Введение

Проблема материнской смертности (МС) всегда была одной из важнейших для человечества. Коэффициент МС — это своего рода «мерило» уровня социального благополучия, оценки качества и доступности медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, который характеризует состояние здравоохранения и общества в целом. Что может быть более трагичным, чем смерть матери в тот момент, когда она дает жизнь своему новорожденному?

Высокая частота МС нашла широкое отражение в искусстве, литературе, начиная с XI века. Так, в романе Мурасаки Сикибу «Повесть о Гэндзи», был рассказ о его первой жене, пострадавшей от нападения духа леди Рокудзе во время ее беременности. Она умерла, родив сына Югири. В дальнейшем к той же теме обращались Братья Гримм, в чьей «Белоснежке» мать самой Белоснежки умерла при родах, а ее отец вскоре после этого взял новую жену, красивую, но очень тщеславную и обладающую сверхъестественными способностями. В романе Льва Толстого «Война и мир» Лиза Болконская, жена князя Андрея, умирает из-за гениально описанного разрыва матки. В романе Чарльза Диккенса «Оливер Твист» мать главного героя, Агнес, умирает, рожая его. В еще одном его романе «Дэвид Копперфилд» мать Дэвида умирает, родив мертворожденным второго сына. И этот список можно продолжать до XXI века — тема не теряет жизненной актуальности и остроты.

За длительный период борьбы людей с МС сама проблема определенным образом эволюционировала, периодически отступая и давая людям короткие периоды осторожного оптимизма или внезапно поднимая голову, беспощадно унося жизни матерей.

Цель исследования — представить сравнительную характеристику показателей МС в мире и в Российской Федерации в период с 1990 по 2022 г. с оценкой причин (прямых и непрямых акушерских), определяющих рост МС.

Материал и методы

Проведен анализ данных, опубликованных Всемирной организацией здравоохранения в 1990—2020 гг., и статистических данных Минздрава России, посвященных проблеме МС в 1990—2020 гг. и 2021—2022 гг. Выявлен тренд на увеличение уровня МС как в мире, так и в Российской Федерации. Оценен вклад отдельных причин в рост уровня МС.

Результаты

Уровень МС в мире в 1990 г. составлял 540 случаев на 100 тыс. родившихся живыми, в 2000 и в 2020 г. 290 и 287 случаев на 100 тыс. родившихся живыми соответственно. Самый высокий уровень МС в 2020 г. зафиксирован в странах Африки: Южный Судан (1223), Чад (1063), Нигерия (1047), Центральноафриканская республика (835), Гвинея-Бисау (725), Либерия (652), Сомали (621). Самый низкий уровень МС в 2020 г. наблюдался в Беларуси (1), европейских странах — в Польше (2), Норвегии (2), Чехии (3), Исландии (3), Мальте (3), Испании (3), а также в Израиле (3). В Декларации тысячелетия Организации Объединенных Наций (ООН), принятой 8 сентября 2000 г. на заседании Генеральной Ассамблеи ООН (Резолюция №A/RES/52/2), сформулированы новые амбициозные цели в области политики развития. Государства — члены ООН приняли на себя обязательства с указанием цифр и сроков. Так, цель №5 развития тысячелетия — сократить на 75% показатель МС за период с 1990 по 2015 г. [1].

Для Российской Федерации эта цель соответствовала снижению уровня МС с 47,4 до 11,9 на 100 тыс. родившихся живыми. Результаты, достигнутые различными странами [1], представлены в таблице. С какими же результатами Российская Федерация встретила 2015 г., который был ключевой точкой отсчета и оценки полученных результатов (рис. 1).

Динамика уровня материнской смертности с 2000 по 2020 г.

Примечание. МС — материнская смертность.

Рис. 1. Динамика уровня материнской смертности в Российской Федерации с 1990 по 2015 г.

Период 2005—2015 гг. представляет особый интерес, поскольку именно в тогда реализовывались самые эффективные методы в борьбе с МС: создание и развитие сети перинатальных центров, разработка Порядка оказания акушерской помощи с ранжированием и утверждением листов маршрутизации женщин во время беременности, родов и в послеродовом периоде, программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, создание обучающих симуляционных центров на базе федеральных научных и образовательных организаций, внедрение нового способа дополнительного финансирования — родового сертификата.

По данным Минздрава России, показатель МС снизился в 2015 г. по отношению к 2005 г. в 2,6 раза (с 27,7 до 10,7 на 100 тыс. родившихся живыми), в том числе от разрыва матки в 4,6 раза (с 1,2 до 0,26 на 100 тыс. родившихся живыми), сепсиса — в 4,4 раза (с 4,7 до 1,08 на 100 тыс. родившихся живыми), показатели частоты преэклампсии и эклампсии — в 3,1 раза (с 3,4 до 1,08 на 100 тыс. родившихся живыми), акушерских кровотечений — в 2,8 раза (с 6,4 до 2,27 на 100 тыс. родившихся живыми), экстрагенитальных заболеваний — в 1,7 раза (с 6,9 до 4,02 на 100 тыс. родившихся живыми) [2].

При этом структура трех основных причин смерти не изменилась. Основной причиной МС в 2015 г. явились экстрагенитальные заболевания (37,7% по сравнению с 24,8% в 2005 г.), акушерские кровотечения (суммарно 21,3% по сравнению с 23,3% в 2005 г.) и сепсис (10,1% по сравнению с 17,1% в 2005 г.). Таким образом, можно было утверждать, что мы были на правильном пути по искоренению предотвратимых причин МС. Существенно снизилась доля сепсиса (–6,9%), преэклампсии (–2,2%), кровотечений (–2,05), разрыва матки (–1,8%) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Динамика уровня материнской смертности в Российской Федерации с 1990 по 2005 г.

Рис. 3. Динамика уровня материнской смертности в Российской Федерации с 2005 по 2015 г.

Однако по данным ВОЗ, в 2015 г. частота МС в мире составила 800 случаев в день, или одна смерть каждые две минуты. В этой связи Декларацией ВОЗ принята Цель №3 устойчивого развития «Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте», согласно которой: «К 2030 г. подлежат ликвидации все прямые случаи материнской смерти, которые признаны ВОЗ предотвратимыми: кровотечения, сепсис, преэклампсия, аборты». Исполнительный директор Фонда ООН в области народонаселения д-р Н. Канем отметила в своем заявлении: «У нас есть инструменты, знания и ресурсы, чтобы положить конец предотвратимой материнской смертности; сейчас нам нужна политическая воля».

Что касается динамики уровня МС в различных регионах мира в 2000—2020 гг., то в период с 2000 по 2020 г. отмечается его снижение во всех частях Европы и в Северной Америке. Однако если рассмотреть период с 2015 по 2020 г., заметен рост уровня МС в Восточной Европе (в т.ч. в России) и Северной Америке [3]. В 2000 г., к сожалению, коэффициент снижения МС в мире пересек нулевую отметку (–0,04), что свидетельствует не только о стагнации, но и о росте коэффициента МС. По оценкам доклада ВОЗ, к 2030 г. произойдет более 1 млн дополнительных материнских смертей, если нынешние тенденции сохранятся. В 2020 г. по сравнению с 2015 г. в 17 странах зафиксирован рост уровня МС. В их числе и Россия. В 2020 г. показатель МС в Российской Федерации, по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), составил 11,2 на 100 тыс. родившихся живыми, т.е. он повысился на 10,9% к уровню показателя в 2015 г. (10,1 на 100 тыс. родившихся живыми) [4]. Число случаев смерти возросло с 207 до 234 (по данным Минздрава России).

В информационном бюллетене ВОЗ «Материнская смертность» от 22 февраля 2023 г. [5] в ответе на главный вопрос «Как можно спасти жизнь матерей?» сообщается, что «важнейшей мерой по предупреждению материнской смертности является предотвращение случаев нежелательной беременности». Все женщины, в том числе девушки-подростки, должны иметь возможность пользоваться средствами контрацепции и услугами по безопасному прерыванию беременности в полном объеме, установленном законом, а также получать качественную помощь после прерывания беременности. Большинство случаев материнской смерти можно предотвратить, поскольку медицинские методы профилактики или лечения осложнений хорошо известны. «Сильное послеродовое кровотечение при отсутствии помощи может привести к смерти здоровой женщины в течение нескольких часов. Риск кровотечения можно эффективно уменьшить инъекционным введением утеротоников сразу после родов».

И здесь возникает вопрос эффективности утеротоников, например, окситоцина, которая напрямую зависит от условий хранения лекарственного препарата. Инструкции ряда торговых наименований предусматривают условия хранения при температуре +8—25 °C, других — при температуре не более +20 °C, а некоторых — даже при температуре +2—8 °C. Необходимость соблюдения холодовой цепочки является тем необходимым условием, которое гарантирует эффективность препарата. К сожалению, в нарушение инструкции, окситоцин часто хранится не в холодильнике, а при комнатной температуре, в результате чего эффективность его стремится к нулю.

«Послеродовые инфекции можно исключить путем соблюдения надлежащей гигиены, своевременного выявления и лечения ранних признаков инфекции». И здесь следует обратить внимание на расставленные ВОЗ акценты: не антибиотики решают определяющую роль в решении проблемы гнойно-септических осложнений, а именно «соблюдение надлежащей гигиены», что в первую очередь касается гигиены рук медицинских работников [5].

«Преэклампсию следует выявлять и надлежащим образом лечить во избежание судорог (эклампсии) и других жизнеугрожающих осложнений. Снизить риск развития эклампсии у женщины помогает введение таких препаратов, как сульфат магния». Именно сульфат магния признан эффективным препаратом для предотвращения МС по причине тяжелой преэклампсии и эклампсии [5].

Каких же результатов в борьбе с материнской смертностью добилось мировое сообщество? Оказалось, что по данным ВОЗ, в 2020 г. частота МС в мире составила те же 800 случаев в день, или одна смерть каждые 2 минуты: таким образом, цифры по сравнению с 2015 г. не изменились [1, 3]. В 2020 г. массивные акушерские кровотечения составили в структуре МС в Российской Федерации 14%, преэклампсия — 7%. В структуре прерываний беременности в случаях материнской смерти на первом месте находятся самопроизвольные аборты (47% в 2019 г. и 60% в 2020 г.), медицинские аборты по медицинским показаниям (32% в 2019 г. и 28% в 2020 г.) [6]. МС в зависимости от сроков прерывания беременности: в 2020 г. — 6 случаев до 12 недель и 19 случаев при сроке 12—21 неделя беременности, в 2021 г. — 7 случаев до 12 недель и 33 — при сроке 12—21 неделя. Показатель МС среди городского населения в 2020 г. по сравнению с 2015 г. увеличился на 21,3%, среди сельского населения уменьшился на 9,6%. По данным Минздрава России, в 2020 г. первое место заняли такие причины смерти, как экстрагенитальные заболевания (71,4%), второе — септические осложнения (8,1%), третье — кровотечения (6,4%).

В 2020 г. (по данным Минздрава России), по сравнению с 2015 г., отмечено снижение МС от осложнений анестезии (с 7 до 1 случая), эмболии околоплодными водами (на 44,3%), кровотечений (на 54,2%), от преэклампсии и эклампсии — на 48,1%. В то же время показатель МС от экстрагенитальных заболеваний увеличился на 189,1% по сравнению с уровнем 2015 г., от тромбоэмболии легочной артерии (на 26,0%), разрыва матки (на 34,6%), септических осложнений (на 22,2%). Необходимо отметить рост в 2020 г. МС после абортов на 8,8%. В 2020 г. 18 из 234 женщин умерли вне стационара. Таким образом, доля умерших вне медицинских организаций снизилась с 9,7% в 2015 г. до 7,7% в 2020 г. Основными причинами смерти вне медицинских организаций, как и в 2015 г., явились экстрагенитальные заболевания — 10 случаев (в 2015 г. — 9) и кровотечения — 5 случаев (в 2015 г. — 9).

Анализ распределения умерших женщин по уровням медицинских организаций в зависимости от основной причины смерти в динамике свидетельствует об увеличении доли женщин, умерших в стационарах I уровня от акушерских кровотечений (с 23,3% в 2015 г. до 30,0% случаев в 2020 г.). Показатель МС в стационарах I уровня увеличился с 13,1 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 14,3 в 2020 г., или на 9,2%. В стационарах I уровня в 2020 г. не зарегистрированы случаи смерти от преэклампсии и эклампсии, осложнений анестезии, эмболии околоплодными водами и разрыва матки. Основными причинами смерти явились экстрагенитальные заболевания и акушерские кровотечения.

В 2020 г. уменьшилось число умерших в стационарах II уровня (с 81 в 2015 г. до 72 в 2020 г.) и увеличилось в стационарах III уровня (с 80 в 2015 г. до 134 в 2020 г.). При этом доля женщин, погибших в стационарах II уровня, уменьшилась с 43,3 до 33,3%, в стационарах III уровня — увеличилась с 42,8 до 62,0%. Показатель МС в стационарах II уровня увеличился с 6,6 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 9,7 в 2020 г. (на 47,0%), в стационарах III уровня увеличился с 16,3 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 22,9 в 2020 г. (на 40,5%). Таким образом, в 2020 г. показатель МС был максимальным в стационарах III уровня и превысил аналогичный показатель в стационарах I уровня на 60,1%, в стационарах II уровня — в 2,4 раза. Структура основных причин МС по данным Росстата в 2020 г. по сравнению с 2015 г. не изменилась: первое место заняли экстрагенитальные заболевания, доля которых возросла до 46,6% (в 2015 г. — 27,0%), второе — другие причины акушерской смерти — 11,8% (в 2015 г. — 13,8%), третье — акушерская эмболия — 9,9% (в 2015 г. — 11,2%). Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства с четвертого места в 2015 г. (10,2%) сместились на пятое место (5,0%) в 2020 г. В 2020 г. по сравнению с 2015 г. увеличились показатели МС от экстрагенитальных заболеваний, внематочной беременности и сепсиса. В 2020 г. зарегистрировано 2 случая материнской смерти от осложнений медицинского аборта (в 2015 г. — 3 случая). МС от разрыва матки составила в 2015 г. 2,0% (4 случая), в 2020 г. — 2,5% (4 случая). Показатель МС среди городского населения в 2020 г. увеличился на 17,6% (с 8,9 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 10,8 в 2020 г.), среди сельского населения — уменьшился на 10,6% (с 13,6 до 12,3 соответственно). В 2015 г. показатель МС от всех причин, за исключением осложнений медицинского аборта и кровотечений в родах и в послеродовом периоде, среди сельского населения значительно превышал аналогичные показатели среди городского населения. Кроме того, в 2015 г. не отмечены случаи смерти сельских женщин от осложнений анестезии [2]. В 2020 г. сравнение показателей МС от различных причин среди городского и сельского населения свидетельствует, что показатель МС от всех причин, за исключением экстрагенитальных заболеваний, других причин и остальных осложнений беременности и родов, среди сельских женщин превышал показатели среди городского населения. Так, показатель МС от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты у сельских женщин по сравнению с городскими был больше на 81,8%, от разрыва матки — на 66,7%, от внематочной беременности — на 63,6%, от акушерской эмболии — на 57,9%, от аборта, начатого вне лечебного учреждения и неустановленного — на 50,0%, от сепсиса — на 45,4%, от преэклампсии и эклампсии — на 16,7% (рис. 4). Следует отметить, что случаи материнской смерти от осложнений медицинского аборта в 2020 г. зарегистрированы только у жительниц сельской местности [4].

Рис. 4. Основные причины материнской смертности в Российской Федерации в 2005 и 2015 г.

Таким образом, несмотря на уменьшение различий показателей МС сельских и городских женщин (с 52,8% в 2015 г. до 13,9% в 2020 г.), летальность беременных, рожениц и родильниц, проживающих в селе, по-прежнему превышает МС жительниц города. Это может быть расценено как неравная доступность медицинской помощи жительницам села и означает необходимость разработки комплекса мер, направленных на повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам, проживающим в сельской местности. Конечно, это проще декларировать, но в условиях нехватки квалифицированных кадров и дефицита финансирования надо полагать, что развитие телемедицины и выездных форм оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным является наиболее реалистичным в плане уменьшения дисбаланса в качестве оказываемой медицинской помощи городским и сельским женщинам.

По данным Минздрава России, в 2015 г. зарегистрировано 207 случаев материнской смерти; показатель МС составил 10,7 на 100 тыс. родившихся живыми. В 2020 г. зарегистрировано 234 случая материнской смерти; показатель МС составил 16,3 на 100 тыс. родившихся живыми, что на 52,3% больше, чем в 2015 г. (10,7 на 100 тыс. родившихся живыми). Анализ уровня МС в федеральных округах свидетельствует о повышении в 2020 г. по сравнению с 2015 г. показателя во всех федеральных округах. В 2020 г. не зарегистрированы случаи материнской смерти только в 8 субъектах Российской Федерации (Республика Калмыкия, Кабардино-Балкарская Республика, Костромская, Новгородская, Сахалинская области, Еврейская автономная область, Ненецкий и Чукотский автономные округа) (в 2015 г. случаев материнской смерти не было в 20 регионах). В 15 регионах (в 2015 г. — в 26 регионах) показатель МС в 2020 г. составил менее 10,0 на 100 тыс. родившихся живыми. Увеличение числа случаев материнской смерти в 2020 г. по сравнению с 2015 г. имело место в 57 субъектах Российской Федерации. В 42 регионах в 2020 г. показатель МС превышал показатель МС по Российской Федерации (в 2015 г. — 37 регионов). По результатам анализа 234 случаев материнской смерти в 2020 г. установлено, что среди умерших женщин доля первобеременных уменьшилась и составила 17,5% (в 2015 г. — 19,8%) [4]. Не находились под наблюдением во время беременности 39 женщин, т.е. 16,7% (в 2015 г. — 23,2%), из них умерли от экстрагенитальных заболеваний — 19, от кровотечений — 10, от септических осложнений — 7, в результате тромбоэмболии легочной артерии — 2 и эмболии околоплодными водами — 1.

В 2015 г. в одном случае беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Причиной смерти явился сепсис после прерывания многоплодной беременности в сроке 20—21 неделя в связи с антенатальной гибелью плодов. В 2020 г. от осложнений беременности, наступившей после ЭКО, умерли 7 женщин, из них 4 женщины — от осложнений новой коронавирусной инфекции COVID-19 (в том числе 3 — после преждевременных родов в сроке 26—29 недель, 1 — после срочных родов). В результате разрыва матки погибли 2 женщины (в том числе 1 — вследствие гистопатического полного линейного продольного разрыва передней стенки патологически измененной матки при наличии глубокой инвазии цитотрофобласта в истонченном участке миометрия при беременности 14—15 недель и 1 — от разрыва матки во время срочных родов с применением вакуум-экстракции плода). Одна женщина умерла от сепсиса после преждевременных родов в сроке 25 недель на фоне длительного безводного периода. В структуре МС в 2020 г. доля умерших после внематочной беременности не изменилась, доля умерших после аборта снизилась (с 15,0% в 2015 г. до 10,7% в 2020 г.).

Анализ динамики показателей МС от основных причин за период 2015—2020 гг. свидетельствует о стабильном снижении в течение указанного периода показателя МС от кровотечений (на 54,2%). В 2020 г. показатель МС от экстрагенитальных заболеваний увеличился на 188,6% по сравнению с уровнем показателя в 2015 г. В структуре причин МС в 2015 г. первое место заняли экстрагенитальные заболевания (37,7%), второе — кровотечения (21,3%), третье — отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (10,1%) и септические осложнения (10,1%). В структуре причин МС в 2020 г. первое место заняли экстрагенитальные заболевания (71,4%), второе — септические осложнения (8,1%), третье — кровотечения (6,4%). Показатель МС после абортов увеличился с 1,60 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 1,74 — в 2020 г. (на 8,8%). Доля абортов в структуре МС уменьшилась с 15,0% в 2015 г. до 10,7% в 2020 г. В структуре абортов, явившихся причиной МС в 2020 г., как и в 2015 г., преобладали самопроизвольные аборты (15 случаев, или 60,0% в 2020 г. и 13 случаев, или 41,9% в 2015 г.) и аборты по медицинским показаниям (7 случаев, или 28,0% в 2020 г. и 9 случаев, или 29,0% в 2015 г.). Основными причинами смерти женщин после прерывания беременности явились экстрагенитальные заболевания (52,0% в 2020 г. и 32,3% в 2015 г.), септические осложнения (28,0% в 2020 г. и 25,8% в 2015 г.) и кровотечения (8% в 2020 г. и 32,3% в 2015 г.). В 2020 г. из 25 случаев материнской смерти после абортов 6 (24%) летальных исходов произошли после прерывания беременности до 12 недель и 19 (76%) — после прерывания беременности в поздние сроки (12—21 неделя). В 2015 г. число случаев материнской смерти после абортов до 12 недель составило 10 (32,3%), в поздние сроки (12—21 неделя) — 21 случай (67,7%). В 2020 г. причинами смерти женщин после абортов в сроке до 12 недель в 2020 г. явились кровотечение и экстрагенитальные заболевания (по 2 случая), сепсис и тромбоэмболия легочной артерии (по 1 случаю). Основные причины летальных исходов после прерывания беременности в поздние сроки — экстрагенитальные заболевания (11 случаев) и сепсис (6 случаев). Основными причинами летальных исходов после прерывания беременности в ранние сроки в 2015 г. явились кровотечения (4 случая) и экстрагенитальные заболевания (3 случая), в поздние сроки — экстрагенитальные заболевания (7 случаев), кровотечения и сепсис (по 6 случаев).

Число женщин, умерших беременными, увеличилось с 14 в 2015 г. до 25 в 2020 г. Основной причиной смерти женщин во время беременности явились экстрагенитальные заболевания (21 случай в 2020 г., 13 случаев в 2015 г.). Во время родов в 2020 г. умерли 11 женщин (в 2015 г. — 13 женщин), в послеродовом периоде — 165 (в 2015 г. — 142). Причинами смерти женщин в родах явились экстрагенитальные заболевания (8 случаев в 2020 г., 2 случая в 2015 г.), тромбоэмболия легочной артерии (2 случая в 2020 г., 1 случай в 2015 г.), а также кровотечение в III периоде родов (1 случай в 2020 г., 2 случая в 2015 г.). Кроме того, в 2015 г. зафиксирован 1 случай смерти в родах от преэклампсии и эклампсии, 3 случая от осложнений анестезии, 4 случая эмболии околоплодными водами. Основной причиной смерти в послеродовом периоде были экстрагенитальные заболевания (75,2% в 2020 г., 37,3% в 2015 г.). В 2020 г. вне стационара умерли 18 женщин, что составило 7,7% от общего числа умерших женщин. В 2015 г. вне стационара умерли 20 женщин (9,7% от общего числа умерших женщин). В структуре МС вне медицинских организаций как в 2020 г., так и в 2015 г. преобладали случаи смерти беременных с 22 недель, рожениц и родильниц.

В 2020 г., как и в 2015 г., в Российской Федерации зарегистрировано по 1 случаю материнской смерти в возрасте 16 и 17 лет. Причиной смерти явился сепсис, септикопиемия: гнойный эндометрит на фоне острой плацентарной недостаточности с антенатальной гибелью плода в сроке 17—18 недель беременности, острый гнойный децидуит, разлитой серозно-фибринозный перитонит, острая гнойная полисегментарная пневмония, острый катаральный трахеит, острый серозный миокардит, инфекционно-токсический шок. В 2015 г. причиной смерти юной роженицы явилась эмболия околоплодными водами на фоне преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, осложненная коагулопатическим кровотечением.

Анализ динамики МС от всех причин за 2015—2020 гг. свидетельствует о снижении в 2020 г. доли умерших в медицинских организациях I уровня (с 13,9% в 2015 г. до 4,6% в 2020 г.) и об увеличении доли умерших в стационарах III уровня (с 42,8 до 62,0% соответственно). Доля случаев материнской смерти от экстрагенитальных заболеваний в стационарах I уровня остается приблизительно на одном уровне: 2,9% в 2015 г. и 2,6% в 2020 г. В акушерских стационарах III уровня и многопрофильных медицинских организациях III уровня в 2020 г. увеличилась доля умерших от преэклампсии и эклампсии (с 75,0% в 2015 г. до 87,5% в 2020 г.) и тромбоэмболии легочной артерии (с 18,2% до 60,0% соответственно). В стационарах III уровня в 2020 г. увеличилась доля умерших от сепсиса (с 40,0% в 2015 г. до 66,7% в 2020 г.), экстрагенитальных заболеваний (с 52,2% до 62,4%). Анализ летальности от преэклампсии и эклампсии свидетельствует о снижении данного показателя в 2020 г. в акушерских стационарах II (с 0,19% в 2015 г. до 0,12% в 2020 г.) и III (с 0,50% в 2015 г. до 0,45% в 2020 г.) уровня. Летальность от акушерских кровотечений в 2020 г. по сравнению с 2015 г. снизилась в учреждениях родовспоможения III уровня, но выросла в учреждениях родовспоможения I и II уровня. Необходимо отметить, что показатель летальности от преэклампсии и эклампсии как в 2020 г., так и в 2015 г. был максимальным в акушерских стационарах III уровня, а от акушерских кровотечений — в акушерских стационарах I уровня [4].

Анализ показателя МС от всех причин, рассчитанный для акушерских стационаров различных уровней, показал следующее. Минимальный показатель МС в 2020 г., как и в 2015 г., зарегистрирован в стационарах II уровня (9,7 и 6,6 на 100 тыс. родившихся живыми). Максимальный показатель отмечен в акушерских стационарах III уровня (22,9 и 23,8 на 100 тыс. родившихся живыми). В 2020 г. показатель МС в стационарах II уровня увеличился на 47,0% (с 6,6 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 9,7 в 2020 г.), в стационарах III уровня — на 40,5% (с 16,3 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 22,9 в 2020 г.), в стационарах I уровня — на 9,2% (с 13,1 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 14,3 в 2020 г.).

Заключение

Сравнивая мировой тренд материнской смертности с особенностями показателей материнской смертности в Российской Федерации, учитывая, что Россия вошла в число 17 (из 185) стран, в которых материнская смертность выросла, следует признать следующее.

В 2020 г., по данным Росстата, показатель материнской смертности в Российской Федерации увеличился на 10,9% по сравнению с уровнем в 2015 г. и составил 11,2 на 100 тыс. родившихся живыми, по данным Минздрава России — увеличился на 52,3% и составил 16,3 на 100 тыс. родившихся живыми (в 2015 г. — 10,7 на 100 тыс. родившихся живыми). Число случаев материнской смерти возросло с 207 до 234 (по данным Минздрава России). Недоучет случаев материнской смерти в статистике Росстата в 2020 г. увеличился и составил 73 случая, или 31,2% (в 2015 г. — 11 случаев, или 5,3%).

В структуре материнской смертности (по данным Росстата) доля непрямых причин увеличилась с 27,0% в 2015 г. до 46,6% в 2020 г., доля прямых акушерских причин снизилась с 73,0 до 53,4%. Показатель материнской смертности городского населения в 2020 г. увеличился на 21,3%, сельского населения — уменьшился на 9,6%. По данным Минздрава России, в 2020 г. первое место заняли экстрагенитальные заболевания (71,4%), второе — септические осложнения (8,1%), третье — кровотечения (6,4%). В 2020 г. (по данным Минздрава России), по сравнению с 2015 г., отмечено снижение показателей материнской смертности от осложнений анестезии (с 7 до 1 случаев), эмболии околоплодными водами (на 44,3%), кровотечений (на 54,2%), от преэклампсии и эклампсии — на 48,1%. В то же время показатель материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний увеличился на 189,1% по сравнению с уровнем в 2015 г., от тромбоэмболии легочной артерии — на 26,0%, разрыва матки (на 34,6%), септических осложнений (на 22,2%). Необходимо отметить рост в 2020 г. случаев материнской смерти после абортов. Число летальных исходов после прерывания беременности уменьшилось с 31 до 25, показатель материнской смертности повысился на 8,8% к уровню 2015 г.

В 2020 г. 18 (из 234) женщин умерли вне стационара. Таким образом, доля умерших вне медицинских организаций снизилась с 9,7% в 2015 г. до 7,7% в 2020 г. Основными причинами смерти вне медицинских организаций, как и в 2015 г., явились экстрагенитальные заболевания — 10 случаев (в 2015 г. — 9) и кровотечения — 5 случаев (в 2015 г. — 9). Анализ распределения умерших женщин по уровням медицинских организаций в зависимости от основной причины смерти в динамике свидетельствует об увеличении доли женщин, умерших в стационарах I уровня от акушерских кровотечений (с 23,3% в 2015 г. до 30,0% в 2020 г.). Показатель материнской смертности в стационарах I уровня увеличился с 13,1 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. до 14,3 в 2020 г., или на 9,2%.

В стационарах I уровня в 2020 г. не зарегистрированы случаи смерти от преэклампсии и эклампсии, осложнений анестезии, эмболии околоплодными водами и разрыва матки. Основными причинами смерти явились экстрагенитальные заболевания и акушерские кровотечения.

В 2020 г. уменьшилось число умерших в стационарах II уровня (с 81 в 2015 г. до 72 в 2020 г.) и увеличилось в стационарах III уровня (с 80 в 2015 г. до 134 в 2020 г.). При этом доля женщин, умерших в стационарах II уровня, уменьшилась с 43,3 до 33,3%, в стационарах III уровня — увеличилась с 42,8% до 62,0%. Показатель материнской смертности в стационарах II уровня увеличился с 6,6 в 2015 г. до 9,7 на 100 тыс. родившихся живыми в 2020 г. (на 47,0%), в стационарах III уровня — увеличился с 16,3 в 2015 г. до 22,9 на 100 тыс. родившихся живыми в 2020 г. (на 40,5%).

Таким образом, в 2020 г. показатель материнской смертности был максимальным в стационарах III уровня и превысил аналогичный показатель в стационарах I уровня на 60,1%, в стационарах II уровня — в 2,4 раза.

Доля непредотвратимых случаев материнской смерти в 2020 г. увеличилась и составила 78,2% (в 2015 г. — 43,5%). Доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев снизилась с 56,5% в 2015 г. до 21,8% в 2020 г.

К сожалению, тренд на увеличение показателя материнской смертности имел место в 2021 г., и что особенно важно — от предотвратимых акушерских причин: преэклампсии (эклампсии), абортов и акушерских кровотечений. На фоне сокращения количества родов в 2021 г. по сравнению с 2020 г. отмечен рост на 21% количества акушерских кровотечений (с 3399 до 4309 кровотечений). При этом доля кровотечений в акушерских стационарах III уровня возросла с 45 до 51% за счет их снижения в акушерских стационарах I и II уровней. Но в абсолютных значениях количество кровотечений на II уровне в 2021 г. возросло на 14,4% (с 1572 до 1798).

Количество абортов в Российской Федерации в 2021 г. сократилось по сравнению с 2018 г. на 158 тыс. (с 567 до 409 тыс.), как и количество абортов на 100 родившихся детей — на 5,9% (с 35,7 до 29,8). В структуре абортов в 2021 г. преобладали самопроизвольные и медицинские (артифициальные аборты) — по 47%, по 3% пришлось на аборты по медицинским показаниям и другие виды. Следует отметить, что 77,9% абортов в Российской Федерации в 2021 г. выполнены хирургическими методами, что, в отличие от медикаментозного прерывания беременности, способствует большему количеству послеабортных осложнений и летальности. Что касается основных причин, по которым женщины приходят за направлением на аборт, то на первом месте находится невозможность содержать еще одного ребенка (33%). Всего социально-экономические причины абортов назвали 86% обратившихся женщин, и в 5% причиной аборта было состояние здоровья женщины.

В 2021 г. по сравнению с 2020 г. увеличилась доля абортов у несовершеннолетних: с 0,04 до 0,05 от общего числа абортов в группе девочек до 14 лет, с 0,8 до 0,9 от общего числа абортов в группе девочек 15—17 лет.

Обращает на себя внимание рост числа случаев материнской смерти после прерывания беременности: в 2 раза по сравнению с 2017 г. и в 1,6 раза по сравнению с 2020 г., до 40 случаев в 2021 г. В 2022 г. по оперативным данным зарегистрирован 21 случай материнской смерти после прерывания беременности при сроке до 22 недель. Ведущие причины материнской смертности в ранние сроки беременности — экстрагенитальные заболевания (65% в 2021 г. и 38% в 2022 г.), сепсис (22% в 2021 г. и 33% в 2022 г.) и кровотечения (10% в 2021 г. и 29% в 2022 г.). Имел место рост числа случаев материнской смерти от преэклампсии (16 случаев по сравнению с 9 в 2000 г.). В 2022 г. увеличилось число случаев материнской смерти от акушерских кровотечений (17 по сравнению с 13 в 2021 г.), а также от сепсиса (10 случаев по сравнению с 5 в 2021 г. — двухкратный рост!). Следует отметить, что рост материнской смертности происходит на фоне роста критических акушерских состояний, обусловленных прямыми акушерскими причинами.

Учитывая изложенное, на сегодняшний день нельзя признать проблему материнской смертности решенной. В 2019 г. в Российской Федерации отмечался исторический минимум коэффициента материнской смертности — 9 на 100 тыс. родившихся живыми [5], что является подтверждением нашего потенциала для успешной реализации Цели №3 устойчивого развития и ликвидации предотвратимых случаев материнской смерти. Однако при нынешних темпах прогресса мы можем не выполнить эту задачу, что обернется значительным числом предупреждаемых случаев смерти женщин, обусловленных материнством. Предстоит большая работа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.