпрепарата, что свидетельствует об адекватной дренажной функции лимфатической системы. Однако у пациентов с лимфедемой наблюдаются значительные отклонения от физиологического лимфооттока. Вместо четкого прослеживания лимфатических путей отмечается диффузное распространение контраста, что свидетельствует о повышенной сосудистой проницаемости и несостоятельности лимфатического пассажа. На ранних стадиях формирования лимфатического отека может осуществляться асимметричное накопление изотопа в проекции лимфатических путей. При развитии тяжелых форм заболевания появляется персистенция радиофармпрепарата в месте инъекции [13].

Результаты лимфосцинтиграфии у пациентов с лимфедемой демонстрируют следующее характерное изменение: генерализованное распределение радиофармпрепарата, отражающее патологическое увеличение сосудистой проницаемости. На ранних стадиях заболевания наблюдаются четко выраженная асимметрия лимфатического дренажа, пролонгированная динамика накопления изотопа в проекции лимфатических коллекторов. При запущенных формах проявляется снижение транспортной функции лимфатической системы. У пациентов с развитием вторичной лимфедемы возникают деформация регионарных лимфоузлов, замедленное контрастирование узловых структур, нарушение топографии лимфатических путей [13].

Флюоресцентная диагностика с использованием индоцианина зеленого (indocyanine green — ICG) представляет собой современный метод, позволяющий неинвазивно оценивать состояние лимфатической системы. ICG-флюоресцентная диагностика осуществляется путем подкожного введения ICG в пораженную конечность, после чего с помощью инфракрасной камеры регистрируется распределение флюоресцентного красителя в лимфатических сосудах. Этот метод позволяет точно оценить лимфатические пути, степень поражения и помогает при стадировании лимфедемы. ICG-метод является безопасным и высокоинформативным, предоставляя данные, сопоставимые с результатами лимфосцинтиграфии [14, 15].

Флюоресцентная диагностика с использованием ICG применяется для визуализации лимфатических сосудов на ранних стадиях заболевания, позволяя определить замедление лимфооттока и деформацию лимфатических путей. При этом методе фиксируются такие признаки, как наличие коллатеральных каналов и асимметрия накопления ICG в лимфатических узлах. Данный подход показал свою эффективность при обследовании пациентов с первичной и вторичной лимфедемой [16, 18] (рис. 2).

Рис. 2. ICG-лимфография. Этапы визуализации сосудов.

а — ICG-лимфография передней поверхности здоровой правой верхней конечности. Белая стрелка указывает на локоть. Лимфатические сосуды v. cephalica (α) и v. basilica (β) визуализируются в виде линейных узоров; б — «звездчатый» дермальный рисунок обратного тока правого предплечья: множество флюоресцирующих пятен, без видимых лимфатических сосудов. Белые стрелки указывают на запястье; в — «диффузная» флюоресценция делает невозможным обнаружение лимфатических сосудов. Развивается вследствие диффузной экстравазации лимфы [22].

Таким образом, комплексный подход, включающий раннюю диагностику, современные методы визуализации и инновационные терапевтические стратегии, является ключевым в эффективном управлении лимфедемой у пациенток, перенесших лечение по поводу рака молочной железы. Последние исследования подтверждают важность индивидуального подхода, а использование новых методик, таких как ICG-лимфография и ультразвуковая эластография, позволяет добиться улучшения диагностики и прогнозирования течения заболевания.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Funding. The study had no sponsorship.