Введение

Раневые осложнения после кардиохирургических вмешательств — редкие, но жизнеугрожающие состояния. Летальность может достигать 40% [1]. Одним из современных способов лечения является радикальная резекция нежизнеспособных участков грудины с пластикой мышечными лоскутами.

В настоящей публикации продемонстрирован клинический пример лечения больного с тяжелым стерномедиастинитом, тяжелой сердечной недостаточностью и сложностью в выборе лоскута для реконструктивной операции, а также обсуждены трудности в подборе оптимальной тактики лечения сердечной недостаточности и септических осложнений.

Клинический случай

Пациент А., 31 год, госпитализирован в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 11.01.2023.

Диагноз при поступлении: Стерномедиастинит 4-го типа по El Oakley. Разведение грудины, санация и обработка грудины и переднего средостения от 21.12.2022. Наложение VAC-системы. Внутрибольничная нижнедолевая пневмония. Фоновое заболевание: Врожденный порок сердца. Иссечение подаортальной фиброзной мембраны от 24.03.2022. Гипертрофическая кардиомиопатия. Протезирование митрального клапана механическим протезом от 28.03.2022. Репротезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана от 03.11.2022. Протезирование аортального клапана механическим протезом с пластикой восходящей аорты ксеноперикардиальной заплатой, репротезирование митрального клапана механическим протезом, пластика трикуспидального клапана, миоэктомия по Morrow от 08.11.2022. Хроническая сердечная недостаточность III степени.

Сопутствующий: Атриовентрикулярная блокада III степени. Имплантация электрокардиостимулятора от 05.12.2022.

Из анамнеза известно, что больной перенес ряд кардиохирургических операций. Через 3 недели после последней операции отмечен эпизод крапивницы, назначен преднизолон в дозе 100 мг в сутки. Через неделю после начала терапии преднизолоном появилось обильное промокание повязок, выполнена фистулография, визуализирован ход за грудиной, диагностирован передний медиастинит. 21.12.2022 выполнена операция: разведение грудины, санация и обработка грудины и переднего средостения. Наложение VAC-системы. Далее больному проводились перевязки, смена вакуумной повязки без явного положительного эффекта. За время госпитализации прогрессировала сердечная недостаточность, диагностирована правожелудочковая недостаточность, застой по малому и большому кругу кровообращения, снижение диуреза. Посев отделяемого из раны показал наличие Staphylococcus epidermidis, посевы крови и асцитической жидкости — S. epidermidis, посев мокроты — Acinetobacter baumannii. Терапия по результатам определения чувствительности к антибактериальным препаратам — без явной положительной динамики. Пациент переведен в НКЦ №3 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» для хирургического лечения.

Состояние при поступлении: стабильное, тяжелое, частота дыхательных движений 18 в минуту, постоянная инсуфляция кислородо-воздушной смесью до 5 л в минуту, сатурация 95—97%. Пульс ритмичный, 80 ударов в минуту. Живот с признаками асцита, около пупка свищевой ход с незначительным подтеканием (после дренирования брюшной полости).

На электрокардиографии регистрируется адекватная работа электрокардиостимулятора со стимуляцией предсердий и желудочков с частотой сердечных сокращений 80 ударов в минуту.

Клинический анализ крови: гемоглобин 93 г/л, лейкоциты 21,3×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы — 9%, тромбоциты 184×10⁹/л Биохимический анализ крови: Общий белок 60 г/л, общий билирубин 40,1 мкмоль/л, креатинин 159 мкмоль/л, С-реактивный белок 242 мг/мл, прокальцитонин 0,44 нг/мл.

Результаты эхокардиографии: полости сердца не расширены. Состояние после протезирования аортального клапана, митрального клапана, пластики трикуспидального клапана. Параклапанная регургитация не определяется. Гипертрофия стенок левого желудочка. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Фракция выброса по Симпсону 56%. В полости левого желудочка по боковой стенке лоцируется папиллярная мышца. Регургитация трикуспидального клапана I—II степени, давление в легочной артерии — 50 мм рт. ст.

Больному наложена VAC-система, назначена антибактериальная терапия: ванкомицин+цефоперазон сульбактам.

Проводилось консервативное лечение и снижение дозы преднизолона с 75 мг в сутки до 15 мг в сутки в течение недели. После этого выполнена операция: некрсеквестрэктомия. Пластика передней грудной стенки перемещенным торакодорзальным мышечно-кожным лоскутом.

Ход операции. Проведена ревизия раны. Дном раны является сердце, покрытое фибрином. В верхней трети раны под фибрином пульсирует аорта (рис. 1). Выполнена хирургическая обработка кожи и подкожной жировой клетчатки. Иссечено тело грудины по реберным хрящам. Рукоятка грудины и переднее средостение обработаны ложкой Фолькмана. Рана обильно промыта перекисью водорода и повидон-йодом. Далее больной повернут на левый бок. Выделен торакодорзальный мышечно-кожный лоскут на питающей ножке (рис. 2).

Рис. 1. Исходное состояние раны до операции.

Рис. 2. Мобилизация кожно-мышечного торакодорсального лоскута.

Сформирован канал в жировой клетчатке к грудине. Лоскут проведен к переднему средостению. Рана на спине послойно ушита с оставлением дренажа. Далее больной перевернут на спину. Лоскут позиционирован в переднее средостение вместо грудины. Мышечная часть фиксирована отдельными швами рассасывающейся нитью к большой грудной мышце. Установлен дренаж под лоскут. Выполнено послойное ушивание раны.

В послеоперационном периоде проводили длительную искусственную вентиляцию легких в течение 40 часов, после чего больной экстубирован. Состояние оставалось тяжелым, потребность в инсуфляции кислородом до 8 л в минуту. Отмечены отеки конечностей, повышенная экссудация из места забора лоскута на спине на фоне капиллярного пропитывания, в связи с этим потребовалось отдельное дренирование.

В течение 2 недель состояние больного оставалось стабильным, периодически отмечалось повышение температуры без выраженной воспалительной реакции по данным анализов крови, проведена смена антибактериальной терапии по результатам чувствительности посевов мокроты. Лоскут зажил первичным натяжением (рис. 3).

Рис. 3. Заживление лоскута через 2 недели после операции.

Через 30 дней после операции на фоне прогрессирования хронической сердечной недостаточности, а также правожелудочковой недостаточности и пневмонии развились анурия, отек легких, рефрактерный септический шок. Интубирован, через 3 суток наложена трехостома. Проводили заместительную почечную терапию (ЗПТ), неоднократный подбор антибактериальной терапии и тонкую титрацию доз сопутствующих препаратов. Пациент экстубирован через 10 суток.

В дальнейшем осуществлена реабилитация в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Состояние пациента стабилизировано, инфекционные осложнения купированы, сохранялась сердечная недостаточность, больной мог передвигаться самостоятельно, переведен на второй этап реабилитации.

Прослежен отдаленный период. Через 3 месяца пациент полностью восстановился, вернулся к труду, однако через 8 месяцев после выписки из стационара развилось острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу (на фоне передозировки препарата Варфарин, уровень международного нормализованного отношения более 10).

Обсуждение

На сегодняшний день оптимальным лоскутом для закрытия дефекта передней грудной стенке являются большие грудные мышцы [2]. Такие лоскуты малотравматичны, позволяют добиться хороших клинических и косметических эффектов. Вторым по степени использования является замещение «мертвого» пространства тканью большого сальника. Результаты лечения не уступают варианту с лоскутом из грудных мышц, но требуется вскрытие второй полости для мобилизации и перемещения пластического материла [3]. Перечисленные операции технически просты и масштабируемы. Сложности возникают в ситуациях, когда эти два лоскута невозможно использовать, как в нашем клиническом примере. У больного ранее установлен кардиостимулятор, диагностирован положительный рост бактерий в перитонеальной жидкости, что исключает возможность применения самых распространенных технологий.

Для закрытия раневого дефекта в таких случаях можно использовать лоскут прямой мышцы живота или торакоакромиальный лоскут. Прямая мышца живота закрывает не более 2/3 от нижней границы раны, но не всю переднюю поверхность грудной стенки.

После ревизии и санации раны мы поняли, что для лечения больного требуется использовать максимально большой по объему и площади пластический материал, который в то же время является и наиболее травматичным, кроме того, требуется переворачивание больного на бок, и увеличивается длительность операции [4].

С точки зрения хирургического лечения больной был интересен, в основном, выбором лоскута. Мы продемонстрировали, что метод выполним даже у тяжелых соматических больных.

Соматическое состояние больного обусловлено сердечной недостаточностью, септическим состоянием, включая септикоемию, длительным приемом глюкокортикостероидов (ГКС), фактически более месяца с медленным снижением дозы.

Для обеспечения выверенного и безопасного назначения ГКС вернемся к истории вопроса. Первые достаточно смелые исследования начались в 1948 г. при лечении пациентов с системными заболеваниями. Хедлайнерами «гормональной эквилибристики» стали иммунологи и ревматологи, которые продемонстрировали значительный успех применения кортизона у пациентов с ревматоидным артритом. Это стало отправной точкой для начала эры широкого использования ГКС в клинической практике [5, 6].

Даже если не акцентировать внимание на фармакокинетических и фармакодинамических свойствах ГКС, следует отметить, что основополагающей задачей для клинициста любого профиля является выбор препарата с наименьшим риском развития побочных эффектов. С учетом оптимального соотношения эффективности и безопасности препаратом выбора для длительного лечения является метилпреднизолон. На современном этапе он широко применятся при интенсивной терапии, лечении аутоиммунных заболеваний и в трансплантологии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных группах. В большинстве случаев вторым по эффективности ГКС остается преднизолон.

Чаще всего ГКС назначают в качестве заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности или для достижения противовоспалительногои иммуносупрессивного эффекта. В отличие от плановой терапии применение ГКС при ургентных состояниях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения.

К моменту госпитализации пациент по сомнительным причинам (крапивница) длительно получал ГКС (преднизолон 100 мг в сутки более 1 мес). Это существенно усложнило проводимое нами лечение в самом его начале и в последующем в связи с крайне тяжелой септической полиорганной недостаточностью, левожелудочковой и правожелудочковой недостаточностью. Потребовался филигранный баланс между назначением сразу нескольких антибактериальных препаратов, снижением дозы ГКС и их отменой с учетом нарастающей почечной недостаточности и крайне высокого риска развития рефрактерного септического шока. В связи с этим проводимая интенсивная терапия была нацелена на улучшение потребления кислорода и его доставку. Таким образом, на разных этапах лечения требовался контроль нормализации микрососудистого давления, микроциркуляторного рекрутмента, а также реологических показателей крови. С целью нормализации митохондриальной функции сразу начата терапия, направленная на уменьшение тканевого отека, детоксикацию, защиту гликокаликса от повреждения, что само по себе было показанием к назначению «мягких доз» гидрокортизона.

Следует напомнить, что короткие курсы ГКС обычно назначают для купирования тяжелых и острых воспалительных заболеваний, таких как аллергические реакции на лекарственные препараты, контактный дерматит, тяжелый атопический дерматит, тяжелая крапивница, обострение бронхиальной астмы, воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, болезней крови [7]. Короткие курсы ГКС также используют как «терапию отчаяния», или ex uvantibus, что, к сожалению, не всегда оправдано. И все же ключевой принцип заключается в том, что курс ГКС должен быть коротким (!), до 1 месяца в небольших дозах (преднизолон до 60 мг).

Не менее существенной проблемой ведения данного пациента стала правожелудочковая недостаточность. Целый ряд фундаментальных экспериментальных и клинических исследований показал высокую распространенность дисфункции правого желудочка и неутешительный прогноз для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [8—18]. Показано, что из всех случаев острой сердечной недостаточности на долю острой правожелудочковой сердечной недостаточности (ОПЖСН) приходится 3—9%, госпитальная летальность в этих клинических ситуациях составляет от 5 до 17% [16, 15].

Назначение рациональной схемы лечения хронической сердечной недостаточности усугублялось постоянным снижением скорости клубочковой фильтрации, что служило показанием к проведению ЗПТ, а также нестабильной гемодинамикой, при которой требовалась существенная вазопрессорная и инотропная поддержка. Слаженная работа мультидисциплинарной команды, применение ЗПТ, своевременная инструментальная и лабораторная диагностика, в том числе проведение иммунологических тестов и расширенной гемостазиограммы, позволили оттитровать и оптимизировать адекватные и рабочие концентрации препаратов, нацеленных на минимизацию ОПЖСН, а также на снижение риска развития тромбоэмболии легочной артерии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует, что при комплексном подходе, тесном сотрудничестве врачей-хирургов, врачей-терапевтов и врачей анестезиологов-реаниматологов можно выполнять даже высокотравматичные реконструктивные операции у крайне тяжелых больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.