Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) — распространенное гинекологическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и васкуляризацией эктопической ткани, подобной эндометрию, и сопровождающееся выраженной нейровоспалительной реакцией. Оно отмечается у 7—10% женщин репродуктивного возраста [1, 2] и составляет до 17% пациенток гинекологического профиля в России [3].

Этиопатогенез НГЭ остается недостаточно изученным, несмотря на многочисленные исследования в этой области. Большинство специалистов сходятся во мнении, что он многокомпонентен, и целый ряд звеньев нуждается в дальнейшем подробном изучении. Особенно много неясностей и дискуссионных вопросов в отношении патофизиологии хронической тазовой боли (ХТБ) при НГЭ, которая является достаточно частым и наиболее неприятным его проявлением. Эндометриоз обнаруживается у 71—87% женщин с ХТБ [2].

Исследованию патогенетических механизмов ХТБ при НГЭ посвящено большое количество научных работ последних лет. Выраженность боли связывают с клинической формой НГЭ. По современной классификации выделяют поверхностный, овариальный и глубокий инфильтративный эндометриоз. ХТБ и тяжелая диспареуния в большей степени патогномоничны для глубокого инфильтративного эндометриоза [4]. Развитие ХТБ объясняют воспалительными и спаечными процессами, нарушением структуры нервов за счет глубокой инвазии эндометриоидных имплантатов. В эндометриоидном очаге повышен уровень провоспалительных медиаторов — простагландинов, цитокинов, фактора роста нервов (ФРН), участвующих в формировании боли. Особое значение имеет ФРН, увеличивающий количество сенсорных нейронов и ноцицептивных рецепторов на них [5].

Важной характеристикой ХТБ при НГЭ является частое несоответствие интенсивности и стойкости болей морфологической стадии и степени эндометриоза, глубине и распространенности эндометриоидных инфильтратов. Оно подтверждено многочисленными исследованиями [6—8]. Также отмечено, что тяжесть диспареунии может быть обратно пропорциональна распространенности патологического процесса [8]. Хирургическое удаление очагов эндометриоза рассматривается как эффективная мера облегчения ХТБ, однако нередко боль сохраняется после операции или рецидивирует через 12 мес при отсутствии морфологических изменений [9—11]. Систематический обзор исследований показал, что после хирургического удаления эндометриоидных очагов 25% женщин продолжали жаловаться на постоянную боль, 15,5% — отметили рецидив боли, а 22,6% — были повторно прооперированы в течение 24 мес [12].

Приведенные данные со всей очевидностью демонстрируют необходимость поиска других дополнительных причин развития и поддержания ХТБ, в первую очередь пристального исследования центральных механизмов боли при НГЭ и целого ряда психосоциальных факторов, вызывающих и поддерживающих боль.

Психофизиология хронической боли

В настоящее время хроническая боль рассматривается не только как результат периферических повреждающих воздействий, а учитывает нейропластичность всей модулирующей боль системы. Хроническая боль объясняется дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов, и может иметь различные патогенетические механизмы. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других — феномен сенситизации нейронов, в третьих — развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией субстанции P, ФРН и нейрокининов в пораженном органе [13, 14].

В соответствии с психофизиологическими механизмами выделяют ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную боль [15]. Нейропатическая боль возникает вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы, дисфункциональная же боль не связана с видимым органическим поражением нервной системы, а обусловлена функциональными изменениями ее отделов, участвующих в контроле боли. ХТБ рассматривается в первую очередь как дисфункциональная.

Предполагается, что одним из ключевых механизмов существования дисфункциональных болевых синдромов является центральная сенситизация (ЦС) — повышение возбудимости нейронов ЦНС, приводящее к возможности их активизации подпороговыми безвредными сигналами, поддержанию ощущения боли в отсутствие острого повреждения, а также к усилению или искажению восприятия неприятных ощущений [15—17]. Ее характерными клиническими проявлениями являются аллодиния (боль в ответ на «неповреждающие» физиологические стимулы, в норме не обладающие раздражающим действием) и гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым раздражителям). Считается, что повышенная возбудимость системы, модулирующей боль, может быть вызвана активацией систем, ведающих эмоциональным стрессом, возбуждением, вниманием, т.е. в ее патогенетических механизмах на первое место выдвигаются психологические и социальные факторы [15]. При этом сама боль реальна, приносит страдание, но не вызвана повреждающим воздействием.

Многочисленные исследования показывают, что ХТБ при НГЭ не является прямым результатом анатомических поражений, а включает в той или иной степени центральный компонент боли [18—21]. Выдвигается ряд гипотез, объясняющих поддержание, генерализацию и усиление ХТБ при НГЭ. Среди них: 1) периферическая сенситизация новых чувствительных волокон в очагах эндометриоза; 2) ЦС, независимая от периферической передачи сигналов; 3) распространение сенсибилизации по разветвлениям крестцового отдела позвоночника; 4) центральная интеграция висцеральных сигналов и развитие висцеросоматических рефлексов, вызывающих повышенный тонус в болезненной области [19—22]. Длительное существование нейровоспалительного процесса и болевой афферентации до постановки диагноза «эндометриоз» и проведения соответствующей терапии (практика показывает, что нередко проходит от 8 до 12 лет [23]), ведет к дезадаптации периферических ноцицепторов, делает их гиперчувствительными. Хроническая периферическая гиперчувствительность индуцирует изменения в ЦНС, нарушая процессы обработки боли [24] и обеспечивая ее сохранение после морфологического разрешения воспаления [25].

Центральная обработка информации в системе боли происходит в миндалине, таламусе, гипоталамусе, островковой, соматосенсорной, цингулярной и префронтальной отделах коры, латеральной вентромедиальной области ствола [26, 27]. Миндалина играет ведущую роль в трансформации эмоциональной сферы при ХТБ. Ее широкие связи с отделами коры определяют развитие ЦС при стрессе различного генеза. Важную роль в развитии хронической боли и ЦС имеет антиноцицептивная система, модулирующая боль через стволовые on- и off-клетки. Тревога, страх, депрессия, катастрофизация, инсомния, социальная дезадаптация усиливают активность on-клеток и открывают ворота боли на уровне головного мозга. Позитивные эмоции, успех, социальная поддержка, физическая активность активируют off-клетки и уменьшают боль [27].

ЦС характеризуется расширением рецептивных полей. Как следствие, присоединяются болевые симптомы, не обусловленные непосредственно поражением тканей эндометриозом, — в мочевом пузыре, мышцах тазового дна и др. У пациенток с ХТБ часто возникает напряженность тазовых мышц. Межорганная сенсибилизация органов малого таза — толстой кишки и влагалища, толстой кишки и мочевого пузыря, мочевого пузыря и матки, в том числе при НГЭ подтверждена экспериментально [28, 29].

При обсуждении нейропатического характера боли при ХТБ нередко упоминается миофасциальный синдром, под которым понимается мышечное состояние, когда есть локальная и отраженная боль, генерируемая миофасциальной триггерной точкой (МТТ) [19, 30]. Последняя представляется как пальпируемый узелок в напряженных мышцах и связках, который спонтанно или при стимуляции направляет боль за пределы конкретного локального участка. Развитию МТТ при эндометриозе способствуют сенсибилизация и активация нервной системы. Они могут формироваться в области передней брюшной стенки, мышц тазового дна, особенно мышц, поднимающих задний проход, и внутренней запирательной мышцы. В этих случаях пациентки могут жаловаться на усиление боли при движении или сокращении мышц. Нередко выявляется общий гипертонус мышц [19].

У женщин с ХТБ как на фоне эндометриоза, так и без него отмечается высокая коморбидность с другими ХБС, не связанными напрямую с генитальной сферой, — хронической болью в пояснице, хронической головной болью напряжения, фибромиалгией, мигренью, синдромом раздраженного кишечника (СРК), хроническим рецидивирующим и посткоитальным циститом, вульводинией [31, 32]. Почти у ¹/₂ женщин с ХБС мочевого пузыря имеется эндометриоз, до 75% пациенток с болевым синдромом мочевого пузыря имеют СРК [32].

Сочетающиеся ХБС различаются по своим клиническим проявлениям, но нередко имеют такие общие симптомы, как подверженность заболеванию преимущественно женщин, утомляемость, нарушение сна, физическое недомогание, проблемы с мышлением и перепады настроения (тревога, депрессия). В связи с этим для них предложен общий термин «синдромы центральной сенситизации» (Central Sensitivity Syndromes — CSS). Исследователи считают, что CSS имеют общие центральные механизмы. Предполагается их связь с особенностями обмена простагландинов и серотонина, регуляции тонуса гладкомышечных клеток, а также с особенностями восприятия боли у таких пациенток. Авторы считают, что некоторые из CSS могут быть первичными и способствовать тазовым симптомам, которые будут имитировать эндометриоз. Совместное существование перекрывающихся болевых состояний может коррелировать с нарастанием тяжести симптомов и ухудшением исходов лечения. С другой стороны, все они реагируют на лечение, нацеленное на их общие механизмы [5, 27, 32].

ЦС сопровождается функциональными и морфологическими изменениями головного мозга, регистрируемыми при позитронной эмиссионной томографии, функциональной магнитно-резонансной томографии (ФМРТ) и электроэнцефалографии. Обнаруживаемые изменения объема серого вещества в гипоталамусе пациенток с эндометриозом и ХТБ рассматривают как поддерживающие центральные компоненты эндометриоз-ассоциированной боли [26, 33]. Они могут являться следствием постоянной ноцицептивной стимуляции и быть обратимыми при эффективном лечении болевого синдрома. А.А. Аверченкова [34] обнаружила при ФМРТ женщин с ХБС меньшую активизацию областей, активных при острой боли, и увеличение активности регионов, не являющихся частью спиноталамического пути и ответственных за мотивацию и эмоции.

Активно изучается связь системы модуляции боли со стрессовыми состояниями и избытком глюкокортикоидов (ГК). Выделяют несколько направлений реакций на стресс: нейроэндокринное, поведенческое и вегетативное. Представлена модель обоюдонаправленных взаимодействий центральной и периферической нервной системы (включая восприятие боли), эндокринной и иммунной систем. Нейроиммуноэндокринные реакции на стресс связаны в первую очередь с усилением выброса кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ) и активацией всей гипоталамо-гипофизарно-кортикоидной оси (ГГКО). Функционирование оси осуществляется по системе обратной связи, и при недолгом воздействии стрессора система возвращается к состоянию гомеостаза. Длительно действующий стрессор ведет к длительной избыточной выработке ГК, способных вызывать глубокие нарушения иммунного и воспалительного ответа с последующим возникновением боли. Кроме того, ГК способны усиливать активность миндалины, что способствует поддержанию гиперреактивности и делает систему неуправляемой. В результате стресс любой этиологии или даже незначительное усиление воспаления запускают максимальную реакцию возбуждения, увеличивается общая тревожность, снижается центральный порог восприятия боли и усиливается само чувство боли. Постоянное увеличение количества ГК и снижение активности серотонинергических и дофаминергических нейронов приводят к депрессии, апатии, астении, усилению воспаления и боли [35]. Кроме того, сама ХТБ вызывает стойкое нейровегетативное возбуждение в головном мозге, ведущее к выбросу КРФ, а также факторов воспаления в кровь, в первую очередь тучных клеток. Формируется порочный круг, поддерживающий и усиливающий боль.

Все перечисленные выше патологические процессы определяют несоответствие выраженности и характера ХТБ морфологическим изменениям в органах и тканях, а также поддержание болей уже после удаления патологических очагов и морфологического разрешения воспаления на фоне терапии [10, 23, 25, 36]. Чем в большей степени выражены центральные компоненты боли, тем меньше вероятность повлиять на ХТБ, используя рутинные медикаментозные и хирургические методы лечения, направленные на периферические патогенетические механизмы развития боли.

Определение центральных механизмов в патогенезе ХТБ

Определение центральных механизмов в патогенезе ХТБ при НГЭ — важный аспект работы с ней [26]. Специалистами был предложен ряд критериев, позволяющих разграничить ноцицептивную боль, являющуюся результатом органического поражения органов и тканей, и боль, имеющую центральные механизмы.

Диагностическим критерием может быть характер боли. Для дисфункциональной боли характерно снижение порога восприятия: боль возникает при действии подпороговых раздражителей (гипералгезия), «неповреждающих» физиологических стимулов» (аллодиния) или спонтанно без каких-либо стимулов [16]. Отмечают, что ноцицептивная боль обычно усиливается ночью, в то время как психогенная боль ночью «спит». Ряд авторов в качестве диагностического признака включения центральных механизмов боли рассматривают наличие напряженности мочевого пузыря и мышц тазового дна, обнаружение МТТ [19, 30].

Лидская шкала нейропатических симптомов и знаков нейропатической боли (LANSS) [26, 37] позволяет оценить, является ли боль результатом преимущественного поражения нервной системы или нет (нейропатической или ноцицептивной). Для определения ЦС валидным и удобным для использования в клинической практике является «Опросник центральной сенситизации» (CSI-R) (русскоязычная версия) [38].

Может быть использована шкала катастрофизации боли J. Sallivan, поскольку она вносит существенный вклад в формирование центральных механизмов хронизации боли.

Психоэмоциональное состояние женщин с ХТБ при НГЭ

Очевидно, что боли при НГЭ влияют на психоэмоциональное состояние и сексуальную функцию женщин. Однако существуют многочисленные данные и об обратном влиянии.

Исследователи, изучающие ХТБ, считают ее развитие и поддержание тесно связанными с психической патологией. Последняя встречается у женщин с генитальными болями чаще, чем у женщин без них. Депрессию и другие аффективные расстройства обнаруживают у 40—90% пациенток [39, 40]. С другой стороны, клиническая практика показывает, что депрессия характеризуется разнообразными жалобами на соматическую боль. В общей популяции у пациентов с хронической болью депрессия выше, чем у людей без боли, а тяжесть боли усугубляет депрессию. Таким образом, связь депрессии с болью представляет собой типичный случай «курицы и яйца» с неоднозначными причинно-следственными взаимоотношениями [41]. Это подчеркивает важность лечения депрессии при ХТБ при любом варианте развития событий. И.Ю. Щеглова [42] считает ХТБ сложным психосоматическим синдромом, психопатологическая составляющая которого включает сенсорные, аффективные и идеаторные нарушения, которые можно отнести к депрессивным, тревожно-фобическим и соматоформным расстройствам.

Значительную роль в развитии и поддержании ХТБ, в том числе при НГЭ, могут играть тревожные черты личности, генетическая предрасположенность к тревожным расстройствам, при которых corpus amygdaloideum (миндалина) способна усиливать реакцию нервно-вегетативного возбуждения на боль и снижать болевой порог [13].

Многочисленные исследователи подчеркивают роль психосоциальных факторов в развитии ХТБ — психических травм, стресса. Обсуждают особое влияние физического и сексуального насилия на развитие ХТБ [13, 14, 41]. В исследовании И.Р. Айриянц и М.И. Ягубова [14] 12,5% женщин с ХТБ указали на сексуальное насилие в анамнезе. Отмечается важность эмоциональной депривации в детстве, раннего отделения от родителей (52%), амбивалентного отношения к родителям при высоком уровне зависимости от матерей, задержки полового созревания (38%) [13, 14]. В качестве значимых психосоциальных патогенных факторов указывают на повышенный уровень тревоги, страх боли, социальную изоляцию, ограничение активности.

Риск развития ХТБ может определять психологический дистресс, не обязательно сопровождающийся психопатологией, достигающей синдромального уровня. Женская генитальная область — удобный плацдарм для развертывания психосоматических и соматопсихических реакций. Это обусловлено ее значимостью для репродуктивной и сексуальной функций, с которыми ассоциируется ощущение женственности. Ее нарушение может быть причиной фрустраций и эмоционально-аффективных реакций. Имеют значение интимность половой сферы, скудная или противоречивая информация о ее функционировании, внутреннее расположение гениталий (большую часть их нельзя увидеть), тонкая чувствительность генитальных эрогенных зон. Все это создает предпосылки для психогенно обусловленных телесных сенсаций в гениталиях, трансформации неспецифических ощущений в болевые при неудовлетворительной реализации сексуальности, партнерских конфликтах. Особенности воспитания, гендерные проблемы могут формировать непринятие собственной женственности с ее специфическими атрибутами и вызывать дискомфорт и генитальные боли, связанные с моментами специфически женского функционирования (менструации, половая жизнь).

Стоит еще раз заметить, что психогенные факторы рассматриваются как имеющие четкие биологические корреляты, связанные со стрессом и реакциями на него.

В последние годы исследователи много внимания уделяют феномену катастрофизации боли (КБ) как ее предиктору. Катастрофизация характеризуется дезадаптивной, негативной оценкой определенных симптомов и повышенным вниманием к ним. В ней выделяют 3 компонента: постоянное размышление о каком-то симптоме, преувеличение тяжести заболевания и безнадежность (убежденность, что ситуация непреодолима) [43]. Исследователи, активно изучающие эту проблему, рассматривают КБ как отдельный феномен, не всегда связанный с выраженностью аффективных расстройств [43, 44]. Результаты систематического обзора исследований, посвященных изучению взаимосвязи катастрофизации и хронической боли, показывают, что катастрофизация, наряду с депрессией и тревожностью, может являться значимым фактором в развитии ХБС. Дальнейшее изучение вопроса позволит лучше понять механизмы формирования ХБС и найти новые мишени для терапии [45].

Активно изучаются нейропсихологические механизмы КБ. Модель «предвзятости внимания» объясняет ее повышенным вниманием к боли и связанными с этим когнитивно-эмоциональными процессами. Другая модель связывает КБ с нарушениями оценки боли, степени ее потенциального вреда, выбора способа ее преодоления, а также с пессимистической оценкой перспектив. Исследователи отмечают, что люди, способные строить успешные социальные связи, менее склонны к развитию КБ. Недоверие же к близким и дискомфорт в интимной сфере тесно коррелируют с высоким уровнем КБ. Активно обсуждается роль нейротрансмиттерных нарушений, приводящих к изменениям когнитивных, эмоциональных и двигательных реакций на боль, а также роль эндокринных и иммунологических нарушений в развитии феномена КБ [44].

Распространение получила концепция «избегания страха», в соответствии с которой катастрофические мысли и страх ведут к избеганию определенных ситуаций, что может вызвать ощущение беспомощности, депрессию, а затем и боль [41]. Клиническое значение данного подхода заключается в возможности управления болью с помощью когнитивно-поведенческих техник. Также КБ может существенно затруднять терапию. Пациентки с КБ склонны говорить о том, что «все ужасно», «все плохо, как обычно», «лучше не становится» даже при явном снижении боли.

Диагностика выраженности КБ проводится психометрическим методом с помощью специальных шкал.

Сексуальность женщин с ХТБ при НГЭ

Сексуальные дисфункции (СД) у женщин с ХТБ при НГЭ исследованы в меньшей степени, чем их психоэмоциональное состояние. В основном рассматривалась диспареуния как прямой результат структурных поражений генталий. В дальнейшем биопсихосоциальный подход позволил объяснить частое несоответствие характера диспареунии имеющимся поражениям, выявить психосоциальные факторы, включенные в механизмы поддержания боли. Именно на них в последнее время фокусируется внимание исследователей. Стоит заметить, что сексуальность в представлениях женщины всегда тесно связана с состоянием ее генитальной области, и это может определять двунаправленные взаимоотношения ХТБ и сексуальной функции.

Многочисленные исследования показывают наличие различных СД у большинства женщин с ХТБ. По данным C. Dix [46], они имеют место у 48% пациенток с ХТБ, в то время как в общей популяции отмечаются лишь в 6,5% случаев. И.Ю. Щеглова [42] наблюдала разнообразные СД у 68% пациенток с ХТБ, причем у 35% из них СД были еще до развития ХТБ. Отмечено, что женщины с генитальными болями не только чаще имеют СД, у них также больше негативных эмоций, связанных с сексуальным функционированием и выше уровень сексуального дистресса. При этом не было отмечено значительных различий в качестве жизни и психопатологической симптоматике [39].

Самым частым сексуальным расстройством при ХТБ на фоне НГЭ является диспареуния, которая отмечается почти у 1/2 женщин с ХТБ [14, 42, 47]. Общепризнанно, что диспареуния при ХТБ имеет сложную природу, не ограниченную лишь влиянием гинекологической патологии. На ее развитие и выраженность влияют описанные выше механизмы ЦС и такие психосоциальные факторы, как стресс, психическое и сексуальное насилие в прошлом, нарушение психосексуального развития (ПСР) женщин, психические травмы в партнерских отношениях [13, 41, 42, 48, 49]. Именно поэтому выраженность диспареунии при НГЭ и связанной с ним ХТБ часто не коррелирует с распространенностью эндометриоидных поражений.

N. Orr и соавт. [32] выделили несколько клинико-патогенетических вариантов глубокой диспареунии (ГД) при НГЭ в зависимости от наличия ЦС. Первый вариант включает женщин с выраженной ГД и болезненностью мочевого пузыря и тазового дна. Авторы предположили у них наличие ЦС, что было подтверждено достоверно более высокими показателями CSI в сравнении с женщинами других групп. Исследователи наблюдали в этой группе женщин более выраженную ГД даже при минимальных эндометриоидных поражениях. Второй вариант включает женщин с выраженной ГД, но без болезненности мочевого пузыря и тазового дна (предполагалось, что у них ГД вызвана самим эндометриоидным поражением). Третий вариант — подгруппа без ГД или с ее небольшой выраженностью. Данная типология может помочь в выборе индивидуализированной терапии женщин с ГД при НГЭ. Женщинам с выраженной ГД, болезненностью и повышенным тонусом мочевого пузыря и тазового дна с высокой вероятностью потребуется помощь, не ограниченная хирургическим лечением и гормональной супрессией.

Наличие и выраженность ГД, по данным исследователей, ассоциированы с повышенным уровнем тревоги, избеганием страха, высоким уровнем КБ и депрессией [32, 41]. Депрессия обычно перекрывает эффекты катастрофизации. Также в исследованиях была прослежена связь между депрессией и болезненностью мочевого пузыря или тазового дна [32]. Клиническая практика нередко показывает нам сочетание НГЭ (без ХТБ) с поверхностной диспареунией и вульводинией. Эти данные подтверждают важность психосоциальных факторов в формировании и хронификации сексуальных болей и диктуют необходимость их учета при выборе терапии.

Диспареуния часто ведет к избеганию половых контактов из-за боли, однако обычно она сочетается с глубокими нарушениями сексуальности и отношения к ней. Следствием диспареунии могут быть снижение либидо и возбуждения, оргазмические дисфункции и партнерские сексуальные дисгармонии. Женщины часто говорят о чувствах вины и стыда из-за женской неполноценности. Эти чувства и сопутствующие СД могут усиливать болевую симптоматику и вести к полной «сексуальной закрытости». У женщин с ХТБ отмечают более низкие показатели сексуального желания и возбуждения, а также прогрессивное снижение либидо и удовлетворенности половой жизнью по мере увеличения продолжительности генитальных болей [39, 50]. Имеются сообщения о меньшей частоте половых актов и других сексуальных действий (петтинг). Это позволяет говорить не только о страхе боли при половом акте, но и о сниженном интересе к половой активности в целом (как первичном, так и вторичном) [48, 51, 52].

Среди женщин, обращающихся к врачам по поводу ГД, широко распространены депрессивные симптомы, нарушение социальных контактов, негативные эмоциональные воспоминания о сексуальном опыте (зачастую предшествовавшем развитию болей), нарушения ПСР [39, 49]. Многие авторы отмечают, что большое число женщин не обращаются к врачам по поводу своей диспареунии, им не ставят диагноз, они не получают лечения. Отказ оправдывают нехваткой времени, убежденностью, что «проблему решить невозможно», «для женщины нормально ощущать боль при половом акте и не испытывать удовольствия». Они затрудняются начать разговор на сексуальную тематику, однако, когда врач задает вопросы о сексуальной функции, с большим интересом обсуждают качество своей половой жизни и имеющиеся проблемы.

Партнерские факторы также могут иметь значение. Отмечено, что выраженность диспареунии усиливается при высоком уровне катастрофизации у партнера [53].

Ряд исследований был посвящен изучению влияния ХТБ и ГД у женщин с НГЭ на оргазмическую функцию и сексуальное удовлетворение. Стоит заметить, что роль оргазма для сексуального удовлетворения женщины индивидуальна. Некоторые женщины считают его обязательным, а другие — рассматривают близость с партнером как более важную [54]. В целом же переживание оргазма является важной частью полноценной сексуальной жизни женщины и ее сексуального удовлетворения. Исследования показали, что женщины с ХТБ и НГЭ значительно реже, чем женщины без хронических заболеваний гениталий, испытывают оргазм во время полового акта, однако способность к оргазму при мастурбации или иных некоитальных действиях у них не нарушается и сопоставима с женщинами контрольной группы [50, 55—58].

Полученные данные демонстрируют, что ХТБ при НГЭ в значительно большей степени нарушает партнерские показатели сексуальности, чем физиологические. Ожидание боли и отказ от половых контактов ложатся тяжким бременем на партнерские отношения. Более вероятны неудовлетворенность этими отношениями, их разрыв. Стоит иметь в виду, что различные виды некоитальных сексуальных действий могут быть ресурсом для повышения сексуальной удовлетворенности женщины и ее партнера, сохранения интимности в паре. Клиническая практика и данные исследований подтверждают более высокие показатели оргастичности женщин при некоитальных сексуальных действиях, чем при влагалищном половом акте. К сожалению, женщины с ХТБ и диспареунией в партнерских парах не часто используют некоитальные сексуальные практики без болезненной интроекции, даже если партнер их предлагает и поддерживает, а диспареуния сильна. Практика показывает, что это в большей степени связано с психосоциальными факторами — предпочтением традиционного сексуального сценария (полового акта с завершением в виде мужского оргазма) как «нормального» сексуального взаимодействия, несмотря на то, что он ведет к усилению боли, снижению либидо, возбуждения и оргазма.

Партнерские сексуальные практики, обеспечивающие оргазмическую разрядку, сексуальную удовлетворенность женщины, теплоту и интимность в паре, важны при ХТБ. ХТБ может усиливаться на фоне застоя в малом тазу при хронической сексуальной неудовлетворенности. Не исключена возможность того, что застой, реакции фрустрации могут ощущаться как хроническая тупая боль [47].

Представляют интерес исследования характера партнерских отношений, сексуального поведения и отношения к сексуальности женщин с диспареунией. Ряд авторов указывают, что 33—49% женщин с сексуальными болями скрывают от партнера свои переживания [59—62], а 81,6% сообщивших партнеру о своих болях, говорят, что он «немного болезненный» (существенно преуменьшают значимость боли). Также была выявлена корреляция: женщины, отмечающие незначительное удовольствие от полового акта, имеют в 3 раза больше шансов умалчивать о сексуальных болях [62].

Проведенные качественные исследования выявили ряд социокультурных факторов, руководствуясь которыми, женщины терпят болезненный секс и не сообщают об этом партнеру: нежелание и неумение обсуждать свою сексуальность, нормализация болезненного секса, использование гендерных сексуальных сценариев («женщина должна быть скромной и пассивной, ставить желания и удовольствия мужчин выше своих собственных»), социальное позиционирование полового акта с вагинальным проникновением как единственного «нормального», желание сохранить близость, желание избежать конфликта, гендерное давление для участия в сексе и недовольство и гнев при отказе [61, 63, 64]. Опыт сексологической практики заставляет рассматривать такую позицию женщин как деструктивную, способствующую усилению ГД и хронизации генитальных болей.

В последние годы получены многочисленные данные о влиянии характера партнерских отношений на удовлетворенность сексуальными контактами и выраженность сексуальных болей. Высокая удовлетворенность партнерством, свободное общение по вопросам сексуальности, подбор менее болезненных способов сексуальных контактов, замена старых сексуальных сценариев новыми, приносящими удовольствие, являются важными факторами преодоления сексуальных болей у женщин с НГЭ, укрепляют интимность, делают сексуальное взаимодействие более комфортным [16, 53, 65—70].

Терапия

Терапия ХТБ при НГЭ является серьезной проблемой в связи с многофакторной этиологией, частым включением ЦС в патогенетические механизмы боли, разнообразием клинических форм, высокой коморбидностью с другими ХБС, разной степенью включенности психических и психосоциальных факторов, высокой терапевтической резистентностью. Требуют внимания и СД, вызывающие выраженный стресс и включающиеся в механизмы формирования боли. Все это определяет необходимость индивидуализированного междисциплинарного терапевтического подхода.

На практике женщины с ХТБ при НГЭ в первую очередь обращаются к врачам-гинекологам, получают соматоориентированную терапию (гормональную супрессивную и хирургическую). Она эффективна в отношении не только ХТБ, но и ГД. Исследователи отмечают снижение выраженности ГД и улучшение показателей сексуальности у женщин после оперативного лечения и при длительной гормональной терапии диеногестом [71—75]. Несмотря на определенное улучшение сексуального функционирования, частота ГД и других СД у этих женщин все равно остается достаточно высокой [71]. Отсутствие эффекта соматической терапии или недостаточный эффект, в первую очередь в плане восстановления сексуального функционирования, требуют расширения терапевтических подходов [71, 76, 77].

Многие женщины с ХТБ при НГЭ имеют коморбидные психические и сексуальные расстройства, но в поле зрения психиатров, психотерапевтов и сексологов попадают чаще всего после длительного неэффективного лечения и неоднократных хирургических вмешательств [76]. В литературе есть данные, что 20% всех лапароскопий проводятся для выяснения причин ХТБ, но почти у 61% пациенток не удается обнаружить структурных изменений, объясняющих существование боли [40]. К сожалению, в акушерско-гинекологической литературе нейрофизиологические аспекты ХТБ отображены достаточно формально [60], а в практике недостаточно внимания уделяют связи ХТБ с психическими процессами и нарушениями [61]. Именно поэтому многие авторы подчеркивают важность и необходимость консультации психиатра перед диагностической лапароскопией для пациенток, не реагирующих на соматоориентированную терапию. Она помогает предотвратить ненужные хирургические мероприятия и их осложнения из-за склонности пациенток к соматизации и фиксации на болевых ощущениях.

В настоящее время признана эффективность комплексного междисциплинарного подхода к терапии женщин с ХТБ при НГЭ с привлечением полипрофильных бригад [14, 19, 49, 77—80]. Он включает обязательное выявление возможных центральных механизмов тазовой боли и СД. При их констатации женщинам необходима индивидуализированная помощь, включающая психофармакотерапию, психотерапию, физиотерапию и ряд других методов [19, 79].

Высокая частота аффективных расстройств у женщин с ХТБ и СД (в первую очередь диспареунией) определяет широкое использование психофармакотерапии. Выбор препарата определяется синдромологической структурой расстройства. Используют антидепрессанты, нормотимики. Эффективность показали трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, не только воздействующие на депрессивную симптоматику, но также эффективно поддерживающие антиноцицептивную систему (дулоксетин, милнаципран, венлафаксин) [14, 81—83]. Для воздействия на нейропластический компонент боли широко используют противосудорожные препараты с аналгезирующим и анксиолитическим действием (прегабалин, габапентин) [14, 83]. При наличии тревожных и соматизированных расстройств назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда [42].

Многие авторы подчеркивают важность стратегий, направленных на снижение стресса на всех уровнях курации пациенток с ХТБ. Указывают на необходимость установления эмпатического контакта и доверительных отношений с врачом [14, 80, 84—86]. Ощущение пациентки, что врач верит ее словам, понимает, что с ней происходит, знает, как помочь, и сделает это, является самым мощным плацебо. Нейробиологически реализация «эффекта плацебо» осуществляется через серотонинергические, дофаминергические и опиатергические пути. Противоположный ему эффект ноцебо (повреждающий, ятрогенный) реализуется через активацию холецистокинина, облегчающего передачу боли. Эффект ноцебо может запускаться из-за неосторожных, вызывающих беспокойство слов врача, его невнимательного отношения и несложившегося контакта [14, 48, 85]. В связи с этим необходимым является обучение медицинских работников, врачей нейрофизиологическим аспектам ХТБ, роли психосоциальных факторов в ее развитии, принципам комплексной терапии и профилактики хронизации боли.

Важным компонентом полидисциплинарного подхода является психотерапия. Широко используют когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), направленную на исследование и изменение мыслей по поводу боли. КПТ позволяет снизить масштаб переживаний и связанную с ними тревогу, создать оптимистичную перспективу разрешения проблемы и тем самым снизить интенсивность ХТБ и диспареунии. Особенно важной является КПТ в работе с катастрофическим мышлением, характерным для женщин с ХТБ при НГЭ. Важной точкой приложения служит страх негативной оценки окружающими. Доказательные исследования, в том числе с использованием ФМРТ, подтвердили большее положительное влияние КПТ на боль в сравнении с другими психотерапевтическими методами [86]. Она может быть рекомендована как в индивидуальном, так и в групповом формате, что особенно важно в соматической клинике.

Продемонстрирована эффективность терапии, основанной на майндфулнессе, при ХТБ, СД и сексуальных болях [87]. В систематическом обзоре применения майндфулнесс терапии для лечения СД была отмечена обратная связь между развитием осознанности и СД [88]. Осознанность используется для развития способности ощущать свое тело в настоящем без суждений и для повышения интероцептивного осознания, что может привести к улучшению внимания к сексуальным стимулам за счет снижения барьеров для сексуального функционирования (нарушения внимания к телесным ощущениям, самооценка, симптомы депрессии и тревоги). Исследования показали, что майндфулнесс терапии в сочетании с психообразованием, КПТ и упражнения для тазового дна могут увеличить желание, возбуждение, удовлетворенность и оргазм у женщин с СД и болями [88].

При выявлении миофасциального синдрома, повышенного тонуса мышц тазового дна и мочевого пузыря используются физиотерапия и методы миофасциального расслабления [19]. Инъекции ботулинического токсина A (Ботокс) в триггерные точки тазового дна тоже применяются для лечения МТТ, однако они не рекомендованы к использованию для этой цели и являются терапией off-label.

Важную роль в терапии ХТБ при НГЭ и сопутствующих ему СД играет сексуальное консультирование пар. Оно направлено на обсуждение сексуальности партнеров, диапазона сексуальной приемлемости, выбор наиболее оптимальных и безболезненных способов сексуального взаимодействия, в первую очередь более широкого использования некоитальной сексуальной активности как временного или преобладающего варианта. Обсуждение боли с партнером может помочь женщине уменьшить ее интенсивность за счет укрепления интимности или адаптации сексуальных действий в соответствии с болями, в том числе выходя за рамки проникающего полового акта. Сексуальное консультирование позволяет устранить или снизить проявления диспареунии, восстановить или создать сексуальную гармонию в паре, снизить уровень сексуального стресса, а нередко и снизить существенно проявления ХТБ [89, 90].

Женщины с ХТБ при НГЭ часто имеют различные нарушения ПСР, опыт сексуального и физического насилия. Эти проблемы требуют глубокой психотерапевтической работы. При СД и нарушениях ПСР весьма эффективна сексуальная терапия по специализированным программам для конкретных СД. Важным является разъяснение женщинам аналгезирующего влияния сексуального возбуждения, ведь боль и удовольствие конкурируют на опиоидных рецепторах. В процессе секстерапии активно используются безболезненные сексуальные контакты без вагинального проникновения, создающие доверие в партнерских взаимоотношениях и формирующие позитивные ожидания (а с ними, как известно, ассоциируется снижение боли) [49, 85, 86]. Женщин предупреждают о возможности проведения полового акта с вагинальным проникновением только при высокой степени возбуждения.

Сексуальная терапия помогает установлению теплого телесного контакта с собственным телом, с партнером, дает возможность испытать удовольствие, сформировать оптимальный сценарий сексуального взаимодействия. Секстерапевтические упражнения «чувственного фокусирования» и «необязывающего коитуса» дают опыт постепенного выбора движений, дающих приятные ощущения вместо боли при половом акте (известно, что чувственные границы боли и удовольствия очень тонки). Все это позволяет разорвать порочный круг боли и сексуальной фрустрации. Секстерапия опосредованно влияет на деструктивные установки, связанные с нарушениями ПСР, и нередко являющиеся причиной противоречивого личностного смысла диспареунии [85].

Заключение

Анализ литературы и собственный опыт работы свидетельствуют о многофакторном генезе и полиморфной клинической картине ХТБ при НГЭ и связанных с ней СД. Исследования демонстрируют их тесную взаимосвязь с психической патологией непсихотического уровня — депрессивными, соматоформными, ипохондрическими расстройствами. Патогенетические механизмы всех этих состояний тесно переплетены, что создает и укрепляет порочный круг взаимовлияний, усиливающий и поддерживающий болевую симптоматику. Со временем она уже перестает зависеть от морфологических изменений тканей, определяемых эндометриоидным процессом.

Эффективная терапия ХТБ при НГЭ и сопутствующих СД требует оценки всех компонентов состояния пациентки и их патогенетических механизмов, объективизации тяжести болевого синдрома и его связи с конкретными морфологическими поражениями, оценки всех патофизиологических механизмов боли в каждом отдельном случае, оценки психического статуса женщины и ее сексуальной функции, психосоциальных факторов, включенных в патогенез расстройства. Психотерапевтическая помощь должна включаться в комплексное лечение ХТБ при НГЭ в виде КПТ и терапии, основанной на осознанности. Обсуждение с пациенткой ее сексуальности и сексологическая помощь являются важным звеном терапии, поскольку нарушенная сексуальная функция становится или изначально является фактором, усугубляющим ХТБ. Восстановление сексуальной гармонии, повышение удовлетворенности женщины и ее партнера, укрепление интимности в партнерстве являются важными факторами снижения стресса

Очевидна необходимость комплексного междисциплинарного подхода к диагностике и терапии с участием полипрофессиональной команды специалистов (гинеколога, психиатра, психотерапевта, сексолога, а также при необходимости невролога). Он позволяет повысить эффективность терапии, сократить ее длительность, существенно повысить качество жизни женщин.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.