Введение

Инсульт является неотложным неврологическим состоянием и основной причиной инвалидности и смерти во всем мире [1, 2]. В последние годы, в отличие от общей заболеваемости инсультом, которая снижается, отмечается рост заболеваемости инсультом, ассоциированным с беременностью [3]. Инсульт у беременных и родильниц встречается в 3 раза чаще, чем у небеременных женщин аналогичного возраста. При этом частота негеморрагического инсульта варьирует в пределах 34—85%, а геморрагического — 15—66% от общего числа инсультов [4]. В основе патогенеза инсульта у беременных лежат как уникальные механизмы, связанные с гестационным процессом (изменения гемодинамики, гиперкоагуляция, водно-электролитный дисбаланс), так и рост сердечно-сосудистых (гипертоническая болезнь, болезни сердца) и других (ожирение, курение) факторов риска, включая гипертонические расстройства во время беременности, массивные кровотечения, инфекции, мигрень, цереброваскулярную патологию [2, 5—7]. Наибольший риск развития инсульта у матери наблюдается в третьем триместре беременности и в течение 12 недель после родов [5]. У пациенток с инсультом, ассоциированным с беременностью, отмечены высокие уровни смертности и заболеваемости [8]. В настоящее время количество руководств по профилактическим мерам и лечению инсульта у матерей ограничено из-за отсутствия проспективных исследований, а также из-за исключения беременных и родильниц из клинических испытаний [2]. Тактика обследования беременной с подозрением на инсульт не отличается от таковой для общей популяции: важны нейровизуализация головного мозга, определение этиологии и факторов риска развития инсульта, а также раннее вмешательство [7].

К редким, но важным факторам риска развития геморрагического инсульта во время беременности относится кавернозная мальформация (КМ) головного мозга. Манифестация КМ разрывом во время беременности является сложной проблемой, для решения которой необходимы немедленное вмешательство и междисциплинарный подход с участием акушеров-гинекологов, нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов и неонатологов [2, 9, 10]. Мы представляем редкий пример двух беременностей у одной пациентки с геморрагическим инсультом вследствие разрыва КМ головного мозга и нейрохирургическим лечением при первой беременности. Повторная беременность наступила через 9 лет.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 25 лет, срок беременности 35—36 недель, доставлена бригадой «скорой помощи» в приемное отделение родильного дома при ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» 16.10.13 с жалобами на головокружение, усиливающееся при изменении положения тела, слабость, тошноту, однократную рвоту. Данные жалобы появились внезапно и отмечались в течение 3 сут.

Из анамнеза жизни: наследственность не отягощена, родители живы, инсультов и судорог у них не отмечалось.

Перенесенные заболевания: миопия средней степени; склеропластика в возрасте 17 лет; хронический гастрит; аутоиммунный тиреоидит; эутиреоз. В возрасте 18 лет проведено лечение хламидиоза.

Менструальная функция — без особенностей. Данная беременность первая, наступила самостоятельно. На учет по беременности встала в срок 8—9 недель. До 35 недель беременность протекала без осложнений. Ухудшение состояния отмечено с 14.10.13, когда внезапно появились перечисленные выше жалобы.

Общее состояние средней тяжести. Головной боли нет, зрение ясное. Уровень артериального давления (АД) 120/80 и 125/80 мм рт.ст. Частота пульса — 82 уд. в 1 минуту. Матка овоидной формы, увеличена соответственно 35—36-й неделе беременности, не возбудима при пальпации. Шевеление плода ощущается хорошо. Сердцебиение плода 140—144 уд. в 1 минуту. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус. Сознание ясное. Контактна, ориентирована. Менингеальных симптомов нет. Зрачки симметричные, реакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы симметричные. Мышечный тонус одинаковый с обеих сторон. Патологических стопных знаков и нарушений чувствительности нет. Координаторные пробы выполняет уверенно.

Диагноз при поступлении: Беременность 35—36 недель. Головное предлежание. Подозрение на транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Миопия средней степени. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.

Выполнены ультразвуковое исследование (УЗИ) и кардиотокография (КТГ) плода, осмотр глазного дна, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Результат УЗИ: беременность 35—36 недель, головное предлежание, маловодие, предполагаемая масса плода — 2400 г.

Результат КТГ плода: нормальное состояние плода.

Исследование глазного дна: ангиопатия сетчатки без грубой очаговой патологии.

Результат МРТ: кавернозная мальформация правой лобной доли с признаками перенесенного кровоизлияния (с формированием гематина), размерами 2,1×1,4×1,6 см. Кисты обоих верхнечелюстных синусов: справа —2,8 см, слева — 3,0 см.

В связи с кровоизлиянием из-за разрыва КМ правой лобной доли проведена срочная консультация нейрохирургом. Беременная переведена в отделение нейрореанимации для дальнейшего обследования и лечения.

Данные лабораторных анализов крови и мочи без выраженных патологических отклонений. Hb — 106 г/л.

Результат ЭКГ: ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 85 уд. в 1 мин. Вертикальная ЭОС. Вариант ЭКГ нормы.

При эхокардиографии патологические изменения не выявлены.

Результат МРТ головного мозга в ангиорежиме: МР-косвенные признаки артериовенозной мальформации (АВМ) правой височной области.

Ультразвуковое транскраниальное ангиосканирование с допплерографией и цветовым картированием брахиоцефальных артерий на экстракраниальном и интракраниальном уровнях показало наличие признаков гипертонической макроангиопатии со сформированными артериальными деформациями. Скоростные характеристики кровотока в пределах возрастных нормативных значений, без выраженной асимметрии. Гемодинамически значимых изменений нет.

При ультразвуковом ангиосканировании с допплерографией и цветовым картированием артерий и вен нижних конечностей не выявлены эхографические признаки тромбоза исследуемых сосудов. Кровоток магистрального типа на всех уровнях локации.

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговые и инфильтративные изменения не выявлены.

Клинический диагноз: Беременность 35—36 недель. Головное предлежание. Кавернома правой лобной доли с признаками перенесенного кровоизлияния объемом 3 мл. Нормохромная анемия легкой степени. Миопия высокой степени. Аутоиммунный тиреоидит. Эутиреоз.

Для выбора тактики ведения пациентки, способа родоразрешения и принятия решения о необходимости нейрохирургической операции проведен совместный консилиум в составе врачей-нейрохирургов, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-анестезиологов-реаниматологов и врачей-неонатологов.

Заключение междисциплинарного консилиума: беременной с КМ и признаками перенесенного кровоизлияния показано оперативное лечение. Однако, учитывая небольшой объем кровоизлияния, стабильный соматический и неврологический статус, срок беременности 35—36 недель, решено отсрочить нейрохирургическое лечение и дату родоразрешения до достижения физиологического созревания плода. Родоразрешение и оперативное лечение назначено на 24.10.13.

В течение 8 дней пациентка находилась под наблюдением в отделении нейрореанимации, ее состояние оставалось стабильным. Состояние плода ежедневно контролировалось с помощью КТ (в пределах нормы). Проводилась инфузионная, нейропротективная, антиоксидантная терапия, оксигенотерапия.

При сроке беременности 37 недель под эндотрахеальным наркозом в плановом порядке произведены две операции:

1. Поперечное надлобковое чревосечение. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с поперечным разрезом. Извлечена живая доношенная девочка, массой 2940 г, ростом 50 см и оценкой по шкале Апгар 7—8 баллов. Кровопотеря — 600 мл.

2. Костно-пластическая трепанация черепа в правой заднелобной области. Микрохирургическое удаление каверномы с применением интраоперационного УЗ-сканирования. Кавернома выделена полностью и удалена. Образовалась полость размерами 2×2,5×2,5 см. Мелкие артериальные и венозные сосуды на стенках полости коагулированы, обложены пластинами препарата Тахокомб.

Результат гистологического исследования: Основная масса удаленного препарата представлена гемолизированными эритроцитами и неравномерно утолщенной за счет гиалиноза стенкой крупного сосуда. Рядом расположены более мелкие тромбированные сосуды. По периферии сформирована ложная капсула с лимфоцитарной инфильтрацией. Перифокально располагалась мозговая ткань со скоплением гемосидерофагов и множеством мелких сосудов со склерозированными стенками.

В послеоперационном периоде проводилась минимальная инфузионная (с целью коррекции объема циркулирующей крови), комплексная противоотечная, антибактериальная, антианемическая, гастропротективная, утеротоническая терапия. Проведена профилактика судорожного синдрома, выполнено подавление лактации.

Ребенок выписан домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Родильница выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки.

Реабилитационные мероприятия проводились в соответствии с общими принципами реабилитации нейрохирургических больных.

В дальнейшем пациентка контролировала свое состояние, рецидива неврологических симптомов не было. В 2019 г. начала беспокоить эпизодическая умеренная двусторонняя головная боль давящего характера. Пациентка принимала нестероидные противовоспалительные препараты с положительным эффектом. Проведен МРТ-контроль: картина состояния после удаления кавернозной ангиомы правой лобной доли с послеоперационными кистозно-глиозными изменениями. Осмотр врачом-неврологом. Высказано предположение, что головная боль имеет первичный характер (двусторонняя, давящая, средней интенсивности) и обусловлена наличием остеохондроза шейного отдела позвоночника. В 2020 г. по поводу миопии высокой степени проведена склеропластика.

Повторная беременность наступила самостоятельно в 2022 г. Женщина встала на учет при сроке беременности 9 недель. В первом триместре беременности выявлен гестационный гипотиреоз (медикаментозная компенсация). В сроке 26 недель по поводу витреохориоретинальной дистрофии сетчатки выполнена лазерная коагуляция. Нарастания и изменения характера головной боли не наблюдалось. Проведено триплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока: гемодинамически значимых препятствий кровотоку и вариантов строения внечерепных отделов брахиоцефальных артерий нет. Отмечена непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков. На электроэнцефалограмме патологии не выявлено. В остальном беременность протекала без осложнений.

В процессе ведения пациентки учтены наличие рубца на матке после операции кесарева сечения, предполагаемые крупные размеры плода (по данным УЗИ, около 4000 г), состояние после нейрохирургической операции по поводу кровоизлияния в результате разрыва КМ. В сроке 39 недель 2 дня пациентка родоразрешена в плановом порядке путем операции кесарева сечения под спинальной анестезией. Родился живой доношенный мальчик, массой 3820 г, ростом 55 см. Оценка по шкале Апгар — 8/8 баллов. Общая кровопотеря составила 600 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Мать и новорожденный выписаны домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

КМ головного мозга являются разновидностью АВМ и представляют собой большое скопление аномально тонкостенных и расширенных капилляров. В зависимости от количества вовлеченных сосудов КМ могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В отличие от других пороков развития сосудов головного мозга в КМ отсутствуют прямые артериовенозные коммуникации и паренхима головного мозга. Клиническая картина КМ весьма вариабельна как по симптоматическим проявлениям, так и по естественному течению. КМ могут проявляться головной болью, очаговыми неврологическими нарушениями, судорогами, кровоизлияниями или случайными находками. Основным механизмом, лежащим в основе клинических проявлений КМ, является склонность к внутриочаговым и внеочаговым кровоизлияниям [11, 12]. В современных исследованиях установлено, что предикторами кровоизлияния из КМ являются одиночное поражение, увеличение размеров КМ более 10 мм и предшествующее симптоматическое кровоизлияние [13—15].

Анализ многочисленных описаний случаев геморрагического инсульта вследствие разрыва КМ во время беременности показал, что у 50% этих пациенток диагноз КМ впервые поставлен только во время беременности [16]. Акушерское и нейрохирургическое ведение таких беременных сложно, так как не существует четко установленной и систематизированной тактики [17—19]. Кровоизлияние из КМ является грозным осложнением во время беременности [20], поэтому задержка диагностики и времени принятия решения о нейрохирургическом лечении должна быть сведена к минимуму [5, 21]. Необходимо сопоставить тяжесть симптомов, риск повторного кровоизлияния и риск хирургического вмешательства на этом сроке беременности [21]. При этом необходимо учитывать локализацию КМ, количество геморрагических проявлений, срок беременности, сопутствующие заболевания, баланс рисков для матери и плода [7, 22].

Первичным диагнозом у нашей пациентки было подозрение на ТИА, так как кровоизлияние в результате разрыва КМ во время беременности — это редкое явление, а правильная оценка поражения во время беременности затруднена [23]. В связи с внезапно появившимися неврологическими симптомами, указывающими на возможные сосудистые нарушения в центральной нервной системе, срочно проведена МРТ головного мозга. В таких случаях МРТ является методом первой линии с высокой диагностической ценностью и без воздействия ионизирующего излучения [10, 24]. При проведении МРТ выявлены кровоизлияние в правой лобной доле размерами 21×14×16 мм (около 3 мл) вследствие разрыва одиночной КМ. Пациентка срочно переведена в отделение нейрореанимации для дальнейшего обследования, консультаций специалистов и выбора дальнейшей тактики. Обследование в условиях нейрореанимации позволило исключить другие наиболее часто встречающиеся причины геморрагического инсульта у беременных: аномалии сосудов головного мозга (артериальные аневризмы, АВМ, венозные ангиомы) [4, 25], а также сердечно-сосудистую патологию [26], хронические воспалительные заболевания [27] и преэклампсию [25, 28]. Для предотвращения повторного кровоизлияния и прогрессирования неврологической симптоматики пациентке показано раннее нейрохирургическое лечение с применением открытого доступа, которое является наиболее часто выполняемой процедурой в данной ситуации [29]. Кроме того, локализация КМ не была связана с неприемлемо высоким хирургическим риском, так как располагалась вне функционально значимой зоны — в лобной доле [21]. Современные возможности нейронавигации и микрохирургии позволяют выполнять малотравматичное и радикальное удаление КМ у пациентов, перенесших кровоизлияния, и рассматривать активную хирургическую тактику как эффективный метод профилактики повторных кровоизлияний из КМ. Нейрохирургическая тактика внутричерепного кровоизлияния у беременных зависит и от срока беременности. Лечение геморрагического инсульта до 26-й недели должно быть направлено на защиту здоровья матери, а не на выживание развивающегося плода. После 34 недель необходимо учитывать потребности как матери, так и плода, поэтому показана операция кесарева сечения. С 26-й по 34-ю неделю беременности подход к акушерской тактике должен быть индивидуальным. При угрожающей жизни ситуации или быстро прогрессирующих клинических симптомах оперативное вмешательство следует проводить немедленно, особенно в первой половине беременности. В нашем случае консилиумом решено отсрочить операцию не менее чем на 6 суток от момента развившегося кровоизлияния и провести ее сразу после родоразрешения путем кесарева сечения. Данная тактика обусловлена несколькими причинами. Во-первых, данные клинического, лабораторного и инструментального обследования свидетельствовали о стабильном соматическом и неврологическом состоянии пациентки, наличии средней по объему внутримозговой гематомы (3 мл) и отсутствии признаков компрессии головного мозга. Во-вторых, удаление КМ в остром периоде кровоизлияния могло вызвать дополнительную травму мозговой ткани и привести к нарастанию неврологического дефицита [21]. В-третьих, задержка операции была необходима для созревания плода. В-четвертых, нейрохирургическое лечение после операции кесарева сечения снижало риск повторного кровоизлияния в послеродовом периоде [10]. Важным показателем правильно выбранной нами тактики явилось отсутствие осложнений от перенесенной операции, наступление повторной беременности спустя 9 лет и благополучное родоразрешение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.